骨科急危重癥的應(yīng)急預(yù)案Ⅰ 脂肪栓塞名詞解釋：脂肪栓塞綜合征是嚴(yán)重創(chuàng)傷(特別是長(zhǎng)管狀骨骨折)后，以意識(shí)障礙、皮膚瘀斑、進(jìn)行性低氧血癥、呼吸窘迫為特征的綜合征。診斷標(biāo)準(zhǔn)(一)主要指標(biāo)1、點(diǎn)狀出血。2、呼吸道癥狀及胸片。3、頭部外傷以外的腦癥狀。(二)次要指標(biāo)1、動(dòng)脈血氧分壓低于8．0kPa以下。2100g/L(三)參考指標(biāo)1、脈博＞120次／分。2、體溫＞38度3、血小板減少。4、血中有脂肪滴并伴有血脂肪酸升高和血清酯酶升高。5、血沉＞70mm/h。6、尿中出現(xiàn)脂肪滴。21414型。六、防治原則(一)預(yù)防心、腎等的功能。有效地止血、包扎，防止、減少脂肪滴的入血機(jī)會(huì)。(二)治療治療重點(diǎn)應(yīng)放在提高動(dòng)脈血氧，使病人能安然渡過(guò)急性期。1惕再灌流損傷。2、支持呼吸按Murray意見，每個(gè)病例均按輕、重兩型治療方案進(jìn)行。x表現(xiàn)。治療9．31kPa3～41張，直至不需再吸氧為止。如鼻管或面罩9.31kPax型處理。重型：列入重型的應(yīng)有意識(shí)改變往往為第一出現(xiàn)癥狀與動(dòng)脈血氧低于6．65kPax治療7．98kPa以上?？砂聪率鲆c(diǎn)使用機(jī)械性輔助呼吸：①鎮(zhèn)靜劑：地西拌10～15mg或嗎啡10-15mg靜脈注射，或合用。②插管：有氣囊的氣管內(nèi)插管。③呼吸：用容量控制呼吸器，頻率12次／min，潮氣量1L。④呼氣末期正壓：控制在0．98kPa。⑤給氧：吸入40%氧最為合適。⑥利尿劑：依他尼酸50mg或呋塞米40mg靜脈注射。⑦目標(biāo)：維持Pa02＞7．98kPa。以吸入40%氧最為合適。如果動(dòng)脈血氧仍低于7．98KPa，可用正壓終末呼吸輔助，使壓力高至0，98kPa。Murray認(rèn)為液體積聚于肺泡壁與肺泡內(nèi)可以使肺泡-動(dòng)脈氧遞減度下降。容量控制扶助呼吸捕以呼氣末期加壓可以抑制肺水腫形成，還可使原已形成的肺水腫減輕，Ashbaugh等的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已證實(shí)了這一點(diǎn)。于治療4栓塞。Gossling主張最先應(yīng)試用50%氧氣面罩給氧。如果能維持動(dòng)脈血氧于9.3lkPaC02夠。Gossling認(rèn)為使用扶助呼吸時(shí)，肺泡內(nèi)壓力不可超過(guò)0．34kPa，高于此水平，氣體即進(jìn)入問(wèn)亦主張于呼氣末期時(shí)正壓20次／min-動(dòng)脈氧遞減度下降，胸片情況有好轉(zhuǎn)。此時(shí)病人可暫時(shí)脫離呼吸器15-30分鐘，但40%C02滯留(PaCO2增高)40%形濕化氧氣并間斷加壓呼吸，逐漸延長(zhǎng)間歇期，3、液體為了減少肺內(nèi)液體的堆積，最初24小時(shí)內(nèi)入水量應(yīng)限制于每日20～25m1／Kg體重(1000～1500ml／24h)。鈉的進(jìn)入量也應(yīng)限制，可用5%葡萄糖水或5%葡萄糖和0．25%氯化鈉混和液。4Murray50mg或呋塞米40mg121次。5Petey和Fischer認(rèn)為大量應(yīng)用皮質(zhì)激素可以改善對(duì)輔助呼吸的反應(yīng)。使用的劑量可以與膿毒性休克的治療相比擬，甲潑尼龍每日30mg／kg6、其他治療40以療脂肪栓塞。乙醇具有抑制脂蛋白-驗(yàn)和臨床應(yīng)用結(jié)果并不能說(shuō)明其有效。40可以減少紅細(xì)胞凝集，降低血液粘度與降低血容量。在低血容量情40治療脂肪栓塞綜合征7、有肺部感染時(shí)，使用敏感抗生素。8、有充血性心力衰竭與心律不齊者用洋地黃類。9、文氣管痙攣有呼吸道阻力時(shí)可用文氣管擴(kuò)張劑。Ⅱ 骨筋膜室綜合癥骨筋膜室綜合征可有，即蒼白（Pallor，感覺異常（Paresthesias）,無(wú)脈（Pulseless，癱瘓（Paralysis）以及拉伸骨筋膜室時(shí)產(chǎn)生的疼痛（Pain疼痛往往出現(xiàn)在早期，是幾乎所有患者都會(huì)產(chǎn)生的癥狀。對(duì)于這種疼痛的度不成比例。疼痛在拉伸骨筋膜室內(nèi)的肌肉群時(shí)加重。感覺異常（感）程晚期。觸診可感覺到受累骨筋膜室張力升高明顯?；颊咄ǔ２粫?huì)出現(xiàn)“無(wú)脈”的表現(xiàn)，因?yàn)橐鸸墙钅な揖C合征的壓力一般都低于動(dòng)脈血壓。臨床表現(xiàn)是骨筋膜室內(nèi)神經(jīng)受壓和缺血的重要表現(xiàn)。神經(jīng)組織對(duì)缺血最敏感，感覺纖維出現(xiàn)癥狀最早，必須對(duì)此予以足夠重視，及時(shí)診斷和處理。至晚期，當(dāng)缺血嚴(yán)重，神經(jīng)功能喪失后，感覺即消失，即無(wú)疼痛。為肌肉缺血的早期表現(xiàn)。張力增高。8.66kPa（65mmHg7.33kPa（55mmHg就能使供給肌血運(yùn)的小動(dòng)脈關(guān)閉，但此壓力遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于病人的收縮血壓，因此還不足以影響肢體主要?jiǎng)用}的血流。此時(shí)，遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)雖然存醫(yī)學(xué) |教育網(wǎng)搜集整理在，指、趾毛細(xì)血管充盈時(shí)間仍屬正常 .肌已發(fā)生缺血，所肢體遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)存在并不是安全的指標(biāo)，應(yīng)結(jié)合其他臨床表現(xiàn)進(jìn)行觀察分析，協(xié)助診斷。緊急預(yù)案急性骨筋膜室綜合征需要急診行筋膜開窗術(shù)處理 。Ⅲ 失血性休克大量失血引起休克稱為失血性休克消化性潰瘍靜脈破裂、婦產(chǎn)科疾病所引起的出血等。失血后大量（30～35％）失血而又得不到及時(shí)補(bǔ)充的情況下發(fā)生的。保證氣道通暢和止血失血性休克的治療，在程序上，首先要保證氣道通暢和止血有效。氣道通暢是通氣和給氧的基本條件，應(yīng)予以切實(shí)保證。對(duì)有嚴(yán)重休克和循環(huán)衰竭的患者，還應(yīng)該進(jìn)行氣管插管，并給予機(jī)械通氣。止血是制止休克發(fā)生和發(fā)展的重要措施。壓迫止血是可行的有效應(yīng)急措施；止血帶應(yīng)用也十分有效。應(yīng)該盡快地建立起兩根靜脈輸液通道。大量快速補(bǔ)液隨輸液通道的建立，立即給予大量快速補(bǔ)液。對(duì)嚴(yán)重休克，應(yīng)該迅速輸入1～2L的等滲平衡鹽溶液，隨后最好補(bǔ)充經(jīng)交叉配合的血液。為了救命，可以輸同型的或O容量中，尚不能滿足復(fù)蘇的要求時(shí)，應(yīng)輸用紅細(xì)胞，使血紅蛋白達(dá)到 10g/dl以上。但對(duì)出血不止的情況，按上述方法補(bǔ)液輸血是欠妥的，因?yàn)榇罅M(jìn)行液體復(fù)蘇，會(huì)沖掉血栓，增加失血，降低存活率。為此，特別在醫(yī)院前急救中，使用高張鹽溶液達(dá)到快速擴(kuò)容的作法尚有爭(zhēng)議。在沒有通過(guò)中心靜脈插管或肺動(dòng)脈插管進(jìn)行檢測(cè)的情況下，就要憑以下臨床指標(biāo)來(lái)掌握治療，即尿量需達(dá)到 0.5～1.0ml/(kg.h)，正常心率，正血壓，毛細(xì)血管充盈良好，知覺正常。值得提示的是，在針對(duì)大量失血進(jìn)行復(fù)蘇之后，即在為補(bǔ)償失血而給予輸血之外，還應(yīng)該再補(bǔ)給一定量的 晶體液和膠體液，以便適應(yīng)體液分離之需。若不理解這一需要，而僅僅采取限制補(bǔ)液和利尿的處理方法，其后果將會(huì)加重休克，導(dǎo)致亡。大約1d后，體液從分離相轉(zhuǎn)入到利尿相，通過(guò)排出血管外蓄積的體液，即增加利尿，使多余體液被動(dòng)員出來(lái)，進(jìn)而使體液間隙逐漸恢復(fù)到傷前的正常水平。Ⅳ 急性肺栓塞急性肺栓塞是由于或外源性障礙的臨床和病理生理綜合征,其人體的肺部發(fā)病率僅次于冠心病及高血壓,死亡率居第三位,僅次于腫瘤及心肌梗死,但長(zhǎng)期以來(lái)由于對(duì)該病的防治缺乏足夠的重視,尤其基層醫(yī)院經(jīng)常漏診、誤診。血流淤滯靜脈損傷和血液高凝狀態(tài)等因素綜合作用易引起血栓形成血栓脫落后可導(dǎo)致肺栓塞栓子的脫落常與血流突然改變有關(guān)如久病術(shù)后臥床者突然活動(dòng)或用力排便肺栓塞的栓子右心。急性肺栓塞的治療是為了搶救生命并使疾病穩(wěn)定，使肺血流再通，同時(shí)防止進(jìn)展為慢性肺栓塞。急性期使用抗凝治療和溶栓治療，糾正右心功能不全和低血壓為主體，同時(shí)糾正低氧血癥、止痛和抗心律失常。當(dāng)內(nèi)科治療難以奏效時(shí)選擇介入治療或外科治療。急性肺栓塞（一）急救治療一般治療肺栓塞發(fā)病后的1～3天內(nèi)最危險(xiǎn)，患者應(yīng)收入監(jiān)護(hù)病房，連續(xù)監(jiān)測(cè) 壓、心率、呼吸、心電圖和動(dòng)脈血?dú)獾?。?duì)癥治療鎮(zhèn)靜止痛：使患者保持安靜、保暖、吸氧，為止痛必要時(shí)可給 啡、杜冷丁、可待因等。治療急性右心功能不全：洋地黃療效較差，且易中毒，必要時(shí)可慎用快速洋地黃制劑(如西地蘭)，現(xiàn)一般多用多巴酚丁胺或多巴胺 2040mg，溶于5％葡萄糖250m1緩慢靜脈滴注，以增加心搏出量?？剐菘酥委煟菏紫妊a(bǔ)充液體，但注意避免發(fā)生肺水腫；如補(bǔ)液不奏效時(shí)，可靜脈滴注多巴胺，阿拉明等。維持體循環(huán)收縮壓在90mmHg上。張劑和黏液溶解劑。（二）抗凝治療(1)預(yù)防肺動(dòng)脈血栓的周圍出現(xiàn)血栓延伸。(2)所致的神經(jīng)、體液因素的分泌。(3)阻止靜脈血栓的進(jìn)展。抗凝治療的初期使用肝素(Warhdn)速，具有上述的三點(diǎn)作用，而華法令的起效時(shí)間相對(duì)長(zhǎng)，缺少對(duì)神經(jīng)體液因素分泌的抑制作用。肝素在肺栓塞的治療中有重要作用，肝素組的生存率為92％，而非肝素組的生存率為42％，兩組對(duì)比差異顯著，肺動(dòng)脈再栓塞率也由是否使用肝素而異，肝素組為16％，而非肝素組為55％。結(jié)果表明了肝素的應(yīng)用價(jià)值，但肝素使用在一些疾病時(shí)受到了限制。絕對(duì)禁忌證：腦出血、消化系統(tǒng)出血的急性期、惡性腫瘤、動(dòng)靜脈畸形。相對(duì)禁忌證：既往有出血性疾患，未治療的重癥高血壓，產(chǎn)后， 2周以內(nèi)的大手術(shù)、活組織檢查。肝素在肝臟代謝、尿中排泄，合并重癥肝腎疾病時(shí)應(yīng)減少用量?？梢杉毙苑嗡ㄈA段，首先靜脈注射肝素 5000單位，診斷確定后，每小時(shí)肝素持續(xù)靜點(diǎn)500～1000單位，將APTT比對(duì)照值延長(zhǎng)1.5～2.0倍為預(yù)防新的血栓形成和血栓延伸，肝素使用時(shí)間為 7～10天。肝素的最大副作用是出血，間歇靜脈注射出血發(fā)生率達(dá) 10％～12％，持續(xù)靜脈滴注出血發(fā)生率為1％～5％，出血出現(xiàn)的幾率與長(zhǎng)期飲酒、女性及與抗血小板藥物合用使血小板減少等有關(guān)，累積效果常在用藥后第 3天出現(xiàn)。低分子量肝素與普通肝素比較，半衰期長(zhǎng)，出血傾向低，在臨床被泛應(yīng)用。低分子量肝素的副作用除血小板減少比普通肝素少以外，其它與普通肝素基本相同，用藥劑量一般在 4000～8000單位／12h皮下注急性肺栓塞射。肝素治療后加用華法令的目的在于預(yù)防復(fù)發(fā)肺栓塞，預(yù)防靜脈血栓 的延伸華法令組靜脈血栓的再發(fā)率為非使用組再發(fā)率達(dá)年后華法令組再發(fā)率為4％，而非華法令組為32％，呈明顯差異。華法令的起效時(shí)間為2～3天，因此肝素停藥前的3～4天開始給藥，華法令的使用劑量使PT值比對(duì)照值延長(zhǎng)1.5～2.5倍，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率至2.0～2.5之間。華法令的副作用也是出血，出血率可達(dá) 2.4％～10％，出血危險(xiǎn)性增加的因素有：60歲以上、舒張期高血壓、消化道潰瘍、肝腎疾病、影響華法令代謝和增加療效的藥物合用等。華法令通過(guò)胎盤影響妊?初期胎兒的發(fā)育，因此妊?期間最好使用肝素代替華法令。（三）溶栓治療急性肺栓塞的治療其最終目標(biāo)是去除血栓，近年來(lái)采用的溶栓治療方1967年～1973年美國(guó)的16肺動(dòng)脈造影、血流動(dòng)力學(xué)和肺灌注顯像對(duì)尿激酶、鏈激酶的溶栓作用做了評(píng)估。肺動(dòng)脈造影結(jié)果的血流缺損率得到改善，尿激酶組為 53％，而單使用肝素組只有9％，顯示了確切的溶栓效果。溶栓治療能改善深靜脈瓣的功能，改善肺毛細(xì)血管的彌散能力，增加肺毛細(xì)血管的容積，由此確立了急性肺栓塞的治療方法。美國(guó)藥品和食品管理局(FDA)批準(zhǔn)的溶栓藥物和方案：鏈激酶：負(fù)荷量2530min靜脈注射，然后10萬(wàn)單位/h，連24h1977年批準(zhǔn)。尿激酶：負(fù)荷量4400kg，10min靜脈注射，然后4400單位／kg/h12～24h1978年批準(zhǔn)。t-PA：100mg，2h內(nèi)連續(xù)靜脈注射，1990國(guó)內(nèi)常用溶栓方案：UK：2IU/kg，2小時(shí)靜脈滴注；rt-PA：50～100mg，2小時(shí)靜脈滴注；SK：負(fù)荷量500000IU10000IU/h，持續(xù)靜脈滴注。rt-PA2UKSK12～24小時(shí)輸注能迅速使血凝塊溶解，可更快地改善血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)。UPET(urokinasePulmonaryembolismtrial) 的