神經(jīng)精神性狼瘡（NP-SLE）

北京協(xié)和醫(yī)院張奉春神經(jīng)精神性狼瘡第1頁(yè)一．概述神經(jīng)精神性狼瘡第2頁(yè)1．簡(jiǎn)述輕——重疲乏、注意力不集中、癲癇、休克、昏迷不足、全身診療困難與其它疾病類似表現(xiàn)判別、藥品作用神經(jīng)精神性狼瘡第3頁(yè)2．歷史Hebra和Kaposi（1875）第一個(gè)描述SLE終末期出現(xiàn)昏迷O(shè)sler（1895）精神癥狀Baum（1904）失語(yǔ)癥，輕偏癱Daly（1945）NP-SLE伴有CSF異常和病理血管炎神經(jīng)精神性狼瘡第4頁(yè)Dobois（1953）總結(jié)62例NP-SLELewis（1954）首先利用腦電圖和心理調(diào)查測(cè)試NP-SLE1950~1970幾百篇文章描述了各種NP-SLE表現(xiàn)1970~1990APL、抗核糖體P抗體（r-RNP）、抗神經(jīng)原細(xì)胞抗體、抗淋巴細(xì)胞抗體神經(jīng)精神性狼瘡第5頁(yè)二．臨床表現(xiàn)神經(jīng)精神性狼瘡第6頁(yè)1．發(fā)生率NP-SLE：24%~51%PUMCH：14%兒童：33%（353例）>75歲：6%~19%兩種趨勢(shì)：升高、降低神經(jīng)精神性狼瘡第7頁(yè)2．主要表現(xiàn)認(rèn)知功效障礙頭痛癲癇昏迷、嗜睡交替無(wú)菌性腦膜炎腦出血、梗塞、栓塞神經(jīng)精神性狼瘡第8頁(yè)輕癱、脊髓病變周圍神經(jīng)病變運(yùn)動(dòng)功效障礙行為異常視神經(jīng)炎假性腦瘤神經(jīng)精神性狼瘡第9頁(yè)P(yáng)UMCH：72例NP-SLE行為異常20例（28%）嗜睡、昏迷（意識(shí)障礙）19例（26%）癲癇17例（24%）無(wú)菌性腦炎9例（13%）腦血栓4例（6%）腦出血2例（3%）脊髓受累（高位截癱）1例（1%）張奉春北京醫(yī)學(xué)，1994；16：277~280神經(jīng)精神性狼瘡第10頁(yè)78/34922.3%男:女1:7780%發(fā)生在SLE第1年NP-SLE:SLEDAI16.54.5癲癇53.4%精神癥狀14.8%急性意識(shí)含糊9.1%神志異常6.8%脊髓病變6.8%神經(jīng)病變5.7%多發(fā)腦梗塞2.3%無(wú)菌性腦炎1.1%與無(wú)NP-SLE比：年紀(jì)、病程無(wú)區(qū)分SLEDAI16.56.2:9.04.2P<0.01入院時(shí)間1.51.1vs1.11.1P<0.01皮膚血管炎多P<0.01嚴(yán)重因子關(guān)節(jié)炎少P=0.01保護(hù)因子對(duì)大劑量激素反應(yīng)好，50%橫斷脊髓炎預(yù)后差。AnnRheuDisVOL61(sup)96神經(jīng)精神性狼瘡第11頁(yè)3．主要表現(xiàn)分析器質(zhì)性腦病綜合征（OBS）3%~30%

急性O(shè)BSSLE活動(dòng)

慢性O(shè)BSSLE非活動(dòng)

腦組織受損：小血栓、血管炎神經(jīng)精神性狼瘡第12頁(yè)輕中度非特異癥狀較大百分比-

表現(xiàn)注意力不集中、輕度思維混亂、抑郁精力下降、頭痛-

NS檢驗(yàn)：無(wú)特異發(fā)覺(jué)-

原因：主要免疫循環(huán)復(fù)合物、抗體、細(xì)胞因子

ANA、抗DNA高滴度、高IgG血癥

IL-1、IL-2、IL-α受體異常神經(jīng)精神性狼瘡第13頁(yè)

認(rèn)知功效障礙-表現(xiàn)：思維困難、表示不清、記憶下降、操作困難、SLE活動(dòng)或相對(duì)穩(wěn)定。

-檢驗(yàn)：交流

抗ds-DNA、淋巴細(xì)胞毒抗體

CSF、IgG型ANA

無(wú)不足CNS表現(xiàn)神經(jīng)精神性狼瘡第14頁(yè)假性腦瘤和腦積水

-表現(xiàn)：頭痛，無(wú)局灶體征，視N水腫CSF生化，免疫學(xué)檢驗(yàn)正常

-原因：良性顱內(nèi)高壓ACL、LA增高神經(jīng)精神性狼瘡第15頁(yè)頭痛：最常見(jiàn)16%（兒童）21%~39.4%

1975年（Atkinson和Appenzeller）稱其

為SLE頭痛綜合征

-檢驗(yàn)：普通SLE活動(dòng)

無(wú)NS定位體征

CSF異常

與高血壓、NSAID、糖皮質(zhì)激素、感染無(wú)關(guān)

糖皮質(zhì)激素治療有效

-原因：血管炎、小梗塞

ACL、LA增高神經(jīng)精神性狼瘡第16頁(yè)癲癇

1950~196313.8%多死于入院后48~72小時(shí)

1950前25%PUMC（80~90）17/5063.4%

腦電圖：彌漫性功效障礙神經(jīng)精神性狼瘡第17頁(yè)腦血管病變

-

癥狀性

表現(xiàn)：發(fā)燒、頭痛、思維混亂癲癇（幾小時(shí)~幾天）精神癥狀、腦脊髓炎不治→昏迷→死亡神經(jīng)精神性狼瘡第18頁(yè)檢驗(yàn)：SLE活動(dòng)

CSF：壓力↑、蛋白↑、細(xì)胞↑、IgG↑

80%有抗神經(jīng)原抗體

影像學(xué)：早期CT、MRI正常晚期、溝回改變、軟化灶PET：彌漫增殖病理：腦血管炎性改變神經(jīng)精神性狼瘡第19頁(yè)-

閉塞性（血栓、梗塞）

10/234，4.3%（1989年）4/506，0.8%（1994年，中國(guó)）

表現(xiàn)：局灶體征、頭痛、意識(shí)認(rèn)知障礙

檢驗(yàn)：早期SLE活動(dòng)晚期SLE穩(wěn)定APL：40%~55%抗神經(jīng)原抗體影像學(xué)：CT、MRI神經(jīng)精神性狼瘡第20頁(yè)-

出血

5/234，2.1%（1989年）2/506，0.4%（1994年，中國(guó)）

相關(guān)原因：APL（+）

TTP25/50出血，10/50血栓

ITP

凝血酶原↓神經(jīng)精神性狼瘡第21頁(yè)三．病理腦血管炎是病變基礎(chǔ)神經(jīng)精神性狼瘡第22頁(yè)腦血管病變血管透明變54%

血管周圍炎28%（無(wú)感染）血管內(nèi)皮增生21%（無(wú)感染）血栓血管炎7%神經(jīng)精神性狼瘡第23頁(yè)梗塞

小梗塞、大梗塞神經(jīng)精神性狼瘡第24頁(yè)出血蛛網(wǎng)膜下腔出血微小出血灶硬膜下出血大腦出血神經(jīng)精神性狼瘡第25頁(yè)感染腦膜炎血管周圍炎（伴感染）膿毒血癥出血局灶性腦炎血管炎（伴感染）神經(jīng)精神性狼瘡第26頁(yè)四．試驗(yàn)室檢驗(yàn)神經(jīng)精神性狼瘡第27頁(yè)抗神經(jīng)原抗體80%CNS-SLEIgG（+）5%SLECSF：（+）神經(jīng)精神性狼瘡第28頁(yè)

PUMC資料（Anti-N）ELISA法：抗原SK-N-SH成神經(jīng)瘤細(xì)胞中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，；5：223~226中華內(nèi)科雜志，1990；29：161~164神經(jīng)精神性狼瘡第29頁(yè)

CSF檢測(cè)表細(xì)胞-ELISA方法對(duì)腦脊液anti-N檢測(cè)結(jié)果（±s）

疾病類別例數(shù)抗體水平陽(yáng)性率（A相對(duì)）例數(shù)%CNS-SLE380.33±0.191847.4non-CNS-SLE290.19±0.10310.3其它CTD120.12±0.0700其它疾病590.10±0.0723.4P<0.001CNS-SLEVS其它三組n-CNS-SLEVS其它CTD和其它疾病組P>0.05其它CTDVS其它疾病組CNS-SLE：敏感性47.7%，特異性89.7%

神經(jīng)精神性狼瘡第30頁(yè)

血清檢測(cè)表細(xì)胞-ELISA方法對(duì)血清anti-N檢測(cè)結(jié)果（±s）

疾病類別例數(shù)抗體水平陽(yáng)性率（A相對(duì)）例數(shù)%CNS-SLE280.59±0.361760.7non-CNS-SLE220.44±0.251463.6其它CTD360.25±0.18616.2正常對(duì)照370.18±0.0612.7

P>0.051vs2P<0.0011+2vs3vs4對(duì)SLE：敏感性62.0%，特異性91.8%神經(jīng)精神性狼瘡第31頁(yè)

CNS-SLE臨床表現(xiàn)與CSFanti-N關(guān)系表CNS-SLE腦脊液中anti-N檢測(cè)情況（±s）臨床表現(xiàn)例數(shù)抗體水平陽(yáng)性率（A相對(duì)）例數(shù)%彌漫性280.34±0.191553.6*精神癥狀110.42±0.25872.7癲大癇發(fā)作50.26±0.16240.0*意識(shí)障礙40.40±0.12375.0頭痛80.26±0.09225.0局灶性100.30±0.19330.0*間P>0.05*vs其它表現(xiàn)P<0.05神經(jīng)精神性狼瘡第32頁(yè)CNS治療前后CSFanti-N改變表8例CNS-SLE治療前后腦脊液anti-N改變情況病例神經(jīng)精神腦脊液anti-N水平（A相對(duì)）癥狀治療前治療后1精神癥狀0.600.142精神癥狀0.410.183精神癥狀0.940.274精神癥狀0.370.175頭痛0.330.296意識(shí)障礙0.460.307癲癇0.460.218腦血管疾病0.210.18P<0.05神經(jīng)精神性狼瘡第33頁(yè)

血清與CSF中anti-N比較（共39例）

CSF血清CNS-SLE13++1114-+512--0神經(jīng)精神性狼瘡第34頁(yè)抗淋巴細(xì)胞抗體

與抗神經(jīng)原抗體有交叉神經(jīng)精神性狼瘡第35頁(yè)抗r-RNP抗體

12%~28%SLE（+）CSF：（-）神經(jīng)精神性狼瘡第36頁(yè)APL28%~55%CNS-SLE20%SLEPUMCH30%SLE53%CNS-SLE神經(jīng)精神性狼瘡第37頁(yè)CSF

國(guó)外（250）PUMCH（58）

蛋白↑22%~50%67%細(xì)胞數(shù)↑6%~34%16%*糖↓3%~4%（罕見(jiàn)）（-）氯（-）（-）壓力26%

*與死亡率相關(guān)神經(jīng)精神性狼瘡第38頁(yè)表151例有中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變系統(tǒng)性紅斑狼瘡

患者臨床表現(xiàn)與腦脊液改變關(guān)系癥狀檢驗(yàn)異常腦脊液例數(shù)例數(shù)壓力蛋白白細(xì)胞糖精神癥狀362982362意識(shí)障礙2424141580癲癇282392060無(wú)菌性腦膜炎30302227142腦血栓141461361腦出血774540截癱121161071累計(jì)15113869113516神經(jīng)精神性狼瘡第39頁(yè)

影像學(xué)表有中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者頭顱CT及核磁共振表現(xiàn)癥狀CT（53例）核磁共振（43例）例數(shù)異常表現(xiàn)例數(shù)異常表現(xiàn)精神86側(cè)腦室低密度區(qū)、腦溝裂增85白質(zhì)脫髓鞘、點(diǎn)狀出血癥狀寬、第四腦室前角脫髓鞘意識(shí)52腦萎縮44腦水腫、變性改變障礙1110多發(fā)低密度區(qū)、腦溝裂增寬、127多發(fā)性梗死癲癇腦萎縮、球形病變無(wú)菌性62腦溝裂增寬66多發(fā)性梗死、中腦導(dǎo)水腦膜炎管梗死腦血栓1212腦栓塞灶伴或不伴脫髓鞘病變44第四腦室梗死、皮質(zhì)軟化腦出血33出血44出血截癱86多發(fā)梗死灶、腦室擴(kuò)張65腦積水、腦點(diǎn)狀出血、腦萎縮、脫髓鞘病變累計(jì)53414335神經(jīng)精神性狼瘡第40頁(yè)

例數(shù)40認(rèn)知障礙MRI年紀(jì)12~62x34.2病程6~144（月）x60SLEDAIx12%T1小皮層、皮層下低密度損傷提醒血小管炎T2高密度損傷12.5%腦室擴(kuò)大，與疾病嚴(yán)重程度、認(rèn)知障礙、年紀(jì)、病程、用藥無(wú)關(guān)AnnRheuDisVOL61(sup)96神經(jīng)精神性狼瘡第41頁(yè)五.分類1979年Kassan&Lockshin提出對(duì)CNS-SLE分類Arthitis&Rheum1979;22:1382-13851990年SingerJ,etal.NP-SLE診療標(biāo)準(zhǔn)會(huì)議JRheumatol1990;17:1397-1402.神經(jīng)精神性狼瘡第42頁(yè)1999年ACRNPSLE分類CNS無(wú)菌性腦膜炎腦血管病脫髓鞘綜合征頭痛（偏頭痛、良性顱壓高）運(yùn)動(dòng)障礙（舞蹈?。┘〔“d癇急性意識(shí)障礙抑郁癥認(rèn)知功效障礙情感障礙精神異常神經(jīng)精神性狼瘡第43頁(yè)Arthritis&Rheum1999;599-608周圍神經(jīng)格林-巴例綜合癥自律障礙單神經(jīng)病變（單支/多支）重癥肌無(wú)力顱神經(jīng)病變Plexopathy多神經(jīng)病變

神經(jīng)精神性狼瘡第44頁(yè)六．診療治療神經(jīng)精神性狼瘡第45頁(yè)腦血管炎

發(fā)生率試驗(yàn)室改變治療

10%

CSF：細(xì)胞數(shù)↑大劑量靜脈激素

蛋白↑，Ig↑免疫抑制劑

血清：高滴度抗DNA

抗神經(jīng)原抗體

低補(bǔ)體C3、C4神經(jīng)精神性狼瘡第46頁(yè)腦血栓

率主要改變治療

10%~20%APS、CT、MRI異常灶血小板拮抗劑

血小板下降抗凝血

激素+免疫抑制劑神經(jīng)精神性狼瘡第47頁(yè)出血

率主要改變治療

2%APS、凝血功效下降激素

血小板下降代替因子

輸血神經(jīng)精神性狼瘡第48頁(yè)狼瘡頭痛

率表現(xiàn)治療

15%APS、Raynaud激素

偏頭痛治療

血小板拮抗劑神經(jīng)精神性狼瘡第49頁(yè)認(rèn)知障礙

率表現(xiàn)治療

50%抗r-RNP、抗DNA激素、抗瘧藥

CSF：抗神經(jīng)原抗體免疫抑制劑

低補(bǔ)體神經(jīng)精神性狼瘡第50頁(yè)器質(zhì)性腦病綜合征

率表現(xiàn)治療

10%神經(jīng)精神檢驗(yàn)異常精神情感支持

CT、MRI腦皮質(zhì)萎縮去除藥品和其它CNS疾病激素、免疫抑制劑神經(jīng)精神性狼瘡第51頁(yè)治療大劑量甲基強(qiáng)松龍沖擊免疫抑制劑使用MTX+DM鞘內(nèi)注射AnnRewImmunopathal,1994;16:313~321中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，1999；3：27~29中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，；5：220~222神經(jīng)精神性狼瘡第52頁(yè)表10例CNS-SLEMTX加DXM鞘內(nèi)注射治療情況

鞘內(nèi)注射鞘內(nèi)注射后腦病緩解時(shí)間病例MTXDXM次數(shù)間隔時(shí)間h(mg)(mg)天/次1202028482101021248310101-24410101-125101027第二次后7261010274871010371281010371291010374810101057第五次后完全緩解神經(jīng)精神性狼瘡第53頁(yè)表10例CNS-SLE體征、CNS及影像學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果腦膜四肢腦脊液檢驗(yàn)1）

病例刺激征