定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管縣級(jí)經(jīng)辦人員定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管縣級(jí)經(jīng)辦人員第1頁內(nèi)容提要定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與合作醫(yī)療關(guān)系定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管目標(biāo)、意義定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為管理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管內(nèi)容、制度與辦法定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管縣級(jí)經(jīng)辦人員第2頁定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與合作醫(yī)療關(guān)系

新型農(nóng)村合作醫(yī)療與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成了醫(yī)療服務(wù)市場需方和供方，二者相輔相成，互為促進(jìn)。新農(nóng)合經(jīng)過提升需方支付能力促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展，而定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)和嚴(yán)格管理，是新農(nóng)合制度連續(xù)健康發(fā)展基礎(chǔ)確保。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管縣級(jí)經(jīng)辦人員第3頁新農(nóng)合制度建立，為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來了連續(xù)不停收入和前所未有發(fā)展機(jī)遇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，要滿足農(nóng)民日益增加醫(yī)療服務(wù)需求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，要適應(yīng)新農(nóng)合制度發(fā)展需要——機(jī)遇、責(zé)任定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與合作醫(yī)療關(guān)系定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管縣級(jí)經(jīng)辦人員第4頁定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管目標(biāo)、意義規(guī)范服務(wù)行為，促進(jìn)醫(yī)療安全，有效維護(hù)農(nóng)民健康控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增加，減輕參合農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)

最大程度發(fā)揮新農(nóng)合基金使用效益，最大程度保障參合農(nóng)民受益促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與新農(nóng)合制度協(xié)調(diào)健康發(fā)展

——農(nóng)民得實(shí)惠、醫(yī)院得發(fā)展、政府得民心定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管縣級(jí)經(jīng)辦人員第5頁定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為管理不規(guī)范行為表現(xiàn)形式:藥品使用不合理、不規(guī)范（目錄外、過分、不對癥、不科學(xué)配伍用藥）不合理檢驗(yàn)（重復(fù)、濫用大型儀器檢驗(yàn)）不堅(jiān)持出入院標(biāo)準(zhǔn)，隨意放寬入院指征或延長住院天數(shù)順從參合人員不合理需求（變換病種、隨意開藥、掛床住院）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管縣級(jí)經(jīng)辦人員第6頁不規(guī)范行為表現(xiàn)形式:服務(wù)能力不足強(qiáng)留病人造假病歷、假票據(jù)，與患者串通記空帳套取基金分解收費(fèi)、亂收費(fèi)，不嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)政策醫(yī)務(wù)人員酬勞與業(yè)務(wù)量或收入掛鉤向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或個(gè)人支付介紹費(fèi)醫(yī)務(wù)人員不驗(yàn)證、不登記或?yàn)槊懊斕嬲咛峁┓奖愣c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為管理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管縣級(jí)經(jīng)辦人員第7頁不規(guī)范行為動(dòng)機(jī)提升復(fù)診率提升住院率大處方濫檢驗(yàn)主觀有意增加業(yè)務(wù)量和業(yè)務(wù)收入目錄外用藥、特殊用藥、特殊檢驗(yàn)開搭車藥、造假病歷、套取基金

增加酬勞客觀無知技術(shù)水平低服務(wù)條件及設(shè)施差政策不了解謀取利益定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管縣級(jí)經(jīng)辦人員第8頁不規(guī)范行為后果合作醫(yī)療基金大量流失，基金使用效率低下，基金安全受到威脅參合農(nóng)民受益水平低，加重了醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，從而影響其參合主動(dòng)性傷害了新農(nóng)合制度信譽(yù)，動(dòng)搖了新農(nóng)合制度發(fā)展根基農(nóng)民健康受到更大危害，增加了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管縣級(jí)經(jīng)辦人員第9頁定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管監(jiān)管主體新農(nóng)合監(jiān)督委員會(huì)全體社會(huì)組員新農(nóng)合管理委員會(huì)衛(wèi)生行政部門各級(jí)人大、政協(xié)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參合農(nóng)民正式主體組織監(jiān)督主要主體民主監(jiān)督各級(jí)各類新聞媒體自我監(jiān)督輿論監(jiān)督定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管縣級(jí)經(jīng)辦人員第10頁監(jiān)管內(nèi)容定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理制度、管理規(guī)章及獎(jiǎng)懲、激勵(lì)辦法定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對參合農(nóng)民就醫(yī)管理情況

用藥規(guī)范性與合理性檢驗(yàn)、收費(fèi)合理性

報(bào)銷基礎(chǔ)藥品目錄、診療范圍目錄執(zhí)行情況

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管縣級(jí)經(jīng)辦人員第11頁監(jiān)管內(nèi)容藥品價(jià)格、診療項(xiàng)目價(jià)格執(zhí)行情況：確定為新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)不得超出要求政府指導(dǎo)價(jià)，藥品價(jià)格按照要求加成百分比執(zhí)行，并不得超出最高零售價(jià)。日均住院床日費(fèi)用、平均處方額、平均住院天數(shù)、平均住院費(fèi)用等指標(biāo)，參合與非參合有沒有顯著不一樣。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管縣級(jí)經(jīng)辦人員第12頁監(jiān)管制度與辦法建立完善長期有效監(jiān)管機(jī)制——準(zhǔn)入退出機(jī)制：動(dòng)態(tài)管理，優(yōu)勝劣汰督導(dǎo)檢驗(yàn)機(jī)制：定時(shí)督導(dǎo)，暗訪抽查自我約束機(jī)制：自我規(guī)范，自我控制責(zé)任追究機(jī)制：明確責(zé)任，嚴(yán)查違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管縣級(jí)經(jīng)辦人員第13頁監(jiān)管制度與辦法定時(shí)巡查制度：核實(shí)身份、查看病歷、走訪調(diào)查定時(shí)評議制度：管理情況、費(fèi)用控制情況、服務(wù)情況全員培訓(xùn)制度：意義、主要政策、藥品目錄、監(jiān)管辦法、六條禁令等，納入新進(jìn)人員崗前培訓(xùn)，納入業(yè)務(wù)技術(shù)檔案、年度考評和新農(nóng)合評定主要內(nèi)容。目錄外用藥、特殊用藥、特殊檢驗(yàn)等事前通知簽字制度，目錄外控制百分比：5-15％定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管縣級(jí)經(jīng)辦人員第14頁監(jiān)管制度與辦法醫(yī)藥費(fèi)用警告與通報(bào)制度：平均住院費(fèi)用、實(shí)際住院賠償比、目錄外藥品費(fèi)用百分比等排序、通報(bào)、公布公告制度：接收監(jiān)督，宣傳政策，增加透明度投訴舉報(bào)制度：有報(bào)必查、有查必果第一責(zé)任人和直接責(zé)任人制度各級(jí)監(jiān)察機(jī)關(guān)依法依紀(jì)、從重從快查處新農(nóng)合違規(guī)違紀(jì)行為檢察機(jī)關(guān)開展新農(nóng)合領(lǐng)域貪污賄賂犯罪專題偵查活動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管縣級(jí)經(jīng)辦人員第15頁監(jiān)管制度與辦法合理要求大型設(shè)備檢驗(yàn)結(jié)果陽性率、次均門（急）診費(fèi)用和次均住院費(fèi)用增加幅度，嚴(yán)格控制新農(nóng)合基金不合理支出。健全鄉(xiāng)級(jí)監(jiān)管隊(duì)伍：，省政府出臺(tái)《關(guān)于深入加強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理工作意見》，決定為每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)配置2名專職新農(nóng)合監(jiān)管人員，由縣級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，詳細(xì)負(fù)責(zé)鄉(xiāng)村兩級(jí)新農(nóng)合管理、監(jiān)督、審核和報(bào)銷等工作。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管縣級(jí)經(jīng)辦人員第16頁符合條件需要到縣外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療，由縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具省衛(wèi)生廳統(tǒng)一格式轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院審批表，報(bào)縣級(jí)新農(nóng)合管理辦公室同意后方可外轉(zhuǎn)?？h合管辦和縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)時(shí)要充分尊重農(nóng)民意愿，不得強(qiáng)行為農(nóng)民指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

參合農(nóng)民因急危重癥或在外務(wù)工、居住等原因無法進(jìn)行正常轉(zhuǎn)診，可先住院治療，但應(yīng)在３個(gè)工作日內(nèi)經(jīng)過電話向所在縣（市、區(qū)）合管辦立案報(bào)批。出院后，持所住醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診證實(shí)或務(wù)工、居住證實(shí)，回所在縣（市、區(qū)）辦理報(bào)銷手續(xù)。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理要求

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管縣級(jí)經(jīng)辦人員第17頁轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理要求

新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真查對參合農(nóng)民身份證實(shí)、合作醫(yī)療證和轉(zhuǎn)診證實(shí)，及時(shí)為轉(zhuǎn)入?yún)⒑限r(nóng)民辦理住院手續(xù)。發(fā)覺病人與所持合作醫(yī)療證身份不符時(shí)，應(yīng)拒絕出具相關(guān)證實(shí)，并及時(shí)通知其所在縣（市、區(qū)）合管辦。對未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)參合農(nóng)民，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)通知其及時(shí)補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診手續(xù)。參合農(nóng)民所在縣（市、區(qū)）與轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽署直補(bǔ)協(xié)議，按照直補(bǔ)協(xié)議約定轉(zhuǎn)診及報(bào)銷程序辦理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管縣級(jí)經(jīng)辦人員第18頁轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理要求落實(shí)省衛(wèi)生廳統(tǒng)一制訂轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理要求：轉(zhuǎn)診審批程序統(tǒng)一、審批表統(tǒng)一、報(bào)銷所需資料統(tǒng)一；做好宣傳解釋，推行通知義務(wù)；以人為本，寬嚴(yán)適度，逐步控制；探索建立雙向轉(zhuǎn)診和分級(jí)診療制度。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管縣級(jí)經(jīng)辦人員第19頁提升參合農(nóng)民實(shí)際受益水平7月1日起，統(tǒng)一全省新農(nóng)合診療范圍目錄，適當(dāng)擴(kuò)充可報(bào)銷范圍。各地不得對目錄進(jìn)行增補(bǔ)或刪減；將國家基礎(chǔ)藥品全部納入新農(nóng)合報(bào)銷范圍，試點(diǎn)地域鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)銷百分比高于非基礎(chǔ)藥品10個(gè)百分點(diǎn)；以兒童白血病、先心病為重點(diǎn)，開展提升重大疾病賠償水平試點(diǎn)探索，切實(shí)減輕重大疾病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)；強(qiáng)化對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管，嚴(yán)格控制目錄外藥品和診療項(xiàng)目使用百分比；總結(jié)推廣單病種限價(jià)管理、住院總額預(yù)付、床日費(fèi)用控制等支付方式改革辦法，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自覺控制費(fèi)用。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管縣級(jí)經(jīng)辦人員第20頁省級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議河南省省級(jí)新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議省、市級(jí)直補(bǔ)：方便農(nóng)民，控制費(fèi)用，強(qiáng)化責(zé)任，防范造假定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管縣級(jí)經(jīng)辦人員第21頁河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)

違規(guī)行為處理要求（六條禁令）禁止截留、擠占、挪用、貪污合作醫(yī)療基金。禁止弄虛作假，采取出具假證實(shí)、假處方、假病歷、假票據(jù)等不正當(dāng)伎倆騙取或變相騙取合作醫(yī)療基金。禁止不按病情需要收治住院病人，有意放寬住院標(biāo)準(zhǔn)或延長住院時(shí)間。禁止違反新農(nóng)合基礎(chǔ)診療服務(wù)項(xiàng)目和報(bào)銷基礎(chǔ)藥品目錄相關(guān)要求。禁止私自更改賠償標(biāo)準(zhǔn)、拖延兌付時(shí)間或向參合農(nóng)民索取、收受好處。禁止編造、虛報(bào)、瞞報(bào)新農(nóng)合統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)及相關(guān)信息。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管縣級(jí)經(jīng)辦人員第22頁河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)

違規(guī)行為處理要求（六條禁令）

對違反以上要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)及直接責(zé)任人，視情節(jié)輕重，依法給予警告、記過、記大過、降級(jí)、免職直至開除處罰；對醫(yī)護(hù)人員依據(jù)相關(guān)執(zhí)業(yè)法規(guī)嚴(yán)厲查處，直至吊銷執(zhí)業(yè)證書；對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予警告、通報(bào)批評、限期整改，直至取消定點(diǎn)資格。衛(wèi)生行政部門監(jiān)管不嚴(yán)，對違規(guī)違紀(jì)行為隱瞞不報(bào)、查處不力、偏護(hù)袒護(hù)，從嚴(yán)追究相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。觸犯刑律，移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管縣級(jí)經(jīng)辦人員第23頁定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)

建立專門新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)，有專（兼）職人員負(fù)責(zé)管理參合農(nóng)民就醫(yī)。制訂并完善各項(xiàng)管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合相關(guān)政策要求。嚴(yán)格恪守臨床診療規(guī)范，為參合農(nóng)民提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行新農(nóng)合政策全員培訓(xùn)，并幫助開展新農(nóng)合政策、法規(guī)及知識(shí)宣傳。配合新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好審核、報(bào)銷、監(jiān)管等工作。及時(shí)查處醫(yī)療服務(wù)中違規(guī)違紀(jì)行為。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管縣級(jí)經(jīng)辦人員第24頁做什么？成立機(jī)構(gòu)，配置專職人員建立完善相關(guān)管理制度，制訂新農(nóng)合費(fèi)用控制詳細(xì)辦法：執(zhí)行新農(nóng)合報(bào)銷基礎(chǔ)藥品目錄和診療范圍目錄，目錄外用藥通知簽字制度開展新農(nóng)合政策全員培訓(xùn)，檢驗(yàn)、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為制訂參合農(nóng)民就診、住院、報(bào)銷程序、流程圖核實(shí)參合農(nóng)民身份、合作醫(yī)療證，查看轉(zhuǎn)診證實(shí)，（暫扣合作醫(yī)療證、通知補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診手續(xù)），出具報(bào)銷所需資料配合新農(nóng)合管理、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好審核、報(bào)銷、調(diào)查、監(jiān)管等工作定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管縣級(jí)經(jīng)辦人員第25頁為何做？新農(nóng)合制度是主要惠農(nóng)政策和重大民生工程，是一項(xiàng)嚴(yán)厲政治任務(wù)新農(nóng)合制度是一項(xiàng)復(fù)雜而艱巨社會(huì)系統(tǒng)工程：政策性強(qiáng)，覆蓋面廣，包括部門多，不一樣于城鎮(zhèn)職員基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)制度新農(nóng)合制度事關(guān)農(nóng)民切身利益，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)直接影響農(nóng)民參合主動(dòng)性事關(guān)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展大局，事關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)久遠(yuǎn)發(fā)展。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管縣級(jí)經(jīng)辦人員第26頁

相關(guān)主要文件《河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)違規(guī)行為處理要求》通知（豫衛(wèi)發(fā)[]號(hào)）《關(guān)于深入明確責(zé)任加強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理與監(jiān)督工作通知》（豫衛(wèi)基婦[]號(hào)）《關(guān)于城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)相關(guān)問題通知》（豫衛(wèi)基婦[]17號(hào)）《轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)用管理若干意見通知》（豫衛(wèi)基婦[]30號(hào)）

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管縣級(jí)經(jīng)辦人員第27頁相關(guān)主要文件《河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷基礎(chǔ)藥品目錄》（豫衛(wèi)基婦[]4號(hào)）《關(guān)于深入規(guī)范新型農(nóng)村合作醫(yī)療城市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為通知》（豫衛(wèi)基婦[]31號(hào)）《關(guān)于深入規(guī)范新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥管理通知》（豫衛(wèi)基婦[]32號(hào)