糖尿病dan學習課件第1頁/共319頁糖尿病的危害中國糖尿病死于并發(fā)腦血管的占23%,心臟病并發(fā)癥23%,腎病并發(fā)癥12.8%。所以糖尿病不可怕，可怕的是并發(fā)癥多食神經(jīng)系統(tǒng)足眼睛腎臟血管系統(tǒng)心臟腦血管2危害比正常人高的倍數(shù)發(fā)生時間(年)失明25截肢20-30心血管病死率2-3腎衰竭17腦血管病變率2倍以上80%的腦血管意外與高血壓有關(guān)高脂血癥有小中風,腦梗死多于腦出血冠心病常發(fā)生腦血液循環(huán)障礙,容易鬧梗死腎:蛋白尿后3-12年內(nèi)死亡視網(wǎng)膜:10年50%有病變,餐后血糖長期在8.9以下,基本不發(fā)生病變;末梢血管神經(jīng):超過10年的90%有問題,感覺障礙、麻木、疼痛或螞蟻爬動感覺；后期出現(xiàn)行走困難、癱瘓，截肢植物神經(jīng)：胃腸道麻痹；泌尿道病變；第2頁/共319頁ZhangBetal.ZhongguoYiXueKeXueYuanXueBao.2002,24:452-456.0102030405060并發(fā)癥百分比(%)31.539.751.141.89.317.325.1下肢血管病變視網(wǎng)膜病變糖尿病腎病糖尿病神經(jīng)病變高血壓冠心病心血管疾病針對中國2型糖尿病患者并發(fā)癥統(tǒng)計的回顧性研究1991-2000年中國糖尿病患者并發(fā)癥的發(fā)病率高N=3469第3頁/共319頁UKPDS35.BMJ,2000;321:405-412UKPDS：HbA1c每降低1％，并發(fā)癥相對風險降低第4頁/共319頁

強化血糖控制的后續(xù)效應(yīng)UKPDS研究后中位隨訪8.5年

累計終點事件 1997 2007所有糖尿病相關(guān)的終點事件 RRR:

12% 9%

P:

0.029 0.040

微血管疾病 RRR:

25% 24%

P:

0.0099 0.001心肌梗塞 RRR:

16% 15%

P:

0.052 0.014全因死亡率 RRR:

6% 13%

P:

0.44 0.007RRR＝相對危險下降，P＝對數(shù)秩檢驗第5頁/共319頁ACCORD：平均HbA1c與死亡風險強化治療組隨著HbA1c從6%到9%，死亡風險逐漸增加在HbA1c>7.0%的人群中，強化治療組比標準治療組死亡風險高IntensivestrategyStandardstrategyAverageA1c%Log(HazardRatio)678910-1第6頁/共319頁小結(jié)2000年UKPDS結(jié)果告訴我們降低HbA1c可以減少糖尿病相關(guān)各種并發(fā)癥，尤其是糖尿病微血管并發(fā)癥；2008年UKPDS后期隨訪研究顯示，早期強化降糖可以減少糖尿病心血管并發(fā)癥；2009年ACCORD研究分析也提示盡早、盡快降低HbA1c減少糖尿病的死亡率。第7頁/共319頁2型糖尿病的治療依賴-細胞功能UKPDSGroup.Diabetes1995;44:1249-58.AdaptedfromHolmanRR.DiabetesResClinPract1998;40(suppl1):S21-5.-12-10-8-6-4-20246020406080100診斷時間時間(年)?細胞功能(%ofnormalbyHOMA)??細胞功能=正常值的50%第8頁/共319頁胰島素治療組1年緩解率更高26.7%44.9%51.1%緩解率復(fù)發(fā)風險44%31%翁建平李延兵許雯時立新朱大龍周智廣田浩明羅佐杰嚴勵曾龍驛楊立勇等Lancet2008第9頁/共319頁干預(yù)調(diào)整治療方案(2-3月)如果未達到HbA1c≤6.5%的目標評估是否達標以PPG/FPG為目標監(jiān)測/調(diào)整至藥物最大劑量以達標加強生活方式干預(yù)強化或聯(lián)合治療包括餐時胰島素腸促胰島素類擬物或胰淀素類似物聯(lián)合治療二甲雙胍TZDSU格列奈類DPP-4抑制劑基礎(chǔ)胰島素類似物次選餐時胰島素預(yù)混胰島素NPH其他聯(lián)合治療A1C8-9%以PPG/FPG為目標監(jiān)測/調(diào)整至藥物最大劑量以達標加強生活方式干預(yù)強化或聯(lián)合治療包括腸促胰島素類似物聯(lián)合SU、TZD和/或二甲雙胍聯(lián)合治療二甲雙胍格列奈類α-糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮磺脲DPP-4抑制劑次選餐時胰島素預(yù)混胰島素基礎(chǔ)胰島素類似物A1C7-8%EndocrPract.2007;13:260-268AccessRoadmapat:

/pub

以PPG/FPG為目標監(jiān)測/調(diào)整至藥物最大劑量以達標強化生活方式干預(yù)開始或強化胰島素治療或加用腸促胰島素類似物

聯(lián)合治療二甲雙胍TZDSU格列奈類基礎(chǔ)胰島素類似物次選餐時胰島素預(yù)混胰島素NPH其他聯(lián)合治療A1c9-10%未經(jīng)治療的初診2型糖尿病ACE/AACEDiabetesRoadMapsHbA1c7-10%，聯(lián)合口服藥治療第10頁/共319頁未經(jīng)治療的初診2型糖尿病胰島素治療監(jiān)測/調(diào)整至藥物最大劑量以達標強化生活方式干預(yù)基礎(chǔ)胰島素類似物或NPH+餐時胰島素預(yù)混胰島素制劑A1c≥10%ACE/AACEDiabetesRoadMapsHbA1c≥10%時，起始胰島素治療第11頁/共319頁新診斷2型糖尿病口服藥治療空腹血糖＜13.9mmol/L；或隨機血糖＜16.7mmol/L；或HbA1c＜10%；無糖尿病急性并發(fā)癥；非應(yīng)激狀態(tài)；無口服藥治療禁忌癥。參考方案：諾和龍單藥治療諾和龍+二甲雙胍/阿卡波糖/TZD第12頁/共319頁2型糖尿病的一體化治療方案Beta細胞功能時間(年)診斷口服藥治療胰島素強化治療諾和銳30每日兩次或三次諾和銳+諾和平胰島素泵諾和龍單用諾和龍+二甲雙胍/TZD/阿卡波糖第13頁/共319頁ACTION研究小結(jié)對T2DM病人而言，2-3種口服藥聯(lián)合治療后血糖仍然不能達標時，起始諾和銳?30治療是一種行之有效的治療方案：終點時平均HbA1c=6.5%76%的病人達到HbA1c<7%血糖控制佳并非以低血糖發(fā)生率增高為代價RaskinPetal.

Diabetes2006;55(Suppl.1):A131第14頁/共319頁基礎(chǔ)-餐時胰島素治療方案

示意圖早餐午餐晚餐睡前（10：00）

上午下午夜間人胰島素R或速效類似物人胰島素R或速效類似物人胰島素R或速效類似物NPH或長效胰島素類似物參考方案：三餐前諾和銳+睡前諾和平三餐前諾和靈R+睡前NPH第15頁/共319頁預(yù)混胰島素每日兩次注射治療方案示意圖早餐午餐晚餐睡前（10：00）

上午下午夜間RRNPHNPH預(yù)混胰島素或類似物預(yù)混胰島素或類似物參考方案：諾和靈30R或50R每日兩次諾和銳30每日兩次第16頁/共319頁胰島素類似物一天三次注射方案示意圖參考方案：諾和銳30一天三次早餐午餐晚餐第17頁/共319頁胰島素泵（CSII）：

模擬生理性胰島素分泌模式運動時使用減量的基礎(chǔ)率基礎(chǔ)率：預(yù)設(shè)的持續(xù)輸注的速(短)效胰島素滿足代謝需要補充大劑量:解決高血糖大劑量:提供進食碳水化合物所需的胰島素12am12amMealBolus12pm654321增加基礎(chǔ)率，防止黎明現(xiàn)象4am8am12pm4pm8pm12am胰島素的單位第18頁/共319頁正常的食物代謝過程胰島素幫助葡萄糖進入組織細胞糖原分解胃腸道吸收葡萄糖胰腺分泌胰島素19第19頁/共319頁胰島素分泌模式正常人(n=14)2型糖尿病(n=16)800700600500400300200100胰島素分泌(pmol/min)6a.m.10a.m.2p.m.6p.m.10p.m.2a.m.6a.m.PolonskyKS,etal:NEnglJMed,1988時間20第20頁/共319頁象正常人一樣生活象正常人一樣工作結(jié)婚生育長壽21糖尿病是可以治療的疾病糖尿病目前不能根治，但是通過合理治療可以使血糖長期穩(wěn)定，接近正常，糖尿病患者可以向正常人一樣的愉快生活！第21頁/共319頁

糖尿病的治療—五駕馬車改變心態(tài)及自我管理飲食治療運動治療合理的藥物治療糖尿病教育缺一不可依靠自我：因為只有自己最了解自己。第22頁/共319頁機遇與挑戰(zhàn)—2型糖尿病的個體化策略患者個體差異；致病病因個體化人口學特征病理生理學差異（不同的胰島素抵抗狀態(tài)和或分泌缺陷）基因?qū)W差異

在個體的胎兒期、成長、成熟和衰老的關(guān)鍵時間窗內(nèi)，易感等位基因的聯(lián)合作用和累積變異基因負荷量對環(huán)境因素的敏感性是2型糖尿病發(fā)病機制中主要決定因素臨床上主要按照胰島素抵抗為主/胰島素分泌不足為主進行治療，目前還不能按照個體化的病因進行治療。NathanDM.2009EASDOP.第23頁/共319頁減少蛋白尿

控制血壓控制血糖高血壓糖尿病患者綜合治療最佳策略阻斷

RAAS延緩糖尿病腎病進程/

降低血管患病和死亡危險第24頁/共319頁改變心態(tài)及自我管理1——做好心理準備憤怒恐懼失落自信×××25快樂治療脫胎換骨憶苦思甜三招破解第25頁/共319頁糖尿病代謝控制目標理想合理較差血漿葡萄糖濃度（mmol/L)

空腹非空腹4.4—6.14.4—8.0<7.0<10.0>7.0>10.0HbAlc(%)<6.26.2—8.0>8.0血壓（mmol/L)<130/80>130/80—<160/95>160/95體重指數(shù)(kg/m2)M<25F<24M<27F<26M>27F>26總膽固醇（mmol/L)<4.5>4.5>6.0HDL—膽固醇（mmol/L)>1.11.1—0.9<0.9甘油三脂（mmol/L)<1.5<2.2>2.2HDL—膽固醇（mmol/L)<2.52.5—4.4>4.5第26頁/共319頁糖尿病的自我管理2日常生活自我管理——改變一定的生活方式，達到控制血糖的目的糖尿病病情監(jiān)測——盲目的治療方案非常有害！糖尿病并發(fā)癥的自我監(jiān)護心理狀態(tài)的自我調(diào)節(jié)糖尿病飲食起居要有規(guī)律：必須做到按時起床，按時休息。實踐證實，有規(guī)律的生活可以使機體新陳代謝保持在最佳狀態(tài)，是糖尿病控制病情的首要條件。建立合理、科學的飲食習慣，是糖尿病治療的基礎(chǔ);加強體育運動可以起到類似胰島素作用，有助于降糖、降脂、改善血液流變，提高免疫功能。穩(wěn)定情緒：越來越多的實踐證明，糖尿病病人在疲勞、焦慮、失望、情緒激動時，引起神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)性增強，激素分泌增多，胰島素分泌減少，而引起血糖升高。第27頁/共319頁強化生活方式干預(yù)降低2型糖尿病發(fā)病風險：大慶研究3143.8飲食控制4246–危險下降(%)46.041.167.76年糖尿病累積發(fā)病危險(%)飲食+運動運動鍛煉對照

DiabetesCare1997;20:537–44.第28頁/共319頁NEnglJMed2001;344:1343–50.

對照組生活方式干預(yù)–發(fā)病率危險下降58%年123456免于糖尿病發(fā)病的累積風險00.60.70.91.00.80.5芬蘭DPS研究：

強化生活方式干預(yù)降低2型糖尿病發(fā)病風險：第29頁/共319頁二甲雙胍降低糖尿病發(fā)病危險與基礎(chǔ)BMI有關(guān)

（DPP研究）BMI:bodymassindex,DPP:DiabetesPreventionProgram

DiabetesPreventionProgramResearchGroup.NEnglJMed2002;346:393–403.

二甲雙胍在年齡>60歲或BMI<35kg/m2的人群效果差11314453163二甲雙胍715948516165生活方式干預(yù)6045–5925–443530–<3520–<30年齡(歲)BMI(kg/m2)與安慰劑相比,糖尿病發(fā)病危險下降(%)干預(yù)第30頁/共319頁拜唐蘋降低糖尿病發(fā)病率與年齡性別無關(guān)

STOP-NIDDM研究P值

25%0.001521%31%

0.0559

0.008423%29%0.03820.008924%30%0.02690.011500.51.01.52.0有利于阿卡波糖總體年齡(歲)

55>55

性別男女

BMI(kg/m2)

30<30

有利于安慰劑發(fā)病率降低Lancet2002;359:2072–7第31頁/共319頁拜唐蘋?降低IGT人群的糖尿病發(fā)病風險，在中國更顯著43%87.8%76.8%糖尿病的發(fā)生率（%）中國內(nèi)分泌代謝雜志,2001,17(3):131-4.第32頁/共319頁低血糖糖尿病患者及家屬均應(yīng)掌握低血糖的癥狀及自我救治方法外出時，隨身攜帶含糖食品攜帶糖尿病治療卡片33第33頁/共319頁心臟病和中風

—自我預(yù)防定期做檢查良好控制糖尿病積極控制高血壓避免高脂飲食積極培養(yǎng)運動鍛煉習慣控制體重戒煙、酒第34頁/共319頁眼部監(jiān)護定期測定血糖控制血壓不吸煙檢查視力35第35頁/共319頁腎臟保護檢查尿糖、尿蛋白量血壓控制食鹽及蛋白質(zhì)的攝入量每半年檢查一次腎功能36第36頁/共319頁足部護理洗腳時水溫不要過高以免燙傷每日用溫水和中性肥皂洗腳，注意洗凈趾縫把趾甲剪短，但不要過短，輕輕磨平邊緣冬季注意腳的保溫和防裂穿合腳清潔柔軟的鞋和襪子，線襪透氣性好37第37頁/共319頁牙齒護理用軟牙刷刷牙飯后要刷牙按摩牙床在進行牙齒治療前，應(yīng)告訴醫(yī)生患有糖尿病，因有可能需用抗生素糖尿病合并口腔牙周感染時，要及早接受嚴格抗生素治療，否則容易影響牙齒功能，甚至會引起感染擴散及敗血癥38第38頁/共319頁皮膚護理保持皮膚清潔保持皮膚濕潤局部皮膚的干燥（足趾間、腋窩、腹股溝）避免陽光暴曬及時治療皮膚疾病39第39頁/共319頁糖尿病的自我管理日常生活自我管理糖尿病病情監(jiān)測糖尿病并發(fā)癥的自我監(jiān)護心理狀態(tài)的自我調(diào)節(jié)第40頁/共319頁心臟病和中風

—危險因素吸煙高血壓高膽固醇血癥高脂飲食體重超重運動過少41第41頁/共319頁飲食治療第42頁/共319頁飲食治療飲食治療是糖尿病綜合治療的主要關(guān)鍵，其地位不亞于藥物治療。飲食治療的目的和意義避免高血糖洪峰的產(chǎn)生，保護生命器官保障健康和維持正常生活質(zhì)量，減少降糖藥物劑量控制血糖，保持正常體重，保護胰島素細胞功能糾正代謝紊亂，減少和延緩并發(fā)癥發(fā)生，延年益壽預(yù)防低血糖發(fā)生1994—2000年，美國糖尿病學會（ADA）和美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）提出新的糖尿病營養(yǎng)治療目標和營養(yǎng)素供給量標準。強調(diào)通過改變生活方式（lifestyle),攝取適宜的熱量，調(diào)整宏量營養(yǎng)素的類型及構(gòu)成比，適量補充膳食纖維等手段，來達到控制血糖、血脂和血壓的目的。第43頁/共319頁2000年ADA提出的糖尿病營養(yǎng)治療目標（1）實現(xiàn)熱量及營養(yǎng)素攝入、鍛煉水平和藥物治療三者的平衡，由此達到并維持接近正常的血糖水平；（2）達到并維持理想的血脂和血壓；（3）通過調(diào)整熱量攝入及構(gòu)成比例，達到并維持理想體重或合理體重；（4）預(yù)防并治療各類急、慢性并發(fā)癥；（5）通過合理的營養(yǎng)干預(yù)，改善總體的健康狀況，并提高生活質(zhì)量。第44頁/共319頁我國糖尿病營養(yǎng)治療的總原則控熱，調(diào)三素，降脂、限鈉、增纖維，禁酒，保無維，分餐合理。即：控制熱能使其維持理想體重；調(diào)節(jié)碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的攝入量，供給與正常人一樣的蛋白質(zhì)（0.8g/kg.dkg.d)；脂肪占總熱能30%以內(nèi),以多不飽和脂肪酸為主；減少膽固醇的攝入量（＜300mg/d）；限制鈉鹽攝入；增加膳食纖維的攝入；禁止飲酒；保證無機鹽和維生素的供給；三餐熱能分配應(yīng)合理。第45頁/共319頁飲食控制的注意事項攝入食物熱量要適當，定時定量定餐，并且一定要與注射胰島素，服用口服降糖藥的時間配合好飲食量，勞動強度，用藥量三者間的關(guān)系要相對平衡，靈活調(diào)節(jié)根據(jù)個人情況將每日飲食量分多次食用，有利于控制餐后高血糖糖尿病飲食控制應(yīng)長期堅持，終生堅持食物要多樣化多飲水，少喝酒監(jiān)測體重，一旦體重恢復(fù)至正常應(yīng)調(diào)整飲食至正常水平，不要導致體重超重而矯枉過正。第46頁/共319頁營養(yǎng)配置及要求脂肪膳食中由脂肪提供的熱量不超過飲食總熱量的30％飽和脂肪酸的總熱量不超過飲食總熱量的10％避免或限制下列高熱量食物：肥肉、全脂奶制品、棕櫚油、椰子油及油炸食品碳水化合物碳水化合物的提供的熱量占總熱量的55％~60%主要成分為復(fù)合碳水化合物，尤其是含高纖維的食物如蔬菜、豆類、全麥谷物、薯類、水果蔗糖提供的熱量不超過總熱量的10％可以攝入很少的食糖，作為健康食譜的一部分，無熱量的甜味劑可替代食糖每日進三餐，碳水化合物均勻分配蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)應(yīng)提供飲食總熱量的15％～20％，或0.8～1.0g/kg/d,有顯性蛋白尿的患者，蛋白攝入宜限制在0.8g/kg/d以下求飽和脂肪酸SFA、單元不飽.和脂肪酸MUFA、多元不飽和脂肪酸PUFA1：l：1；膽固醇<300mg/d，高脂血癥,應(yīng)<200mg/d。富含蛋白質(zhì)的食物有：魚、海產(chǎn)品、瘦肉、蛋、低脂奶制品、堅果和豆類飲酒限制飲酒量，每日不超過1～2份標準份，（一標準份為啤酒285ml，紅酒100ml或白酒30ml，各約含酒精10g）酒精可誘發(fā)使用磺脲類或胰島素治療的病人出現(xiàn)低血糖食鹽食鹽攝入量限制在每天六克以內(nèi)，尤其是高血壓病人。糖尿病腎病伴水腫者限制在三克以內(nèi)限制攝入含鹽量高的食物：調(diào)味醬。第47頁/共319頁飲食治療三步曲計算每天的總熱量確定三大營養(yǎng)素比例合理熱量分配第48頁/共319頁計算每天總熱量

計算標準體重每天總熱量計算每天總熱量

（1千卡=4.18千焦）第49頁/共319頁標準體重計算法波氏法:

標準體重（kg）=身高（cm）-105桂氏法：標準體重（kg）=（身高-100）×0.9第50頁/共319頁體型判斷標準消瘦偏瘦標準體重超重輕度肥胖中度肥胖重度肥胖體重超標率第51頁/共319頁一日總熱量計算法每天總熱量（千卡）=標準體重×K×S

K為活動系數(shù)（勞動系數(shù)）

S為應(yīng)激系數(shù)（感染、高熱、創(chuàng)傷、大手術(shù)等）第52頁/共319頁不同勞動強度人的活動系數(shù)（K值）表消瘦者正常人肥胖者休息狀態(tài)25~3020~2515~20輕勞動30~3525~3020~25中等勞動35~4030~3525~30重勞動40~4535~4030~35第53頁/共319頁不同應(yīng)激狀態(tài)下的應(yīng)激系數(shù)（S值）正常狀態(tài)：S=1.0輕度應(yīng)激：S=1.0~1.2（T38度以下、輕度創(chuàng)傷、妊娠）中度應(yīng)激：S=1.2~1.4（T39度以下、中度創(chuàng)傷、一般手術(shù)）重度應(yīng)激：S=1.4~1.8（T39度以上、大的創(chuàng)傷、大手術(shù)）第54頁/共319頁確定三大營養(yǎng)素比例占總熱量每克產(chǎn)熱碳水化合物糖類、主食、水果等50~60%4千卡蛋白質(zhì)類蛋、肉、禽、魚、蝦、豆、乳制品等12~20%4千卡脂肪類植物油、肉、禽、花生、核桃、瓜子等25~30%9千卡第55頁/共319頁成年糖尿病每天熱能供給(kcal/kg）

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

體型極輕輕中重

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

正常20～25

30

35

40

消瘦**30

35

40

45～50

肥胖**15～20

20～2530

35

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*老年人活動量極少者規(guī)定每天每千克體重84kJ(20kcal)。

**消瘦為<正常體重20%;肥胖為>正常體重20%。第56頁/共319頁合理熱量分配午1/3早餐中餐晚餐早1/3晚1/3早1/5午2/5晚2/5第57頁/共319頁日用食品六大類淀粉類（即主食、米、面、薯、芋、粗糧、藕、豆等等）是糖的主要成份水果類：含糖、維生素等葷菜類：主要為蛋白質(zhì)、脂肪、礦物質(zhì)，如肉、禽、魚、蝦、蛋類等糖尿病吃什么菜好呢?苦瓜，被譽為“植物胰島素”;黃瓜，糖尿病患者最好的亦蔬亦果的食物;南瓜，提高糖尿病患者分泌胰島素的水平;銀耳(白木耳)，對胰島素降糖活性有明顯影響;海帶，改善糖耐量，降低血糖，保護胰島細胞;紫菜，降低血液黏稠度;香菇，對糖尿病視網(wǎng)膜病變、腎病都有利;平菇，防治高血壓癥、心血管病、糖尿病等;草菇，降低血漿膽固醇含量;口蘑，幫助糖尿病患者控制血糖;松茸，對糖尿病有特殊的治療作用;金針菇，減輕或延緩糖尿病合并癥的發(fā)生;青椒，輔助調(diào)節(jié)血糖;辣椒，顯著降低血糖水平;蓮藕，抑制尿糖、生津止渴;山藥，控制飯后血糖升高;菊芋，控制血糖、降低血脂、治療肥胖癥;荸薺，糖尿病飲食控制輔助治療糖尿病多尿;魔芋，有效降低餐后血糖。此外，洋蔥、大蒜、西紅柿、西葫蘆、胡蘿卜、白蘿卜、芹菜、芥蘭、菠菜、香菜、莧萊、薺菜、冬瓜、茄子等都是對糖尿病有益的食品。第58頁/共319頁日用食品六大類乳制品及豆制品：主供蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)油脂類：含脂肪，如植物油、肉、禽、蛋黃、花生、核桃、瓜子瓜、蔬菜、海藻、蘑菇類：主供纖維素、維生素、礦物質(zhì)、少量淀粉等

以上六類食品中，種類繁多，每天可相互交換搭配第59頁/共319頁甜味劑一種類糖而非單糖、不產(chǎn)生熱卡或產(chǎn)生熱卡很微量的食品，其甜味比蔗糖甜100~500倍，可解決病人對甜味的需求，改善口感，但稍帶異味，不宜多食。市場上有售的有糖精、元貞糖、木糖醇、山梨醇、麥芽糖醇、阿斯巴甜、甜葉菊甙、甘草甙、舒卡糖等等（口香糖和一些糖尿病食品等就是用甜味劑增加甜味的）。第60頁/共319頁特點：

粗略、易掌握、食譜交換方便、易被接受。是普遍采用的膳食簡便計算法。六大類：谷、蔬菜、水果、瘦肉、乳、油脂。等值食品可互相交換，營養(yǎng)價值基本相等?？闪谐霾煌瑹崃康慕粨Q份內(nèi)容。食品交換法第61頁/共319頁食品交換份或食品交換單位法食譜可分為一日食譜、一周食譜等，合理選用六大類食品，并不斷調(diào)換更新，根據(jù)個人習慣和愛好進行合理調(diào)整，既保證熱量供給，又增強生活質(zhì)量。第62頁/共319頁目前國內(nèi)均在計算總熱量的基礎(chǔ)上，以90千卡作為一食品交換單位（單位）或交換份（份），其合理之處正好與大多數(shù)食品正常攝入量所提供的熱卡相近似的倍數(shù)關(guān)系，使計算更方便，而且有利于同類食品進行交換選用，也便于記憶。第63頁/共319頁食物交換份表組別類別每份重量(克)熱量

(千卡)蛋白質(zhì)

(克)脂肪

(克)碳水化合物谷薯組谷薯類25902.020.0菜果組蔬菜類500905.017.0水果類200901.021.0肉蛋組大豆類25909.04.04.0奶制類160905.05.06.0肉蛋類50909.06.0油脂類硬果類15901.07.02.0油脂類109010.0第64頁/共319頁等值谷薯類交換表

每份谷薯類供蛋白質(zhì)2g，碳水化合物20g，熱能90Kcal食品重量(g)食品重量(g)大米、小米、糯米25綠豆、紅豆、干豌豆25高粱米、玉米碴25干粉條、干蓮子25面粉、玉米面25油條、油餅、蘇達餅25混合面25燒餅、烙餅、饅頭35燕麥片、莜麥面25咸面包、窩窩頭35各種掛面、龍須面25生面條、魔芋生面條35馬鈴薯100鮮玉米200第65頁/共319頁等值蔬菜類交換表

每份蔬菜類供蛋白質(zhì)5g，碳水化合物17g，熱能90Kcal食品重量（克）食品重量（克）大白菜、圓白菜、菠菜500白蘿卜、青椒、茭白、冬筍400韭菜、茴香500倭瓜、南瓜、花菜350芹菜、苤藍、萵筍、油菜苔500鮮豇豆、扁豆、洋蔥、蒜苗250西葫蘆、西紅柿、冬瓜、苦瓜500胡蘿卜200黃瓜、茄子、絲瓜500山藥、孛薺、藕150芥藍菜、飄菜500茨菇、百合、芋頭100蕹菜、筧菜500毛豆、鮮豌豆70綠豆芽、鮮蘑菇500第66頁/共319頁等值水果類交換表

每份蔬菜類供蛋白質(zhì)1g，碳水化合物21g，熱能90Kcal食品重量（g）食品重量（g）柿、香蕉、鮮荔枝150李子、杏200梨、桃、蘋果（帶皮）200葡萄（帶皮）200桔子、橙子、柚子200草莓300獼猴桃（帶皮）200西瓜500第67頁/共319頁等值大豆類交換表

每份豆類類供蛋白質(zhì)9g，脂肪4g，碳水化合物4g，熱能90Kcal食品重量（g）食品重量（g）腐竹20北豆腐100大豆25南豆腐150大豆粉25豆?jié){400豆腐絲、豆腐干50第68頁/共319頁等值奶制類交換表

每份奶類供蛋白質(zhì)5g，脂肪5g，碳水化合物6g，熱能90Kcal食品重量（g）食品重量（g）奶粉20牛奶160脫脂奶粉25羊奶160奶酪25無糖酸奶130第69頁/共319頁等值肉蛋類交換表

每份肉蛋類供蛋白質(zhì)9g，脂肪6g，熱能90Kcal食品重量（g）食品重量（g）熟火腿、香腸20雞蛋（1大個帶殼）60半肥半瘦豬肉25鴨蛋、松花蛋（1大個帶殼）60熟叉燒肉（無糖）、午餐肉35鵪鶉蛋（6個帶殼）60瘦豬、牛、羊肉50雞蛋清150帶骨排骨50帶魚80鴨肉50草魚、鯉魚、甲魚、比目魚80鵝肉50大黃魚、鱔魚、黑鰱、鯽魚100兔肉100蝦、青蝦、鮮貝100熟醬牛肉、熟醬鴨35蟹肉、水浸魷魚100雞蛋粉15水浸海參350第70頁/共319頁等值油脂類交換表

每份油脂類供脂肪10g，熱能90Kcal食品重量（g）食品重量（g）花生油、香油（1湯勺）10豬油10玉米油、菜籽油（1湯勺）10牛油10豆油（1湯勺）10羊油10紅花油（1湯勺）10黃油10核桃、杏仁、花生米15葵花籽（帶殼）25西瓜籽40第71頁/共319頁

不同熱量飲食內(nèi)容（份）

kcal總交換份谷類蔬菜類肉類豆乳類水果類油脂類

10001261221120014.57132n1.5140016.59132n1.5160018.5914211.51800211114212200023.51314.5212220025.51514.52122400281715212第72頁/共319頁一單位或一份各類食品的相應(yīng)重量主食：米、面、粗糧、干豆類，一份為半兩水果類：西瓜1市斤，中等大小水果一個為一份葷菜類：去骨的肉、禽一兩，魚蝦2兩，禽蛋一個為一份第73頁/共319頁一單位或一份各類食品的相應(yīng)重量乳制品、豆類：牛奶半瓶，豆?jié){3兩，豆腐2兩，醬干1兩，花生、桃仁半兩，瓜子1兩為一份油脂類：植物油1湯匙（10克）為一份瓜菜類：綠葉蔬菜和各種菜瓜1市斤，藕、扁豆、洋蔥、胡蘿卜、蒜苔、茭筍半斤，豆芽、毛豆、鮮豌豆、根莖類2兩為一份第74頁/共319頁食品交換份（單位）使用方法先按上述方法計算出每日總熱量（千卡）把總熱卡折算成食品交換份（總熱卡÷80=份或單位）按三大營養(yǎng)素（糖、脂肪、蛋白）比例把總份數(shù)分攤，再分別按三餐進行分配同一類食品可以按食品份進行調(diào)換，使食品多樣化，增加美食感。第75頁/共319頁飲食療法舉例第76頁/共319頁一位男性，58歲糖尿病友，會計師，身高1.73米，體重62公斤，腎功能正常，尿常規(guī)無蛋白他的食譜計算法如下：第77頁/共319頁先算標準體重：

173-105=68公斤（屬正常體重）每天總熱卡：

68×30=2040千卡（屬輕勞動、無應(yīng)激狀態(tài)）把總熱卡折算成食品交換份（單位）

2040÷90=22.50份（單位）第78頁/共319頁三大營養(yǎng)素比例糖類（主食）：55%，

22.5×55%=12.37份按12.5份配餐

(即6.5兩)蛋白質(zhì):18%22.5×18%=4.05份按4份配餐脂肪:27%22.5×27%=6.075份按7份配餐第79頁/共319頁按每日三餐分配早餐:

主食:2份（單位）——1兩牛奶：2份（單位）——1瓶（或豆腐2

兩，豆?jié){半斤）蛋：1份（單位）——1只小菜：少許（可不計份）合計共5份（單位）第80頁/共319頁按每日三餐分配中餐：主食：5份（單位）——2兩半葷菜：1.5份（單位）——魚、肉各1兩（或

1兩半肉，或3兩魚）蔬菜：0.5份（單位）——

半斤綠葉蔬菜（或2兩半蒜苔或茭筍或洋蔥）鮮豆或根莖類：0.5份——1兩合計7.5份（單位）第81頁/共319頁按每日三餐分配晚餐：主食：4份——2兩葷菜：1.5份蔬菜：0.5份豆、根莖類：0.5份合計6.5份第82頁/共319頁按每日三餐分配每天用植物油：2份—2湯匙（20克或20毫升）每天可吃中等大小水果一只（計1份）每天可吃瓜子半兩-1兩（計0.5份）每天可用食鹽3-7克（不計熱卡），腎病、高血壓者3克第83頁/共319頁總結(jié)算早5份+中7.5份+晚6.5份+油2份+水果1份+瓜子0.5份=22.5份主食:11份+水果1份+瓜子0.5份=12.5份

(如不吃水果，主食為12份)葷菜:4份(肉類3兩或魚蝦6兩+蛋一只)蔬菜:1份(綠葉菜1斤，鮮豆、根莖類2兩）第84頁/共319頁乳制品及豆腐：2份（牛奶1瓶或豆腐2兩或豆?jié){半斤）植物油:2份（2湯匙）水果（中等大小200克）1個瓜子：

0.5~1兩總結(jié)算1.5份第85頁/共319頁說明肥胖者，要減量，總熱卡按25~28%計算消瘦者，要加量，總熱卡按30~35%計算妊娠或哺乳期婦女及兒童也要酌情加量有應(yīng)激狀態(tài)者，要增加應(yīng)激系數(shù)計算勞動強度大者，也要加量，其總熱卡要按生活系數(shù)增加不同身高、體重可以此為例進行計算和分配第86頁/共319頁多吃低熱量、高容積的食物少食多餐選用粗雜糧代替精細糧可以產(chǎn)生更多飽腹感少吃鹽，將口味變清淡放慢吃飯速度控制飲食后如何克服饑餓感第87頁/共319頁維生素維生素B1:保護神經(jīng)系統(tǒng)維持生理代謝維生素A：防止視網(wǎng)膜病變維生素C：保護血管第88頁/共319頁微量元素

鈉：防高血壓、冠心病、腎功不全鎂：防視網(wǎng)膜病變鈣：防止骨質(zhì)疏松三價鉻：葡萄糖耐量因子胰島素輔助因子鋅：參與胰島素合成第89頁/共319頁食物纖維胃腸內(nèi)延緩和↓CHO、

↑食物體積、加快食物通過腸、軟化大便等，糖尿病有較大意義

↓血糖、改善葡萄糖耐量、防止便秘、因飽腹作用↓饑餓感、降脂減肥因而食物纖維有良好的防治作用。過多食物纖維影響礦物質(zhì)和維生素吸收。

攝入量為30g/d左右。

第90頁/共319頁餐次分配比例飲食習慣、血糖尿糖升高、服用降糖藥、注射胰島素時間

常用餐次熱能分配

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

臨床體征早餐上午中餐下午晚餐睡前

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

不用藥病情穩(wěn)定者204040

或者按333034

用胰島素病情穩(wěn)定者20403010

用胰島素病情多變者201020103010

或者按

28282816

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━第91頁/共319頁飲食分型

分型體征糖類(%)蛋白質(zhì)(%)脂肪(%)

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

A輕型糖尿病601624

B血糖尿糖均高551827

C合并高膽固醇601822

D合并高甘油三酯502030

E合并腎功能不全66826

F合并高血壓562618

G合并多種并發(fā)癥582418

第92頁/共319頁根據(jù)食物的血糖生成指數(shù)對食物的分類一般認為：當GI在55以下時，該食物為低GI食物；當GI在55～75之間時，為中GI食物；當GI在75以上時，該食物為高GI食物。高GI的食物，進入胃腸后消化快，吸收率高，葡萄糖釋放快，葡萄糖進入血液后峰值高；低GI食物，在胃腸中停留時間長，吸收率低，葡萄糖釋放緩慢，葡萄糖進入血液后的峰值低，下降速度慢。因此，了解食物的GI，合理安排飲食，對于調(diào)節(jié)控制糖尿病人的血糖水平發(fā)揮著重要作用。第93頁/共319頁GI食物名稱GI食物名稱GI麥芽糖105.0葡萄糖100.0饅頭88.1白面包87.9糯米飯87.0大米飯83.2葡萄干64.0土豆62.0小米粥61.5漢堡包61.0

冰激凌61.0油炸土豆片60.3比薩餅60.0蕎麥面條59.3達能牛奶香脆39.3菜肉包39.1

第94頁/共319頁血糖生成指數(shù)的影響因素

如纖維素含量；加工制作過程；食物中的蛋白質(zhì)；淀粉的類型；油脂含量等。①食物的烹調(diào)加工過程中，會對血糖生成指數(shù)產(chǎn)生影響。如淀粉糊化程度、顆粒大?、谑澄锏某煞郑喝缍诡愂称冯y消化，血糖生成指數(shù)低；面粉易消化，故食物血糖生成指數(shù)高。大量粘性纖維，都是低食物血糖生成指數(shù)食物。另外，脂肪和蛋白質(zhì)的增多，可以降低胃排空及小腸中食物的消化率。第95頁/共319頁根據(jù)食物的血糖生成指數(shù)進行食物選擇的原則：①主食食物的選擇原則：糖尿病人所選擇主食食物的GI應(yīng)多在55以下，適當選擇GI值在55～75之間的主食食物，避免選擇GI值高于75以上的主食食物。血糖生成指數(shù)在55以下的主食食物有：大麥（整粒，煮）、除小麥粉面條以外的其它各種面條、黑麥（整粒，煮）、小麥（整粒，煮）、黑米粥、通心面（管狀，粗）、粘米飯（含直鏈淀粉高——飯質(zhì)較硬，煮）、糙米（煮）、玉米面粥、蕎麥（黃）、玉米（甜，煮）。血糖生成指數(shù)在55~75之間的主食食物有：蕎麥面條、小米粥、粗麥粉（蒸）、大米糯米粥、大米粥、小米（煮）、玉米片（高纖維）、油條。血糖生成指數(shù)在75以上的主食食物有：普通玉米片、烙餅、大米飯、粘米飯（含直鏈淀粉低——飯質(zhì)較軟，煮）、面條（小麥粉）、米餅、、糯米飯、饅頭（富強粉）第96頁/共319頁蔬菜和水果②蔬菜的選擇原則：蔬菜肯定是低食物血糖生成指數(shù)的，特別是葉和莖類蔬菜，因為碳水化合物的含量不超過6％，而且富含膳食纖維，所以對血糖影響小。除了南瓜（75）、胡蘿卜（71）麝香瓜（65）、芋頭（48）應(yīng)避免選用外，提倡糖尿病人多進食蔬菜。③水果的選擇原則：水果一般含碳水化合物很低，而且所含碳水化合物的種類以果糖為主，果糖的GI只有23，是很低的。糖尿病人進食水果一般不會引起血糖波動。除西瓜（72）、葡萄干（64）芭蕉（54）、香蕉（52）應(yīng)避免選用外，提倡糖尿病人多進食水果。第97頁/共319頁④其它食物的選擇原則：各種豆類及其制品的GI較低，尤其是大豆及其制品，不但營養(yǎng)豐富，而且含有有益于人體健康的非營養(yǎng)物質(zhì)。提倡糖尿病人多進食豆類及其制品。不加糖的奶類及其制品是低GI食品，奶類食品營養(yǎng)豐富，是人體鈣的良好來源，提倡糖尿病人日日飲用。值得一提的是，克糖奶粉（47.6）、老年奶粉（40.8）是奶類制品中GI較高的,降糖奶粉的GI與其它奶制品差不多。第98頁/共319頁⑤注意混合膳食的應(yīng)用：混合膳食的GI一般比單一的糧谷類食品低。高、中食物血糖生成指數(shù)的食物與低食物血糖生成指數(shù)的食物一起，可以制作一個中食物血糖生成指數(shù)膳食。饅頭（富強粉）的GI（88.1）較高,饅頭與芹菜炒雞蛋的混合膳食的GI(48.6)則較低；烙餅的GI（79.6）較高，與雞蛋炒木耳混食則GI（48.4）較低；大米飯的GI（83.2）較高，大米飯與魚肉混食時GI（37.0）很低，與豬肉炒芹菜混食GI（57.1）較低，與蒜苗混食時GI（57.9）也較低；三鮮餃子的GI（28.0）很低；芹菜豬肉包子的GI（39.1）也很低。第99頁/共319頁自制低“血糖生成指數(shù)”食物

1、“粗”糧不要細作從食物血糖生成指數(shù)的概念出發(fā)，控制糧食碾磨的精細程度非常關(guān)鍵。以面包為例，白面包食物血糖生成指數(shù)為70,但摻入75％~80％大麥粒的面包為34,所以，提倡用粗制粉或帶碎谷粒制成的面包代替精白面包。

2、簡單就好蔬菜能不切就不切，豆類能整粒吃就不要磨。蔬菜也是一樣，一般薯類、蔬菜等不要切得太小或成泥狀。寧愿多嚼幾下，腸道多運動，對血糖控制有利。

3、多吃膳食纖維可溶性膳食纖維有許多種，日?？芍苯淤I到的有魔芋。另外，多選用天然膳食纖維豐富的蔬菜，如芹菜、竹筍等。木耳、菇類也是較好來源。4、增加主食中的蛋白質(zhì)如一般的小麥面條食物血糖生成指數(shù)為81.6,強化蛋白質(zhì)的意大利細面條食物血糖生成指數(shù)為37,加雞蛋的小麥扁面條為55。典型的意大利通心粉用含蛋白質(zhì)高的硬粒小麥顆粒粉制成，食物血糖生成指數(shù)僅46。餃子是北方常用食物，蛋白質(zhì)、纖維都高，也是低食物血糖生成指數(shù)食品。第100頁/共319頁

5、急火煮，少加水食物的軟硬、生熟、稀稠、顆粒大小對食物血糖生成指數(shù)都有影響。因此，除非營養(yǎng)治療的特殊需要外，谷類煮熟必需經(jīng)過長時間高溫。因此加工時間越長，溫度越高，水分多，糊化就越好，食物血糖生成指數(shù)也越高。

6、吃點醋

酸能延緩食物的胃排空率，延長進入小腸的時間，故可以降低食物血糖生成指數(shù)。食物經(jīng)發(fā)酵后產(chǎn)生酸性物質(zhì)，可使整個膳食的食物血糖生成指數(shù)降低。在副食中加醋或檸檬汁是簡便易行的方法。

7、高低搭配

高、中食物血糖生成指數(shù)的食物與低食物血糖生成指數(shù)的食物一起，可以制作一個中食物血糖生成指數(shù)膳食。而高與高在一起當然就只能是高了。

第101頁/共319頁注意事項*稱重飲食*烹調(diào)不加糖*淀粉高--減主食*體積大、產(chǎn)能低*終身飲食治療第102頁/共319頁糖尿病食品交換法

將病人常用食品分成六大類第一類富含糖類的谷類第二類富含礦物質(zhì)、維生素和食物纖維的蔬菜類第三類富礦物質(zhì)、維生素和果糖水果類第四類富含蛋白質(zhì)的瘦肉類第五類含蛋白、脂肪、和糖類豆乳類第六類提供脂肪的油脂類

第103頁/共319頁糖尿病飲食食物分配表━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━總能量總谷類粳米蔬菜青菜瘦肉牛肉豆乳牛油脂豆油

kJ交換重量類重量類重量類奶類重量

(kcal)單位單位(g)單位(g)單位(g)單位(g)單位(g)

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

4184(1000)12615015002100222019

5021(1200)14.582001500210022201.513.5

5858(1400)16.592251500315022201.513.5

6694(1600)18.5102501500420022201.513.5

7531(1800)2112300150042002220218

8368(2000)23.51435015004.52252220218

9205(2200)25.51640015004.52252220218

10042(2400)2818450150052502220218

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━第104頁/共319頁

等值互換糖尿病飲食舉例(7531kJ)

餐次交換單位內(nèi)容

早餐4谷類2單位,豆乳類2單位

(咸面包75g,牛奶一瓶)

中餐8.5谷類5單位,蔬菜類0.5單位,瘦肉類2單位,油脂類1單位

(大米125g,油菜150g,牛肉50g,番茄100g,雞蛋1只,豆油9g)

晚餐8.5分配單位同中餐

(面條150g,瘦肉25g,四季豆125g,青魚75g,豆油9g)

第105頁/共319頁病例分析

劉××，男，48歲，個體出租汽車司機。近1個月來，煩渴多飲，睡眠差，常覺疲倦。1周前確診為II型糖尿病。

1.營養(yǎng)評估

(1)體格檢查身高165cm，體重73kg，BMI=73/(1.65)2=26.81，標準體重=165-105=60kg，超重(％)=(73kg-60kg)/60kg×100％=21.67％。

(2)生化檢查空腹血糖7.4mmol/L，餐后血糖11.5mmol/L。血脂正常。

(3)臨床檢查BP136/80mmHg，無糖尿病并發(fā)癥。

(4)飲食評估飲食不規(guī)律，食欲亢進，每天主食達600g，口味重，喜食口香糖和咖啡糖，嗜煙酒。

第106頁/共319頁2.飲食原則低能量飲食，限食鹽，禁糖果，戒煙酒。定時定量，嚴格按計劃進食。

3.制定計劃

無論何種類型，用胰島素還是口服藥物，均須嚴格控制飲食。食品交換法制定計劃步驟如下：

(1)確定患者總能量?；颊連MI=26.81>25，為輕度肥胖。司機屬中度體力勞動，應(yīng)按每天每千克SBW30kcal?？偰芰?60×30=1800kcal。

(2)據(jù)總能量，查出各類食物交換份數(shù)。此患者全天飲食交換總份數(shù)為21，谷類為ll份、蔬菜l份、瘦肉4份、乳類2份、油2份、水果1份。

(3)將各類交換份數(shù)分到各餐次，考慮飲食習慣，將食物按約1/5、2/5、2/5能量比分到3餐中。第107頁/共319頁(4)根據(jù)患者習慣和嗜好，選擇交換食物，定食譜。

早餐：饅頭50g，酸牛奶220ml，泡菜少許

說明：面粉用量為50g/25g=2份，酸牛奶量為220mL/ll0mL=2份，泡菜少許可不計份數(shù)。滿足早餐各類食物交換份數(shù)。

中餐：米飯100g，小米粥25g；炒瘦肉絲25g，芹菜150g，油5g；雞蛋55g，炒番茄100g，油4g，香蕉75克

說明：生大米100g/25g=4份，生小米25g為1份，合計谷類5份；芹菜150g/500g=0.3份，番茄100g/500g=0.2/份，合計蔬菜0.5份；瘦肉25g，雞蛋55g合計肉類2份；油脂9g為1份；香蕉1個合計水果0.5份，滿足中餐各類食物交換份數(shù)。

晚餐：千層餅100g，煎小魚75g，油5g，豬血35g，豆腐50g，黃瓜片100g，做湯；炒白菜

150g，油4g；蘋果75克第108頁/共319頁運動治療的地位運動是控制血糖幅度、胰島素分泌的重要手段其地位與飲食控制相當，高于藥物治療運動治療的意義促進血液循環(huán)緩解輕中度高血壓減輕體重提高胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗改善血脂情況改善心肺功能，促進全身代謝第109頁/共319頁運動治療的禁忌癥合并各種急性感染伴有心功能不全、心率失常、并且活動后加重嚴重糖尿病腎病糖尿病足嚴重的眼底病變新近發(fā)生的血栓有明顯酮癥或酮癥酸中毒血糖控制不佳第110頁/共319頁運動前的準備運動前應(yīng)到醫(yī)院進行一次全面體檢醫(yī)生共同討論：目前的病情是否適合運動及應(yīng)注意的問題如何協(xié)調(diào)飲食治療，運動治療及藥物治療，以便使血糖維持在適當水平111第111頁/共319頁運動治療的組成運動治療方案包括三部分運動前準備－熱身活動運動鍛煉運動后放松活動第112頁/共319頁運動治療的組成

—熱身活動5—10分鐘如步行、太極拳、保健操等。逐步增加運動強度，以使心血管適應(yīng)，并提高關(guān)節(jié)、肌肉的活動效應(yīng)113第113頁/共319頁運動治療的組成

—運動鍛煉為低、中等強度的有氧運動如步行、慢跑、游泳、跳繩等114第114頁/共319頁運動治療的組成

—放松活動5—10分鐘如慢走、自我按摩等可促進血液回流，防止突然停止運動造成的肢體瘀血，回心血量下降，引起昏厥或心律失常115第115頁/共319頁運動類型---有氧運動概念：大肌肉群運動消耗葡萄糖、動員脂肪、刺激心肺常見的運動形式有：行走、慢跑、爬樓梯游泳騎自行車跳舞打太極拳、打球等116第116頁/共319頁運動類型---無氧運動概念通常為特定肌肉的力量訓練由于氧氣不足，使乳酸生成增加，導致氣急、肌肉酸痛等常見運動形式：舉重一百米賽跑不主張采用此種運動117第117頁/共319頁運動強度強度決定了效果強度過低只能起到安慰作用，但可改善主觀感官應(yīng)避免強度過大的運動第118頁/共319頁最輕度運動散步購物做家務(wù)持續(xù)30分鐘，消耗90千卡熱量119第119頁/共319頁輕度運動太極拳體操持續(xù)20分鐘，消耗90千卡熱量120第120頁/共319頁中等強度運動騎車登山緩慢運動持續(xù)10分鐘，消耗90千卡熱量121第121頁/共319頁強度運動跳繩游泳持續(xù)運動5分鐘，消耗90千卡熱量122第122頁/共319頁不同運動所消耗的熱量運動項目每小時消耗的熱量（卡/小時）坐著100站著140整理床鋪135作家務(wù)150-250散步210掃院子里的樹葉225拔草300-400慢慢的游泳300中等速度的行走300打羽毛球350跳舞350打保齡球400中等速度騎自行車660第123頁/共319頁重點運動項目簡介

—步行運動強度較小，比較安全特別適合年齡較大，身體較弱的患者建議從慢速步行開始，逐漸增加步行速度中間可穿插爬坡或登臺階等124第124頁/共319頁重點運動項目簡介

—慢跑較為輕松，跑步中不至于出現(xiàn)明顯氣喘屬中等強度，適合于較年輕、身體條件較好、有一定鍛煉基礎(chǔ)的糖尿病患者運動效果明顯，運動量容易控制不受時間、地點或器械限制下肢關(guān)節(jié)受力較大，易引起膝關(guān)節(jié)疼痛間歇跑：慢跑和步行交替進行的過渡性練習常規(guī)慢跑：速度一般為30—40秒/100米125第125頁/共319頁運動時間可自10分鐘開始，逐步延長至30—40分鐘，其中可穿插必要的間歇時間運動累計時間一般以20—30分鐘為宜運動時間和運動強度共同決定了運動量，兩者可協(xié)調(diào)配合第126頁/共319頁運動頻度每周鍛煉3—4次為最適宜若每次運動量較小，而身體條件又較好，每次運動后均不覺疲勞的患者，運動頻率可為每天1次運動鍛煉不應(yīng)間斷，若運動間歇超過3—4天，則效果及蓄積作用將減弱第127頁/共319頁有助于堅持運動的方法選擇自己喜愛的運動方式運動時間安排在較為方便的時候結(jié)伴運動制定切實可行的運動計劃128第128頁/共319頁運動時間段的選擇通常于餐后1—3小時之間活動為佳，因為此時血糖水平升高避開藥物作用高峰，以免發(fā)生低血糖若必須在藥物作用高峰時運動或體力勞動，應(yīng)適當增加飲食129第129頁/共319頁運動的注意事項（一）了解你運動前、中、后的血糖變化；如果進行劇烈和長時間的運動，應(yīng)在運動前、運動中、運動后監(jiān)測血糖；血糖高于14mmol/L，不要運動運動要有規(guī)律，強度應(yīng)循序漸進，由低到中選擇適合自己的運動，并合理安排時間避免高強度運動，防止意外傷害隨身攜帶易于吸收的碳水化合物食物，如軟飲料、葡萄干，以備出現(xiàn)低血糖情況下食用佩戴胸卡第130頁/共319頁運動的注意事項（二）運動時穿戴寬大衣鞋穿著舒適合腳的鞋，并注意足部護理運動后檢查：皮膚、足、關(guān)節(jié)鍛煉前多飲水如運動前血糖較低，應(yīng)先加餐運動會引起食欲增加，消化功能增強，應(yīng)注意飲食控制如果進行激烈長時間運動，應(yīng)監(jiān)測血糖并注意調(diào)整胰島素和口服降糖藥用量運動減體重亦應(yīng)緩慢進行，每周減重400g為宜第131頁/共319頁運動的注意事項（三）高血壓：不應(yīng)舉重屏氣周圍血管病變：走—休息—走，交替進行視網(wǎng)膜病變：不舉重、不潛水、頭不低于腰周圍神經(jīng)病變：避免過度伸展，不負重132第132頁/共319頁

根據(jù)運動調(diào)整口服降糖藥服用Metformin沒有低血糖的危險。但是，服用磺脲類藥物的病人如果進行劇烈而長時間的運動，就有發(fā)生低血糖的危險。運動中每隔30分鐘額外進食一些碳水化合物可以預(yù)防低血糖。第133頁/共319頁

根據(jù)運動調(diào)整胰島素治療（一）每個人對運動的反應(yīng)各不相同，因此運動后血糖下降的程度、及相應(yīng)的胰島素的調(diào)整亦各不相同；如果病人在下午進行了長時間的運動，就有可能在午夜或凌晨2時發(fā)生低血糖。這是胰島素的敏感性得到改善和糖原重新合成的結(jié)果；第134頁/共319頁根據(jù)運動調(diào)整胰島素治療（二）如果沒有額外增加碳水化合物的攝入量血糖即仍有上升，意味著應(yīng)適當增加胰島素的用量。短時間內(nèi)進行非常高強度的運動有可能導致高血糖。

第135頁/共319頁運動的實用指導每天運動每天做中等強度運動30分鐘選擇適合自己的運動與醫(yī)、護人員討論所選運動方式是否合理，是否應(yīng)該調(diào)整飲食和/或藥物第136頁/共319頁藥物治療第137頁/共319頁口服降糖藥分類促胰島素分泌劑磺脲類藥物：如優(yōu)降糖非磺脲類藥物：如諾和龍胰島素增敏劑類藥物雙胍類藥物：如二甲雙胍胰島素增敏劑：如吡格列酮葡萄糖苷酶抑制劑類藥物如阿卡波糖、伏格列波糖第138頁/共319頁口服降糖藥適應(yīng)癥用于治療2型糖尿病經(jīng)飲食控制和運動治療，血糖控制仍不滿意者2型糖尿病患者出現(xiàn)某些情況時宜采用胰島素治療第139頁/共319頁第3代磺脲類：格列美脲，早餐前服用，每日一次。雙胍類：在餐前、餐中、餐后服用都可以，在餐中服對胃腸道刺激小，不影響藥物吸收。噻唑烷二酮類（胰島素增敏劑）：空腹服用，每日一次。諾和龍：進餐服藥，不進餐不服藥?？诜堤撬幏脮r間第140頁/共319頁調(diào)整的依據(jù)：是否嚴格飲食控制與運動；是否按時服藥；根據(jù)監(jiān)測血糖譜、糖化血紅蛋白水平調(diào)整的時間：1月～2月口服降糖藥物的調(diào)整第141頁/共319頁磺脲類第142頁/共319頁作用機制：磺脲類藥物與胰島B細胞膜的藥物受體結(jié)合，促使胰島素分泌。此外，磺脲類藥物尚可改善外周組織和肝臟對胰島素的敏感性?；请孱愃幬镒饔脵C制第143頁/共319頁磺脲類藥物分類第一代磺脲類甲磺丁脲氯磺丙脲第二代磺脲類格列苯脲（優(yōu)降糖）格列奇特（達美康）格列吡嗪（美吡達）格列喹酮（糖適平）第三代磺脲類：格列美脲（亞莫利、伊瑞）第144頁/共319頁磺脲類藥物治療適應(yīng)癥胰腺β細胞仍舊有功能—胰腺仍能分泌足夠的胰島素在18歲以后被診斷為2型糖尿病的患者新診斷的非肥胖的2型糖尿病患者能夠規(guī)律進食不會忘記進餐的2型糖尿病患者，并