最新血脂防治指南解讀及其關(guān)鍵策略

——強(qiáng)效、安全性與經(jīng)濟(jì)審批編號(hào)449489.022：使用期至年11月21日僅供醫(yī)藥專(zhuān)業(yè)人士參考血脂指南解讀及其核心策略第1頁(yè)目錄血脂管理關(guān)鍵目標(biāo)：降LDL-C達(dá)標(biāo)01他汀強(qiáng)效降LDL-C是血脂管理基石02臨床實(shí)踐還應(yīng)兼顧安全性和效價(jià)比03血脂指南解讀及其核心策略第2頁(yè)中國(guó)心血管病匯報(bào)（）：

心腦血管病出院患者以缺血性心臟病和腦梗死為主中國(guó)心血管病匯報(bào)缺血性心臟病腦梗死居于心腦血管病出院人次數(shù)前2位：缺血性心臟?。?55.37萬(wàn)人次，其中AMI54.14萬(wàn)人次）占36.53%；腦梗死（531.99萬(wàn)人次）占29.66％。血脂指南解讀及其核心策略第3頁(yè)年DYSIS研究匯報(bào)：

中國(guó)極高?；颊哌_(dá)標(biāo)率亟待提升中國(guó)極高?；颊呙?00人中就有76人LDL-C未達(dá)標(biāo)*DYSIS研究在全球30個(gè)國(guó)家多個(gè)研究中心共入組57,885例他汀降脂治療患者，中國(guó)患者22,369例；接收他汀方案治療最少3個(gè)月、年紀(jì)在45歲以上；分為心血管事件極高危組、高危組和非高危組。*極高危組包含CHD、糖尿病、慢性腎病、外周動(dòng)脈疾??；高危組為單個(gè)危險(xiǎn)原因顯著上升，TC>310mg/dl或重度高血壓（SBP≥180和/或DBP≥110mmHg）。*極高危組指標(biāo)目標(biāo)為L(zhǎng)DL-C<70mg/dL，高危組為L(zhǎng)DL-C<100mg/dL，非高危組為L(zhǎng)DL-C<115mg/dL。GittAK,etal.DataBrief.Sep29;9:616-620.eCollection.血脂指南解讀及其核心策略第4頁(yè)中國(guó)指南：LDL-C升高是造成

動(dòng)脈粥樣硬化性疾?。ˋSCVD）發(fā)生、發(fā)展關(guān)鍵原因ASCVD：急性冠脈綜合征（ACS）、穩(wěn)定性冠心病、血運(yùn)重建術(shù)后、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、外周動(dòng)脈粥樣硬化病等。血清LDL-C水平下降，就可穩(wěn)定、延緩或消退動(dòng)脈粥樣硬化病變，并能顯著降低ASCVD發(fā)生率、致殘率和死亡率。國(guó)內(nèi)外血脂異常防治指南均強(qiáng)調(diào)，LDL-C在ASCVD發(fā)病中起著關(guān)鍵作用。推薦以LDL-C為首要干預(yù)靶點(diǎn)（I類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)）中國(guó)成人血脂異常防治指南（

年修訂版）.中國(guó)循環(huán)雜志.;31(10):937-53.血脂指南解讀及其核心策略第5頁(yè)CTT薈萃分析：LDL-C每降低1.0mmol/L，

總體主要血管事件危險(xiǎn)顯著降低21%FulcherJ,etal.Lancet.Apr11;385(9976):1397-405.LDL-C每降低1mmol/L總體主要血管事件風(fēng)險(xiǎn)**降低21%RR=0.7995%CI:0.77-0.81P<0.0001**主要血管事件定義為冠脈死亡、非致死性心梗、冠脈血管重建和卒中。一項(xiàng)探討他汀降LDL-C治療對(duì)男性和女性人群效果薈萃分析，入組22項(xiàng)他汀與對(duì)照組研究（n=134537），5項(xiàng)強(qiáng)化治療研究（n=39612），評(píng)定隨訪分組后1年LDL-C每降低1.0mmol/L所致主要血管事件平均風(fēng)險(xiǎn)降低。主要冠脈事件風(fēng)險(xiǎn)*降低24%RR=0.76，95%CI:0.73?0.79卒中風(fēng)險(xiǎn)降低15%RR=0.85，95%CI:0.80?0.89*主要冠脈事件：定義為冠脈死亡、非致死性心梗血脂指南解讀及其核心策略第6頁(yè)各國(guó)最新指南對(duì)ASCVD患者血脂管理關(guān)鍵策略ACC/AHA膽固醇治療指南1ESC/EAS血脂管理指南3NLA血脂異常管理提議2中國(guó)成人血脂異常防治指南41.StoneNJ,etal.JAmCollCardiol.Jul1;63(25PtB):2889-934.2.Jacobson,TA,etal.JClinLipidol.Sep-Oct;8(5):473-88.3.CatapanoAL,etal.EurHeartJ.Aug27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272.4.中國(guó)成人血脂異常防治指南（

年修訂版）.中國(guó)循環(huán)雜志.;31(10):937-53.ASCVD屬于極高危人群；首選取藥：他汀類(lèi)藥品治療目標(biāo)值：

LDL-C<1.8mmol/L或基線降幅≥50%治療宗旨：防控ASCVD，降低CVD臨床事件危險(xiǎn)ASCVD包含ACS、穩(wěn)定性冠心病、血運(yùn)重建術(shù)后、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、外周動(dòng)脈粥樣硬化病等血脂指南解讀及其核心策略第7頁(yè)目錄血脂管理關(guān)鍵目標(biāo)：降LDL-C達(dá)標(biāo)01他汀強(qiáng)效降LDL-C是血脂管理基石02臨床實(shí)踐還應(yīng)兼顧安全性和效價(jià)比03血脂指南解讀及其核心策略第8頁(yè)影響原因相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（95%CI）P值他汀效力低（2）1.473（0.962-2.255）0.0744中（3）1.796（1.187-2.719）0.0056高（≥4）2.253（1.364-3.722）0.0015中止治療1.353（0.913-2.004）0.1315更換他汀藥品0.859（0.597-1.235）0.4117上調(diào)他汀劑量1.015（0.694-1.484）0.9380下調(diào)他汀劑量1.254（0.852-1.846）0.2517REALITY-Asia調(diào)查研究顯示：

起始他汀效力和LDL-C達(dá)標(biāo)顯著相關(guān)KimHS,etal.CurrMedResOpin.Jul;24(7):1951-63.瑞舒伐他汀40mg未在中國(guó)注冊(cè)Reality-Asia調(diào)查研究介紹：該調(diào)查了在亞洲6個(gè)國(guó)家和地域（中國(guó)、韓國(guó)、馬來(lái)西亞、新加坡、泰國(guó)和臺(tái)灣）進(jìn)行，437名醫(yī)生招募了2622例患者（包含66%CHD或DM患者），從而調(diào)查治療模式、血脂達(dá)標(biāo)情況以及影響他汀療效原因。血脂指南解讀及其核心策略第9頁(yè)中國(guó)指南：不一樣他汀類(lèi)藥品降LDL-C強(qiáng)度高強(qiáng)度(每日劑量可降低LDL-C≥50%)瑞舒伐他汀20mg阿托伐他汀40~80mg*中國(guó)成人血脂異常防治指南（

年修訂版）.中國(guó)循環(huán)雜志.;31(10):937-53.*阿托伐他汀80mg國(guó)人經(jīng)驗(yàn)不足，須慎重使用中等強(qiáng)度(每日劑量可降低LDL-C25%~50%)瑞舒伐他汀5~10mg阿托伐他汀10~20mg氟伐他汀80mg洛伐他汀40mg匹伐他汀2~4mg普伐他汀40mg辛伐他汀20~40mg血脂康1.2g血脂指南解讀及其核心策略第10頁(yè)可定?四位點(diǎn)結(jié)合，顯著抑制膽固醇合成No.1、2、3、4：與HMGCoA還原酶結(jié)合部位IC50值：抑制HMG-CoA還原酶二分之一活性所需要藥品濃度阿托伐他汀3個(gè)結(jié)合位點(diǎn)1IC50=8nM2瑞舒伐他汀辛伐他汀1個(gè)結(jié)合位點(diǎn)1IC50=11nM24個(gè)結(jié)合位點(diǎn)1IC50=5nM2可定?分子結(jié)構(gòu)特征，使其在基礎(chǔ)研究中顯示顯著更強(qiáng)HMG-CoA還原酶抑制效力和更高肝臟選擇性，從而更有效抑制膽固醇合成21.SchachterM.FundamClinPharmacol.Feb;19(1):117-25.2.McTaggartF,etal.AmJCardiol.Mar8;87(5A):28B-32B.血脂指南解讀及其核心策略第11頁(yè)美國(guó)FDA公告顯示：可定?降低LDL-C幅度

相當(dāng)于4倍劑量阿托伐他汀，8倍劑量辛伐他汀LDL-C降幅%洛伐他汀

辛伐他汀

普伐他汀

氟伐他汀阿托伐他汀

瑞舒伐他汀

30%20mg10mg20mg40mg----------38%40/80mg20mg40mg80mg10mg-----41%80mg40mg80mg-----20mg5mg47%-----80mg----------40mg10mg55%--------------------80mg20mgFDA公告和年中國(guó)膽固醇教育計(jì)劃血脂異常防治提議瑞舒伐他汀10mg和阿托伐他汀40mg可降低LDL-C達(dá)47%同等效力，瑞舒伐他汀劑量只有阿托伐他汀劑量1/41./Drugs/DrugSafety/ucm256581.htm2.年中國(guó)膽固醇教育計(jì)劃血脂異常防治提議教授組.中華心血管病雜志.;42(8):633-7血脂指南解讀及其核心策略第12頁(yè)可定?能夠有效滿足

中國(guó)心內(nèi)科血脂異?；颊呓礚DL-C治療需求70mg/dL128.3mg/dL-47%可定?10mgReality–China調(diào)查研究顯示：中國(guó)心內(nèi)科門(mén)診血脂異?；颊週DL-C平均水平為128.3mg/dLReality–China調(diào)查研究介紹：該研究是年3月在中國(guó)19省84個(gè)醫(yī)院心內(nèi)科門(mén)診進(jìn)行一項(xiàng)調(diào)查，了解真實(shí)世界中心內(nèi)科血脂異?；颊哌_(dá)標(biāo)情況，結(jié)果共納入12040例血脂異?；颊撸渲?7%患者為CHD患者.中外權(quán)威指南推薦CHD患者血脂目標(biāo)為70mg/dL需降低45%DYSIS-China調(diào)研中最慣用是阿托伐他汀10mg/20mg；辛伐他汀20mg/40mg-41%阿托伐他汀20mg辛伐他汀40mg-38%阿托伐他汀10mg辛伐他汀20mg可定?使用較低劑量即可到達(dá)國(guó)內(nèi)外指南LDL-C治療目標(biāo)GaoF,etal.PLoSOne.Apr9;8(4):e47681.血脂指南解讀及其核心策略第13頁(yè)VOYAGER薈萃分析：

可定?低劑強(qiáng)效，有利于患者實(shí)現(xiàn)達(dá)標(biāo)KarlsonBW,etal.Atherosclerosis.;228(1):265-9.一項(xiàng)大型薈萃分析中，對(duì)25,075例接收不一樣劑量瑞舒伐他汀、阿托伐他汀或者辛伐他汀治療心血管高?；颊哌M(jìn)行分析，基于年ESC/EAS血脂異常治療指南推薦LDL-C目標(biāo):LDL-C降幅≥50%和/或LDL-C＜1.8mmol/L(70mg/dl)，以了解這些患者LDL-C達(dá)標(biāo)情況*:LDL-C<1.8mmol/L(70mg/dl)或降幅≥50%P<0.001P<0.001因瑞舒伐他汀40mg在中國(guó)未注冊(cè)故原文中40mg瑞舒伐他汀相關(guān)數(shù)據(jù)在該圖表中被刪去VOYAGER薈萃分析：極高?；颊?850*達(dá)標(biāo)率血脂指南解讀及其核心策略第14頁(yè)目錄血脂管理關(guān)鍵目標(biāo)：降LDL-C達(dá)標(biāo)01他汀強(qiáng)效降LDL-C是血脂管理基石02臨床實(shí)踐還應(yīng)兼顧安全性和效價(jià)比03血脂指南解讀及其核心策略第15頁(yè)他汀介導(dǎo)肌、肝毒性主要危險(xiǎn)原因他汀介導(dǎo)肝毒性可能的危險(xiǎn)因素高或提高他汀的劑量親脂性他汀合用CYP450抑制劑合用具有肝毒性的藥物之前存在轉(zhuǎn)氨酶水平抬高之前存在肝炎他汀介導(dǎo)肌毒性可能的危險(xiǎn)因素高度全身暴露親脂性他汀由CYP途徑介導(dǎo)的潛在的藥物相互作用生物利用度高蛋白結(jié)合有限BottorffMB.PrevMedManagCare.;4:S30-37.SchachterM.FundamClinPharmacol.Feb;19(1):117-25.MaedaA,etal.Atherosclerosis.;208(1):112-8RosensonRS.AmJMed.;116(6):408-16血脂指南解讀及其核心策略第16頁(yè)阿托伐他汀辛伐他汀可定?*與對(duì)照組相比：P<0.05他汀肝臟安全性與劑量相關(guān)性更大

可定?低劑強(qiáng)效，有利于控制臨床風(fēng)險(xiǎn)≤5mg>5~≤10mg>10~≤20mgMeta研究:對(duì)55項(xiàng)雙臂與撫慰劑對(duì)比研究和80項(xiàng)雙臂或多個(gè)活性對(duì)照組研究，共246,955例患者進(jìn)行分析，評(píng)定不一樣他汀在撫慰劑對(duì)照或活性對(duì)照中危害。NaciH,etal.CircCardiovascQualOutcomes.Jul1;6(4):390-9.因瑞舒伐他汀40mg在中國(guó)未注冊(cè)故原文中40mg瑞舒伐他汀相關(guān)數(shù)據(jù)在該圖表中被刪去血脂指南解讀及其核心策略第17頁(yè)年中國(guó)患者處方序列對(duì)稱分析匯報(bào)：他汀類(lèi)藥品

尤其是阿托伐他汀和辛伐他汀與肝臟損害之間相關(guān)方任飛,等.中華流行病學(xué)雜志.,37(7):935-9.以年我國(guó)城鎮(zhèn)職員和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)中使用他汀類(lèi)藥品且同時(shí)使用保肝類(lèi)藥品人群為研究對(duì)象，在符合納入標(biāo)準(zhǔn)5649人中，洗脫期設(shè)定為1個(gè)月，間隔期設(shè)定為60天。使用處方序列對(duì)稱分析（PSSA）評(píng)定他汀類(lèi)藥品肝臟安全性，計(jì)算各他汀類(lèi)藥品調(diào)整序列比(ASR)。阿托伐他汀和辛伐他汀展現(xiàn)陽(yáng)性信號(hào)血脂指南解讀及其核心策略第18頁(yè)可定?不依賴CYP4503A4代謝，潛在藥品相互作用少細(xì)胞色素P450酶：體外和體內(nèi)研究資料都顯示，瑞舒伐他汀既非細(xì)胞色素P450同工酶抑制劑，也不是酶誘導(dǎo)劑……所以，預(yù)計(jì)不存在由細(xì)胞色素P450介導(dǎo)代謝所致藥品相互作用?？啥?說(shuō)明書(shū)1阿托伐他?。ㄔ校┙?jīng)過(guò)細(xì)胞色素P4503A4（CYP3A4）代謝。阿托伐他?。ㄔ校┡c細(xì)胞色素P4503A4（CYP3A4）強(qiáng)抑制劑聯(lián)適用藥可引發(fā)阿托伐他汀血漿濃度升高。高劑量阿托伐他?。ㄔ校┡c一些特定藥品如環(huán)孢霉素或細(xì)胞色素P4503A4（CytochromeP4503A4,CYP3A4）強(qiáng)抑制劑（如克拉霉素、伊曲康唑和人免疫缺點(diǎn)病毒（Humanimmunoddficiencyvirus,HIV)蛋白酶抑制劑）聯(lián)適用藥可增加肌病或橫紋肌溶解癥風(fēng)險(xiǎn)。阿托伐他汀說(shuō)明書(shū)21.可定中國(guó)說(shuō)明書(shū).2.阿托伐他?。ㄔ校┲袊?guó)說(shuō)明書(shū)血脂指南解讀及其核心策略第19頁(yè)可定?在強(qiáng)效降LDL-C同時(shí)含有良好肌肉安全性LDL-C降低百分比(%)西立伐他汀(0.2,0.3,0.4,0.8mg)普伐他汀(20,40mg)阿托伐他汀(10,20,40,80mg)辛伐他汀(40,80mg)瑞舒伐他汀(10,20mg)*CK上升達(dá)10倍正常上限并有肌肉癥狀出現(xiàn)研究回顧分析了12,569例接收瑞舒伐他汀治療血脂異?；颊甙踩裕u(píng)定瑞舒伐他汀獲益-風(fēng)險(xiǎn)比特征。1.BrewerHBJr.AmJCardiol.;92(4B):23K-29K.2.McTaggartF,etal.AmJCardiol.Mar8;87(5A):28B-32B.

3.可定中國(guó)說(shuō)明書(shū).可定為親水性他汀2；不存在由細(xì)胞色素P450介導(dǎo)代謝3因瑞舒伐他汀40mg在中國(guó)未注冊(cè)故原文中40mg瑞舒伐他汀相關(guān)數(shù)據(jù)在該圖表中被刪去血脂指南解讀及其核心策略第20頁(yè)年薈萃分析顯示在未進(jìn)行透析成年人群中：

可定?治療對(duì)eGFR和蛋白尿無(wú)不良影響他汀類(lèi)型研究數(shù)量患者例數(shù)WMD/SMD(95%CI)P值eGFR改變率瑞舒伐他汀416,5682.19(-1.60~5.99)0.1阿托伐他汀921,2120.78(0.02~1.55)<0.001辛伐他汀925,9830.13(0.07~0.19)<0.001普伐他汀1136,9610.13(0.06~0.21)<0.001洛伐他汀25,0280.10(-0.09~0.30)0.3氟伐他汀42,4053.01(-10.79~16.82)0.7蛋白尿改變情況瑞舒伐他汀2142-0.59(-1.03~-0.15)0.009阿托伐他汀4310-0.71(-1.44~0.02)0.06辛伐他汀5173-0.21(-0.73~0.30)0.4普伐他汀61,089-0.60(-1.11~-0.08)0.02洛伐他汀134-0.48(-1.16~0.21)0.2氟伐他汀42,405-0.10(-0.49~0.28)0.6SMD,標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差;WMD,加權(quán)均數(shù)差.P值<0.05表示差異有顯著性，95%CI均為正值表示有顯著升高，均為負(fù)值表示有顯著降低SuX,etal.AmJKidneyDis.Jun;67(6):881-92.血脂指南解讀及其核心策略第21頁(yè)高血脂患者往往合并各種慢性病

醫(yī)療負(fù)擔(dān)沉重，需要效價(jià)比高藥品張開(kāi)金,等.江蘇預(yù)防醫(yī)學(xué).;20(2):4-7.南京市年國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào).為了解慢性病病人疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),開(kāi)展小區(qū)慢性病防治。于年，對(duì)南京市1332例慢性病病人進(jìn)行抽樣調(diào)查,并測(cè)算疾病直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。治療費(fèi)用占當(dāng)年城市居民人均可支配收入百分比（%）￥1341.29￥3803.55￥5492.63血脂指南解讀及其核心策略第22頁(yè)依據(jù)年公布最新價(jià)格

到達(dá)同等LDL-C降幅，可定?效價(jià)比更高廣東省藥品交易中心于年6月2日公布價(jià)格，不一樣省市可能存在價(jià)格地域差異，月治療費(fèi)用按每個(gè)月30天計(jì)算。1.年中國(guó)膽固醇教育計(jì)劃血脂異常防治提議教授組.中華心血管病雜志.;42(8):633-72.廣東省藥品交易中心：05非基本藥品醫(yī)保目錄品種競(jìng)價(jià)交易結(jié)果表.年6月2日.可定?10mg10mg阿托伐他汀40mg40mg辛伐他汀80mg80mg可定?20mg20mg阿托伐他汀80mg80mg達(dá)55%降幅下月治療費(fèi)用（元）血脂指南解讀及其核心策略第23頁(yè)中國(guó)指南：制訂血脂管理目標(biāo)關(guān)鍵要素

獲益程度——安全性——衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)1可定?

強(qiáng)效降低LDL-C可定?10mg即可到達(dá)同阿托伐他汀40mg

及辛伐他汀80mg相當(dāng)降脂療效2安全性良好可定?不依賴CYP4503A4代謝3可定?肌肉、肝臟、腎臟安全性與撫慰劑相當(dāng)4-6效價(jià)比高、更經(jīng)濟(jì)達(dá)一樣降LDL-C療效下治療費(fèi)用2,7：可定?僅為阿托伐他汀（原研）44.3%可定?僅為辛伐他?。ㄔ校?7.4%1.中國(guó)成人血脂異常防治指南（

年修訂版）.中國(guó)循環(huán)雜志.;31(10):937-53.2.年中國(guó)膽固醇教育計(jì)劃血脂異常防治提議教授組.中華心血管病雜志.;42(8):633-7.3.可定中國(guó)說(shuō)明書(shū).4.AlbertonM,etal.QJM.Feb;105(2):145-57.5.SteinEA,etal.Atherosclerosis.Apr;221(2):471-7.6.RidkerPM,etal.JAmCollCardiol.;55(12):1266-73.7.廣東省藥