診治及護理的學習教案第1頁/共39頁一.概念：

ARDS是指由心源性以外的各種肺內(nèi)、外致病因素導致的急性、進行性呼吸衰竭。其主要病理特征為由于肺微血管通透性增高而導致的肺泡滲出液中富含蛋白質(zhì)的肺水腫及透明膜形成,可伴有肺間質(zhì)纖維化。病理生理改變以肺順應(yīng)性降低、肺內(nèi)分流增加及通氣/血流比例失調(diào)為主。臨床表現(xiàn)為呼吸頻數(shù)和呼吸窘迫、頑固性低氧血癥。。第2頁/共39頁

ARDS晚期多誘發(fā)或合并多臟器功能障礙(MODS)，甚至多臟器功能衰竭(MOF)。故此病死亡率很高（50%）。為臨床常見的急危重癥之一?？上驳氖?，近年來，隨著醫(yī)療水平的提高，ARDS的診治及護理較前有所進展。第3頁/共39頁三．病因：肺內(nèi)因素：1、化學性因素：如吸入毒氣、煙塵胃內(nèi)容物及氧中毒等。2、物理性因素：如肺挫傷、放射性損傷等。3、生物性因素：如重癥肺炎。肺外因素：嚴重休克、感染中毒癥、嚴重非胸部創(chuàng)傷、大面積燒傷、大量輸血、急性胰腺炎、藥物或麻醉品中毒等。第4頁/共39頁四．臨床表現(xiàn)：(一）．起病情況：ARDS的癥狀多在各種原發(fā)疾病中逐漸出現(xiàn)，因而起病隱匿，癥狀80%在原發(fā)病病程24—48小時出現(xiàn)。第5頁/共39頁（二）.癥狀和體征：典型的癥狀為呼吸頻數(shù)，呼吸窘迫。呼吸頻率常>25次/min，并呈進行性增快。可有不同程度咳嗽、少痰，晚期可咳出血水痰。缺氧明顯,吸氧甚至間歇正壓給氧亦難糾正缺氧，稱頑固性低氧血癥。第6頁/共39頁體征：早期:除呼吸頻數(shù)外，可無任何體征。發(fā)展:吸氣三凹，唇甲發(fā)紺、晚期可聞及支氣管呼吸音，干性羅音、捻發(fā)音以至水泡音。有的合并有胸腔積液的體征.第7頁/共39頁（三）臨床經(jīng)過和分期：第一期：原發(fā)病急性損傷期本期可無ARDS特異表現(xiàn)，僅少數(shù)人可有過度通氣所致的低碳酸血癥，呼吸性堿中毒，PCO2仍可正常，胸部聽診和X線檢查可無異常。第8頁/共39頁第二期：潛伏期又稱外觀穩(wěn)定期

在原發(fā)病引起的急性損傷后6~48小時內(nèi)，胸片示間質(zhì)性肺水腫形成的細網(wǎng)狀浸潤性陰影。?？砂l(fā)現(xiàn)PaO2、肺血管阻力、血PH有異常.

第9頁/共39頁第三期：急性呼吸衰竭期，患者突然呼吸增快，困難、出現(xiàn)頑固性低氧血癥，胸片示肺彌漫浸潤，雙肺可聞及濕性羅音。第四期：終未期，又稱嚴重生理功能異常期。在第三期基礎(chǔ)上發(fā)生高碳酸血癥。第10頁/共39頁五．實驗室檢查：1．外周血白細胞計數(shù)與分類：

ARDS早期外周血白細胞呈短暫的，一過性下降，最低可<1×109/L，杵狀核粒細胞>10%，隨著病情的進展外周血白細胞很快回升至正常，由于合并感染等亦可顯著高于正常。

第11頁/共39頁2．血氣分析：

典型的改變?yōu)榈脱?、低PaCo2、高PH，晚期可出現(xiàn)代酸及呼酸。氧合指數(shù)（PaO2/Fio2）是確診ARDS的必要條件。

第12頁/共39頁3．血流動力學監(jiān)測：PAWP〈12mmHg.4．床邊肺功能監(jiān)測：死腔增大，順應(yīng)性改變。第13頁/共39頁5．X線檢查：早期：發(fā)病24小時內(nèi)，可無異常或僅見肺紋理增多呈網(wǎng)狀模糊陰影。中期：發(fā)病1~5天，以肺實變?yōu)橹饕卣?，兩肺散布大小不等，邊緣模糊斑片狀密度增高影融合成大片或為均勻致密的磨玻璃樣影。晚期：多發(fā)病5天以上。兩肺或其大部呈均勻密度增加，甚至廣泛肺水腫實變。第14頁/共39頁第15頁/共39頁第16頁/共39頁六、診斷：1、有ALI/ARDS的高危因素直接肺損傷因素：嚴重感染、胃內(nèi)容物及有毒氣體吸入、淹溺、氧中毒等間接肺損傷因素：感染中毒癥、創(chuàng)傷、重癥胰腺炎、大量輸血、體外循環(huán)、DIC等。第17頁/共39頁2、急性起病、呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫。3、低氧血癥：ALI時動脈血氧分壓（PaO2)/吸入氧分數(shù)值（FiO2)＜300;ARDS時＜200;4、胸部X線檢查:顯示兩肺浸潤陰影。5、PAWP≤18mmHg或臨床上能除外心源性肺水腫

第18頁/共39頁符合以上5項條件者，可以診斷ALI或ARDS第19頁/共39頁七．鑒別診斷心源性肺水腫自發(fā)性氣胸上氣道阻塞急性肺栓塞大片肺不張。第20頁/共39頁八．治療：目標：改善肺氧合功能，糾正缺氧，生命支持，保護器官功能，防治并發(fā)癥和基礎(chǔ)病的治療。第21頁/共39頁一、糾正缺氧：一般需用高濃度驗氧，才能使PaO2>60mmHg或SaO2>90%.二、機械通氣：一旦診為ARDS，應(yīng)盡早進行機械通氣。當FiO2>0.5，PaO2<8.0Kpa，動脈血氧飽和度<90%應(yīng)予機械通氣。第22頁/共39頁

機械通氣是治療ARDS的關(guān)鍵性措施。隨著ARDS的研究進展，尤其是對通氣機所致肺損傷（VILI）的認識深入，促進了ARDS通氣目標和策略的重大改變。

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ARDS的治療效果不佳與VILI的發(fā)生有密切關(guān)系，為避免VILI，現(xiàn)多主張實施肺保護策略。包括:

1）嚴格限制潮氣量和吸氣平臺壓：潮氣量為正常的1/2左右。吸氣平臺壓閾值定為35cmH2O。第24頁/共39頁2）容許性高碳酸血癥：一般認為當pH7.20或7.10時，應(yīng)當補堿

3）最佳PEEP的選擇：動脈血氧合最好；組織氧輸送最多；致VILI的危險性最??；肺順應(yīng)性最好和呼吸功最省。4)目前推薦的通氣參數(shù)如下：V6～8ml／Kg，氣道平臺壓<3OcmH!O，PEEP5～2OcmH2O，I：E≤1：1，呼吸頻率≤25～30／min，F(xiàn)iO2≤0．6．Sa0，≥88%。第25頁/共39頁PEEP是常用的模式：

常用水平5~15cmH2O，一般以3~5cmH2O開始，當PaO2達到10.7KPa（80mmHg）SaO2≥90%，F(xiàn)iO2≤0.4，且穩(wěn)定12小時以上者，可逐步降低PEEP至停用。第26頁/共39頁維持適當?shù)囊后w平衡：是治療ARDS的重要環(huán)節(jié)，對急性期患者，應(yīng)控制補液量，以免肺循環(huán)液體靜壓增加；此期膠體液不宜使用。第27頁/共39頁積極治療基礎(chǔ)疾?。簩τ谝恍┧鸶腥拘菘说脑l(fā)病或急性出血性胰腺炎引起的休克，早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（地塞米松20~40mg）藥物治療:

調(diào)控全身炎癥反應(yīng)，654-210~20mg每6小時靜注一次，糖皮質(zhì)激素、PS治療

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ARDS的護理進展一、體位的選擇以往ARDS患者多采取仰臥位。近年來國內(nèi)外研究表明采取俯臥位。（減輕心臟對肺的壓迫、有助于肺膨脹、改善V/Q、減少肺死腔、改善氧合。對呼吸力學、血流動力學、、血氣指標的影響很小，總有效率達64～78%。并發(fā)癥：如皮膚粘膜壓迫及各種導管的壓迫、扭曲、移位和脫出等，經(jīng)加強護理和觀察是可以避免的。側(cè)臥位：90°第29頁/共39頁合理使用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑研究表明：ARDS的最初48小時內(nèi)使用鎮(zhèn)靜劑及肌松劑能顯著改善氧合，提高呼吸機治療效果。但使用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑后患者的骨骼肌及其反射活動完全喪失，機體的某些防御機能也隨之減退，從而導致一系列潛在的并發(fā)癥，甚至危及生命。在護理過程中在保持氣道通暢的同時還應(yīng)確?；颊吣苡行Ш粑?、避免患者完全不能自主呼吸又與呼吸機離斷，因無能發(fā)出呼救信號而窒息死亡。第30頁/共39頁嚴密監(jiān)測病情變化，及時做出相應(yīng)處理ARDS多在24～48小時達到高峰，因此入院的最初24～48小時是患者死亡的高危期。必須24小時嚴密監(jiān)測患者的各項生命指標(包括體溫、血壓、心率、SPO2、尿量等)和呼吸頻率、節(jié)律及呼吸動度的變化。定時抽血化驗血氣分析、電解質(zhì)及腎功能。嚴重缺氧導致的腦細胞水腫，可引起患者出現(xiàn)意識障礙，故應(yīng)十分注意患者的意識變化。密切觀察病人皮膚粘膜特別是口腔粘膜和外陰皮膚的變化，極易并發(fā)霉菌感染。第31頁/共39頁機械通氣的護理機械通氣是ARDS治療的主要措施，但其致命的并發(fā)癥就是呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生(VAP)。國內(nèi)外研究表明VAP發(fā)病率達9～7O%，病死率高達5O～69%。而VAP的發(fā)生與護理操作有著十分密切聯(lián)系．應(yīng)值得我們的高度重視。第32頁/共39頁機械通氣的護理空氣消毒：研究表明，氣管切口周圍皮膚細菌感染隨著病室空氣中菌落數(shù)的增加而增加。人工氣道的管理：呼吸機通氣環(huán)路中的冷凝水內(nèi)常有細菌定植，因此護士操作時應(yīng)輕柔，防止冷凝水逆流吸入，并及時傾去集液瓶內(nèi)的冷凝水。呼吸回路的管道應(yīng)每日更換1次；霧化器或氧氣濕化瓶內(nèi)的無菌液體應(yīng)24小時更換1次；霧化器需補充液體時，應(yīng)先棄去原剩余液體，清潔后重新盛入無菌液體。氧氣濕化瓶每周消毒1次。第33頁/共39頁機械通氣的護理呼吸道管理：1、保持氣道通暢是機械通氣治療有效的基本前提。及時清除呼吸道分泌物是保持氣道暢通的重要措施。為減少感染的機會．（應(yīng)使用一次性吸痰管“三步排痰”法、吸痰時切忌上下多次重復提插、每次吸痰時間應(yīng)少于15s、吸痰前將FiO2調(diào)至100%，吸痰完畢待血氧飽和度恢復至原來水平后再將FiO2調(diào)至所需濃度。）第34頁/共39頁呼吸道的管理2、加溫濕化氣道氣管切開后應(yīng)注意呼吸道粘膜的溫濕化，以利于痰液的稀釋排除。室溫宜保持在18-2O℃濕度6O～7O%；近端氣道溫度調(diào)節(jié)在32～35℃，氣體濕度達6O～7O%，以維持纖毛運動的生理要求。但對于傳統(tǒng)的濕化方法如氣管內(nèi)滴藥不僅不能稀釋痰液，而且還會造成細支氣管阻塞和感染。但霧化吸入則是稀釋痰液的有效方法。具體方法如下：生理鹽水100ml+慶霉素8萬u+糜蛋白酶4000U+地塞米松5mg，每日霧化吸入4次，每次2O分鐘。人工鼻的使用第35頁/共39頁呼吸道的管理3、口腔護理：口腔護理對機械通氣患者，每天應(yīng)