慢性腎衰竭課件目前一頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點護理查房基本資料616王根發(fā)男65歲，因“反復浮腫尿少四年，加重伴胸悶兩天”于2015-03-20入院。診斷：慢性腎衰竭高血壓職業(yè)：退休文化程度：小學現(xiàn)病史：患者兩年前出現(xiàn)頭暈，乏力，檢查示BP200/90mmhg，血生化尿素氮、肌酐均升高，門診擬慢性腎衰竭收治入院，予護腎、降壓治療。近日出現(xiàn)頭暈乏力，雙下肢水腫伴胸悶予收治入院。目前二頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點既往史：高血壓慢性腎炎個人史：有吸煙史每日半包過敏史：無家族史：無婚育史：育有2子社會情況：有參保，經(jīng)濟尚可目前三頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點入院體格檢查：T:36.6。P:90次/分R：24次/分BP：180/90mmhg患者神志清楚，慢性病容，輪椅入室。輕度貧血冒，顏面及雙下肢水腫（++），活動后胸悶氣急明顯。24小時尿量500ML。有頭暈乏力、納差，皮膚瘙癢感。目前四頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點實驗室檢查ECG:左心室肥大，心肌缺血血生化：血鉀：4.65mmol/l鈉：133.9mmol/l尿素氮：37.03mmol/l肌酐：533.7umol/l尿酸：647umol/l血常規(guī)：紅細胞：2.4910*12/L血紅蛋白：83g/l胸片：兩肺紋理增粗目前五頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點入院護理診斷及問題體液過多：與水鈉潴留，腎功能障礙，排泄減少有關營養(yǎng)失調：低于機體需要量，與長期限制蛋白質攝入、消化吸收功能紊亂等因素有關?；顒訜o耐力：與心血管并發(fā)癥、貧血、水、電解質和酸堿平衡失調有關目前六頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點體液過多護理措施每日控制進水量，具體為今日進水量=前1天尿量+500ml，準確記錄全天進出水量，有腹水者每日測記腹圍。觀察水腫的部位、范圍、程度，每日監(jiān)測體重。嚴密觀察病情變化。目前七頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點營養(yǎng)失調護理措施供給病人足夠的熱量，以減少體內蛋白質的消耗。每天供應的熱量為126KJ/kg(30kcal/kg)，同時供給富含維生素C和維生素B改善病人的食欲：提供色香味俱全的失誤，提供整潔、舒適的進食環(huán)境，慢性腎衰竭病人胃腸癥狀較明顯，口中常有尿味，應加強口腔護理。目前八頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點活動無耐力護理措施指導患者合理飲食，加強營養(yǎng)。定期監(jiān)測紅細胞、血紅蛋白、肌酐等指標。安排合適的活動量，保證休息和睡眠，以減少機體耗氧量。遵醫(yī)囑長期補充紅細胞生成素。目前九頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點入院治療波依定5mgqd倍他樂克25mgbid可樂定75ugtid（降壓）雙嘧達莫tid（抗凝）速尿20mgbid安體舒通20mgbid（利尿）包醛氧淀粉膠囊4片tid（護腎）奧美拉唑20mgqd(護胃）碳酸氫鈉1.0tid（糾酸）促紅細胞生成素1萬UH葉酸片5mgtid（改善貧血）復和維生素B1片tid監(jiān)測血壓BID+QN計24H尿量目前十頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點今日體格檢查：T:36.2。P:80次/分R：20次/分BP：160/90mmhg03-25血生化：血鉀：3.65mmol/l鈉：131.2mmol/l尿素氮：41.89mmol/l肌酐：512.7umol/l尿酸：587umol/l血常規(guī)：紅細胞：2.9210*12/L血紅蛋白：71g/l患者現(xiàn)雙下肢水腫（+），活動后稍感胸悶氣急。24小時尿量650ML。仍感乏力，胃口一般，睡眠尚可，大便正常。目前十一頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點今日護理問題營養(yǎng)失調：低于機體需要量，與長期限制蛋白質攝入、消化吸收功能紊亂等因素有關體液過多：與水鈉潴留，腎功能障礙，排泄減少有關活動無耐力：與心血管并發(fā)癥、貧血、水、電解質和酸堿平衡失調有關目前十二頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點營養(yǎng)失調護理措施供給病人足夠的熱量，以減少體內蛋白質的消耗。每天供應的熱量為126KJ/kg(30kcal/kg)，同時供給富含維生素C和維生素B改善病人的食欲：提供色香味俱全的失誤，提供整潔、舒適的進食環(huán)境，慢性腎衰竭病人胃腸癥狀較明顯，口中常有尿味，應加強口腔護理。目前十三頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點體液過多護理措施每日控制進水量，具體為今日進水量=前1天尿量+500ml，準確記錄全天進出水量，限鹽限水。觀察水腫的部位、范圍、程度，每日監(jiān)測體重，尿量。嚴密觀察病情變化，遵醫(yī)囑予利尿劑和血管擴張劑并觀察療效。目前十四頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點活動無耐力護理措施指導患者合理飲食，加強營養(yǎng)。定期監(jiān)測紅細胞、血紅蛋白、肌酐等指標。安排合適的活動量，保證休息和睡眠，以減少機體耗氧量。遵醫(yī)囑長期補充紅細胞生成素。目前十五頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點一、概述慢性腎衰竭（CRF）是指各種原因造成慢性進行性腎實質損害，致使腎臟明顯萎縮，不能維持基本功能，臨床出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質、酸堿平衡失調，全身各系統(tǒng)受累為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。

目前十六頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點分期：1腎功能不全代償期

腎小球濾過率（GFR）≥正常值1/2時，（血肌酐（Scr）在133-177μmol/L。血尿素氮和肌酐不升高、體內代謝平衡，不出現(xiàn)癥狀目前十七頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點2腎功能失代償期或氮質血癥期GFR<50ml/min，血BuN>9mmol/L，血肌酐（Scr）>177umol/L，有輕度乏力，食欲減退和不同程度貧血等癥狀。

目前十八頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點3.腎功能衰竭期

當內生肌酐清除率（Ccr）下降到20ml/min以下，BUN水平高于，血肌酐Scr升至442μmol/L以上，病人出現(xiàn)貧血，血磷水平上升，血鈣下降，代謝性酸中毒，水、電解質紊亂等。目前十九頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點4.尿毒癥終末期

內生肌酐清除率Ccr在10ml/min以下，血肌酐Scr升至707μmol/L以上，酸中毒明顯，出現(xiàn)各系統(tǒng)癥狀，以致昏迷。

目前二十頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點二、病因原發(fā)性腎臟疾病:慢性腎炎和腎盂腎炎，多囊腎等繼發(fā)性腎臟?。禾悄虿∧I病、高血壓腎病、SLE性腎病梗阻性腎臟疾病：尿路結石、前列腺肥大等目前二十一頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點三、臨床表現(xiàn)1.消化系統(tǒng)是最早、最常見癥狀。（1）厭食（食欲不振常較早出現(xiàn)）。（2）惡心、嘔吐、腹脹。（3）舌、口腔潰瘍。（4）口腔有氨臭味。（5）上消化道出血。目前二十二頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點2.血液系統(tǒng)

（1）貧血

是尿毒癥病人必有的癥狀。貧血程度與尿毒癥（腎功能）程度相平行，促紅細胞生成素（EPO）減少為主要原因。（2）出血傾向

可表現(xiàn)為皮膚、黏膜出血等,與血小板破壞增多，出血時間延長等有關，可能是毒素引起的，透析可糾正。（3）白細胞異常

白細胞減少，趨化、吞噬和殺菌能力減弱，易發(fā)生感染，透析后可改善。目前二十三頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點3.心血管系統(tǒng)

是腎衰最常見的死因。（1）高血壓

可引起動脈硬化、左室肥大、心功能衰竭。（2）心功能衰竭

常出現(xiàn)心肌病的表現(xiàn)，由水鈉潴留、高血壓、尿毒癥性心肌病等所致。（3）心包炎

尿素癥性或透析不充分所致（4）動脈粥樣硬化和血管鈣化

主要是由高脂血癥和高血壓所致。目前二十四頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點4.神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)

（1）早期

疲乏、失眠、注意力不集中等。（2）晚期

周圍神經(jīng)病變，感覺神經(jīng)較運動神經(jīng)顯著。（3）透析失衡綜合征

與透析相關，常發(fā)生在初次透析的病人。尿素氮降低過快，細胞內外滲透壓失衡，引起顱內壓增加和腦水腫所致，表現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛，嚴重者出現(xiàn)驚厥。目前二十五頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點5．腎性骨病

是指尿毒癥時骨骼改變的總稱。低鈣血癥、高磷血癥、活性維生素D缺乏等可誘發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進；上述多種因素又導致腎性骨營養(yǎng)不良（即腎性骨?。?，包括纖維囊性骨炎（高周轉性骨?。⒐擒浕Y（低周轉性骨?。?、骨生成不良及混合性骨病。腎性骨病臨床上可表現(xiàn)為：（1）可引起自發(fā)性骨折。（2）有癥狀者少見，如骨酸痛、行走不便等。目前二十六頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點6.呼吸系統(tǒng)

1）酸中毒時呼吸深而長。（2）尿毒癥性支氣管炎、肺炎（蝴蝶翼）、胸膜炎等。

目前二十七頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點8.內分泌功能失調

（1）腎臟本身內分泌功能紊亂

如1,25（OH）2維生素D3、紅細胞生成素不足和腎內腎素－血管緊張素Ⅱ過多；（2）外周內分泌腺功能紊亂

大多數(shù)病人均有繼發(fā)性甲旁亢（血PTH升高）、胰島素受體障礙、胰高血糖素升高等。約1/4病人有輕度甲狀腺素水平降低。部分病人可有性腺功能減退，表現(xiàn)為性腺成熟障礙或萎縮、性欲低下、閉經(jīng)、不育等，可能與血清性激素水平異常等因素有關。目前二十八頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點9.并發(fā)嚴重感染

易合并感染，以肺部感染多見。感染時發(fā)熱可無正常人明顯。目前二十九頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點目前三十頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點目前三十一頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點一飲食治療1.給予優(yōu)質低蛋白飲食0.6g/kg/d、富含維生素飲食，如雞蛋、牛奶和瘦肉等優(yōu)質蛋白質。病人必須攝入足量熱卡，一般為30～35千卡/kg/d。2.低蛋白飲食加必需氨基酸或α－酮酸治療，應用α－酮酸治療時注意復查血鈣濃度，高鈣血癥時慎用。在無嚴重高血壓及明顯水腫、尿量>1000ml/天者，食鹽2～4克/天。目前三十二頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點二藥物治療

糾正代謝性中毒

代謝性酸中毒的處理，主要為口服（NaHCO3）。中、重度病人必要時可靜脈輸入水鈉紊亂的防治

適當限制鈉攝入量，一般不超過6～8g/d。有明顯水腫、高血壓者，鈉攝入量一般為2～3g/d，個別嚴重病例可限制為1～2g/d。也可根據(jù)需要應用利尿劑（呋塞米、布美他尼等），對急性心功能衰竭嚴重肺水腫者，需及時給單純超濾、持續(xù)性血液濾過目前三十三頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點并發(fā)癥高鉀血癥的處理血鉀>6.5mmol/l10%葡酸鈣20ml稀釋后靜推5%NaHCO3100ml靜滴50%GS50-100ml+RI6-12U靜滴透析治療目前三十四頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點三、尿毒癥期的替代治療

1.透析治療:血液透析腹膜透析2.腎移植

目前三十五頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點腹膜透析（peritonealdialysis，PD）是利用人體自身的腹膜作為透析膜的一種透析方式。通過灌入腹腔的透析液與腹膜另一側的毛細血管內的血漿成分進行溶質和水分的交換，清除體內潴留的代謝產(chǎn)物和過多的水分，同時通過透析液補充機體所必需的物質。通過不斷的更新腹透液，達到腎臟替代或支持治療的目的。目前三十六頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點目前三十七頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點目前三十八頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點目前三十九頁\總數(shù)四十三頁\編于十