arf診斷治療專題知識(shí)講座arf診斷治療專題知識(shí)講座第1頁

急性腎功效衰竭(ARF)是一組臨床綜合征,由各種原因使腎功在短期(數(shù)小時(shí)/數(shù)周)內(nèi)快速減退,GFR下降至正常值50％以下,并伴血尿素氮及肌酐等含氮物儲(chǔ)留,引發(fā)水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂.

原有腎臟病患者GFR下降15%可定義為ARF

急性腎功效衰竭基礎(chǔ)概念我國(guó)ARF發(fā)病率為20-50萬/年ARF占住院病人5%ICU病人30%arf診斷治療專題知識(shí)講座第2頁急性腎損傷

(acutekidneyinjury,AKI)取代傳統(tǒng)急性腎衰竭(ARF)概念。在致病因子作用下有些患者雖已發(fā)生不一樣程度急性腎功效異常,但未進(jìn)入腎衰竭階段,故把“衰竭(failure)”改為“損傷(injury)”重新命名對(duì)于早期診療、早期治療及降低病死率含有更主動(dòng)意義。arf診斷治療專題知識(shí)講座第3頁急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)(acutekidneyinjurynetwork,AKIN)年于荷蘭阿姆斯特丹制訂了新急性腎損傷共識(shí)，AKIN將AKI定義為：

腎臟功效或結(jié)構(gòu)方面異常(包含血、尿、組織檢測(cè)或影像學(xué)方面腎損傷標(biāo)志物異常)，時(shí)限不超出3個(gè)月。

arf診斷治療專題知識(shí)講座第4頁急性腎損傷診療標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)急性透析質(zhì)量倡議(ADQI)教授小組提出AKI嚴(yán)重度分級(jí)定義診療標(biāo)準(zhǔn)腎功效在48小時(shí)內(nèi)突然減退，血肌酐（sCr）升高絕對(duì)值>25mmol/L；或血肌酐較前升高>50%；或尿量降低時(shí)間超出6小時(shí)。arf診斷治療專題知識(shí)講座第5頁按照腎小球?yàn)V過率（GFR）下降程度或少尿連續(xù)時(shí)間及嚴(yán)重程度將AKI分為3級(jí)有腎損傷危險(xiǎn)腎損傷和腎衰竭以腎功效喪失和終末期腎病(ESRD)2級(jí)反應(yīng)預(yù)后嚴(yán)重程度。

此定義標(biāo)準(zhǔn)為AKI早期診療提供了一個(gè)有用依據(jù),但仍需大型前瞻性研究驗(yàn)證其合理性。

arf診斷治療專題知識(shí)講座第6頁AKIN關(guān)于AKI分級(jí)診療標(biāo)準(zhǔn)(基于RIFLE)

分期血肌酐標(biāo)準(zhǔn)尿量標(biāo)準(zhǔn)

1期增加≥26.4umol/L＜0.5ml/(kg·h)時(shí)間＞6h或增至基線150～200%(1.5～2倍)2期增至基線200～300%(2～3倍)＜0.5ml/kg/h時(shí)間＞12h3期增至基線300%以上(＞3倍)＜0.3ml/kg/h或Scr≥354umol/l時(shí)間＞24h或無尿12h且急性增加≥44umol/larf診斷治療專題知識(shí)講座第7頁分類ARF%腎前性（低灌注）55-60%腎實(shí)質(zhì)性35-40%腎小球疾病10-30%腎小管壞死40-80%急性小管間質(zhì)疾病10-20%腎后性尿路梗阻<5%

急性腎衰病因組成arf診斷治療專題知識(shí)講座第8頁

國(guó)外資料748ARF患者36%年紀(jì)>70歲

英國(guó)統(tǒng)計(jì)50歲以下ARF發(fā)病率為13PMP80歲以上ARF發(fā)病率為778PMP

北醫(yī)大

80年代收治ARF患者128例90-95年收治170例腎小球疾病增多,腎小管壞死降低急性腎衰復(fù)雜性增加。arf診斷治療專題知識(shí)講座第9頁急性腎能衰竭臨床分類單純性急性腎衰竭（simpleacuterenalfailure）

由腎前性或藥品引發(fā)血中肌酐升高，普通小于5mg/dl，不需替換治療復(fù)雜性急性腎衰竭（complicatedacuterenalfailure）嚴(yán)重急性腎衰竭（SevereARF）

血清肌酐大于5.5mg/Dl（500μmol/L）或需要腎臟替換治療。危重急性腎衰竭(CriticalARF)

病情不穩(wěn)定、有死亡危險(xiǎn)者，通常需要在重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）進(jìn)行治療。arf診斷治療專題知識(shí)講座第10頁ARFSubtypesAcuteoracuteonchronicSingleorganormulti-organfailureOliguricorpolyuricMildorseverearf診斷治療專題知識(shí)講座第11頁ARF診療思緒●急性或慢性腎衰竭判別

●確定ARF病變部位

腎性腎前性腎后性慢加急●ARF腎穿刺活檢指征●判斷ARF臨床類型和合并癥

arf診斷治療專題知識(shí)講座第12頁傳統(tǒng)判別急慢性腎能衰竭方法●病程●貧血●多尿低比重尿●腎臟縮小●鈣磷代謝紊亂arf診斷治療專題知識(shí)講座第13頁組別例數(shù)

ARF40CRF30

病程(月)

<3月3-12月>12月

35(87.5%)*3(7.5%)2(5%)9(30%)7(23%)14(47%)*病程對(duì)ARFCRF判別意義P<0.01，病程有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異arf診斷治療專題知識(shí)講座第14頁貧血在急慢性腎功效衰竭中發(fā)生率

Hb正常輕度貧血中度貧血重度貧血腎穿ARF501223132%24%60.5%34.3%5.2%CRF組50616262%12%36.4%59.1%4.5%兩組貧血檢出率和嚴(yán)重程度無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

arf診斷治療專題知識(shí)講座第15頁急性腎衰貧血可能原因●間質(zhì)產(chǎn)生EPO，間質(zhì)病變致ARF造成貧血●繼發(fā)腎小球疾病原發(fā)性小血管炎SLE●慢性腎衰急性加重●急性腎衰伴出血均能夠造成貧血

不能以貧血判別急慢性腎衰arf診斷治療專題知識(shí)講座第16頁例數(shù)低鈣高磷低鈣磷正常

ARF39例12例(30.8%)10例(25.6%)

CRF44例18例(40.9%)7例(15.9%)兩組比較無顯著性差異ARF低鈣高磷原因:慢性腎臟病急性加重、肌紅蛋白血癥、橫紋肌溶解綜合征。低鈣高磷在急慢性腎功效衰竭中意義arf診斷治療專題知識(shí)講座第17頁尿比重在ARF和CRF中判別意義

例數(shù)比重<1.0151.015-1.025>1.025ARF5062.5%32.5%5%CRF5064%36%0%

P>0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義arf診斷治療專題知識(shí)講座第18頁臨床發(fā)覺1/3ARF有腎臟增大CRF中不到1/3病人有腎臟縮小大多數(shù)病人腎臟大小正常腎實(shí)質(zhì)厚度結(jié)合腎臟大小對(duì)判別更有用

B超腎臟大小判別ARF和CRF方法arf診斷治療專題知識(shí)講座第19頁腎實(shí)質(zhì)厚度與腎臟大小診療ARFCRF方法比較判斷標(biāo)準(zhǔn)診療例數(shù)符合例數(shù)符合率以腎臟大小判斷≧9.2cmARF1811<9.2cmCRF9663%以腎實(shí)質(zhì)厚度2717≧1.5cm1513<1.5cm121188.8%二者結(jié)合ARF1413CRF131292.6%arf診斷治療專題知識(shí)講座第20頁

指甲肌酐(Ncr)判別ARF和CRF

組別例數(shù)NCrARF5081.34±22.74CRF5099.75±29.58

P<0.001，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義arf診斷治療專題知識(shí)講座第21頁

NCr診療符合率

腎活檢診療診療符合率

CRFARF例數(shù)組別NCr–CRF53401375.5%NCr-ARF47103778.7%arf診斷治療專題知識(shí)講座第22頁

●貧血、血鈣磷、尿比重可作為參考指標(biāo)●病史對(duì)ARF較有意義，而CRF病史經(jīng)常不可靠。●指甲肌酐、腎臟大小及腎皮質(zhì)厚度是較為可靠判別指標(biāo)。ARF和CRF判別指標(biāo)arf診斷治療專題知識(shí)講座第23頁P(yáng)rinciplesofinvestigationAcuteoracuteonchronic?ExcludevolumedepletionExcluderenaltractobstructionExcludemajorvascularocclusionExcluderenalparenchymaldiseaseotherthanATNarf診斷治療專題知識(shí)講座第24頁InvestigationsLaboratoryU+E’s,Bone,Glucose,Urate,BicarbonateUrineurea,sodium,creatinine,proteinFBC,Clotting,ESRUrinemicroscopy,MSU,bloodculturesCRP,ANA,ANCA,antiGBM,myelomascreenarf診斷治療專題知識(shí)講座第25頁arf診斷治療專題知識(shí)講座第26頁InvestigationRadiologyPlainabdomen,renalU/S,IVU,CTscanning,renalangiography,isotoperenographyRenalbiopsyarf診斷治療專題知識(shí)講座第27頁HistoryWhendiditstart?Whatwasthebaselinerenalfunction?Pre-existingmedicalconditionsWhatwerethelikelyinsults?EpisodesofhypotensionNephrotoxicagentsSepsisSymptomsofotherdiseasesarf診斷治療專題知識(shí)講座第28頁ExaminationCurrentvolumestatusSkinturgor,oedema,lungbases,heartsounds,centralpressures,bloodpressureBladderandkidneysSignsofsystemicdiseaserashes,anaemia,arf診斷治療專題知識(shí)講座第29頁腎前性ARF特點(diǎn):腎臟血流灌注不足,腎組織結(jié)構(gòu)保持完整,腎灌注恢復(fù)后腎功可恢復(fù).●

出血：創(chuàng)傷,外科手術(shù),消化道,產(chǎn)后.●消化液丟失：嘔吐,胃腸減壓,腹瀉等.●腎臟丟失：利尿劑,DM酮酸中毒.●皮膚和粘膜丟失：燒傷,高熱.●

第三體腔丟失：胰腺炎,擠壓綜合征,低蛋白血癥

確定ARF病變部位arf診斷治療專題知識(shí)講座第30頁●心輸出量降低：心肌病心瓣膜病心包疾病肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈栓塞●

全身血管擴(kuò)張：降壓藥麻醉劑敗血癥肝功效衰竭過敏反應(yīng)●

腎臟血管收縮：去甲腎上腺素麥角膠●

藥物：ACEI非甾體類抗炎藥

腎前性（腎前性氮質(zhì)血癥）arf診斷治療專題知識(shí)講座第31頁arf診斷治療專題知識(shí)講座第32頁腎性ARFDiseaseoftherenalparenchymaATNIschaemia,directtoxicity,myoglobin,sepsisVasculardiseaseVasculitis,atheroemboli,infarctionDiseasesofglomeruli/arteriolesRPGN,myeloma,HUS,vasculitis,SLETubulo-interstitialnephritisDrugrelated,paraneoplasticarf診斷治療專題知識(shí)講座第33頁●急性腎小管壞死●

腎臟微血管和腎小球病變●

腎中毒●腎臟大血管病變:

腎動(dòng)脈狹窄血栓形成粥樣斑塊栓塞夾層動(dòng)脈瘤腎靜脈血栓和腔外壓迫腎性急性腎功效衰竭arf診斷治療專題知識(shí)講座第34頁

腎臟微血管和腎小球病變抗腎小球基膜抗體型（Anti-GBMAb）

肺出血一腎炎綜合征(Goodpasture綜合征)抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體型(ANCA)

韋格納肉芽腫顯微鏡下型多動(dòng)脈炎

新月體型腎小球腎炎腎性急性腎功效衰竭arf診斷治療專題知識(shí)講座第35頁急性腎小管壞死

腎缺血和中毒是常見原因,前面提到引發(fā)腎前性ARF各種致腎缺血病因,未能及時(shí)去除或嚴(yán)重缺血缺氧均可導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)受損腎灌注恢復(fù)后腎小球?yàn)V過率不能及時(shí)恢復(fù),引發(fā)急性腎小管壞死.腎性急性腎功效衰竭arf診斷治療專題知識(shí)講座第36頁腎中毒藥品毒物急性腎小管壞死致病機(jī)制直接腎小管毒性、腎內(nèi)血管收縮腎小管阻塞腎血流量豐富髓質(zhì)逆流倍增濃縮毒物腎小管上皮經(jīng)過特殊轉(zhuǎn)運(yùn)濃縮毒物腎臟合成有毒代謝產(chǎn)物腎性急性腎功效衰竭arf診斷治療專題知識(shí)講座第37頁引發(fā)急性腎小管壞死常見藥品氨基糖式類抗生素頭孢菌素類（第一代頭孢菌素）多肽類抗生素（萬古霉素）磺胺類四環(huán)素類兩性毒素B阿昔洛韋腎性急性腎功效衰竭arf診斷治療專題知識(shí)講座第38頁藥品引發(fā)腎間質(zhì)疾病致ARF內(nèi)酰胺類青霉素類頭孢類其它抗生素:乙胺丁醇對(duì)氨基水楊酸利福平磺胺非甾體類抗炎藥:阿司匹林吲哚美辛布洛芬保泰松安乃近其它:甲基多巴別嘌呤醇腎性急性腎功效衰竭arf診斷治療專題知識(shí)講座第39頁arf診斷治療專題知識(shí)講座第40頁arf診斷治療專題知識(shí)講座第41頁arf診斷治療專題知識(shí)講座第42頁arf診斷治療專題知識(shí)講座第43頁

ATN與腎前性ARF尿診療指數(shù)比較

ATN腎前性ARF尿比重<1.015>1.020尿滲透壓(mmol/l)<350>500尿鈉(mmol/l)>40<40尿肌酐/血肌酐<20>40腎衰指數(shù)(mmol/l)>2<1鈉排泄分?jǐn)?shù)(%)>2<1尿蛋白量輕度陰尿沉渣檢驗(yàn)可見RBCWBC陰性上皮細(xì)胞及管型arf診斷治療專題知識(shí)講座第44頁腎衰指數(shù)=(尿鈉血肌酐)/尿肌酐鈉排泄分?jǐn)?shù)=(尿鈉血肌酐100)/(血鈉尿肌酐)以鈉排泄分?jǐn)?shù)最為敏感，陽性率高達(dá)98%尿滲透壓和尿鈉陽性率高達(dá)90%和95%用甘露醇和速尿前測(cè)定。arf診斷治療專題知識(shí)講座第45頁補(bǔ)液試驗(yàn)5%GS1000ml靜脈輸入,觀察1-2小時(shí),若尿量增加達(dá)40ml/小時(shí)為腎前性，無顯著增加為ATN。速尿試驗(yàn)：靜脈速尿100-200mg，觀察2小時(shí)，無尿量增加可將速尿500mg及多巴胺10mg加入5%GS100ml中靜脈滴注，觀察1-2小時(shí)，結(jié)果判斷同輸液試驗(yàn)。arf診斷治療專題知識(shí)講座第46頁由腎后梗阻所致,占ARF5%慢性腎衰急性進(jìn)展占ARF20%經(jīng)常能夠找到腎前,腎性,腎后原因去除病因后病變可逆腎后性ARFarf診斷治療專題知識(shí)講座第47頁arf診斷治療專題知識(shí)講座第48頁●原有腎病加重

LN、特發(fā)性腎病綜合征●腎疾病治療不妥如合并胃腸炎、過分利尿(老年)

大劑量NSAIDs類藥品，腎缺血時(shí)使用ACEI，停用藥品后能夠恢復(fù)?！裨\療和治療造成ATN和ATIN如抗生素、細(xì)胞毒藥品、中藥，尤其是含馬兜鈴酸中藥，造影劑等●腎臟疾病并發(fā)惡性高血壓判斷CRF急性加重

在慢性腎衰基礎(chǔ)上發(fā)生ARF（ARFONCRF）血肌酐在數(shù)天內(nèi)較原基礎(chǔ)值上升50%。Ccr下降15%arf診斷治療專題知識(shí)講座第49頁幾個(gè)特殊ARF●ANCA相關(guān)性腎炎致ARF●急性間質(zhì)性腎炎ARF●造影劑造成ARF●惡性高血壓致ARFarf診斷治療專題知識(shí)講座第50頁原發(fā)性小血管炎致ARF

ANCA相關(guān)原發(fā)性小血管炎顯微鏡下型多血管炎(MPA)、韋格納肉芽腫病(WG)

原發(fā)性小血管炎是指以小血管壁炎癥和(或)纖維素樣壞死為病理基礎(chǔ)一組本身免疫性疾病arf診斷治療專題知識(shí)講座第51頁

ANCA與感染微生物刺激中性粒細(xì)胞脫顆粒,顆粒中殺菌成份結(jié)合到微生物表面形成復(fù)合體,機(jī)體針對(duì)復(fù)合體產(chǎn)生抗體,從而造成本身免疫。感染時(shí),促炎因子(IL-1,TNF,TGF)刺激中性細(xì)胞半激活狀態(tài),促使PR3和MPO在中性細(xì)胞表面表示,ANCA與之結(jié)合致中性細(xì)胞脫顆粒,造成血管內(nèi)皮損傷.

原發(fā)性小血管炎致ARF發(fā)病機(jī)制arf診斷治療專題知識(shí)講座第52頁原發(fā)性小血管炎臨床表現(xiàn)流行病學(xué):中老年男性略多非特異性癥狀:呼吸道感染樣癥狀,發(fā)燒,疲乏,關(guān)節(jié)肌肉疼痛、體重下降腎臟受累:50%急進(jìn)性腎炎綜合征腎外表現(xiàn):肺出血,鼻竇炎或副鼻竇炎,鼻甲肥大,咽鼓管炎,中耳炎,聽力下降,虹膜炎,鞏膜角膜炎和色素膜炎,關(guān)節(jié),肌肉疼痛,難治性消化道潰瘍,多發(fā)性單神經(jīng)炎.arf診斷治療專題知識(shí)講座第53頁原發(fā)性小血管炎診治診療及臨床表現(xiàn)血清:ANCA陽性(c-ANCAp-ANCA)腎活檢:腎小球纖維素樣壞死/伴新月體形成免疫熒光:陰性或僅微量免疫球蛋白沉積治療:激素和環(huán)磷酰有確切療效arf診斷治療專題知識(shí)講座第54頁美國(guó)1990年WG分類診療標(biāo)準(zhǔn)鼻或口腔炎，痛或無痛性口腔潰瘍，膿性或血性鼻分泌物胸片示結(jié)節(jié)，固定性浸潤(rùn)或空洞尿沉渣示鏡下血尿（＞5RBC/HP），或RBC管型活檢見動(dòng)脈壁，動(dòng)脈周圍，或血管外部位有肉芽腫性炎癥

有2項(xiàng)陽性，即可診療為WG cANCA/抗PR3抗體陽性？arf診斷治療專題知識(shí)講座第55頁藥品相關(guān)急性間質(zhì)性腎炎ARF●有用藥歷史●過敏性皮疹,發(fā)燒,嗜酸細(xì)胞升高●

ARF,蛋白尿,膿尿.尿嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)>5％，●腎活檢最正確診療依據(jù)治療●盡可能去除誘發(fā)原因

●充分支持治療；

●糖皮質(zhì)激素/其它免疫抑制劑arf診斷治療專題知識(shí)講座第56頁造影劑造成ARF當(dāng)代診療和介入治療中造影劑應(yīng)用日益增多,造影劑所致腎損害已成為院內(nèi)發(fā)生急性腎功效衰竭第三位原因.靜脈注射造影劑后發(fā)生無其它原因可解釋急性腎功效減退.國(guó)外報(bào)道1800例心臟介入觀察,CN發(fā)病率為14.5%,有危險(xiǎn)原因病人其危險(xiǎn)性高達(dá)100%,無危險(xiǎn)原因者3%.arf診斷治療專題知識(shí)講座第57頁血清肌酐比照影前升高>25%或50%.尿沉渣檢驗(yàn):輕度蛋白尿,顆粒管型,小管上皮細(xì)胞尿檢完全正常尿鈉排泄分?jǐn)?shù)減低=（尿鈉*血肌酐/血納*尿肌酐）*100%造影劑造成ARF臨床表現(xiàn)arf診斷治療專題知識(shí)講座第58頁造影劑造成ARF危險(xiǎn)原因主要危險(xiǎn)原因原有腎損害糖尿病心力衰竭大劑量造影劑

其它危險(xiǎn)原因有效血容量降低(脫水,NS肝硬化)使用腎毒性藥品(NSAIDs、ACEI)arf診斷治療專題知識(shí)講座第59頁造影劑造成ARFarf診斷治療專題知識(shí)講座第60頁惡性高血壓造成ARF各種原因造成舒張壓升高>130mmHg并伴有血管損害,眼底病變III級(jí)或以上惡性高血壓占高血壓1-7%病理：表現(xiàn)為增殖性小動(dòng)脈內(nèi)膜炎和壞死性小動(dòng)脈炎，血栓性微血管病，入球小動(dòng)脈和小葉間動(dòng)脈內(nèi)皮增殖，呈同心圓洋蔥皮樣改變arf診斷治療專題知識(shí)講座第61頁惡性高血壓造成ARF腎功效損害分型進(jìn)行性亞急性損害腎功效短暫下降慢性腎功效衰竭急性少尿型腎功效衰竭可有輕度到中度蛋白尿?qū)τ诜俏s腎臟,活檢有利于診療,但血壓還未控制或凝血功效異常者禁忌主動(dòng)降壓治療，使用ACEI,大多數(shù)脫離透析arf診斷治療專題知識(shí)講座第62頁數(shù)分鐘內(nèi)必須降壓高血壓急癥(emergency)數(shù)小時(shí)內(nèi)逐步降壓高血壓急癥(urgency)高血壓腦病顱內(nèi)出血左心衰和肺水腫急性心梗不定心絞痛腎上腺危象夾層動(dòng)脈瘤子癲無并發(fā)癥惡性高血壓急性腎功效衰竭圍手術(shù)期高血壓arf診斷治療專題知識(shí)講座第63頁ARF腎穿刺活檢指征

對(duì)臨床判斷有困難ARF尤其懷疑為腎性ARF者，除經(jīng)典ATN外，均應(yīng)主動(dòng)行腎活檢有報(bào)道腎活檢結(jié)果改變ARF治療方案達(dá)70%?！馎RF原因不明,3-6周腎功效不恢復(fù)。●

ARF合并全身性疾病血管炎急性間質(zhì)性腎炎●

慢性腎衰急性加重。

arf診斷治療專題知識(shí)講座第64頁判斷ARF臨床類型和合并癥

臨床類型:少尿型ARF尿量<400/l腎功效損害嚴(yán)重,并發(fā)癥多,死亡率高.需要透析非少尿型ARF尿量>400ml/d多為中毒和腎小球疾病所致,臨床表現(xiàn)較輕,易被臨床醫(yī)生忽略.arf診斷治療專題知識(shí)講座第65頁判斷ARF臨床類型和合并癥

●感染●電解質(zhì)紊亂●代謝性酸中毒●消化道出血●

ARDS●MODSarf診斷治療專題知識(shí)講座第66頁判斷ARF臨床類型和合并癥高分解代謝●BUN每日上升>7.1mmol/l●Cr每日上升>177umol/l●血鉀每日上升1-2mmol/l●HCO3每日下降2.5mmol/l

arf診斷治療專題知識(shí)講座第67頁治療CorrectrenalperfusionOptimisevolumestatusInotropesRemovenephrotoxinsRelieveobstructionBladdercatheterNephrostomiesarf診斷治療專題知識(shí)講座第68頁治療MakethepatientsafeHyperkalaemiaVolumeoverloadUraemiaAcidosisSpecifictreatmentsAntibiotics,steroidsarf診斷治療專題知識(shí)講座第69頁地震造成急性腎損傷外科創(chuàng)傷擠壓綜合征橫紋肌溶解綜合征全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）和多器官功效障礙綜合征（MODS）arf診斷治療專題知識(shí)講座第70頁地震致AKI救治辦法

診療標(biāo)準(zhǔn)改變平時(shí)診療→治療診療模式為搶救→診療→治療診療模式，確保微循環(huán)改進(jìn)和休克糾正等是處理關(guān)鍵。AKI治療包含對(duì)癥支持治療和腎臟替換治療。足量補(bǔ)充液體對(duì)腎前性腎損傷防治作用已獲必定。血液凈化療法是AKI治療一個(gè)主要組成個(gè)別,包含腹膜透析(peritonealdialysis,PD)、間歇性腎臟替換治療(intermittentrenalreplacementtherapy,IRRT)和連續(xù)性腎臟替換治療(continuousrenalreplacementtherapy,CRRT)。與CRRT比較,當(dāng)前PD較少用于重危AKI治療。arf診斷治療專題知識(shí)講座第71頁AKI防治仍是一個(gè)嚴(yán)峻課題AKI主要是支持性治療,包含恰當(dāng)液體控制、營(yíng)養(yǎng)支持及腎臟替換治療強(qiáng)調(diào)早期預(yù)防、早期治療針對(duì)不一樣病因和病情個(gè)體化治療。arf診斷治療專題知識(shí)講座第72頁急性腎衰透析治療arf診斷治療專題知識(shí)講座第73頁arf診斷治療專題知識(shí)講座第74頁單純ARF腎臟替換治療指征液體負(fù)荷過分（肺水腫）高鉀血癥（血清鉀＞6.5mmol/L）代謝性酸中毒（血pH＜7.15）伴有癥狀嚴(yán)重低鈉血癥（血清鈉＜120mmol/L）心包炎腦?。ň皴e(cuò)亂、肌陣攣性反射、抽搐、昏迷）尿毒癥癥狀高分解代謝（血尿素氮每日升高＞30mg/dl，血肌酐＞2.0mg/dl）去除毒素（乙二醇，水楊酸等，毒物中毒）arf診斷治療專題知識(shí)講座第75頁單純ARF腎臟替換治療指征在透析指征中不再提血肌酐（Scr）絕對(duì)值Scr水平不能區(qū)分腎前性氮質(zhì)血癥與ARFGFR降低時(shí)腎小管分泌肌酐增多，當(dāng)GFR＜15ml/min時(shí)，Scr高估GFR50%甚至100%ARF是非穩(wěn)定狀態(tài)，早期GFR已顯著降低，但Scr還未顯著升高，Scr到達(dá)穩(wěn)定水平約需1周觀念更新arf診斷治療專題知識(shí)講座第76頁復(fù)雜性ARF腎臟替換治療指征腎臟替換治療指征威脅生命指征高鉀血癥酸中毒肺水腫尿毒癥并發(fā)癥控制溶質(zhì)水平去除液體調(diào)整酸堿和電解質(zhì)平衡arf診斷治療專題知識(shí)講座第77頁復(fù)雜性ARF腎臟替換治療指征腎臟支持治療指征營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充充血性心力衰竭時(shí)去除液體心肺旁路時(shí)去除液體與炎癥介質(zhì)敗血癥時(shí)調(diào)整細(xì)胞因子平衡腫瘤溶解綜合征時(shí)去除磷與尿酸治療ARDS時(shí)糾正呼吸性酸中毒，去除水份與炎癥介質(zhì)MODS時(shí)液體平衡擠壓綜合征時(shí)去除內(nèi)源性毒性物質(zhì)arf診斷治療專題知識(shí)講座第78頁以血肌酐升高至3.5-4.5mg/dl作為開始治療標(biāo)準(zhǔn)可能喪失時(shí)機(jī)多數(shù)影響血流動(dòng)力學(xué)、促進(jìn)腎小管細(xì)胞再生藥品均需在損傷后48h內(nèi)給予方有效（24h內(nèi)給予IGF促進(jìn)ARF恢復(fù)，6天后給予無效）

ARF發(fā)生后血肌酐升至3.5mg/dl以上最少需48h主張?jiān)贏RF早期（受到應(yīng)激并處理病因后尿量無增多）即實(shí)施治療ARF早期治療主要性arf診斷治療專題知識(shí)講座第79頁早期腎臟替換治療對(duì)ARF預(yù)后影響71例創(chuàng)傷后ARF，早期透析指征：Scr≤310umol/ml；充分補(bǔ)充血容量、注射速尿400mg后6小時(shí)尿量無增多；伴有全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）或敗血癥以Scr≥442umol/ml（常見透析指征）開始透析組為對(duì)照，兩組APACHEⅡ和ATN-ISI積分無差異早期透析組死亡率（33%）顯著低于對(duì)照組（52.9%）arf診斷治療專題知識(shí)講座第80頁ARF時(shí)腎臟替換治療方式選擇選擇標(biāo)準(zhǔn)復(fù)雜性ARF首選CRRT，單純性ARF首選IHD血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者首選CRRT需要連續(xù)去除致病介質(zhì)者首選CRRT需要去除大量液體或需要連續(xù)營(yíng)養(yǎng)支持者首選CRRTarf診斷治療專題知識(shí)講座第81頁ARF時(shí)腎臟替換治療方式選擇指征臨床診療透析方式單純ARF腎毒性抗生素IHD、PD去除液體心源性休克，心肺旁路SCUF、CVVH尿毒癥復(fù)雜急性腎功效衰竭CRRT（CVVHD、CVVH、CVVHDF）、IHD顱內(nèi)壓增高蛛網(wǎng)膜下出血肝腎綜合征CRRT（CVVH、CVVHDF）休克敗血癥、ARDSCRRT（CVVH、CVVHDF）營(yíng)養(yǎng)燒傷CRRT（CVVHD、CVVHDF、CVVH）中毒茶堿、巴比妥HP、IHD、CVVHD電解質(zhì)紊亂嚴(yán)重高鉀血癥

IHD、CVVHDarf診斷治療專題知識(shí)講座第82頁復(fù)雜性ARF時(shí)透析劑量ARF時(shí)實(shí)際透析劑量低于醫(yī)囑劑量ARF患者透析時(shí)低血壓發(fā)生率高，不得不降低血流量無肝素透析實(shí)際透析時(shí)間降低，透析器易凝血，影響去除率暫時(shí)血管通路再循環(huán)。血流量為250ml/min時(shí)，頸內(nèi)、鎖骨下、24cm長(zhǎng)股靜脈插管血流量分別降低4%、5%和10%。arf診斷治療專題知識(shí)講座第83頁復(fù)雜性ARF時(shí)透析劑量160例ARF，交替分入每日和隔日透析組每日透析組隔日透析組死亡率28%46%連續(xù)時(shí)間9±2天16±6天Kt/V0.92±0.16（×7）0.94±0.11（×3）*缺點(diǎn)：不是隨機(jī)試驗(yàn)，不包含危重需用CRRT治療患者，實(shí)際透析劑量小于醫(yī)囑劑量arf診斷治療專題知識(shí)講座第84頁預(yù)后FullrecoveryPartialrecoveryNorecovery-progresstoESRFDeatharf診斷治療專題知識(shí)講座第85頁小結(jié)ARFisalife-threateningconditionManycasescanbeavoidedEarlydiagnosisandexperttreatmentisassociatedwithabetteroutcomeARFrequiringspecifictreatment,especiallyurinarytractobstructionandRPGNmustnotbemissedUrgenttreatmentisneededforlife-threateningcomplicationsarf診斷治療專題知識(shí)講座第86頁急性透析質(zhì)量倡議AcuteDialysisQualityInitiative