項目設(shè)立申請受理編號：受理日期：項目設(shè)計審查受理編號：受理日期：項目驗收申請受理編號：受理日期：危險化學(xué)品建設(shè)項目安全設(shè)施竣工驗收申請書申請單位項目名稱項目類型設(shè)施試運行日期經(jīng)辦人聯(lián)系電話填寫日期受理部門受理人壁浙江省安全沫生產(chǎn)監(jiān)督管藍(lán)理局制父一、建設(shè)項車目申請單位園及項目建設(shè)搭和試運行基菊本情況盈申請單位雷經(jīng)濟(jì)類型脊項目名稱曾項目類型允項目總投資芝安全設(shè)施投痕資堅單位地址慌郵編續(xù)法定代表（廳或主要負(fù)責(zé)攜）人撐電話帥傳真鑄安全生產(chǎn)負(fù)形責(zé)人特職務(wù)它電話棚安全生產(chǎn)管諸理部門動部門人數(shù)椅負(fù)責(zé)人管聯(lián)系人貧電話傘傳真暗單位職工人氏數(shù)稅其中技術(shù)人略員人數(shù)卸項目職工人喉數(shù)置試運行方案與備案部門及兆日期怪試生產(chǎn)（使巾用）運行起綠止日期禽項目設(shè)立、諒項目施工完累成情況概述湯：心安全生產(chǎn)責(zé)竭任制落實、距安全生產(chǎn)管淺理制度建設(shè)杠和職工培訓(xùn)疾情況概述：亦項目設(shè)施試陣運行情況概朝述：曠二、項目設(shè)莫計單位情況家及對設(shè)施施田工情況意見舞設(shè)計單位攪地址蜜郵編別法定代表人宵設(shè)計資質(zhì)丸證書號藍(lán)項目組長誕電話始手機(jī)府項目單位是隸否按設(shè)計文魚件要求組織她施工？若作環(huán)部分修改，功列出修改的逮具體內(nèi)容，勤這些修改是釣否經(jīng)你單位貝變更確認(rèn)？孩設(shè)計單位對咽安全設(shè)施建箱設(shè)情況的陳瓣述：身由我公司負(fù)家責(zé)設(shè)計的硬壤殘糟項目，在設(shè)劉計過程中嚴(yán)編格按國家法升律、法規(guī)、導(dǎo)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)運的要求設(shè)計炊，在建設(shè)期剩間因工程需救要圖紙修改迷華次，發(fā)出設(shè)打計聯(lián)系單糠霉份，現(xiàn)工程嬸已完成建設(shè)逗，經(jīng)對照工闊程現(xiàn)場檢查偶確認(rèn)，認(rèn)為餓建設(shè)項目施狡工現(xiàn)狀與設(shè)令計相符，達(dá)鞭到設(shè)計要求束，能滿足安絹全生產(chǎn)條件音。詢坊挑設(shè)計單位項間目負(fù)責(zé)人（橋簽章）縫琴鄉(xiāng)年孟月哲日現(xiàn)三、項目施最工單位情況津單位名稱鄰地址耀郵編皮經(jīng)濟(jì)類型勢聯(lián)系電話匠傳真芬法定代表人糧項目負(fù)責(zé)人爽電話燈資質(zhì)級別壘資質(zhì)證書號龜資質(zhì)范圍響施工起止日國期翁施工單位概工況和承擔(dān)主認(rèn)要相關(guān)項目痛名稱：艷施工孔單位對安全屢設(shè)施施工情餅況的陳述：刻由我公司負(fù)泰責(zé)施工的替繞蒸塵項目，在施跨工過程中完閉全按設(shè)計圖荷紙施工，其泉中圖紙修改置怪次，收到設(shè)復(fù)計聯(lián)系單今桑份，施工過市程符合國家哥法律、法規(guī)瓶、規(guī)范和標(biāo)超準(zhǔn)的要求，脈保證項目建趴設(shè)工程質(zhì)量下。深漆建感設(shè)單位項目旨負(fù)責(zé)人（簽鴿章）蕉飽奪年飛月乖日融四、項目監(jiān)私理單位情況徹單位名稱疤地址唉郵編怒經(jīng)濟(jì)類型缸聯(lián)系電話離傳真晴法定代表人夫項目負(fù)責(zé)人邪電話刊資質(zhì)級別搞資質(zhì)證書號胃資質(zhì)范圍郵監(jiān)理起止日糕期涂監(jiān)理單位概貼況和承擔(dān)主耳要相關(guān)監(jiān)理歇項目名稱：唉監(jiān)理露單位對安全啟設(shè)施施工情弟況的陳述：總由我公司負(fù)臭責(zé)施工的耐閃墻項目，在施悔工過程中完毫全嚴(yán)格遵守竄國家法律、躍法規(guī)、規(guī)范粱和標(biāo)準(zhǔn)的要柜求，工程質(zhì)慘量合格。侍樣監(jiān)龜理單位項目賓負(fù)責(zé)人（簽青章）宴伯突年劈月磁日踏五、設(shè)備設(shè)服施檢測檢驗?zāi)ㄇ闆r儉防雷防靜電秋單位名稱騰地址燭郵編著經(jīng)濟(jì)類型諸聯(lián)系電話篇傳真醒法定代表人宴項目負(fù)責(zé)人提電話妥資質(zhì)級別消資質(zhì)證書號葵資質(zhì)范圍勸檢測起止日遺期幟檢測形式稼檢測范圍（芳內(nèi)容）忽檢測結(jié)果：荒壓力容器管鼓道檢測檢驗豪單位名稱拒地址攜郵編源經(jīng)濟(jì)類型冶聯(lián)系電話購傳真拘法定代表人棟項目負(fù)責(zé)人碼電話仙資質(zhì)級別習(xí)資質(zhì)證書號饒資質(zhì)范圍事檢測起止日慘期還檢測形式伯檢測范圍（越內(nèi)容）羅檢測結(jié)果：涂六、建設(shè)項嬌目安全設(shè)施害驗收評價報蜓告土評價機(jī)構(gòu)單醬位名稱腐聯(lián)系電話辱地址寺郵編靜資質(zhì)級別比資質(zhì)證書編交號襲法定代表人穩(wěn)資質(zhì)范圍派主要編制人待姓名序何種專業(yè)技盞術(shù)職稱懼安全評價工見作資格證書靈已從事過何棟種專業(yè)疼技術(shù)工作攏專業(yè)技術(shù)工獎作年限軌報告結(jié)論性聽意見及整改繡措施致七、建設(shè)項釋目安全設(shè)施柏驗收評價報匹告評審意見緊評審組織單遵位唇聯(lián)系電話那評審日期慈評審形式或況會審地址押評審組長攝聯(lián)系電話萄評審專家組膛成員園姓名怪單位狀專業(yè)及職稱兔從事何種專紋業(yè)瓜技術(shù)工作郵專業(yè)技術(shù)工凝作年限蹤專家組評審攪意見獵可另附頁。析八、企業(yè)主氣管部門和安王監(jiān)部門對建泉設(shè)項