第五節(jié)呼吸內科病歷一、呼吸內科病歷內容及書寫要求呼吸內科病歷書寫與其他內科相同，但應注意以下幾點：（一）病史粉工等易患矽肺?，F(xiàn)病史對呼吸系統(tǒng)病癥描述應額外詳細具體，如咳嗽應詢明時刻、頻率；咯痰那的量及性狀，嗅痰的氣味，住院進程中天天觀看。日抽煙支數(shù)及戒煙情形。（二）體魄檢查應注意呼吸頻率、深淺、類型、體位，包括呼吸困難的類型?？谇挥華2＞P2。但肺氣腫、肺心病時由于肺動脈高壓，可表現(xiàn)A2＞P2或P2=A2，故應注意P2和A2的關系；慢支、肺氣腫、肺心病時應注意劍突下搏動、心音及雜音情形。注意聽頸靜脈回（三3很有幫忙的。胸部X線檢查是必不可少的，可行胸部透視或胸部后前位攝片，必要時可拍CT片和體層片等。（羅文侗葉曜芩）二、呼吸內科病歷例如入院記錄2221991127日下午門診入院。19697～10天，經四環(huán)素、枸櫞酸維靜寧（咳必清）等藥醫(yī)治，即可好轉。每一年發(fā)作2～31981年以來，咳嗽、咯痰加重，早晚尤劇，有時伴氣短。每日痰量約10～20ml，為白色泡沫樣，需青霉素等藥物醫(yī)治方可減緩。每次持續(xù)3個月以上，天氣轉暖，那么上述病癥減緩。上樓、干慢性支1989年冬起，咳嗽及咯白色泡沫痰終年不斷，且無明顯季節(jié)性。時有發(fā)燒，多在3850～60ml，發(fā)燒時痰量可增至100ml左右，且呈黃色膿性痰，伴氣急、氣喘、心悸、雙下肢浮腫。動那么氣急、心悸加重××1123日受涼后，上述病癥又發(fā)作?？S色膿性痰，不易咯出。心悸、氣急加80%，X兩肺透亮度增加，肺紋理紊亂、增多，右肺下動脈干。今日下午入院。等傳染病，1965“”985年經X”1980年因尿潴留診斷為“前列腺肥大”。目前尚有排尿困難，夜間尿頻。歲始從事琴師工作，共40余年，有長期松香接觸史。抽煙40101945健康。父于1955年病故，死因不明。母1957年因“肺氣腫”病故。否定家族中有傳染病及遺傳病及遺傳病史。體魄檢查體溫3610/min32/min12.0/8.0kPa(90/60mmHg)發(fā)育對光反映靈敏，耳無膿性分泌物。鼻通氣良好。口腔無特殊氣味，唇發(fā)紺， 缺齒，扁桃體無腫大，咽部充血，伸舌居中。桶狀胸，肋間隙增寬。吸氣時呈三凹征。雙側呼吸運對稱，節(jié)律規(guī)那么。未觸及胸膜摩擦感及握雪感。叩診兩肺反應增強，呈過清音。兩肺呼劍突下可見心尖搏動，范圍較彌散。未觸及細震顫。心界叩不出，心率104/min，心律齊，各瓣音區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，肝肋緣下5cm，質中，邊緣鈍，輕度觸痛查驗血紅蛋白156.0g/，紅細胞4.8112/L(480萬，白細胞1110L(11000/l中80%15%，嗜酸2%1%2%X最后診斷（1991-12-8）初步診斷1．慢性支氣管炎急性發(fā)作1．慢性支氣管炎急性發(fā)作慢性阻塞性肺氣腫，呼吸衰竭慢性阻塞性肺氣腫，呼吸衰竭肺功能Ⅳ級慢性肺源性心臟病，心力衰竭慢性肺源性心臟病，心力衰竭肺功能Ⅳ級，心功能Ⅳ級心功能Ⅳ級2．胃下垂胃下垂前列腺肥大3．前列腺肥大4．缺齒，4．缺齒,入院病歷姓名林長生工作單位職別上海越劇院退休琴師性別男住址3514號年齡68歲入院日期1990-12-7婚否 已籍貫 浙江省嵊民族 漢

病史采集日期病史記錄日期病史陳述者

1990-12-7 14:301990-12-7本人主訴反復咳嗽、咯痰22年，心悸、氣急、浮腫2年，加重半月?，F(xiàn)病史患者自1969年始，每遇天氣轉冷，即有咳嗽咯痰，早晨咳嗽較劇，痰量少，白色粘稠。無氣急、氣喘、咯血及盜汗。每次持續(xù)約7～10天，經服四環(huán)素、枸櫞酸維靜寧（咳必清）等藥即可好轉。每一年發(fā)作2～31981年以來，咳嗽、咯痰加重，早晚尤劇，有時伴氣急。每日痰量約31989年冬始，咳嗽、咯痰終年不斷，無明顯季節(jié)性。時有發(fā)燒（38℃左右）50～60ml，仍為白色泡沫樣。發(fā)燒時，痰呈黃100ml左右，伴有氣急、心悸、胸悶、雙下肢浮腫。動那么氣急、心悸1123日受涼后，上述病癥又發(fā)作。痰為黃色膿性，不易咯出，心悸、氣急、雙下肢明顯浮腫、尿量減少，口唇、指端發(fā)紺，進食少量即覺上腹部飽脹不適，伴惡心，無嘔吐。經慶大霉素、氨茶堿、消咳喘、氫氯噻嗪醫(yī)治未見好轉。今日下午來我院就醫(yī)，血像：白細胞，中性80%，胸部透視提示慢性支氣管炎、兩下肺感染、肺氣腫，今日下午收容入院。過去史平素軀體較差。幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流腮”，10歲患“流腦”，1965年患“流感”。近10年未作預防接種。系統(tǒng)回憶五官器：無畏光、迎風流淚及常常流膿涕史，無嗅覺及聽力障礙史。牙除。呼吸系：過去無咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困難史。循環(huán)系：過去無心悸、氣急、發(fā)紺、浮腫、心前區(qū)疼痛史。

因齲病拔1978年經X垂”。目前仍有胃納欠佳，食后上腹部飽脹感。血液系：無頭暈、鼻出血、齒齲出血及皮下瘀斑史。泌尿系：無尿頻、尿急、尿痛史，1980年因排尿困難，曾診斷“前列腺肥大”。目前尚有排尿困難，夜間尿頻。神經精神系：無頭痛、頭昏、昏厥、抽搐及意識障礙史。運動系：無游走性關節(jié)疼痛、運動障礙、骨折史。內分泌系：無怕熱、多汗多飲、多食、視力障礙史。外傷、手術史：無中毒及藥物等過敏史：無個人史誕生原籍，歲來滬，至今未去外地。無血吸蟲疫水接觸史。抽煙40年，每10年已戒煙無飲酒史。擔任琴師401976妻健在。家族史父1955年病故，死因不明。母1957年死于肺氣腫。否定家族中遺傳病史及慢性傳染病史。一子三女軀體均健康。體魄檢查℃，脈搏104/min,呼吸32/min,血壓12.0/8.0kPa發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。神志清楚，慢性重病容，斜坡臥位。呼吸及言語困難，煩躁，體檢欠合作。皮膚色澤尚正常，彈性較差，無水腫、皮疹或皮下出血，未見血管蛛及皮下結節(jié)。淋巴結兩頜下及兩腹股溝都可觸及黃豆大的淋巴結1～2個，質軟，無壓痛或粘連。其余淺表淋巴結未觸及。頭部頭顱：無畸形，發(fā)花白、較稀疏，頂稍禿。瞳孔雙側等大同圓，對光反映、調劑反映靈敏。耳部：耳廓無畸形，外耳道無分泌物，乳突部無壓痛，聽力正常?？谇唬簾o特殊氣味。唇發(fā)紺，無皰疹及口角糜爛。口腔粘膜無潰瘍、出血及色素沉著，缺齒。齒齦顏色正常，無出血、腫脹、溢膿及色素沉著。伸舌居中。扁桃體不腫大，懸雍垂居中，咽部急性充血，聲音略沙啞。頸部對稱，頸無抗擊，未見頸動脈搏動，可見頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性。氣管居中。甲狀腺不大，未觸及細震顫，無血管雜音。乳部無壓痛，未觸及腫塊。肺臟視診：呼吸運動雙側對稱，節(jié)律規(guī)那么。觸診：雙側語顫減弱，無胸膜摩擦感及皮下氣腫握雪感。叩診：兩肺反應增強，呈過清音，雙側肺下界在肩胛下角線第11肋間，呼吸移動度不明顯。聽診：兩肺呼吸音較弱，呼氣音延長，雙側肩胛下區(qū)可聞及細濕羅音，兩肺上部可聞及干羅音。未聞及胸膜摩擦音。心臟視診：心前區(qū)無隆起。劍突下可見心尖搏動，范圍較彌散。觸診：劍突下可觸及心尖搏動，未觸及細震顫。叩診：心濁音界叩不清。聽診：心音弱，心率104/min，律齊，各瓣音區(qū)未聞病理性雜音。腹部視診：腹部平坦，腹壁無靜脈曲張，未見腸型及蠕動波，腹式呼吸存在。觸診：腹壁柔軟，全腹無壓痛及反跳痛；肝下緣在鎖骨中線肋緣下3，質中等，邊緣鈍，觸痛輕；脾未觸及。全腹未觸及包塊。叩診：肝上界右鎖骨中線第6肋間，無移動性濁音，兩季肋部及腎區(qū)無叩擊痛。聽診：腸鳴音正常，胃區(qū)無振水聲，肝、脾區(qū)未聞摩擦音，未聞及血管雜音。肥大，質中，表面滑膩，中央溝消失。神經系 四肢運動及感覺良好。膝腱反射、跟腱反射、肱二頭肌腱反射，肱三頭肌反射、腹壁反射、提睪反射都可引出，雙側對稱。巴彬斯奇征及克尼格征陰性。查驗及其他檢查血像：紅細胞計數(shù)4.8×1012/L(480萬156g/l,11×109/L(11000)，80%,15%,2%2%。胸部X線片：兩肺透亮度增加，紋理增多、紊亂，肋間隙增寬，右肺下動脈干橫徑18mm。心影大小正常。小結104/min12.0/8.0kPa(90/60mmHg)。神志清，慢性重病容，口唇3cm，質中、邊緣鈍，脾未及。雙下肢凹陷性浮腫。血像：白細胞計數(shù)，中性80%。胸片提示慢性氣管炎，肺氣腫；。最后診斷（1990-12-8）慢性支氣管炎急性發(fā)作肺功能Ⅳ級心功能Ⅳ級

初步診斷慢性阻塞性肺氣腫，呼吸衰竭4.缺齒，4.缺齒，病程記錄1990-12-7診斷討論及診療打算2221991-12-7，14:30入院。（一）診斷討論分析病情，提出診斷及其依據如下：年以后每一年咳嗽、咯痰均在3月以上，近兩年關年不斷；③無肺結核、支氣管擴張、支氣管氣喘等疾病的證據依照197911×109/L，中性80%，為慢性支氣管炎急性發(fā)作表現(xiàn)。22年咳嗽、咯痰史，并有慢慢加重的吸衰竭、肺功能Ⅳ。目前神志清楚，無肺性腦病表現(xiàn)。③X線示右肺下動脈干橫徑＞15mm?；颊哂?4:30入院后，仍訴氣急、心悸、痰咯不出。即予低流量持續(xù)吸氧，速尿20mg30ml0.1g,5%500ml240萬U（二）診斷打算今天起持續(xù)送痰培育三天，并行藥敏實驗。當即抽血行血氣分析檢查。明晨抽血查電解質及肝、腎功能。明日下午行心電圖檢查。低流量持續(xù)吸氧。予祛痰、止咳、解痙劑。抗菌醫(yī)治：青霉素靜滴，好轉后改肌注；丁胺卡那霉素肌注?，F(xiàn)象。劉長海吳明ft1991-12-8 情作了如下分析：223個月以上，又排除風心、結核等慢性心肺疾1981年以來，上樓、干重活時氣急，即是肺加，說明肺部有急性感染。同意慢性支氣管炎急性發(fā)作的診斷。在病理上25%肺心病歸并冠心病。此患者雖無明顯的心絞痛病史，但結合患者年高，有夜4醫(yī)治方面，大體同意原打算，目前醫(yī)治重點應放在踴躍操縱感染、改善呼吸功能方面。還可適當利用強心利尿劑，但肺心病患者缺氧心肌對洋地黃靈敏，較易中毒，故利用劑量宜失衡和電解紊亂。老年人應用氨基糖甙類藥物應慎重。劉長海/吳明ft1991-12-11 入院后診斷及處置外，并作以下分析和指示：慢性肺源性心臟病的病因最覺見者為慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫。約占80%。X線檢查均支持慢支、肺氣腫。但還應注意排除引發(fā)肺心病的其他病因。例如：①重癥肺結核、支氣管擴大等引發(fā)的嚴峻毀損肺，但本病人病史X線片中無明顯PaO2降低,PaCO2可正常，后期也顯現(xiàn)高碳酸血癥；尚有其他免疫學指標異樣，如類風濕因子陽性、免疫球蛋白含量升高等。但該病如無肺的病理學檢查，臨床診斷較困難。此病人臨床及X線表現(xiàn)均不支持本病，但可行免疫學檢查及血氣分析以資辨別。③塵肺，此病人人也無這方面證據。抗感染問題慢支急性發(fā)作期的致病細菌除常見的肺炎球菌、鏈球菌、嗜血流感桿菌劉長海/吳明ft1991-12-24時期小結68222127日入院。入院后血氣分析結果：pH7.31,PaO26.7kPa(52.5mmHg),PaCO28.6kPA(64.8mmHg)。BE-2.8mmol/L。心電圖檢查：肺性P波，電軸右偏，右室肥大。痰培育三次陰性。肝、腎功，甘油三酯240U/d80萬U2次肌注，鏈霉素0.5g2次肌注，超聲痰由黃色膿性轉為白色粘痰，痰量亦減少。肝由肋下3cm回縮至2cm，浮腫消退。血氣分析亦有改善。目前診斷慢性支氣管炎急性發(fā)作，慢性阻塞性肺氣腫，慢性肺源性心臟病，心力竭，呼吸衰竭；②胃下垂；③前列腺肥大；④缺,， 。目前感染已大體操縱，可慢慢停用抗生素。前列腺肥大未予醫(yī)治。劉長海/吳明ft1992-1-2交班小結歲，本市越劇院退休琴師。于1991-12-7因反復咳嗽、咯痰22年，心悸、氣急、浮腫2年，加重半月入院。入院診斷為慢性支氣管炎急性發(fā)作、慢性阻塞性肺氣腫、日好轉，食欲進步，肝回縮至肋緣下2cm，下肢浮腫消退。血氣分析，除氧分壓稍低外，已大體正常。囑患者嚴防受涼傷風。張振玉/王雪琴1991-1-5出院記錄歲，越劇院琴師，因反