膿毒癥中西醫(yī)結(jié)合診治指南發(fā)布膿毒癥中西醫(yī)結(jié)合診治指南發(fā)布2011-08-1800:002011-08-1800:00來(lái)源：醫(yī)學(xué)論壇網(wǎng)字體大小-|+膿毒癥（Sepsis）是由感染因素引起的損害性全身炎癥反應(yīng)綜合征，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致器官功能障礙綜合征和（或）循環(huán)衰竭。膿毒癥并不依賴致病菌和毒素的存在而進(jìn)展變化，病情嚴(yán)重程度取決于機(jī)體的反應(yīng)性，其反應(yīng)機(jī)制一旦啟動(dòng)遵循自身規(guī)律發(fā)展。1400030～70%。對(duì)危重病患者的研究顯示膿毒癥發(fā)病率為，其中61.1%進(jìn)一步發(fā)展為死率為。因膿毒癥死亡的絕對(duì)數(shù)字呈上升趨勢(shì)，其已成為臨床急危重病患者死亡的2001年華盛頓召開(kāi)了由危重病醫(yī)學(xué)會(huì)、歐洲加強(qiáng)治療醫(yī)學(xué)會(huì)（ESICM）、美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)、美國(guó)胸科學(xué)會(huì)和外科感染學(xué)會(huì)及膿毒癥分段診斷的PIRO2002年10月，歐洲危重病協(xié)會(huì)、危重病醫(yī)學(xué)會(huì)[1]，共同呼吁采取措施，爭(zhēng)取在5年內(nèi)將膿毒癥的死亡率降低25%。70年代，以王今達(dá)教授為代表的中西醫(yī)結(jié)合學(xué)者，通過(guò)大量的臨床研究，提出了毒素””，率降低，顯示了中西醫(yī)結(jié)合在防治膿毒癥中的優(yōu)勢(shì)地位。澄清對(duì)膿毒癥概念的模糊認(rèn)識(shí)，對(duì)膿毒癥進(jìn)行更規(guī)范化的中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療。一、膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)一、膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）膿毒癥的定義（一）膿毒癥的定義根椐根椐1992年及2001年華盛頓會(huì)議定義，膿毒癥即感染+損害性的全身炎癥反應(yīng)。（二）膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)（二）膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)11．感染指標(biāo)確診或高度疑似的感染，具備下列臨床特征：確診或高度疑似的感染，具備下列臨床特征：（（1）發(fā)熱（深部體溫＞38.3℃）或低體溫（深部體溫＜36.0℃）。（2（2）心率＞90次/分或＞不同年齡正常心率的二個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。（（3）氣促，呼吸頻率＞30次/分。22．炎癥反應(yīng)的生化學(xué)指標(biāo)（（1）白細(xì)胞增多（白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12×109／L）或白細(xì)胞減少（白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜4×109／L），白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常但不成熟＞10%，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少；（（2）C反應(yīng)蛋白（CRP）＞正常2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；（（3）前降鈣素＞正常2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；（（4）血漿內(nèi)毒素＞正常2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；（（5）血糖＞7.7mmol/L或110mg/dl（無(wú)糖尿病史）；33．器官功能障礙指標(biāo)（（1）低血壓狀態(tài)（mmHgmmHg，或成人收縮壓下降值＞40mmHg）；心排指數(shù)＜3.5L/min/m2，或皮膚蒼白試驗(yàn)陽(yáng)性。（（2）低氧血癥（氧合指數(shù)PaO2/FiO2＜300）；。（（3）急性少尿（ml/kg/h持續(xù)2個(gè)小時(shí)以上），明顯水腫或液體正平衡＞20ml/Kg超過(guò)24小時(shí)；（（4）≥0.5。（（5）高膽紅素血癥（mg/L，或70。（（6）血小板減少(＜100×109/L)；或凝血異常s或INR＞1.5）。（（7）腹脹（腸鳴音減少）小時(shí)。（（8）分。符合符合1中的兩項(xiàng)以上和233官功能障礙綜合征。二、膿毒癥的中醫(yī)辨證論治二、膿毒癥的中醫(yī)辨證論治（一）膿毒癥的病因病機(jī)（一）膿毒癥的病因病機(jī)膿毒癥的發(fā)生病因不外乎內(nèi)因（正氣不足）和外因（邪毒侵入膿毒癥的發(fā)生病因不外乎內(nèi)因（正氣不足）和外因（邪毒侵入（（1）外因：外感六淫、戾氣、蟲(chóng)獸、金刃、毒物等侵襲機(jī)體，正邪交爭(zhēng)，耗傷正氣，邪毒阻滯，正虛邪實(shí)，氣機(jī)逆亂，臟腑功能失調(diào)。（（2）內(nèi)因：正氣虛弱，抗邪無(wú)力，正虛邪戀，邪毒阻滯，氣機(jī)逆亂，臟腑功能失調(diào)。瘀滯脈絡(luò)，氣機(jī)逆亂，臟腑功能失調(diào)。（二）膿毒癥的中醫(yī)辨證分型（二）膿毒癥的中醫(yī)辨證分型”虛證。（（1）熱證①①邪毒襲肺：發(fā)熱，惡風(fēng)，無(wú)汗，周身酸楚，氣短乏力，喘促，口渴，咽干，舌邊尖紅苔薄黃，脈數(shù)有力，小便黃赤。治法：清熱解毒、宣肺通絡(luò)以截?cái)嗖?shì)；治法：清熱解毒、宣肺通絡(luò)以截?cái)嗖?shì)；方藥：普濟(jì)消毒飲加減（黃芩、白僵蠶、馬勃、牛蒡子、板藍(lán)根、薄荷、升麻、柴胡、連翹、玄參）②②熱毒熾盛：高熱，大汗出，大渴飲冷，咽痛，頭痛，喘息氣粗，小便短赤，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅降苔黃燥，脈沉數(shù)或沉伏。治法：清熱涼血、瀉火解毒治法：清熱涼血、瀉火解毒方藥：清瘟敗毒飲合涼隔散加減（大黃、芒硝、連翹、ft梔、石膏、薄荷、黃芩、桔梗、玄方藥：清瘟敗毒飲合涼隔散加減（大黃、芒硝、連翹、ft梔、石膏、薄荷、黃芩、桔梗、玄參、生地、丹參、竹葉、甘草）③③陽(yáng)明經(jīng)熱：壯熱面赤，煩渴引飲，汗出惡熱，脈洪大有力，或滑數(shù)治法：清熱生津治法：清熱生津方藥：白虎湯加減（石膏、知母、甘草、粳米方藥：白虎湯加減（石膏、知母、甘草、粳米④④熱結(jié)腸腑：脘腹痞滿，腹痛拒按，腹脹如鼓，按之硬，大便不通，頻轉(zhuǎn)失氣，甚或潮熱譫語(yǔ)，舌苔黃燥起刺，或焦黑燥裂，脈沉實(shí)，治法：通腑瀉熱，保陰存津治法：通腑瀉熱，保陰存津方藥：大承氣湯加減（大黃芒硝厚樸枳實(shí)）方藥：大承氣湯加減（大黃芒硝厚樸枳實(shí)）⑤⑤熱入營(yíng)血：氣促喘憋，紫紺，發(fā)熱以夜晚尤甚，喘促煩躁，往往伴有意識(shí)癥狀，口干，汗出，氣短無(wú)力，斑疹隱隱，舌質(zhì)紅降，苔薄，脈細(xì)數(shù)治法：清營(yíng)解毒、益氣養(yǎng)陰治法：清營(yíng)解毒、益氣養(yǎng)陰方藥：清營(yíng)湯合生脈散加減（水牛角、生地、玄參、金銀花、連翹、黃連、麥門(mén)冬、丹參、方藥：清營(yíng)湯合生脈散加減（水牛角、生地、玄參、金銀花、連翹、黃連、麥門(mén)冬、丹參、竹葉、西洋參、天門(mén)冬、沙參）⑥⑥熱入心包：高熱煩躁，神昏譫語(yǔ)，口渴唇焦，尿赤便秘，舌紅苔黃垢膩，脈滑數(shù)治法：清熱涼血解毒，開(kāi)竅醒神治法：清熱涼血解毒，開(kāi)竅醒神方藥：清營(yíng)湯合安宮牛黃丸（紫雪丹或至寶丹）加減（方藥：清營(yíng)湯合安宮牛黃丸（紫雪丹或至寶丹）加減（黃連、麥門(mén)冬、丹參、竹葉）⑦⑦血熱動(dòng)風(fēng)：高熱不退，煩悶燥擾，手足抽搐，發(fā)為痙厥，甚則神昏，舌質(zhì)降而干，或舌焦起刺，脈弦而細(xì)數(shù)。治法：涼肝熄風(fēng)，增液舒筋治法：涼肝熄風(fēng)，增液舒筋方藥：羚角鉤藤湯（羚羊角、霜桑葉、川貝、生地、鉤藤、菊花、茯神木、白芍、生甘方藥：羚角鉤藤湯（羚羊角、霜桑葉、川貝、生地、鉤藤、菊花、茯神木、白芍、生甘草、淡竹茹）⑧⑧熱盛迫血：昏狂譫語(yǔ)，斑色紫黑，善忘如狂，胸中煩痛，自覺(jué)腹?jié)M，吐血、衄血、溲血、大便色黑易解，舌降起刺。治法：清熱解毒，涼血散瘀治法：清熱解毒，涼血散瘀方藥：犀角地黃湯加減（犀角、生地、芍藥、丹皮方藥：犀角地黃湯加減（犀角、生地、芍藥、丹皮（2（2）瘀證①瘀毒內(nèi)阻：高熱，或神昏，疼痛狀如針刺刀割，痛處固定不移，常在夜間加重，腫塊，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀或沉遲或沉玄。治法：活血化瘀治法：活血化瘀方藥：血府逐瘀湯加減（桃仁、紅花、當(dāng)歸、生地、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、方藥：血府逐瘀湯加減（桃仁、紅花、當(dāng)歸、生地、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳殼、甘草）②②邪毒內(nèi)蘊(yùn)、敗血損絡(luò)：神昏譫語(yǔ)，神志障礙或淡漠；胸悶喘促，心胸刺痛，咳嗽氣逆；腹痛，脅肋脹痛，泄瀉或黃疸；小便短赤，澀痛不暢甚或癃閉；皮膚四肢淤紫、表淺靜脈萎陷，發(fā)熱或有紅斑結(jié)節(jié)；肢體麻木，疼痛，活動(dòng)不利，甚則癱瘓方藥：黃芪、當(dāng)歸、麥冬、丹參、西洋參、銀花、連翹、桃仁、紅花、川芎、赤芍、生地方藥：黃芪、當(dāng)歸、麥冬、丹參、西洋參、銀花、連翹、桃仁、紅花、川芎、赤芍、生地（3（3）虛證①氣陰耗竭（邪盛亡陰）：呼吸氣促，身熱驟降，煩躁不寧，顴紅，汗出，口干不欲飲，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)無(wú)力治法：生脈養(yǎng)陰，益氣固脫治法：生脈養(yǎng)陰，益氣固脫方藥：生脈散或獨(dú)參湯（“方藥：生脈散或獨(dú)參湯（“生脈注射液”或“參脈注射液”）②陽(yáng)氣暴脫（邪盛亡陽(yáng)）：喘急，神昏，大汗淋漓，四肢厥冷，舌淡苔白，脈微欲絕治法：回陽(yáng)救逆治法：回陽(yáng)救逆方藥：參附湯（“方藥：參附湯（“參附注射液”）③臟腑虛衰，陰陽(yáng)俱虛：膿毒癥后期出現(xiàn)動(dòng)則乏力短，腰膝酸軟，肢體畏冷，脈虛細(xì)無(wú)力治法：補(bǔ)陽(yáng)益陰，陰陽(yáng)雙補(bǔ)治法：補(bǔ)陽(yáng)益陰，陰陽(yáng)雙補(bǔ)方藥：十全大補(bǔ)湯加減（人參、黃芪、熟地、當(dāng)歸、白芍、川芎、ft藥、麥冬、茯苓、白術(shù)、附子、甘草）三、中西醫(yī)結(jié)合防治策略三、中西醫(yī)結(jié)合防治策略三十多年的臨床研究表明，中西醫(yī)結(jié)合治療膿毒癥能顯著降低病死率，而減少三十多年的臨床研究表明，中西醫(yī)結(jié)合治療膿毒癥能顯著降低病死率，而減少M(fèi)ODS與膿毒性休克的發(fā)生是降低死亡率的關(guān)鍵合用于指導(dǎo)臨床是防治膿毒癥的優(yōu)勢(shì)途徑。（一）早期診斷，早期截?cái)喁煼ǎǎㄒ唬┰缙谠\斷，早期截?cái)喁煼ǎA(yù)防MODS與膿毒性休克的發(fā)生）20002000“治未病”包括兩層意思：驟，病情危重，進(jìn)展迅速，預(yù)后不良，預(yù)防MODS瀑布樣反應(yīng)”，以防發(fā)生惡化，是膿毒癥治療的要旨。膿毒癥初期的界定：遵循膿毒癥初期的界定：遵循2001年國(guó)際膿毒癥定義會(huì)議制定的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，感染指標(biāo)達(dá)到兩項(xiàng)，炎癥反應(yīng)指標(biāo)達(dá)到一項(xiàng)即為膿毒癥的早期。MODSMODS醫(yī)認(rèn)為是全身炎癥反應(yīng)綜合征，毛細(xì)血管內(nèi)微栓形成，影響組織灌注（―――微循環(huán)障礙）。所以對(duì)于MODS抑制毛細(xì)血管微栓形成；④中醫(yī)辨證論治。①①抗感染：在細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果出來(lái)之前在細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果出來(lái)之前階梯使用抗生素，選擇一種或兩種抗生素進(jìn)行抗感染治療。②②拮抗內(nèi)毒素、炎性介質(zhì)：血必凈注射液50血必凈注射液50～100ml加入250ml液體靜脈滴注，2～3次/日。③抑制毛細(xì)血管微栓形成：低分子肝素鈉60-100U/kg低分子肝素鈉60-100U/kg，皮下注射，1次/12h；或低分子肝素鈣5000U，皮下注射，1次/12h。④中醫(yī)辨證論治：根據(jù)中醫(yī)辨證分型，選擇相應(yīng)方劑治療。（二）膿毒性休克的（二）膿毒性休克的“序貫”與“集束化”治療““”治療是采取液體復(fù)蘇、提高RBC和應(yīng)用多巴胺或多巴酚丁胺相繼治療6hCVP已達(dá)8～12mmHg（SvO2）仍未達(dá)到70%，則需輸注紅細(xì)胞懸液使≥65mmHg應(yīng)用多巴胺或多巴酚丁胺（最大劑量20治療是指將指南盡可能在1～2h和中心靜脈血氧飽和度早期血清乳酸水在1h如果有低mmol/L，即予液體復(fù)蘇(20h內(nèi)達(dá)到上述目標(biāo)。11．晶體液復(fù)蘇：對(duì)懷疑有低血容量（懷疑臟器灌注不足）的病人，可進(jìn)行補(bǔ)液試驗(yàn)。即在對(duì)懷疑有低血容量（懷疑臟器灌注不足）的病人，可進(jìn)行補(bǔ)液試驗(yàn)。即在30min內(nèi)，給予500-1000ml晶體液或300-500ml膠體液，觀察有無(wú)反應(yīng)（血壓是否上升，尿量是否增加）和對(duì)補(bǔ)液的耐受性（血管內(nèi)容量負(fù)荷過(guò)重）。復(fù)蘇目標(biāo)：應(yīng)在6h內(nèi)達(dá)到：中心靜脈壓平均動(dòng)脈壓尿量≥0.5ml?kg-1?hr-1）；④中心靜脈（上腔靜脈）或混合靜脈氧飽和度（SvO2）≥70%。若無(wú)效或者效果不佳立即進(jìn)入下一階段“序貫”治療22．血管活性藥：在60～65。去甲腎上腺素μg?kg-1?min-1開(kāi)始，最大可達(dá)5（5μg?kg-1?min-120μg?kg-1?min-1）為首選。難治性休克患者可使用血管加壓素（0.01～0.04U/min）。33．小劑量皮質(zhì)激素：對(duì)補(bǔ)液充足但仍需要升壓藥來(lái)維持正常血壓的病人，推薦靜脈給予皮質(zhì)激素（氫化考地松對(duì)補(bǔ)液充足但仍需要升壓藥來(lái)維持正常血壓的病人，推薦靜脈給予皮質(zhì)激素（氫化考地松200-300，分3-4740-80mg/”治療。44．膠體液復(fù)蘇：膠體滲透壓能更好地維持血管內(nèi)容量。對(duì)于血漿白蛋白水平膠體滲透壓能更好地維持血管內(nèi)容量。對(duì)于血漿白蛋白水平<30g/l的患者，應(yīng)給予人體白蛋白40-60g/日靜脈點(diǎn)滴。繼續(xù)觀察有無(wú)反應(yīng)8-12≥65mmHg≥0.5ml/kg?h）及對(duì)液體的耐受性（容量負(fù)荷過(guò)重的的表現(xiàn)）可予重復(fù)使用。55．ft莨菪堿：當(dāng)血乳酸當(dāng)血乳酸>4mmol/l，指壓實(shí)驗(yàn)>3s，皮膚發(fā)紫，四肢厥冷，提示嚴(yán)重組織缺氧，給予ft莨菪堿10mg，靜脈注射30min×4次。經(jīng)不太敏感；③連續(xù)用藥數(shù)次，病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。66．益氣活血中藥：血必凈注射液血必凈注射液50-100mlbid-tid靜脈滴注。生脈注射液或參麥注射液生脈注射液或參麥注射液100ml，加250ml液體，靜脈滴注。77．碳酸氫鈉：嚴(yán)重的酸中毒（如血PH<7.15嚴(yán)重的酸中毒（如血PH<7.15）往往使休克難以糾正并可導(dǎo)致臟器損傷，故應(yīng)糾正之。對(duì)伴有較嚴(yán)重代謝性酸中毒患者，建議給予5%碳酸氫鈉使血PH糾正至接近7.35左右，應(yīng)杜絕矯枉過(guò)正（如血PH>7.45），防止氧解離曲線左移，加重組織缺氧。88．控制血糖：無(wú)論是否有糖尿病史，都應(yīng)通過(guò)持續(xù)靜脈輸注胰島素和葡萄糖來(lái)維持血糖水平＜無(wú)論是否有糖尿病史，都應(yīng)通過(guò)持續(xù)靜脈輸注胰島素和葡萄糖來(lái)維持血糖水平＜8.3mmol/L（150mg/dl），4.4～6.1mmol/L（80～110mg/dl）最佳。早期每隔30～60分鐘測(cè)定一次血糖，穩(wěn)定后每4小時(shí)測(cè)定一次。三)MODS治療原則：合理治療，避免治療不足和治療過(guò)度11、針對(duì)原發(fā)病的治療任何疾病原發(fā)病治療都是最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)任何疾病原發(fā)病治療都是最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)ARF、以致。其腹腔感染可能是臟器炎發(fā)癥才能被控制。再比如病理產(chǎn)科（如宮內(nèi)死胎）導(dǎo)致的DIC或。如果不中止妊?取出死胎，DIC或ARF也不能中止。2、調(diào)整內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定2、調(diào)整內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定①內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定是機(jī)體細(xì)胞、組織器官維持正常生理功能的基本條件。當(dāng)內(nèi)環(huán)境紊亂時(shí)機(jī)體即進(jìn)入病理狀態(tài)。②②內(nèi)環(huán)境包括：通氣，氧合；供氧與耗養(yǎng)平衡；水與電解質(zhì)平衡；晶體滲透壓，膠體滲透壓平衡；凝血、抗凝血平衡；腸道菌群平衡；免疫功能平衡；神經(jīng)內(nèi)分泌平衡；炎癥反應(yīng)與抗炎反應(yīng)平衡等。③③調(diào)整內(nèi)環(huán)境的方法AA．藥物、血液制品、生物制品BB3、并發(fā)癥對(duì)癥治療3、并發(fā)癥對(duì)癥治療①感染：清除病灶，抗生素，免疫增強(qiáng)劑，營(yíng)養(yǎng)支持等；②②ARDS：氧療，呼吸機(jī)等；多項(xiàng)研究表明，通過(guò)減少潮氣量多項(xiàng)研究表明，通過(guò)減少潮氣量以限制平臺(tái)壓水平，可以改善ARDS其機(jī)制是為減少了肺泡過(guò)度膨脹帶來(lái)的肺損傷[6-7]VT機(jī)械通氣已經(jīng)被推薦為ARDSVT可能會(huì)造成呼氣末肺病機(jī)的關(guān)鍵為“肺腸同病”，根據(jù)“肺與大腸相表里治，可減少機(jī)械通氣的不良反應(yīng)，減少呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間等。AA．機(jī)械通氣的使用采用低潮氣量通氣，潮氣量采用低潮氣量通氣，潮氣量6ml/kg，平臺(tái)壓＜30cmH2O，PEEP5～18cmH2O和允許性高碳酸血癥。保證PH值7.2～7.5，PaO2＞58～60mmHg或SaO2＞90%。BB．肺腸同治。推薦方劑，宣白承氣湯、涼膈散等。CC．解毒活血法血必凈注射液：推薦劑量50-100mlbid-tid血必凈注射液：推薦劑量50-100mlbid-tid靜脈滴注。③急性腎衰：血液凈化等；④④心功能不全：減輕心臟前后負(fù)荷，增加心肌收縮力等；⑤⑤高熱：物力降溫，藥物降溫等；⑥⑥高血糖：強(qiáng)化胰島素治療。⑦⑦凝血功能障礙：凝血功能障礙是膿毒癥的重要病理機(jī)制之一，凝血系統(tǒng)的激活和炎癥反應(yīng)相互促進(jìn)、相互影凝血功能障礙是膿毒癥的重要病理機(jī)制之一，凝血系統(tǒng)的激活和炎癥反應(yīng)相互促進(jìn)、相互影過(guò)來(lái)促進(jìn)炎癥反應(yīng)的發(fā)生，引起兩個(gè)系統(tǒng)的交叉反應(yīng)。AA．低分子肝素低分子肝素鈣低分子肝素鈣6000u，或低分子肝素鈉60-100U/kg，皮下注射，1次/12h。使用過(guò)程中應(yīng)監(jiān)測(cè)患者的凝血功能，應(yīng)用7～10d。BB．活血解毒中成藥血必凈注射液血必凈注射液50-100mlbid-tid靜脈滴注。CC．芪參活血顆粒，由黨參、黃芪、當(dāng)歸等藥物組成[3]，用于氣虛血瘀證。血府逐瘀湯，主要用于瘀毒互結(jié)證；犀角地黃湯，用于熱毒瘀結(jié)證。⑧⑧胃腸功能障礙：嚴(yán)重膿毒癥發(fā)生后由多種因素導(dǎo)致的腸缺血、腸道損傷、腸功能喪失導(dǎo)斷進(jìn)入血液和淋巴液，導(dǎo)致多