《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》一、醫(yī)院功能與任務(wù)（50分)(一）醫(yī)療服務(wù)（20分）能提供全面連續(xù)的醫(yī)療護(hù)理、預(yù)防保健和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。開展雙向轉(zhuǎn)診。,區(qū)或省。,迅速做出應(yīng)急反應(yīng)，承擔(dān)災(zāi)害事故的緊急救援任務(wù)，并能接受成批傷病員進(jìn)行院內(nèi)急救。(二）教學(xué)科研分）1.并承擔(dān)二級醫(yī)院技術(shù)骨干的臨床專業(yè)進(jìn)修任務(wù)。2．承擔(dān)國家、?。?(三)業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)分).完成當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門的衛(wèi)生或支農(nóng)工作。(四)預(yù)防保?。?分)1．開展健康教育（）.二、科室設(shè)置(30分).職能科室的設(shè)置應(yīng)符合精簡、高效的原.（一)臨床科室(20分）2．二級專業(yè)科室內(nèi)科:應(yīng)至少設(shè)7個(gè)科室，下列科室中地個(gè)為必設(shè)科室:心血管、消化、呼吸、血液、神經(jīng)內(nèi)科、腎內(nèi)、內(nèi)分泌等專業(yè)科室。外科：應(yīng)設(shè)普外、心胸外科、神經(jīng)外科、泌尿外科、骨科等專業(yè)科室。婦產(chǎn)科:應(yīng)婦科、產(chǎn)科、計(jì)劃生育等專業(yè)科室.兒科：應(yīng)設(shè)兒內(nèi)、新生兒等專業(yè)科室.3．重點(diǎn)?？浦攸c(diǎn)專科應(yīng)依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》設(shè)立。全院應(yīng)有3個(gè)以上的重點(diǎn)專科.每重點(diǎn)?？朴?0張病床。4應(yīng)設(shè)綜合重癥加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房)或?qū)？浦匕Y加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房（或稱專科加強(qiáng)醫(yī)療病房)（二）醫(yī)技科室及其他業(yè)務(wù)科室(10分）除符合〈醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)〉外,還應(yīng)設(shè)信息統(tǒng)計(jì)室圖書館（室)三、人員配備(30分）醫(yī)院應(yīng)配備與其功能、任務(wù)和規(guī)模相適應(yīng)的衛(wèi)生技術(shù)人員及其他專業(yè)技術(shù)人員，除引應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》外，還應(yīng)滿足下列條件:(一實(shí)際從事臨床護(hù)理工作的在編護(hù)理人數(shù)不少于衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的位與病房護(hù)士之比不少于104具有大專以上護(hù)理專業(yè)畢業(yè)文憑者不少于護(hù)士總數(shù)的20%,護(hù),主管護(hù)師、護(hù)士結(jié)構(gòu)合理分）（二)主任、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師機(jī)構(gòu)合理。（6分）（三)各一級科室和重點(diǎn)二級科室主任應(yīng)具有主任醫(yī)師技術(shù)職務(wù)，一般二級科室主任應(yīng)具有副主任醫(yī)師以上技術(shù)職務(wù)。(7分）（四)營養(yǎng)人員（具有營養(yǎng)士以上技術(shù)職務(wù)的人員）與床位比為1：200（4分)（五）輸血科專業(yè)人員根據(jù)醫(yī)院床位數(shù)、手術(shù)例數(shù)、用血量及工作實(shí)際情況確定。(3分）醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院以及教學(xué)醫(yī)院，適當(dāng)增加人員比例四、醫(yī)院管理(140分）(一）組織管理(25分）醫(yī)院應(yīng)有健全的科學(xué)管理體系，各項(xiàng)管理工作均有專職或兼職人員負(fù)責(zé)。認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家有關(guān)法律、法規(guī)和國務(wù)院發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》、《全國醫(yī)院工作條例》、《醫(yī)院工作制度》與《醫(yī)院工作人員職責(zé)》，并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，認(rèn)真制定和不斷完善醫(yī)院工作制度，各級務(wù)類人員崗位職責(zé)和崗前教育制度，并組織實(shí)施,加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)化管理。,.建立健全院內(nèi)、外的監(jiān)督制度，定期對醫(yī)院工作和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)。衛(wèi)生行政部門的管理專業(yè)崗位培訓(xùn)并獲得培訓(xùn)證書。只能科室的領(lǐng)導(dǎo)也要接受崗位培訓(xùn)有在職人員培訓(xùn)計(jì)劃和經(jīng)費(fèi)≥80%.(二）信息管理(22分）有健全的信息管理組織和有關(guān)工作制度圖書館的中、外文醫(yī)學(xué)圖書和期刊能滿足醫(yī)教研需要國家二級）標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。對醫(yī)療、病案統(tǒng)計(jì)、財(cái)務(wù)、人事、藥庫、和圖書情報(bào)等信息實(shí)行電子計(jì)算機(jī)管理。各種統(tǒng)計(jì)、分析、編碼及信息都必須擦卻國家和部頒標(biāo)準(zhǔn)。(三財(cái)務(wù)管理(15分)1．嚴(yán)格執(zhí)行國家的有關(guān)財(cái)會制度，加強(qiáng)財(cái)經(jīng)律。嚴(yán)格執(zhí)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行主要服務(wù)項(xiàng)目明碼標(biāo)價(jià)?！啊?(四）設(shè)備管理（19分）有健全的設(shè)備管理和維修組織，配備一定的工程技術(shù)人員。,.,提高使用效率，避免重復(fù)購置。,貴重設(shè)備要建立檔案，專人管理。（五）總務(wù)管理（19分)1、健全的總務(wù)管理制度崗位職責(zé)和工作制度（),（（)職工、病人有意外情況下的供電措施確保應(yīng)急需要（六）建筑管理（8分),合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院建筑標(biāo)準(zhǔn)》等建筑規(guī)范。局及人、物流向合理。室內(nèi)采光、色彩設(shè)計(jì)符合衛(wèi)生學(xué)要求。,(七）安全管理（15分）1．有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理組織。2．有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度、措施及實(shí)施記錄并定期對安全管理進(jìn)行評價(jià).3、對易發(fā)生危險(xiǎn)的設(shè)備及部門有特殊的管理措施，如高壓力系統(tǒng)、高壓氧艙氧氣供應(yīng)室危險(xiǎn)品倉庫同位素室配電室手術(shù)室細(xì)菌室等消防設(shè)備齊全,標(biāo)志醒目,定期檢查更換，使用方便。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療用毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品管理制度。（八）環(huán)境管理（17分)];保持整潔、安靜。、搞好院內(nèi)綠化、美化和道路硬化。(480分）(一）、醫(yī)療管理(105分)務(wù)工作。制定切實(shí)可行的全院醫(yī)療業(yè)務(wù)建設(shè)規(guī)劃和工作計(jì)劃，并組織實(shí)施。并組織實(shí)施建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，制定質(zhì)量管理方案，完善質(zhì)量管理內(nèi)部約束機(jī)制，進(jìn)提高質(zhì)量意識，定期對醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥品病案質(zhì)量管理進(jìn)行監(jiān)督、檢員會(、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會。.病歷書寫要求清晰、規(guī)范、完整、正確、及時(shí)、有要點(diǎn)、有.高度重視醫(yī)療安全，增強(qiáng)全院人員醫(yī)療安全意識。加強(qiáng)醫(yī)療缺陷管理，制定措施加.管人員的技術(shù)培訓(xùn)、考核，建立醫(yī)務(wù)人員技術(shù)檔案?！啊?掛號、收費(fèi)、現(xiàn)象，并有相應(yīng)措施，內(nèi)外婦兒科每天應(yīng)有副主任醫(yī)師以上人員65％以上。執(zhí)行急診首診負(fù)責(zé)制，按衛(wèi)生部和各省、自治區(qū)、直轄市規(guī)定，在組保證醫(yī)療、搶救和轉(zhuǎn)送病人的需要。堅(jiān)守崗位。(甲等醫(yī)院必須參加衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心的室間質(zhì)評活動）。床學(xué)研究和臨床用藥的監(jiān)督與指導(dǎo)。（二)、護(hù)理管理(75分)、貫徹衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)護(hù)理工作管理的有關(guān)規(guī)定，建立健全護(hù)理管理體制。長，實(shí)行三級或二級管理。3．切實(shí)落實(shí)衛(wèi)生部《醫(yī)院工作人員職責(zé)》的有關(guān)規(guī)定,充分發(fā)揮中級以上技術(shù)職務(wù)人員在護(hù)理工作中的作用，各級人員按技術(shù)職務(wù)上崗.4、開展整體護(hù)理，有整體護(hù)理實(shí)施方案，通過模式病房逐步向全院推廣。5．建立整體護(hù)理病歷，并不斷完善。、完善各科疾病護(hù)理常規(guī)和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，并認(rèn)真執(zhí)行。..建立業(yè)務(wù)技術(shù)檔案，年培訓(xùn)率不低于15％;有分級培人。(直轄市）衛(wèi)生行政部門組織的管理專業(yè)崗位培訓(xùn)并獲得結(jié)業(yè)證書。（三)、“三基”、“三嚴(yán)”培訓(xùn)與管理（45分）、醫(yī)院要堅(jiān)持對衛(wèi)生技術(shù)人員進(jìn)行基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能（三基”)練，培養(yǎng)嚴(yán)格要求、嚴(yán)格組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度（“”).、“三基”三基考核必須人人達(dá)標(biāo)。、要把“”作風(fēng)貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和管理工作的始終。4．醫(yī)護(hù)人員人人掌握手心復(fù)蘇急救術(shù)。（四）、醫(yī)院感染管理(40分）1、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院感染的有關(guān)規(guī)定，健全醫(yī)院感染管理組織,嚴(yán)格控制醫(yī)院感染。.建立嚴(yán)格的消毒、隔離和法定報(bào)告?zhèn)魅静〉怯泩?bào)告制度。,術(shù)操作。有合理使用抗生素的管理辦法。、特殊區(qū)域的管理應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》的要求。、消毒供應(yīng)室應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)（).、消毒物品、物體表面、手、空氣現(xiàn)場采樣檢驗(yàn)要達(dá)到規(guī)定的要求。(五）、輸血管理(15分）血液三統(tǒng)一管理。不得自找血源、自采自供血源。.3、臨床輸血要嚴(yán)格執(zhí)行用血登記制度和用血報(bào)批手續(xù)，輸血前必須執(zhí)行輸血前的檢驗(yàn)和核對制度.4．嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，有合理用血和成分輸血的管理辦法。5、有嚴(yán)格控制輸血感染的方案及管理制度，建立輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記報(bào)告和調(diào)查處理制度.6．輸血科應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定的要求。（六）、技術(shù)水平(200分）醫(yī)院要具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)水平，能接受二級和部分三級醫(yī)院的轉(zhuǎn)診。能正確處理復(fù)雜疑難病癥。臨床科室（見附件一）（60分)醫(yī)技科室（)（60分)重點(diǎn)?？品郑?行列。（2）、科主任或?qū)W科帶頭人應(yīng)具有副主任醫(yī)師技術(shù)職務(wù)，在國內(nèi)本專業(yè)學(xué)術(shù)領(lǐng)域有一定的知名度。（3)、專業(yè)人才形成梯隊(duì)。（4)、能開展與重點(diǎn)相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)研究。（5）、部(委）省級以上科研成果。（6)、國際間的學(xué)術(shù)交流。（7）、每年在國家級（)≥2篇4、護(hù)理（20分）.、開展整體護(hù)理，并能對下級醫(yī)院提供技術(shù)指導(dǎo)。(4)≥2項(xiàng)。(5）≥3篇。六、教學(xué)、科研管理與水平(105分）（一)、教學(xué)科研管理（45分)1教學(xué)、科研管理工作.2．有切實(shí)可行的教學(xué)科研規(guī)劃和工作計(jì)劃，并組織實(shí)施與評價(jià)。、有健全的教學(xué)和科研工作規(guī)章制度，做到有監(jiān)督、有檢查、有評價(jià)。.5．教學(xué)資料(電化教學(xué)材料、自編統(tǒng)編等)、教學(xué)設(shè)備(儀器設(shè)備、圖表標(biāo)本模型、實(shí)驗(yàn)動物等）以及所提供的教室、示教室、病種、病人數(shù)量均能滿足臨床教學(xué)的需要.6、執(zhí)行衛(wèi)生部有關(guān)“教學(xué)醫(yī)院"的管理規(guī)定。（二）、教學(xué)、科研水平(60分)1、完成高等醫(yī)學(xué)院校的臨床實(shí)習(xí)任務(wù)獨(dú)立培養(yǎng)碩士或博士研究生。畢業(yè)后教育繼續(xù)教育和進(jìn)修教育正規(guī)嚴(yán)格效果好。≥2項(xiàng)。在統(tǒng)計(jì)年度內(nèi)，在國家級學(xué)術(shù)刊物（本專業(yè)領(lǐng)域核心期刊）≥20≥1次。(成果獎(jiǎng)≥1項(xiàng)成果獎(jiǎng)≥2項(xiàng)。(65分)(一）、貫徹黨的路線方針、政策堅(jiān)持社會主義的辦院方針,堅(jiān)持為人民服務(wù)的宗旨，把社會效益放在首位。（10分)(二)、有相應(yīng)的管理體系和教育體制度。(5分）（三）、堅(jiān)持進(jìn)行愛國主義、社會主義、集體主義教育、職業(yè)道德教育和法制教育.(5分）（四)、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，貫《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》，建立健全廉潔行醫(yī)措施,(13分）（五),(13分)（六）、提倡敬業(yè)精神.對技術(shù)精益求精，對工作認(rèn)真負(fù)責(zé)。(6分）（七≥85%.(13分）八、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)（100分）≥95％。?！?0％。4．X線電子計(jì)算機(jī)體層成像裝置≥60%(無CT者,此項(xiàng)不占分5MRI者，此項(xiàng)不占分6．大型X光機(jī)檢查陽性率≥50％。7．X光攝甲片率≥40%。8．臨床化學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格(VIS≤120）。9．血液室間質(zhì)評全年平均及格（改良偏離指數(shù)DI≤2）。10．免疫室間質(zhì)評全年平均成績在全國平均成績之上。11．細(xì)菌室間質(zhì)評全國鑒定正確率≥80％。12．尸檢率≥10%(新生兒尸檢除外)。13．急診危重病人搶救成功率≥80％。14．病房危重病人搶救成功率≥84%。15．無菌手術(shù)切口甲級愈合率≥97%.同一病例一周內(nèi)再住院率（)處于同級醫(yī)院較低水平。≤0.02%。。5％。≤0.02%。≥95%.≥90％?！?0%(無丙級病案）。≤5％（不包括愛嬰醫(yī)院產(chǎn)科病房）一人一針一管一滅菌執(zhí)行率100％100%≥80％≤10%≤20%