急性腦血管病急性腦血管病第1頁目標(biāo)要求熟悉本病病名概念、分類。了解本病流行病學(xué)概況、西醫(yī)病因病理和中醫(yī)病機特點。掌握本病西醫(yī)診療和中醫(yī)辨證關(guān)鍵點。掌握本病中西醫(yī)搶救處理。熟悉本病臨床診治思緒。了解本病預(yù)后與調(diào)護。急性腦血管病第2頁現(xiàn)實狀況衛(wèi)生部公布年城鎮(zhèn)居民主要死亡原因：城市：惡性腫瘤，腦血管病，心臟病，呼吸系統(tǒng)疾病，損失及中毒。農(nóng)村：惡性腫瘤，腦血管病，呼吸系統(tǒng)疾病，心臟病，損失及中毒。急性腦血管病第3頁現(xiàn)實狀況年北京公布調(diào)查結(jié)果顯示：中國腦卒中發(fā)生率以每年8.7％速度在增加。在中國，每15秒就有一例卒中新發(fā)病例，每21秒就有一人死于卒中。衛(wèi)生部統(tǒng)計數(shù)字，當(dāng)前我國每年用于治療腦血管病費用預(yù)計120多億元，再加上各種間接經(jīng)濟損失，每年總支出超出200億元。急性腦血管病第4頁病例一某男，40歲，平素體健無任何病史，1小時前晚飯時飲酒稍多，突覺憋氣頭暈，走出房外休息，訴頭痛，不能坐穩(wěn)，呼吸困難，隨呼120出車接回，時見病人昏迷不醒，呼之不應(yīng)，按壓眶上神經(jīng)無反應(yīng)，鼻鼾聲重，嘔吐大量胃內(nèi)容物及咖啡樣物，四肢未見活動，體查見雙側(cè)瞳孔縮小，對光反射消失，病理征陰性，HR：70次/分，BP：210/130mmHg，R：23次/分，T：38.5度。診療？應(yīng)急處理？預(yù)后？急性腦血管病第5頁病例二李某、男，71歲，年4月5日因眩暈來浙江某門診就診，突然昏倒，不省人事，呼吸心跳停頓。經(jīng)緊急CPR后轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)救治，即查心電圖：偶發(fā)室性早搏，ST-T未見異常改變。

1、診療？全院會診一致認為是急性心肌梗塞引發(fā)猝死，請杭州教授會診同意該診療。

2、確定？還缺什么？急性腦血管病第6頁病例三李某，女60歲，因眩暈發(fā)復(fù)發(fā)作，伴惡心欲嘔，曾在某醫(yī)院急診就診，考慮頸椎病，給與輸液治療，癥狀未見顯著好轉(zhuǎn)，5月12日早晨癥狀加重，眩暈，如天眩地轉(zhuǎn)，嘔吐一次為胃內(nèi)容物，隨至本院急診，時見病人清醒，自訴眩暈欲嘔，左側(cè)肢體乏力，肌力4級，無耳鳴，平素有高血壓病史及糖尿病史，堅持服藥，測血壓為145/90mmhg，即行顱腦CT提醒未見異常。以“眩暈（腦梗待排）收入病房。下午5時許病人病情加重，煩躁，神志欠清，呼吸困難，即送ICU，血氣分析提醒二型呼衰，給與氣管插管，呼吸機輔助呼吸，查體病人昏迷、右側(cè)瞳孔約1.5mm,對光反射消失，左側(cè)瞳孔3.0mm。問：病人診療？還需要什么檢驗？預(yù)后？急性腦血管病第7頁病例四馮某，女，35歲，因發(fā)燒、疲憊乏力、尿少到門診就診，患者平素?zé)o任何病史，一個多月前咽痛，發(fā)燒，服藥后癥狀緩解，但近一個月來一直低熱，乏力漸顯著。查體：貧血貌，面色潮紅，體溫37.8度，心率103次/分，律整，心尖部可聞及4-5級雜音，雙肺檢驗無異常，舌尖紅，苔薄，脈細數(shù)。查血、尿常規(guī)發(fā)覺白細胞輕度增高，中-重度貧血，尿分析基礎(chǔ)正常，隨以“發(fā)燒、貧血查因”收入院。入院第三天，患者突然出現(xiàn)意識障礙，四肢軟癱，肌力0級。問：為何？該做哪些檢驗？急性腦血管病第8頁概述:急性腦血管病是指突然發(fā)生腦局部血液循環(huán)障礙所造成神經(jīng)功效缺損綜合征，癥狀連續(xù)24小時以上。急性腦血管病第9頁臨床特征急性發(fā)病不一樣程度意識障礙肢體偏癱中樞性面癱、舌癱、失語急性腦血管病第10頁分類按病程發(fā)展分按病理改變分我國分類：

TIA：頸動脈系統(tǒng)椎-基動脈系統(tǒng)腦卒中：蛛網(wǎng)膜下腔出血腦出血腦梗死

（年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議）急性腦血管病第11頁分類腦梗死：

動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死腦栓塞腔隙性腦梗死出血性腦梗死無癥狀性腦梗死其它及原因未明腦梗死急性腦血管病第12頁流行病學(xué)資料

在人口死因次序中居第2位。我國顯著高于心血管經(jīng)典“三高一低”特點急性腦血管病第13頁中醫(yī)認識本病屬中醫(yī)“中風(fēng)”范圍風(fēng)邪性質(zhì)歷代醫(yī)家認識當(dāng)代中醫(yī)研究急性腦血管病第14頁卒中并不可怕

是能夠預(yù)防世界卒中日：

6月24日中國卒中教育日：

11月20日（）年6月21日，一項“卒中篩查及防控工程”在北京正式開啟。目標(biāo)是降低我國腦中風(fēng)發(fā)病率與病死率。急性腦血管病第15頁病因病理發(fā)病原因1.血管壁病變2.血液成份改變血液黏稠度增高凝血機制異常

3.血流動力學(xué)改變急性腦血管病第16頁危險原因

可干預(yù)性危險原因：包含高血壓、心臟病、糖尿病、血脂異常、高同型半胱氨酸血癥、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、吸煙、酗酒、肥胖、無癥狀頸動脈狹窄、口服避孕藥品、肺炎衣原體感染、情緒影響、抗凝治療等，其中控制高血壓是預(yù)防卒中發(fā)生最主要步驟

不可干預(yù)性危險原因：包含年紀、性別、種族、遺傳原因等。急性腦血管病第17頁中醫(yī)病因病機：外邪

氣血不足.絡(luò)脈空虛外邪乗虛.入中經(jīng)絡(luò)情志氣血虧虛氣血痹阻.肌肉筋脈失于濡養(yǎng)

心肝腎三

五志過極.心火爆盛血隨氣逆飲食臟功效失調(diào)脾失健運.聚濕生痰痰郁化熱.蒙閉清竅勞倦肝腎陰虛.氣血虧耗肝陽暴亢.陽化風(fēng)動急性腦血管病第18頁中醫(yī)病因病機概括為：虛（氣、陰）、火（肝、心）、風(fēng)（肝、外）、痰（風(fēng)、濕）、氣（逆）、血（瘀）。病性：本虛標(biāo)實、上盛下虛。病位：腦急性腦血管病第19頁臨床表現(xiàn)腦出血：好發(fā)于55歲以上中老年人，多有高血壓病史。常于體力活動或情緒激動擔(dān)心時突然起病。普通無前驅(qū)癥狀，少數(shù)可有頭暈、頭痛及肢體無力等。初始癥狀為猛烈頭痛及嘔吐，或出現(xiàn)昏迷、偏癱、失語等。病情進展快速，多在數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)到達高峰。臨床表現(xiàn)輕重主要取決于出血部位和出血量。急性腦血管病第20頁臨床表現(xiàn)腦出血基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊區(qū)）出血腦葉出血橋腦出血小腦出血急性腦血管病第21頁臨床表現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血任何年紀均可發(fā)病，青壯年更常見，女性多于男性。發(fā)病前普通沒有前驅(qū)癥狀，起病急驟。情緒激動及激烈運動（如用力、咳嗽、排便、性生活等）為常見發(fā)病誘因。臨床表現(xiàn)為突然發(fā)生猛烈頭痛，呈脹痛或爆裂樣疼痛，難以忍受。多伴有惡心、嘔吐。體檢最有意義陽性體征是腦膜刺激征，常在6~12小時甚至三天才出現(xiàn)。急性腦血管病第22頁臨床表現(xiàn)腦梗死

一、動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死中老年患者多見。病前有高血壓病、糖尿病、冠心病及血脂異常等危險原因。常在平靜狀態(tài)下或睡眠中起病，發(fā)病前常有頭昏、頭暈、肢麻等先兆癥狀，約1/3患者前驅(qū)癥狀表現(xiàn)為重復(fù)出現(xiàn)TIA。急性腦血管病第23頁臨床表現(xiàn)依據(jù)腦動脈血栓形成部位不一樣，對應(yīng)地出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀和體征?；颊咂胀ㄒ庾R清楚，癥狀在數(shù)小時至3天內(nèi)逐步加重。大面積腦梗死可數(shù)分鐘癥狀到達高峰，病情嚴重，出現(xiàn)意識障礙，甚至有腦疝形成，最終造成死亡。不一樣部位腦梗死臨床表現(xiàn)各異。急性腦血管病第24頁動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死頸內(nèi)動脈系統(tǒng)（前循環(huán)）腦梗死：

1、對側(cè)中樞性偏癱和偏身感覺障礙。

2、雙眼對側(cè)同向性偏盲。

3、構(gòu)音障礙或失語(優(yōu)勢半球受損)，對側(cè)中樞性面癱、舌癱。椎基底動脈系統(tǒng)（后循環(huán)）腦梗死：

1、眩暈、復(fù)視、嘔吐、聲嘶、吞咽困難、共濟失調(diào)等。

2、交叉性癱瘓：同側(cè)周圍性顱神經(jīng)癱瘓，對側(cè)中樞性偏癱。

3、交叉性感覺障礙。

4、四肢感覺運動障礙。

5、小腦共濟失調(diào)：眼震、平衡障礙、四肢肌張力降低等。

急性腦血管病第25頁臨床表現(xiàn)二、腦栓塞

起病急驟，常無任何先兆癥狀，通常數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)癥狀快速出現(xiàn)并達頂峰。年紀、性別：腦部癥狀：突然偏癱、失語、偏盲、不足癲癇發(fā)作，或偏身感覺障礙等。局灶定位體征與動脈血栓性腦梗塞基礎(chǔ)相同。判斷心臟栓子起源：急性腦血管病第26頁臨床表現(xiàn)三、腔隙性腦梗死

為直徑在0.2mm~15mm囊性病灶，呈多發(fā)性。好發(fā)部位有殼核、尾狀核、內(nèi)囊、丘腦及腦橋。癥狀輕、多樣，可表現(xiàn)為肢體純感覺障礙，一側(cè)或單個肢體純運動障礙，也可偏身感覺及運動障礙；也可出現(xiàn)共濟失調(diào)，構(gòu)音障礙—拙笨手癥等。神經(jīng)功效障礙癥狀普通在24~72小時可恢復(fù)，最長約三周時間。急性腦血管病第27頁臨床表現(xiàn)四、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）

瞬間癥狀發(fā)作，絕大多數(shù)無意識障礙，隨缺血部位不一樣而表現(xiàn)有異。椎動脈系統(tǒng)：眩暈、復(fù)視、構(gòu)音障礙、吞咽困難、共濟失調(diào)等。頸內(nèi)動脈系統(tǒng)：肢體偏癱、單癱、感覺障礙、失語、偏盲等表現(xiàn)。神經(jīng)功效障礙癥狀普通在數(shù)分鐘至數(shù)小時恢復(fù)，最長不超出24小時。椎動脈系統(tǒng)TIA常重復(fù)發(fā)生。頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA有可能成為腦梗死先兆癥狀

急性腦血管病第28頁試驗室及其它檢驗頭顱CT顱腦MRI腦血管造影腦脊液檢驗其它檢驗急性腦血管病第29頁診療與判別診療

診療關(guān)鍵點（西醫(yī)）中醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證關(guān)鍵點主證與病史辨輕重辨閉脫辨病性判別診療急性腦血管病第30頁危重表現(xiàn)起病急驟，病程進展快速連續(xù)血壓升高瞳孔不等大等園或針尖樣瞳孔呼吸改變短短時間內(nèi)超高熱或嘔吐咖啡樣物顱腦CT檢驗證實大量腦出血或大面積腦梗塞急性腦血管病第31頁西醫(yī)治療腦出血普通治療脫水降顱壓，減輕腦水腫控制高血壓亞低溫治療對癥處理手術(shù)治療急性腦血管病第32頁西醫(yī)治療蛛網(wǎng)膜下腔出血普通處理及對癥治療降低顱內(nèi)壓防治再出血防治腦動脈痙攣及缺血預(yù)防腦積水急性腦血管病第33頁西醫(yī)治療腦梗死普通治療調(diào)控血壓：

收縮壓小于180mmHg或舒張壓小于110mmHg，不用降血壓治療以免加重腦缺血；如收縮壓在185~210mmHg或舒張壓在115~120mmHg之間，也無須急于降血壓治療，應(yīng)嚴密觀察血壓改變；如收縮壓大于220mmHg，舒張壓大于120mmHg以上，則應(yīng)給予遲緩降壓治療，并嚴密觀察血壓改變，預(yù)防血壓降得過低。急性腦血管病第34頁腦梗死溶栓治療

適應(yīng)癥：①急性缺血性卒中，②發(fā)病3小時內(nèi)或MRI指導(dǎo)下6小時內(nèi)，③年紀≥18歲及≤75歲，④血壓低于180/110mmHg,⑤無意識障礙，⑥癱瘓肢體肌力在3級以下，連續(xù)時間超出1小時，⑦頭部CT排除腦出血，未出現(xiàn)于此次癥狀相對應(yīng)低密度梗死灶，⑧患者或家眷同意。相對禁忌癥：①意識障礙，②CT顯示早期大面積病灶，③2月內(nèi)進行過顱內(nèi)和脊髓內(nèi)手術(shù)，④過去3個月患有卒中或頭部外傷，⑤前21天有消化道和泌尿系出血，⑥血糖<2.7mmol/L或>22.2mmol/L，⑦卒中發(fā)作時有癲癇，⑧以往有腦出血史，⑨妊娠，⑩心內(nèi)膜炎、急性心包炎，以及嚴重內(nèi)科疾病，包含肝腎功效衰竭等。急性腦血管病第35頁腦梗死溶栓治療絕對禁忌癥：①TIA或快速好轉(zhuǎn)卒中以及癥狀輕微者，②病史和體檢符合蛛網(wǎng)膜下腔出血，③兩次降壓治療后血壓仍高于185/110mmHg，④治療前CT檢驗發(fā)覺有出血、占位效應(yīng)、水腫、腫瘤、AVM，⑤在過去14天內(nèi)有大手術(shù)和創(chuàng)傷，⑥活動性內(nèi)出血，⑦7天內(nèi)進行過動脈穿刺，⑧病史中有血液學(xué)異常以及任何原因凝血、抗凝血疾病（PT>15sec，INR>1.4，PTT>40sec，血小板<100×109/L），⑨正在使用抗凝劑（華法令）或卒中發(fā)作前48小時內(nèi)應(yīng)用肝素者急性腦血管病第36頁腦梗死抗凝治療降纖治療抗血小板粘聚治療腦保護治療降顱壓治療急性腦血管病第37頁中醫(yī)治療急性腦血管病第38頁中醫(yī)應(yīng)急治療醒腦開竅清熱解毒活血化瘀養(yǎng)陰固脫回陽救逆辨證施治急性腦血管病第39頁辨證論治

一、中經(jīng)絡(luò)

風(fēng)痰瘀血，痹阻脈絡(luò)：主要證候：半身不遂，口舌歪斜，舌強言蹇或不語，偏身麻木，頭暈?zāi)垦！Ｉ喟档?，苔薄白或白膩，脈弦滑。治法：活血化瘀，化痰通絡(luò)。方藥：化痰通絡(luò)湯。肝陽暴亢，風(fēng)火上擾：主要證候：半身不遂，偏身麻木，舌強言蹇或不語，口舌歪斜，眩暈頭痛，面紅目赤，口苦咽干，心煩易怒，尿赤便干。舌質(zhì)紅或紅絳，舌苔薄黃，脈弦有力，治法：平肝瀉火，通絡(luò)熄風(fēng)。方藥：天麻鉤藤飲。

急性腦血管病第40頁辨證論治痰熱腑實，風(fēng)痰上擾主要證候：半身不遂，口舌歪斜，言語蹇澀或不語，偏身麻木，腹脹便干便秘，頭暈?zāi)垦?，咯痰或痰多，舌質(zhì)暗紅或暗淡，苔黃或黃膩，脈弦滑或偏癱側(cè)脈弦滑而大。治法：化痰通絡(luò)，通腑瀉熱。方藥：星蔞承氣湯。氣虛血瘀主要證候：半身不遂、口舌斜，語言蹇澀或不語，偏身麻木，面色晄白，氣短乏力，口流涎，汗自出，心悸便溏，手足腫脹，舌質(zhì)黯淡。苔薄白或白膩，脈沉細、細緩或細弦。治法：益氣活血通絡(luò)。方藥：補陽還五湯。急性腦血管病第41頁辨證論治二、中臟腑

痰熱內(nèi)閉清竅（陽閉）主要證候：起病急驟，突然神昏或昏憒，半身不遂，鼻鼾痰鳴，肢體強痙拘急，頻繁抽搐，項強身熱，煩躁不寧，甚則手足厥冷，偶見嘔血，舌質(zhì)紅絳，舌苔黃膩或焦黑，脈弦滑數(shù)。治法：清熱化痰，醒神開竅。方藥：羚羊鉤藤湯合安宮牛黃丸。急性腦血管病第42頁辨證論治痰濕蒙塞清竅（陰閉）

主要證候：病發(fā)突然，神昏，半身不遂，肢體松懈，癱軟不溫，甚則四肢逆冷，面白唇暗，靜臥不煩，痰涎壅盛，舌質(zhì)暗淡，苔白膩，脈沉滑或沉緩。治法：溫陽化痰，醒神開竅。方藥：滌痰湯合蘇合香丸。元氣敗脫，神明散亂（脫證）主要證候：突然神昏或昏憒，目合口開，鼻鼾息微，手撒肢冷汗多，重則周身濕冷，二便失禁，舌痿，舌紫暗，苔白膩，脈沉細、或脈微細欲絕。治法：益氣回陽、扶正固脫方藥：參附湯急性腦血管病第43頁預(yù)后依伴發(fā)病、卒中嚴重程度、年紀和卒中后并發(fā)癥不一樣，急性腦卒中預(yù)后大不相同。死亡率：30天總死亡率28%，缺血性卒中為19%。致殘率：31%存活者須照料、20%行走須幫助、71%在長久隨訪中缺乏工作能力。急性腦血管病第44頁病例一某男，40歲，平素體健無任何病史，1小時前晚飯時飲酒稍多，突覺憋氣頭暈，走出房外休息，后訴頭痛，不能坐穩(wěn)，呼吸困難，隨呼120出車接回，時見病人昏迷不醒，呼之不應(yīng)，按壓眶上神經(jīng)無反應(yīng)，鼻鼾聲重，嘔吐大量胃內(nèi)容物及咖啡樣物，四肢未見活動，體查見雙側(cè)瞳孔縮小，對光反射消失，病理征陰性，HR：70次/分，BP：210/130mmHg，R：23次/分，T：38.5度。

1、診療？

2、應(yīng)急處理？

3、預(yù)后？急性腦血管病第45頁病例一本病特點：起病急頭痛，憋悶先兆短時間內(nèi)深昏迷、發(fā)燒、嘔吐咖啡樣物血壓過高一側(cè)瞳孔縮小預(yù)后：極差，病人很快呼吸停頓、死亡。急性腦血管病第46頁病例二李某、男，71歲，年4月5日因眩暈來浙江某門診就診，突然昏倒，不省人事，呼吸心跳停頓。經(jīng)緊急CPR后轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)救治，即查心電圖：偶發(fā)室性早搏，ST-T未見異常改變。

1、診療？全院會診一致認為是急性心肌梗塞引發(fā)猝死，請杭州教授會診同意該診療。

2、確定？還缺什么？急性腦血管病第47頁病例二追問病史：患者發(fā)病前有眩暈癥狀3天，血壓不高，猝死時搶救醫(yī)生明確敘述呼吸先停后心臟停搏。CT檢驗（約4天后）顯示蛛網(wǎng)膜下腔大量腦出血。急性心肌梗塞排除！急性腦血管病第48頁病例二本病關(guān)鍵點：近期有眩暈病史，放映腦血管可能有病變。猝死時呼吸先停，其原因可能因為顱內(nèi)高壓或呼吸中樞受壓所至。AMI普通有先兆臨床表現(xiàn)。臨床醫(yī)生經(jīng)常把老年人猝死都歸于心臟，實際上腦干梗塞、顱內(nèi)出血等也能夠造成猝死。急性腦血管病第49頁病例三李某，女60歲，因眩暈發(fā)復(fù)發(fā)作，伴惡心欲嘔，曾在某醫(yī)院急診就診，考慮頸椎