診斷性檢查及介入診斷治療的第1頁(yè)/共72頁(yè)為什么診室手術(shù)和麻醉發(fā)展如此迅速？第2頁(yè)/共72頁(yè)

醫(yī)院和門診手術(shù)中心高昂的設(shè)備費(fèi)用方便患者和外科醫(yī)師降低院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)和更好保護(hù)患者隱私第3頁(yè)/共72頁(yè)實(shí)施麻醉的目的(Purpose)

減輕病人的痛苦減少生理干擾保證病人的安全促進(jìn)檢查治療的準(zhǔn)確性和成功率第4頁(yè)/共72頁(yè)麻醉的特殊性(particularity)工作環(huán)境的特殊性第5頁(yè)/共72頁(yè)

1，麻醉實(shí)施場(chǎng)所的特殊性（1）部份患者需在暗室或X線下進(jìn)行，能見(jiàn)度差，麻醉醫(yī)師應(yīng)注意。（2）高壓電裝置較多，禁用易燃、易爆的麻醉藥。（3）各種急救設(shè)備、藥品以及監(jiān)護(hù)儀不如手術(shù)室齊備，需采取針對(duì)性預(yù)防措施。第6頁(yè)/共72頁(yè)

2，檢查、治療的特殊性有時(shí)患者需長(zhǎng)時(shí)間固定于一種姿勢(shì)，有時(shí)須多次大幅度挪動(dòng)軀體或頭部。第7頁(yè)/共72頁(yè)

檢查、治療技術(shù)操作的危險(xiǎn)性第8頁(yè)/共72頁(yè)

1，可能造成被檢查臟器的穿孔2，心導(dǎo)管檢查可致大血管損傷，致嚴(yán)重出血，也可引起氣栓和嚴(yán)重心律紊亂。3，快速加壓注造影劑或腹腔注入CO2可致一些并發(fā)癥。第9頁(yè)/共72頁(yè)

造影劑或其他藥物的不良反應(yīng)。

第10頁(yè)/共72頁(yè)進(jìn)行診室麻醉（office-basedanesthesia,OBA)前需要考慮哪些問(wèn)題？

第11頁(yè)/共72頁(yè)

手術(shù)方面患者能夠及時(shí)恢復(fù)，離開(kāi)診室患者選擇診室方面遵守國(guó)家和當(dāng)?shù)氐囊?guī)定有監(jiān)護(hù)和復(fù)蘇設(shè)備有急癥處理和轉(zhuǎn)運(yùn)方案執(zhí)業(yè)醫(yī)師方面有相應(yīng)資質(zhì)第12頁(yè)/共72頁(yè)麻醉處理原則麻醉前應(yīng)解除病人的緊張恐懼心理。麻醉前應(yīng)對(duì)病人的并存疾病以及病理生理改變有全面的了解。第13頁(yè)/共72頁(yè)

麻醉方法和藥物的選擇，既要結(jié)合病人機(jī)體的情況，又要適應(yīng)檢查的特殊環(huán)境。麻醉醫(yī)師應(yīng)熟悉各種檢查的主要操作步驟，以配合檢查作好麻醉。必備的條件第14頁(yè)/共72頁(yè)要保證OBA安全需要哪些設(shè)備？和在醫(yī)院麻醉一樣嗎？

第15頁(yè)/共72頁(yè)

必備麻醉?xiàng)l件麻醉機(jī)監(jiān)護(hù)儀（必須達(dá)到基本麻醉監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)）供氧系統(tǒng)負(fù)壓吸引器氣道裝置（口咽或鼻咽通氣道、面罩，喉鏡，氣管導(dǎo)管和喉罩各種急救藥品術(shù)后恢復(fù)室第16頁(yè)/共72頁(yè)

麻醉流程完善常規(guī)化驗(yàn)檢查(如心電圖、血常規(guī)等）術(shù)前訪視及麻醉簽字麻醉術(shù)后恢復(fù)離院或住院第17頁(yè)/共72頁(yè)

麻醉相對(duì)禁忌癥孕婦及哺乳期婦女；ECG嚴(yán)重異常；嚴(yán)重阻塞性肺部疾患；鼾癥、過(guò)度肥胖；休克；ASAIII~V級(jí)年齡>70歲第18頁(yè)/共72頁(yè)

離院標(biāo)準(zhǔn)病人生命體征穩(wěn)定(呼吸、循環(huán)、氧合）認(rèn)知功能恢復(fù)到麻醉前水平（意識(shí)）站立行走時(shí)無(wú)頭暈感、步態(tài)穩(wěn)定（活動(dòng)度）無(wú)惡心、嘔吐第19頁(yè)/共72頁(yè)

項(xiàng)目評(píng)分活動(dòng)度

能夠按指令活動(dòng)全部四肢2

能夠按指令活動(dòng)兩個(gè)肢體1

不能動(dòng)0呼吸能咳嗽和深呼吸2呼吸困難或呼吸受限1無(wú)呼吸0循環(huán)BP和HR比麻醉前水平高20%2BP和HR比麻醉前水平高20%～50%1BP和HR比麻醉前水平低4%～50%0意識(shí)完全清醒（能回答問(wèn)題）2能喚醒（只對(duì)呼喚有反應(yīng)）1無(wú)反應(yīng)0氧合呼吸室內(nèi)空氣能維持氧飽和度>92%2需要吸氧才能維持氧飽和度>90%1即使吸氧,養(yǎng)飽和度仍<90%0Aldrete評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分大于或等于9分的患者可以出院第20頁(yè)/共72頁(yè)

美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)鎮(zhèn)靜麻醉操作指南病人評(píng)估：病史（包括用藥史）、物理檢查（包括心肺聽(tīng)診）術(shù)前準(zhǔn)備：心理輔導(dǎo)；術(shù)前禁食監(jiān)測(cè)與記錄：神志、呼吸（自主呼吸和聽(tīng)診呼吸音）、SPO2、血壓、心率、心律；強(qiáng)調(diào)用藥前、用藥后、操作時(shí)、蘇醒期間專門醫(yī)護(hù)人員掌握藥物副作用、用藥方法，能迅速建立氣道通暢第21頁(yè)/共72頁(yè)

6.應(yīng)急：吸引器、急救藥物等設(shè)備7.吸氧8.鎮(zhèn)靜、麻醉藥聯(lián)用，減少藥物劑量和并發(fā)癥。9.緩慢滴注10.維持靜脈通道至檢查完畢11.拮抗藥物使用12.蘇醒護(hù)理區(qū)13.心肺功能不全病人咨詢專家第22頁(yè)/共72頁(yè)四、常見(jiàn)的診斷性檢查以及介入診斷治療的麻醉（一）

腦血管造影的麻醉第23頁(yè)/共72頁(yè)

1，麻醉處理原則（1）確保注入造影劑時(shí)病人安靜不動(dòng)（2）保持呼吸道通暢（3）維持循環(huán)功能穩(wěn)定（4）不使顱內(nèi)壓繼續(xù)升高第24頁(yè)/共72頁(yè)

2，具體操作過(guò)程（1）造影室必備麻醉機(jī)、吸引器、氣管插管用具及急救藥品（2）成人合作者，選用局麻+強(qiáng)化麻醉第25頁(yè)/共72頁(yè)

（3）兒童和淺昏迷不能合作者，選用基礎(chǔ)麻醉或全身麻醉。

ICP升高者，禁止單獨(dú)使用氯胺酮。（4）全身情況極差和呼吸近于停止的病人，均應(yīng)在氣管插管全身麻醉下行腦血管造影。第26頁(yè)/共72頁(yè)

3并發(fā)癥注射造影劑

a暫時(shí)性低血壓b急性腦水腫c顱內(nèi)動(dòng)脈血栓形成d心臟停搏第27頁(yè)/共72頁(yè)

（二）心血管系統(tǒng)檢查與介入性治療的麻醉

1，成人大多可在局麻下完成，小兒則必須在基礎(chǔ)麻醉加局麻或全麻下完成。

2，麻醉要求病人安靜配合，保持血壓、心率穩(wěn)定，保持自主呼吸，避免吸氧。

第28頁(yè)/共72頁(yè)

3,檢查過(guò)程中的常見(jiàn)并發(fā)癥（1）心律失常：多因?qū)Ч芑蛟煊皠┲苯哟碳ば膬?nèi)膜所致；較常見(jiàn)的為竇性心動(dòng)過(guò)速、室上性心動(dòng)過(guò)速、或頻發(fā)性室早；處理：迅速將導(dǎo)管撤離心律失措的誘發(fā)點(diǎn)，并依心律失常的性質(zhì)予以處理。第29頁(yè)/共72頁(yè)

（2）低血壓：缺氧、麻醉過(guò)深、造影劑刺激、失血或心律紊亂→周圍血管擴(kuò)張→BP↓

處理：依原因相應(yīng)處理第30頁(yè)/共72頁(yè)

（3）心力衰竭，急性肺水腫：按心衰處理。第31頁(yè)/共72頁(yè)

（4）心肌梗死灌狀動(dòng)脈造影術(shù)心肌梗死的發(fā)生率為0.5%,為降低其發(fā)生率應(yīng)注意:a:術(shù)前盡可能糾正電解質(zhì)紊亂、心肌缺血,已存在的心律失常。

b：檢查中需維持血壓、心率穩(wěn)定，并充分供氧。第32頁(yè)/共72頁(yè)

（5）呼吸抑制麻藥劑量過(guò)大或注入速度過(guò)快所致，因此麻醉處理得當(dāng)與否是預(yù)防呼吸抑制的關(guān)鍵。第33頁(yè)/共72頁(yè)

（6）暈厥、急性腦缺氧主要是由于心導(dǎo)管通過(guò)狹窄的右心流出道堵塞血流或因缺血誘發(fā)漏斗部痙攣所致，另外也可由迷走神經(jīng)反射引起。處理：立即將導(dǎo)管撤除心臟并停止檢查，頭低位、吸純氧、心動(dòng)過(guò)緩時(shí)靜注阿托品，腦缺氧而致抽蓄可用巴比妥類藥控制。第34頁(yè)/共72頁(yè)

（7）體溫下降嬰幼兒應(yīng)強(qiáng)調(diào)保溫，室溫不低于290C，體溫不低于350C。第35頁(yè)/共72頁(yè)

(三)氣管、支氣管鏡檢查的麻醉1,氣管、支氣管鏡檢查擇期：主要用于肺和呼吸道疾病的診斷急診：多為氣道異物的取出，且為小兒，危險(xiǎn)性較大。第36頁(yè)/共72頁(yè)

(1)

麻醉前準(zhǔn)備

a禁食、禁飲同全身麻醉

b常規(guī)給于阿托品、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥以不抑制呼吸為度。第37頁(yè)/共72頁(yè)

（2）麻醉處理要點(diǎn)：

a成人：可在表面麻醉下完成檢查；小兒：全身麻醉+表面麻醉

b小兒：用咪唑安定或異丙酚使之入睡，輔以芬太尼、氟哌利多合劑，當(dāng)麻醉減淺時(shí)，可靜注小量氯胺酮，鏡檢前完善的表面麻醉。第38頁(yè)/共72頁(yè)

c表面麻醉應(yīng)注意掌握劑量：成人如用1%地卡因應(yīng)不超過(guò)6ml，小兒不超過(guò)3ml，否則可發(fā)生中毒反應(yīng)。

第39頁(yè)/共72頁(yè)

d鏡檢開(kāi)始后應(yīng)于氣管鏡側(cè)供氧或高頻噴射通氣。鏡檢過(guò)程中，一旦出現(xiàn)嗆咳、青紫或出現(xiàn)缺氧加重，應(yīng)立即將支氣管鏡退至總氣管，并充分供氧，適當(dāng)噴入表面麻醉藥或靜脈滴入利多卡因（1mg/kg），待情況改善后再繼續(xù)檢查。第40頁(yè)/共72頁(yè)

（3）并發(fā)癥a心律紊亂主要是由于在嚴(yán)重缺氧基礎(chǔ)上出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射引起，因此鏡檢過(guò)程中應(yīng)作ECG監(jiān)護(hù)，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)心律紊亂及時(shí)處理。第41頁(yè)/共72頁(yè)

b喉水腫主要是由于小兒喉頭細(xì)小，且組織疏松、淋巴豐富，較易發(fā)生喉水腫，繼發(fā)窒息，應(yīng)給于激素防治。第42頁(yè)/共72頁(yè)

c嘔吐、誤吸多見(jiàn)于急診飽胃病人或麻醉誘導(dǎo)與恢復(fù)過(guò)程中，應(yīng)有預(yù)防和處理措施。第43頁(yè)/共72頁(yè)

（四）無(wú)痛胃腸鏡檢查技術(shù)第44頁(yè)/共72頁(yè)

前言

電子胃腸鏡檢查技術(shù)是目前消化道疾患最直觀、最直接、最常用的檢查手段，然而該檢查進(jìn)行時(shí)病人會(huì)有不同程度的恐懼、不適與疼痛，可能影響檢查質(zhì)量，甚至無(wú)法進(jìn)行檢查。對(duì)合并有高血壓、冠心病等疾患的病人，還可能造成某些意外發(fā)生。而對(duì)于精神病人和兒童患者更是無(wú)法進(jìn)行。

第45頁(yè)/共72頁(yè)

目前，麻醉醫(yī)師已能通過(guò)應(yīng)用靜脈快速麻醉技術(shù)，讓病人處于鎮(zhèn)靜或淺麻醉狀態(tài)，舒適地度過(guò)檢查期，檢查完畢迅速恢復(fù)，這就是所謂無(wú)痛胃腸鏡檢查技術(shù)。受到患者普遍歡迎。

第46頁(yè)/共72頁(yè)常規(guī)胃腸鏡檢查的不良反應(yīng)和并發(fā)癥不良反應(yīng)心理?yè)p害：緊張、焦慮、恐懼感等生理?yè)p害：不適、疼痛、惡心、嘔吐、躁動(dòng)；血壓升高、心率增快、心絞痛、心肌梗死、心跳驟停等拒絕必要的檢查和復(fù)查，延誤治療第47頁(yè)/共72頁(yè)

并發(fā)癥出血穿孔吸入性肺炎誘發(fā)癔癥與癲癇咽喉部病變下頜關(guān)節(jié)脫臼顱內(nèi)出血猝死第48頁(yè)/共72頁(yè)無(wú)痛胃腸鏡檢查的適應(yīng)癥有胃腸鏡檢查適應(yīng)癥但恐懼常規(guī)檢查者伴有其他疾病而病情又非常必要做檢查者，如高血壓、輕度冠心病、陳舊性心肌梗塞、癲癇病史、小兒、精神病患者。第49頁(yè)/共72頁(yè)常規(guī)胃腸鏡檢查的禁忌癥絕對(duì)禁忌癥不愿意或拒絕檢查者嚴(yán)重高血壓、冠心病，心力衰竭病人主動(dòng)脈瘤病人其他嚴(yán)重疾病第50頁(yè)/共72頁(yè)

相對(duì)禁忌癥急性病或慢性病急性發(fā)作，經(jīng)治療可恢復(fù)者，如急性上呼吸道感染，急性咽炎、急性食管炎、支氣管哮喘發(fā)作、急性病毒性肝炎等第51頁(yè)/共72頁(yè)無(wú)痛胃腸鏡檢查的禁忌癥原則上同常規(guī)胃腸鏡檢查禁忌癥有藥物過(guò)敏史，特別是鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物過(guò)敏史者孕婦及哺乳期婦女容易引起窒息的疾病，如支氣管炎致多痰者、胃潴留者、急性上消化道大出血致胃內(nèi)潴留較多血液者嚴(yán)重鼾癥及過(guò)度肥胖者嚴(yán)重循環(huán)功能障礙者第52頁(yè)/共72頁(yè)無(wú)痛胃腸鏡檢查的實(shí)施病史采集、分析與總結(jié)，病人篩選確定檢查日期，做好檢查前準(zhǔn)備擬訂具體的鎮(zhèn)靜術(shù)實(shí)施方案與家屬談話并簽字第53頁(yè)/共72頁(yè)無(wú)痛胃腸鏡檢查的術(shù)前準(zhǔn)備—病人心理準(zhǔn)備：認(rèn)真介紹術(shù)前準(zhǔn)備、操作步驟、安全性、舒適性、成功案例，以消除病人的緊張情緒第54頁(yè)/共72頁(yè)無(wú)痛胃腸鏡檢查的術(shù)前準(zhǔn)備—麻醉器械氧氣、麻醉機(jī)或簡(jiǎn)易呼吸機(jī)氣管插管全套器械強(qiáng)力吸引裝置：吸引器，吸痰管口咽通氣道環(huán)甲膜穿刺包（硬膜外包）輸液裝置藥物麻醉藥物拮抗藥物搶救藥物及輔助治療藥物監(jiān)護(hù)儀：第55頁(yè)/共72頁(yè)

鎮(zhèn)靜方案的選擇成人胃鏡：咪唑安定、異丙酚成人腸鏡：咪唑安定、芬太尼、異丙酚小兒胃鏡：咪唑安定、氯胺酮（異丙酚）？小兒腸鏡：咪唑安定、氯胺酮搶救用藥麻黃素：生理鹽水稀釋為5mg/ml藥液阿托品：生理鹽水稀釋為0.1mg/ml藥其它；第56頁(yè)/共72頁(yè)無(wú)痛胃腸鏡檢查術(shù)的具體過(guò)程操作方法再次評(píng)價(jià)病人建立靜脈通路除去假牙及飾物體位，吸氧，監(jiān)測(cè)，胃鏡患者上牙墊（口套）給藥，觀察，處理檢查檢查結(jié)束，監(jiān)護(hù)及術(shù)后監(jiān)護(hù)滿足離院條件后，拔除靜脈通道，準(zhǔn)予離院第57頁(yè)/共72頁(yè)無(wú)痛胃腸鏡檢查時(shí)病人的體位第58頁(yè)/共72頁(yè)

第59頁(yè)/共72頁(yè)鎮(zhèn)靜程度判斷標(biāo)準(zhǔn)不能應(yīng)答

睫毛反射及吞咽動(dòng)作消失全身肌肉松弛血壓略有下降（視具體情況而定）BIS第60頁(yè)/共72頁(yè)

腦電雙頻指數(shù)（BIS）作為腦電圖的一個(gè)衍生參數(shù)，與麻醉狀態(tài)下的睡眠深度密切相關(guān)，因此，可用它監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜和麻醉深度。第61頁(yè)/共72頁(yè)無(wú)痛胃腸鏡檢查的術(shù)后管理呼吸功能循環(huán)功能意識(shí)第62頁(yè)/共72頁(yè)

第63頁(yè)/共72頁(yè)離院標(biāo)準(zhǔn)的確認(rèn)神志清楚如常，能正確應(yīng)答定向及運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)良好，步態(tài)穩(wěn)健呼吸及循環(huán)功能恢復(fù)穩(wěn)定正常告知患者及陪同注意事項(xiàng)并出具書面醫(yī)囑第64頁(yè)/共72頁(yè)并發(fā)癥的處理過(guò)敏反應(yīng)：罕見(jiàn)，地米5mgiv注射部位疼痛：1%利多卡因1～2ml預(yù)防性靜脈注射心血管系統(tǒng)：心率減慢，血