主要內(nèi)容暈厥流行病學

流行病學及其危害

暈厥診療與分類

定義判別診療

原因

暈厥評定

心源性暈厥相關(guān)危險

暈厥治療

心源性暈厥

神經(jīng)介導暈厥(血管迷走性暈厥)暈厥診治的新進展專家講座第1頁暈厥流行病學暈厥診治的新進展專家講座第2頁暈厥是一個“流行病”1/3美國人在一生中經(jīng)歷≥1次暈厥每年美國>1百萬患者

(ICD-9-CM780.2;1997)在急診室就診病人中百分比為3%在住院病人中百分比為1-6%每年花費>30億美元NationalDiseaseandTherapeuticIndex,1997Day:AJM,1982;Kapoor:Medicine,1990NationalInpatientSample,暈厥診治的新進展專家講座第3頁<18歲軍人(17-46歲）40-59歲＊>70歲＊

暈厥為常見臨床癥狀之一＊間暈厥發(fā)生率男：16%女：19%暈厥診治的新進展專家講座第4頁暈厥嚴重影響病人生活質(zhì)量不安/憂慮嚴重影響日常生活限制駕駛影響就業(yè)1Linzer.JClinEpidemiol,1991.2Linzer.JGenIntMed,1994.暈厥診治的新進展專家講座第5頁暈厥診療和分類暈厥診治的新進展專家講座第6頁暈厥定義暈厥…是一個癥狀其定義為短暫，自限性意識喪失，常引發(fā)摔倒暈厥起病相對較快，通常很快自行完全恢復暈厥是由整個大腦短暫低灌注引發(fā)暈厥診治的新進展專家講座第7頁經(jīng)典暈厥，意識喪失時間極少超出20-30秒前驅(qū)期：部分暈厥發(fā)作之前出現(xiàn)頭暈、耳鳴、出汗、視力含糊、面色蒼白、全身不適等前驅(qū)癥狀恢復期：發(fā)作之后出現(xiàn)疲乏無力、惡心、嘔吐、嗜睡、甚至大小便失禁等癥狀暈厥整個過程可能連續(xù)數(shù)分鐘或更長暈厥發(fā)作特點暈厥診治的新進展專家講座第8頁

包含全部形式短暫、自發(fā)終止意識喪失

暈厥

癲癇發(fā)作

腦震蕩‘暈厥’是TLOC亞型TLOC患者

醫(yī)生必須判斷患者是否發(fā)生‘暈厥’

并非全部TLOC都是‘暈厥’短暫意識喪失（TLOC)暈厥診治的新進展專家講座第9頁短暫性意識喪失分類Brignoleetal:EurHJ,真正和表觀短暫性意識喪失神經(jīng)介導反射性體位性原發(fā)于心律失常器質(zhì)性心臟病或心肺疾病腦血管病表現(xiàn)類似暈厥功效損害或意識喪失,比如：癲癇，外傷，代謝異常，中毒等表現(xiàn)類似暈厥但不伴意識喪失，比如：精神性“暈厥”（軀體異常），猝倒綜合征，短暫性腦缺血發(fā)作等暈厥非暈厥暈厥診治的新進展專家講座第10頁非暈厥!急性中毒(e.g.,酒精)癲癇發(fā)作睡眠障礙機能紊亂(精神性假性暈厥)外傷/腦震蕩低血糖過分換氣BrignoleM,etal.Europace,;6:467-537.暈厥診治的新進展專家講座第11頁暈厥病因

Framingham研究(n=822)心源性9.5未知36.6卒中或短暫腦缺血發(fā)作4.1癲癇發(fā)作4.9血管迷走性21.2體位性9.4藥品6.8Other7.5Soteriadesetal:NEJM,暈厥診治的新進展專家講座第12頁真性暈厥病因體位性心律失常結(jié)構(gòu)性心肺病變1VVSCSS? 情境性咳嗽排尿后2藥源性?ANS衰竭原發(fā)性繼發(fā)性3過緩SN功效低下AV阻滯? 過速VTSVT長QT綜合征4急性心梗主動脈縮窄HCM肺動脈高壓主動脈夾層神經(jīng)源性不能解釋原因=約1/3DGBenditt,MD.UofMCardiacArrhythmiaCenter暈厥診治的新進展專家講座第13頁暈厥評定暈厥診治的新進展專家講座第14頁暈厥評定挑戰(zhàn)發(fā)作前常沒有癥狀良性和致命性病因都可能是暈厥原因因為擔心心律失常和猝死風險，對于表面健康患者需接收多方面評定并需經(jīng)常入院暈厥診治的新進展專家講座第15頁“親愛今晚你會暈嗎”暈厥診治的新進展專家講座第16頁暈厥初始評定病史

暈厥診治的新進展專家講座第17頁神經(jīng)介導性暈厥無心臟病史暈厥病史長在令人不快光，聲，氣味和疼痛后發(fā)生長時間站立或擁擠，熱地方暈厥伴惡心、嘔吐進餐時或餐后消化時轉(zhuǎn)頭時，頸動脈竇受壓（腫瘤，剃須，衣領(lǐng)緊）勞累后提醒暈厥特異性原因臨床表現(xiàn)暈厥診治的新進展專家講座第18頁體位性低血壓引發(fā)暈厥站立后餐后與開始應用能夠降低血壓藥品或改變藥品劑量相關(guān)長時間站立尤其是在擁擠，熱地方含有自主神經(jīng)疾病或帕金森病勞累后提醒暈厥特異性原因臨床表現(xiàn)暈厥診治的新進展專家講座第19頁心源性暈厥嚴重器質(zhì)性心臟病表現(xiàn)勞力時或平臥時發(fā)作前有心悸或伴有胸痛猝死家族史腦血管性暈厥在胳膊運動時兩側(cè)上肢血壓或脈搏差距顯著提醒暈厥特異性原因臨床表現(xiàn)暈厥診治的新進展專家講座第20頁暈厥評定時醫(yī)師觀點分歧神經(jīng)病學家心臟病學家暈厥診治的新進展專家講座第21頁初始評定病史體格檢驗和常規(guī)檢驗暈厥診治的新進展專家講座第22頁體格檢驗測定臥立位血壓(餐前和餐后)心臟檢驗心律失常瓣膜病心功效受損頸動脈竇聽診頸動脈竇按摩初始評定暈厥診治的新進展專家講座第23頁方法：單側(cè)按壓5-10s頸動脈竇過敏：頸動脈竇按摩使血壓下降50mmHg,或RR間期>3s

禁忌：頸動脈雜音，已知頸動脈疾病，既往腦梗死史，3個月以內(nèi)心肌梗死史TIA發(fā)生率1/5000暈厥檢驗——頸動脈竇按摩暈厥診治的新進展專家講座第24頁暈厥評定:試驗室檢驗“常規(guī)檢驗”血常規(guī),電解質(zhì),血糖心電圖“可選擇檢驗”超聲心動圖動態(tài)心電圖動態(tài)血壓監(jiān)測動態(tài)事件統(tǒng)計器植入式事件統(tǒng)計器傾斜試驗電生理檢驗神經(jīng)系統(tǒng)檢驗–自主神經(jīng)功效檢驗,腦電圖,眼動脈血流描記,頸動脈超聲,經(jīng)顱多普勒,CT,MRI內(nèi)分泌檢驗–血清兒茶酚胺,尿甲氧基腎上腺素其它心臟檢驗–運動試驗,冠脈造影暈厥診治的新進展專家講座第25頁暈厥時心電圖表現(xiàn)心肌缺血肺栓塞表現(xiàn)不應用負性變頻作用藥品：竇率<40bpm,竇?；蚋]房阻滯>3s高度房室傳導阻滯交替性左、右束支阻滯快速性室上性心動過速，室速起搏器工作異常離子通道?。↙QTS，Brugada)暈厥診治的新進展專家講座第26頁標準12導心電圖動態(tài)心電圖檢測常規(guī)Holter常規(guī)‘事件’統(tǒng)計儀電話遠程監(jiān)測術(shù)(MCOT)植入式回路統(tǒng)計儀(ILRs)未來結(jié)合ECG/血流動力學監(jiān)測器暈厥常規(guī)檢驗——心電圖暈厥診治的新進展專家講座第27頁長QT綜合征(LQTS)暈厥診治的新進展專家講座第28頁Brugada綜合征暈厥診治的新進展專家講座第29頁心電‘事件’統(tǒng)計儀

信息傳遞

患者激發(fā)

監(jiān)測中心

有經(jīng)驗監(jiān)護器技師

醫(yī)生全方面閱讀

適用緊急醫(yī)生聯(lián)絡法則

傳真給醫(yī)生暈厥診治的新進展專家講座第30頁先進ECG檢測系統(tǒng)

電話遠程監(jiān)測術(shù)(MCOT)暈厥診治的新進展專家講座第31頁

植入式心電統(tǒng)計儀(ILR)

癥狀-心律相關(guān)性暈厥診治的新進展專家講座第32頁ECG檢測伎倆選擇ILREventRecorders

(non-leadandloop)Holter12-LeadECG2Days7-30DaysUpto14Months10Seconds選擇時間(月)

01234567891011121314BrignoleM,etal.Europace,;6:467-537.暈厥診治的新進展專家講座第33頁暈厥檢驗:神經(jīng)科檢驗并非診療暈厥推薦檢驗有利于診療癲癇腦電圖暈厥診治的新進展專家講座第34頁一些仍在使用不妥檢驗ECG血生化胸部X線Holter/Ecg檢測CT/MRI掃描超聲心動圖頸動脈竇按摩EEG頸動脈超聲多普勒Tilt檢驗腹部檢驗EP研究冠造運動試驗總共680名患者7%6%95%77%13%13%18%22%20%11%27%2%1%1%ESC指南認為有用ESC指南認為無用暈厥診治的新進展專家講座第35頁暈厥評定心源性暈厥高危原因電生理檢驗暈厥診治的新進展專家講座第36頁暈厥評定電生理檢驗竇房結(jié)功效房室傳導誘發(fā)室上性心律失常誘發(fā)室性心律失常暈厥診治的新進展專家講座第37頁暈厥評定(cont)心源性暈厥高危原因電生理檢驗考慮應用事件統(tǒng)計器診療未明暈厥診治的新進展專家講座第38頁暈厥評定傾斜試驗動態(tài)血壓/心電圖監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)評定內(nèi)分泌評定心源性暈厥低危原因暈厥診治的新進展專家講座第39頁明確暈厥原因所需檢驗初始評定1項檢驗2項檢驗>=3項檢驗未確診暈厥診治的新進展專家講座第40頁暈厥風險評定“經(jīng)常發(fā)生嚴重暈厥人經(jīng)常會猝死”

--

Hippocrates,1000BC暈厥診治的新進展專家講座第41頁暈厥危險性評定危險性由四項原因決定

-年紀>45

-心力衰竭病史

-室性心律失常病史

-心電圖異常一年內(nèi)心律失?；蛩劳鰩茁?/p>

-無任何危險原因:4-7%

->=3個危險原因:58-80%

暈厥診治的新進展專家講座第42頁暈厥危險性評定確認心源性暈厥主要性在于其危險性增加，而多數(shù)心律失常及心臟病皆可有效治療

暈厥診治的新進展專家講座第43頁與心源性暈厥相關(guān)高危原因病史和體格檢驗冠心病,既往心肌梗死病史充血性心衰老年突然發(fā)生;勞累時發(fā)生;平臥時發(fā)生嚴重外傷心血管檢驗異常試驗室檢驗心電圖異常Q波,束支阻滯/缺血性心血管病,竇緩,QT間期異常器質(zhì)性心臟病左室功效障礙暈厥診治的新進展專家講座第44頁評定暈厥有沒有生命危險暈厥最主要原因與心血管系統(tǒng)相關(guān)，合并有心臟病、心肌缺血和其它少見心臟異常死亡率很高應明確有沒有增加死亡風險危險原因：器質(zhì)性心臟病、心肌缺血、預激、LQTS、Brugada、兒茶酚胺敏感多形室速暈厥診治的新進展專家講座第45頁不明原因暈厥危險分層高危與急性冠脈綜合征一致胸痛充血性心衰表現(xiàn)中/重度瓣膜病室性心律失常病史心電圖或心臟監(jiān)測提醒缺血QTc延長(>500msec)三分支阻滯或停搏2-3秒連續(xù)性竇緩：心率40-60次/分房顫和無癥狀非連續(xù)室速心臟植入裝置功效異常(起搏器或ICD)低危年紀<50歲，無以下病史心血管疾病癥狀符合神經(jīng)反射介導或血管迷走性暈厥心血管檢驗正常正常心電圖中危年紀≥50歲，有以下既往史冠心病心肌梗死充血性心衰心肌病經(jīng)藥品治療無活動性癥狀束支阻滯或Q波無心電圖急性演變早發(fā)家族史(<50歲),不明原因猝死癥狀不符合神經(jīng)反射介導或血管迷走性暈厥心臟植入裝置無功效異常證據(jù)醫(yī)生判斷懷疑心源性可能Shen,Circ暈厥診治的新進展專家講座第46頁暈厥預后預后不佳器質(zhì)性心臟病預后良好<45歲，健康，ECG正常神經(jīng)介導暈厥體位性低血壓不明原因暈厥暈厥診治的新進展專家講座第47頁當前提議12導ECG應常規(guī)完成入院監(jiān)護：含有器質(zhì)性心臟病或懷疑惡性心律失常

Holter：頻繁暈厥或先兆暈厥，含有致暈厥心律失常心電圖特征或臨床表現(xiàn)(I);指導深入評價如電生理檢驗(II)

暈厥診治的新進展專家講座第48頁當前提議體外心電事件統(tǒng)計儀:

發(fā)作間期<4周，臨床和心電圖表現(xiàn)提醒心律失常(II)植入心電事件統(tǒng)計儀:

全方面評價仍未找到暈厥原因，臨床和心電圖表現(xiàn)提醒心律失常，或頻繁暈厥引發(fā)外傷(I)臨床和心電圖表現(xiàn)提醒心律失常引發(fā)暈厥，心功效正常，進行首次評價(II)

經(jīng)常發(fā)作或引發(fā)創(chuàng)傷，已明確或懷疑為神經(jīng)源暈厥，在安裝起搏器前評價心動過緩(II)臨床和心電圖表現(xiàn)提醒非心律失常引發(fā)，不需監(jiān)測心電圖(III)暈厥診治的新進展專家講座第49頁暈厥治療暈厥診治的新進展專家講座第50頁誰來進行暈厥治療?大內(nèi)科神內(nèi)EntryPoints急診家庭及全科醫(yī)生沒有治療TLOC/暈厥單一學科多學科治療‘單元’(SMU)可能有用ESC指南提倡心內(nèi)暈厥診治的新進展專家講座第51頁暈厥:何時住院治療？慢性心律失常造成暈厥缺血性心臟病造成暈厥器質(zhì)性心臟病或肺心病中風或器質(zhì)性神經(jīng)病心臟抑制型神經(jīng)介導性暈厥當決定行起搏治療暈厥診治的新進展專家講座第52頁暈厥治療標準主要目標：

降低復發(fā)降低死亡率次要目標：預防暈厥復發(fā)所造成意外和創(chuàng)傷提升生活質(zhì)量暈厥診治的新進展專家講座第53頁暈厥治療心動過緩:起搏治療室上速:消融,藥品,器械室速:ICD,藥品,消融血管迷走性(神經(jīng)介導)暈厥

???暈厥診治的新進展專家講座第54頁神經(jīng)介導性暈厥治療

神經(jīng)介導性血管性暈厥綜合征治療策略是，盡可能防止誘發(fā)原因?qū)τ谥貜桶l(fā)作或癥狀嚴重患者，可考慮起搏治療對血管迷走性暈厥有一系列藥品治療方案可供選擇但沒有一個藥品長久療效得到明確證實

暈厥診治的新進展專家講座第55頁基礎(chǔ)治療防止誘發(fā)原因藥品及物理治療效果差且難以持久療法及藥品缺點鹽制劑擴張循環(huán)血容量嘔吐，高血壓傾斜床脫敏治療難以控制

Beta受體阻抗劑可能加重暈厥造成慢性心律失常

暈厥診治的新進展專家講座第56頁起搏器治療

ACC/AHAIIa級適應證：心臟抑制性VVS重復發(fā)作大于5次/年或曾有暈厥造成嚴重外傷及意外伴年紀大于40歲者暈厥診治的新進展專家講座第57頁BaselineBP136/67mmHgHR=115bpm基線傾斜BP54/30mmHgHR=39bpm血管迷走反射BP47/29mmHgPCL=700msecA-V起搏周長=700ms血管迷走反射生理表現(xiàn):混合型暈厥診治的新進展專家講座第58頁血管迷走反射生理表現(xiàn):心臟抑制型暈厥診治的新進展專家講座第59頁基礎(chǔ)平臥HR85bpmBP150/83mmHg傾斜8分鐘HR140bpmBP70/50mmHg恢復,平臥HR145bpmBP138/78mmHg

IV6BP血管迷走反射生理表現(xiàn):血管抑制型暈厥診治的新進展專家講座第60頁交感神經(jīng)傳出血管迷走反射和藥品治療靶點迷走神經(jīng)傳入Beta受體阻滯劑Dysopyrimide選擇性5羥色胺再攝取抑制劑迷走神經(jīng)傳出抗膽堿血管升壓藥茶堿皮質(zhì)激素鹽/水長筒襪暈厥診治的新進展專家講座第61頁血管迷走性暈厥治療鹽&補液: 未證實有效

反抗壓力:未證實有效

傾斜訓練: 未證實有效氟氫可松: 未證實有效甲氧胺福林: 對極少數(shù)有幫助

起搏: 大多無效Beta受體阻滯劑: 未證實有效;但應用廣泛暈厥診治的新進展專家講座第62頁血管迷走性暈厥相關(guān)藥品治療隨機研究Mahanonda 阿替洛爾 42 +

(95) vs撫慰劑 傾斜:5%vs62%

癥狀改進71%vs29%Madrid 阿替洛爾 50 –

(01) vs撫慰劑

暈厥復發(fā)，62%vs46%Flevari 普萘洛爾, 30 –

(02) 納多洛爾,撫慰劑 進入該研究后三組患者癥狀都改進Raviede 乙苯福林 126 –

(99) vs撫慰劑 (24%vs24%)Perez 甲氧胺福林vs 61 +

(01) 保守治療

無癥狀，81%vs13%

(非盲法)Ward 甲氧胺福林vs 16 +

(98) 撫慰劑

癥狀改進,生活質(zhì)量

研究 藥品 患者 結(jié)果暈厥診治的新進展專家講座第63頁PreventionofSyncopeTrial(POST)多中心、隨機、對照208名既往迷走暈厥史應用美托洛爾25-100mg/d隨訪1年美托洛爾和撫慰