急性心力衰竭診斷和治療指南（2023）全文

中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)

中華心血管病雜志編輯委員會(huì)

【前言】

急性心力衰竭（心衰）臨床上以急性左心衰竭最為常見，急性右心衰竭則較少見。急性左心衰竭指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心原性休克的臨床綜合征。急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收縮力急劇下降或右心室的前后負(fù)荷突然加重，從而引起右心排血量急劇減低的臨床綜合征。急性心衰可以突然起病或在原有慢性心衰基礎(chǔ)上急性加重，大多數(shù)表現(xiàn)為收縮性心衰，也可以表現(xiàn)為舒張性心衰；發(fā)病前患者多數(shù)合并有器質(zhì)性心血管疾病。對(duì)于在慢性心衰基礎(chǔ)上發(fā)生的急性心衰，經(jīng)治療后病情穩(wěn)定，不應(yīng)再稱為急性心衰。急性心衰常危及生命，必須緊急施救和治療。近10余年，盡管對(duì)于慢性心衰的基礎(chǔ)和臨床研究已取得長足進(jìn)步，但急性心衰的臨床工作仍存在以下問題：

（1）臨床研究，尤其大樣本前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)很少，臨床證據(jù)匱乏，使得目前各國指南中關(guān)于治療的推薦多數(shù)基于經(jīng)驗(yàn)或?qū)＜乙庖?，缺少充分的證據(jù)支持；

（2）我國自己的研究嚴(yán)重滯后，缺少臨床資料，甚至基本的流行病學(xué)材料也不夠齊全；急性心衰的處理各地缺少規(guī)范，急性心衰的病死率雖有下降但仍是心原性死亡的重要原因，成為我國心血管病急癥治療的一個(gè)薄弱環(huán)節(jié)。鑒于上述理由，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)決定編撰我國的“急性心力衰竭的診斷和治療指南”，以提高對(duì)這一心臟病急重癥臨床處理的水平。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)心衰專業(yè)組組建了這一工作的撰寫組和專家組，并確定了對(duì)指南編寫的基本原則：

（1）要充分汲取這一領(lǐng)域的新近展。新技術(shù)、新方法，借鑒國外主要心血管病學(xué)術(shù)組織近幾年制定和頒布的各種指南；

（2）要根據(jù)我國的國情和臨床處理的傳統(tǒng)習(xí)慣以及已證實(shí)行之有效的方法與經(jīng)驗(yàn)，包括我國近幾年編寫的心衰及相關(guān)疾病的指南與專家共識(shí)，使其負(fù)荷我國國情；做

（忙3）為基礎(chǔ)鍬單位和各級(jí)蛛醫(yī)院臨床醫(yī)左師提供能夠?yàn)┙邮艿臉芬馀迨褂玫闹笇?dǎo)騙性文件。蛇

本央指南按國際囑通用的方式逐，標(biāo)示了藥浪物和各種治全療方法應(yīng)用財(cái)?shù)耐扑]類別嶺和證據(jù)水平召分級(jí)。族

推村薦類別：映Ⅰ桶類為已證實(shí)雀和（或）一造致認(rèn)為有益約和有效：鼓Ⅱ陸類為療效的蓬證據(jù)尚不一競致或有爭議添，其中相關(guān)榨證據(jù)傾向于默有效的為標(biāo)Ⅱ?qū)Oa類，尚艙不充分的為敏Ⅱ棒b類；猴Ⅲ產(chǎn)類為已證實(shí)鉛或一致認(rèn)為逢無用和無效望，甚至可能循有害。證據(jù)租水平分級(jí)：橡證據(jù)來自多繪項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照籍臨床試驗(yàn)或難多項(xiàng)薈萃分嘴析為A級(jí)魯；證據(jù)來自膜單項(xiàng)隨機(jī)對(duì)蠅照臨床試驗(yàn)?；蚍请S機(jī)研值究為B級(jí)婦；證據(jù)來自麥小型研究或佳專家共識(shí)為漢C級(jí)。贊

急早性心衰的流糖行病學(xué)板

美殺國過去10時(shí)年中，因薪急性心衰而筐急診就醫(yī)者撕達(dá)1千萬部例次。急性優(yōu)心衰患者中提約15～2幼0％為首診噸心衰，大部昨分則為原有松的心衰加重術(shù)。所有引起旬慢性心衰的語疾病都可導(dǎo)矩致急性心衰眼。晚近，隨粱慢性心衰患蹄者數(shù)量逐漸疑增加，慢性及心功能失代銜償和急性心芬衰發(fā)作，業(yè)遺已成為心衰擇患者住院的賞主因，每年及心衰的總發(fā)概病率為0.斗23％～0日.27％。盡急性心衰預(yù)詢后很差，住貢院病死率為柏3％，60輩d病死率減為9.6％閃，3年和伸5年病死前率分別高達(dá)削30％和6微0％。急性瘋心肌梗死所買致的急性心晨衰病死率更蟻高。急性肺絕水腫患者的浮院內(nèi)病死率殼為12％，館1年病死左率達(dá)30％收。我國對(duì)4換2家醫(yī)院邪1980、慌1990、暑2000鎮(zhèn)年3個(gè)時(shí)蹄段住院病歷右所作回顧性術(shù)分析表明，嘗因心衰住院加約占住院心分血管病患者汽的16.3者％～17.橫9％，其中瞞男性占56源.7％，平欲均年齡為6廟3～67歲飯，60歲絕以上者超過灘60％；平貴均住院時(shí)間奶分別為35越.1、31銷.6和2域1.8d。媽心衰病種主睡要為冠心病刻、風(fēng)濕性心身瓣膜病和高擴(kuò)血壓病。在摧這20年事時(shí)間中，冠國心病和高血早壓病分別從版36.8％皮和8.0％閉增至45.汗6％和12小.9％，而諸風(fēng)濕性心臟價(jià)病則從34寸.4％降至桐18.6％流；入院時(shí)的勢心功能都以愁Ⅲ福級(jí)居多（4非2.5％～箱43.7％酷）。此種住轟院患者基本站為慢性心衰怖的急性加重娃。急性心衰您的病因和病貿(mào)理生理學(xué)機(jī)櫻制。所一、急性左您心衰竭的常健見病因碌

1也.慢性心衰伙急性加重。描

2李.急性心肌楚壞死和（或壞）損傷：脹

（倒1）急性冠湯狀動(dòng)脈綜合積征如急性心怒肌梗死或不般穩(wěn)定性心絞修痛、急性心靠肌梗塞伴機(jī)勝械性并發(fā)癥咱、右心室梗畏死；蕉

（撒2）急性重罩癥心肌炎；懸

（泛3）圍生期榨心肌?。煌?/p>

（姨4）藥物所瞧致的心肌損闊傷與壞死，亮如抗腫瘤藥緞物和毒物等刮。宮

3施.急性血流釘動(dòng)力學(xué)障礙紗：駛

（欺1）急性瓣清膜大量反流橫和（或）原費(fèi)有瓣膜反流斗加重，如感固染性心內(nèi)膜私炎所致的二押尖瓣和（或嚇）主動(dòng)脈瓣好穿孔、二尖作瓣腱索和（脊或）乳頭肌煮斷裂、瓣膜噴撕裂（如外半傷性主動(dòng)脈違瓣撕裂）以箱及人工瓣膜繡的急性損害哄等；仰

（餡2）高血壓郵危象；搏

（敏3）重度主亡動(dòng)脈瓣或二謠尖瓣狹窄；濕

（貌4）主動(dòng)脈看夾層；汁

（里5）心包壓濤塞；帆

(惹6)急性舒慶張性左心衰涌竭，多見于獨(dú)老年控制不邁良的高血壓門患者。須

二不、急性左心冷衰竭的病理慶生理機(jī)制盞

1領(lǐng).急性心肌下?lián)p傷和壞死豪：缺血性心臨臟病合并急作性心衰主要炮有下列3塊種情況：費(fèi)

（姑1）急性心患肌梗死：主辛要鑒于大面凳積的心肌梗腫死；有時(shí)急孫性心肌梗死幼也可首先表彎現(xiàn)為急性左添心衰竭癥狀評(píng)，尤其老年代患者和糖尿思病患者；倡

（悔2）急性心晨肌缺血：缺遵血面積大、釘缺血嚴(yán)重也航可誘發(fā)急性顏心衰，此種擱狀況可見于廉梗死范圍不扁大的老年患均者，雖然?？h死面積較小攻，但缺血面濱積大；吹

（衛(wèi)3）原有慢紐性心功能不擁全，如陳舊瞎性心肌梗死鴨或無梗死史捎的慢性缺血慈性心臟病患麥者，在缺血魚發(fā)作或其他懶誘因下可出恨現(xiàn)急性心衰爆。此外，一廢些以急性左偷心衰竭為主亡要表現(xiàn)的患堪者可能沒有史明顯的胸痛禮癥狀，但當(dāng)鍬存在相應(yīng)危絨險(xiǎn)因素的情乳況下可能是相缺血性心臟峽病所致。視

心熱肌缺血及其悲所產(chǎn)生的心具肌損傷使部既分心肌處在番心肌頓抑和美心肌冬眠狀歡態(tài)，并導(dǎo)致灰心功能不全鴉。當(dāng)冠狀動(dòng)拐脈血流及氧惑合恢復(fù)，冬船眠心肌功能繞迅速改善，疑而頓抑心肌銅心功能不全侮仍繼續(xù)維持勤一段時(shí)間，升當(dāng)對(duì)正性肌披力藥物有反憤應(yīng)。嚴(yán)重和鼓長時(shí)間的心暈肌缺血必將瞞造成心肌不尼可逆的損害脹。奏

急藝性心肌梗死仰或急性重癥隨心肌炎等可愧造成心肌壞參死，使心臟香的收縮單位司減少。高血污壓急癥或嚴(yán)鑰重心律失常冷等均可使心惠臟負(fù)荷增加各。這些改變烘可產(chǎn)生血流要?jiǎng)恿W(xué)紊亂肝，還可激活什腎素-血管軌緊張素-醛固固酮系統(tǒng)（狗RAAS）莊和交感神經(jīng)境系統(tǒng)，促進(jìn)哈心衰患者病丟情加劇和惡策化。上述病雜理生理過程有可因基礎(chǔ)病挎變重篤而不朵斷進(jìn)展，或診在多種誘因睜的激發(fā)下迅匯速發(fā)生而產(chǎn)底生急性心衰易。宣2.血流動(dòng)羽力學(xué)障礙：朱急性心衰主熄要的血流動(dòng)豪力學(xué)紊亂有螞：對(duì)

（音1）心排血玩量（CO）泥下降，血壓厚絕對(duì)或相對(duì)在下降以及外五周組織器官把灌注不足，藏導(dǎo)致出現(xiàn)臟后器功能障礙餐和末梢循環(huán)陡障礙，發(fā)生妹心原性休克看。戶

（枝2）左心室瞇舒張末壓和增肺毛細(xì)血管勸楔壓（PC尼WP）升高貢，可發(fā)生低魯氧血癥、代敵謝性酸中毒羊和急性肺水煮腫。薪

（貓3）右心室割充盈壓升高霞，使體循環(huán)刷靜脈壓升高咸、體循環(huán)和戚主要臟器淤貴血、水鈉滯查留和水腫等蹦。策

3徐.神經(jīng)內(nèi)分坑泌激活：陵

交撥感神經(jīng)系統(tǒng)惜和RAAS逆的過度興名奮是機(jī)體在歌急性心衰時(shí)攻的一種保護(hù)船性代償機(jī)制穿，當(dāng)長期的螞過度興奮就儀會(huì)產(chǎn)生不良漫影響，使多遼種內(nèi)源性神拐經(jīng)內(nèi)分泌與社細(xì)胞因子激讀活，加重心墻肌損傷、心競功能下降和拴血流動(dòng)力學(xué)姑紊亂，這又毅反過來刺激呼交感神經(jīng)系兄統(tǒng)和RAA箭S的興奮，盾形成惡性循皮環(huán)。星

4孟.心腎綜合仁征：望

心速衰和腎功能膨衰竭常并存嶼，并互為因甜果臨床上將唯此種狀態(tài)稱遺之為心腎綜驕合征。心腎晝綜合征可分蟲為5種類輝型；炒

1筑型的特征誦是迅速惡化非的心功能導(dǎo)秩致急性腎功縫能損傷；吹

2情型的特征倉為慢性心衰紙引起進(jìn)展性至慢性腎??；贊

3賽型是原發(fā)塑、急速的腎油功能惡化導(dǎo)促致急性心功姓能不全；瑞

4額型系由慢工性腎病導(dǎo)致僚心功能下降職和（或心血隨管不良事件批危險(xiǎn)增加；迫

5豬型特征是澆由于急性或籮慢性全身性熄疾病導(dǎo)致心糖腎功能同時(shí)猴出現(xiàn)衰竭。陳顯然，3納型和4型霜心腎綜合征踢均可引起心追衰，其中3翠型可造成把急性心衰。單5型心腎帝綜合征也可章誘發(fā)心衰甚邊至急性心衰替。烏

5袋.慢性心衰宮的急性失代臉償：顯

穩(wěn)惜定的慢性心鋤衰可以在短腔時(shí)間內(nèi)急劇璃惡化，心功候能失代償，祥表現(xiàn)為急性戚心衰。其促棉發(fā)因素中較俘多見為藥物羞治療缺乏依殿從性、嚴(yán)重筐心肌缺血、滔重癥感染、墳嚴(yán)重的影響熔血流動(dòng)力學(xué)旋的各種心律揪失常、肺栓譽(yù)塞以及腎功網(wǎng)能損傷等。耀

三孕、急性右心逐衰竭的病因處和病理生理蝕機(jī)制紗

急呈性右心衰竭途多見于右心收室梗死、急傳性大塊肺栓港塞和右側(cè)心畝瓣膜病。竊

右誓心室梗死很色少單獨(dú)出現(xiàn)喚，常合并于柿左心室下壁而梗死?；颊呙客胁煌爻潭鹊挠倚睦@室功能障礙驢，其中約1廉0％～15轟％可出現(xiàn)明深顯的血流動(dòng)雕力學(xué)障礙。純此類患者血爛管閉塞部位叛多在右冠狀賭動(dòng)脈開口或獎(jiǎng)近段右心室者側(cè)支發(fā)出之丙前。右心室征梗死所致的呆右心室舒縮捆活動(dòng)障礙使長右心室充盈喝壓和右心房輩壓升高；右瘦心室排血量梢減少導(dǎo)致左畫心室舒張末襯容量下降、殃P(guān)CWP喂降低。急性析大塊肺栓塞狀使肺血流受干阻，出現(xiàn)持史續(xù)性嚴(yán)重肺高動(dòng)脈高壓，族使右心室后軍負(fù)荷增加和炒擴(kuò)張，導(dǎo)致應(yīng)右心衰竭；秘右心排血量渠降低導(dǎo)致體周循環(huán)和心功害能改變，出獸現(xiàn)血壓下降潤、心動(dòng)過速縱、冠狀動(dòng)脈為灌注不足；恢對(duì)呼吸系統(tǒng)園的影響主要晴是氣體交換顆障礙；各種姨血管活性藥御物的釋出，摘使廣泛的肺但小動(dòng)脈收縮否，增加了缺異氧程度，又拉反射性促進(jìn)家肺動(dòng)脈壓升爐高，形成惡負(fù)性循環(huán)。右計(jì)側(cè)心瓣膜病冶所致急性右萬心衰竭不常鑰見，且多為留慢性右心衰俱竭，只有急株性加重時(shí)才玉表現(xiàn)為急性分右心衰竭。坡

急性心衰寺的臨床分類扮與診斷階

一痛、臨床分類司

國旗際上尚無統(tǒng)能一的急性心叮衰臨床分類形。根據(jù)急性兩心衰的病因儉、誘因、血集流動(dòng)力學(xué)與倡臨床特征作譜出的分類便感于理解，也質(zhì)有利于診斷呼和治療。尿

1菠.急性左心姻衰竭：寧

（損1）慢性心故衰急性失代辱償，燙

（難2）急性冠載狀動(dòng)脈綜合棒征，劑

（玻3）高血壓刺急癥，她

（攜4）急性心滋瓣膜功能障茄礙；敲

（眾5）急性重坡癥心肌炎和贊圍生期心肌守病，象

（銷6）嚴(yán)重心奴律失常。拘

2筒.急性右心卡衰竭。柿

3壯.非心原性酷急性心衰：均

（臭1）高心排種血量綜合征美，盤

（謀2）嚴(yán)重腎課臟疾?。ㄐ拇嗄I綜合征）助，堂

（輩3）嚴(yán)重肺誠動(dòng)脈高壓，闖

（晃4）大塊肺進(jìn)栓塞等。鄭二、急性左后心衰竭的臨詳床表現(xiàn)稻

1鈔．基礎(chǔ)心血鑼管疾病的病旺史和表現(xiàn)：春

大活多數(shù)患者有劫各種心臟病逐的病史，存邊在引起急性欺心衰的各種慧病因。老年集人中的主要收病因?yàn)楣谛乃撞?、高血壓消和老年性退柏行性心瓣膜宏病，而在年順輕人中多由腳風(fēng)濕性心瓣棚膜病、擴(kuò)張池型心肌病、維急性重癥心貧肌炎等所致棵。彼

2嘉．誘發(fā)因素財(cái)：紀(jì)

常殿見的誘因有蘆：艷

（蜘1）慢性心烘衰藥物治療漲缺乏依從性襖；班

（餐2）心臟容社量超負(fù)荷；謙

（戶3）嚴(yán)重感查染，尤其肺辰炎和敗血癥崖；觀

（軌4）嚴(yán)重顱黎腦損害或劇組烈的精神心私理緊張與波譜動(dòng)；來

（棵5）大手術(shù)凡后；毯

（鳳6）腎功能拳減退；纖

（禾7）急性心染律失常如室畜性心動(dòng)過速遍（室速）、充心室顫動(dòng)（莫室顫）、心忘房顫動(dòng)（房洞顫）或心房萬撲動(dòng)伴快速盟心室率、室晚上性心動(dòng)過烏速以及嚴(yán)重轟的心動(dòng)過緩芝等；李

（別8）支氣管報(bào)哮喘發(fā)作；渾

（涌9）肺栓塞恢：不

（旱10）高心櫻排血量綜合臘征如甲狀腺齊機(jī)能亢進(jìn)危烈象、嚴(yán)重貧爸血等；蕉

（珍11）應(yīng)用邊負(fù)性肌力藥柴物如維拉帕凡米、地爾硫妨卓、a受居體阻滯劑等韻；杜

（惰12）應(yīng)用蓬非甾體類抗蜻炎藥；緒

（佛13）心肌揉缺血（通常算無癥狀）；風(fēng)

（孟14）老年確急性舒張功宗能減退；澆

（惑15）吸毒魔；猶夜禮（16）酗萬酒；愚

（禍17）嗜鉻淡細(xì)胞瘤。公

這曾些誘因使心跪功能原來尚乓可代償?shù)幕挤唧E發(fā)心衰劍，或者使已堪有心衰的患蜘者病情加重愁。消3．早期表建現(xiàn)：盲

原大來心功能正粗常的患者出?，F(xiàn)原因不明籌的疲乏或運(yùn)禮動(dòng)耐力明顯肢減低以及心該率增加15鴉～20次暮/分，可能贊是左心功能氏降低的最早那期征兆。繼菌續(xù)發(fā)展可出褲現(xiàn)勞力性呼媽吸困難、夜塞間陣發(fā)性呼尾吸困難、睡腿覺需用枕頭議抬高頭部等尤；檢查可發(fā)講現(xiàn)左心室增送大、聞及舒中張?jiān)缙诨蛑星倨诒捡R律、溫P2亢進(jìn)母、兩肺尤其綢肺底部有濕毫羅音，還可努有干濕啰音劑和哮鳴音，飽提示已有左陳心功能障礙利。軌

4響．急性肺水淋腫：寒

起哈病急驟，病襯情可迅速發(fā)亂展至危重狀勸態(tài)。突發(fā)的篇嚴(yán)重呼吸困蓮難、端坐呼絮吸、喘息不魄止、煩躁不換安并有恐懼余感，呼吸頻應(yīng)率可達(dá)30貴～50次哲/分；頻繁廢咳嗽并咯出編大量粉紅色記泡沫樣血痰蜻；聽診心率脆快，心尖部獅常可聞及奔請(qǐng)馬律；兩肺喉滿布濕羅音氧和哮鳴音。久

5的．心原性休驢克：劉

主蕉要表現(xiàn)為：刪

（書1）持續(xù)低英血壓，收縮恢壓降至90立mmHg萄以下，或原宿有高血壓的愛患者收縮壓汽降低60m賞mHg，且音持續(xù)30補(bǔ)分鐘以上。痰

（2亮）組織低灌共注狀態(tài)，可寨有：廉悄①納皮膚濕冷、遍蒼白和紫紺討，出現(xiàn)紫色縮條紋；共得花②捷心動(dòng)過速>玻110次陜/分；姨豪③餐尿量顯著減倒少（<20百ml/h）齒，甚至無尿躺；腸稈④播意識(shí)障礙，顏常有煩躁不宋安、激動(dòng)焦現(xiàn)慮、恐懼和殖瀕死感；收濫縮壓低于7郵0mmHg紗，可出現(xiàn)抑裝制癥狀如神籌志恍惚、表餃情淡漠、反海應(yīng)遲鈍，逐安漸發(fā)展至意森識(shí)模糊甚至跟昏迷。指

（陰3）血流動(dòng)湯力學(xué)障礙：邪PCWP≤珠18mmH牙g，心臟排閘血指數(shù)（C圓I）≥36國.7ml/印s.m2（單≤親2.2L唐/min.企m2）。資

（捆4）低氧血乞癥和代謝性遲酸中毒。坡三、急性左故心衰竭的實(shí)密驗(yàn)室輔助檢民查渣

1孟.心電圖：裙

能焦提供許多重借要信息，包滋括心率、心拌臟節(jié)律、傳償導(dǎo)，以及某勁些病因依據(jù)鉤如心肌缺血藥性改變、S月T段抬高考或非ST探段抬高心肌押梗死以及陳咳舊性心肌梗帳死的病理性核Q波等。降還可檢測出棋心肌肥厚、肉心房或心室沸擴(kuò)大、束支直傳導(dǎo)阻滯、甚心律失常的樓類型及其嚴(yán)壁重程度如各子種房性或室傷性心律失常練（房顫、房誓撲伴快速性廉心室率、室津速）、QT劉間期延長格等。焦

2著.胸部X抄線檢查：屬

可她顯示肺淤血會(huì)的程度和肺掠水腫，如出蓄現(xiàn)肺門血管建影模糊、蝶緊形肺門，甚潮至彌漫性肺耀內(nèi)大片陰影柜等。還可根紀(jì)據(jù)心影增大執(zhí)及其形態(tài)改爐變，評(píng)估基暈礎(chǔ)的或伴發(fā)缸的心臟和（鏟或）肺部疾街病以及氣胸遭等。砌

3曲.超聲心動(dòng)它圖：僵

可玻用以了解心啟臟的結(jié)構(gòu)和業(yè)功能、心瓣爆膜狀況、是另否存在心包跳病變、急性瑞心肌梗死的魚機(jī)械并發(fā)癥憂以及室壁運(yùn)富動(dòng)失調(diào)；可熊測定左室射捕血分?jǐn)?shù)（L愈VEF），簽監(jiān)測急性心勁衰時(shí)的心臟竟收縮/舒張硬功能相關(guān)的具數(shù)據(jù)。超聲穿多普勒成像記可間接測量魔肺動(dòng)脈壓、值左右心室充甚盈壓等。此回法為無創(chuàng)性殃，應(yīng)用方便譯，有助于快唯速診斷和評(píng)姿價(jià)急性心衰柱，還可用來梨監(jiān)測患者病榨情的動(dòng)態(tài)變耗化，對(duì)于急榴性心衰是不鋸可或缺的監(jiān)替測方法。一歇般采用經(jīng)胸鐵超聲心動(dòng)圖賴，如患者疑杯為感盤染性心內(nèi)膜幼炎，尤為人鉗工瓣膜心內(nèi)今膜炎，在心釣衰病情穩(wěn)定決后還可采用滋經(jīng)食管超聲鏟心動(dòng)圖，能罷夠更清晰顯淺示贅生物和田瓣膜周圍的臣膿腫等。誘

4桂.動(dòng)脈血?dú)獍卜治觯褐?/p>

急蒸性左心衰竭蠅常伴低氧血境癥，肺淤血如明顯者可影映響肺泡氧氣翼交換。應(yīng)監(jiān)居測動(dòng)脈氧分遼壓（PaO佳2）、二氧鋒化碳分壓（稼PaCO2愿）和氧飽和水度，以評(píng)價(jià)衣氧含量（氧舌合）和肺通石氣功能。還削應(yīng)監(jiān)測酸堿擾平衡狀況，灣本癥患者常懇有酸中毒，去與組織灌注弦不足、二氧北化碳潴留有臭關(guān)，且可能轟與預(yù)后相關(guān)警，及時(shí)處理罩糾正很重要頑。無創(chuàng)測定睬血樣飽和度北可用作長時(shí)澡間、持續(xù)和次動(dòng)態(tài)監(jiān)測，乞由于使用簡鉛便，一定程艱度上可以代酷替動(dòng)脈血?dú)廛嚪治龆玫蕉拸V泛應(yīng)用，怪但不能糧提供PaC簡O2和酸艙堿平衡的信房息。寧

5梯.常規(guī)實(shí)驗(yàn)裕室檢查：仗

包捉括血常規(guī)和聽血生化檢查綠，如電解質(zhì)蝴（鈉、鉀、源氯等）、肝觀功能、血糖以、白蛋白及走高敏C反賀應(yīng)蛋白（h鷹s-CRP削）。研究表箱明，hs-謙CRP對(duì)額評(píng)價(jià)急性心柔衰患者的嚴(yán)夠重程度和預(yù)巡后有一定的愿價(jià)值。晚

6各.心衰標(biāo)志拋物：東

B功型利鈉肽息（BNP）限及其N末碌端B型利除鈉肽原（N讓T-pro軌BNP）的普濃度增高已泛成為公認(rèn)診艷斷心衰的客丟觀指標(biāo)，也崖是心衰臨床吃診斷上近幾疫年的一個(gè)重遙要進(jìn)展。其早臨床意義如績下：盈

（欣1）心衰的板診斷和鑒別霸診斷：愧

如投BNP<1門00ng/須L或NT愛-proB板NP<40仙0ng/L轟，心衰可能甩性很小，其蠟陰性預(yù)測值肺為90%；含如BNP>參400ng規(guī)/L或N吧T-pro梯BNP>1薦500ng冤/L，心衰株可能性很大挖，其陽性預(yù)批測值為90豪%。急診就胃醫(yī)的明顯氣宿急患者，如違BNP/乘NT-pr伐oBNP瞎水平正?；蚓制?，幾乎猶可以除外急疑性心衰的可形能性。漆

（紅2）心衰的抬危險(xiǎn)分層：倘

有瞎心衰臨床表謠現(xiàn)、BNP建/NT-p枕roBNP壯水平又顯宰著增高者屬占高危人群。舊（3）評(píng)估瞞心衰的預(yù)后顫：臨床過程敢中這一標(biāo)志隙物持續(xù)走高郵，提示預(yù)后稻不良。鄉(xiāng)

7、心慚肌壞死標(biāo)志徑物：瞎

旨冰在評(píng)價(jià)是否千存在心肌損臘傷或壞死及溝其嚴(yán)重程度鞋。秀

（著1）心肌肌懸鈣蛋白T鞠或I（CT脾nT或C酬TnI）：所

其焦檢測心肌受是損的特異性漿和敏感性均鼠較高。急性陵心肌梗死時(shí)秋可升高3～誼5倍以上乞，不穩(wěn)定心需絞痛和急性伸心肌梗死時(shí)紗顯著升高；講慢性心衰可趴出現(xiàn)低水平頂升高；重癥段有癥狀心衰緣存在心肌細(xì)觀胞壞死、肌唱原纖維不斷兼崩解，血清助中cTn簡水平可持續(xù)乎升高。醬

（本2）肌酸磷醋酸激酶同工邊酶（CK-榜MB）：匆

一眨般在發(fā)病后爽3～8h財(cái)升高，9～剃30h達(dá)宜高峰，48呀～72h孫恢復(fù)正常；慶其動(dòng)態(tài)升高胡可列為急性號(hào)心肌梗死的泄確診指標(biāo)之述一，高峰出侄現(xiàn)時(shí)間與預(yù)劈后有關(guān)，出雜現(xiàn)早者預(yù)后腿較好。每

（惜3）肌紅蛋蝕白：限

其詞分子質(zhì)量小適，心肌損傷姻后即釋出，愧故在急性心擺肌梗死后0薯.5～2h傍便明顯升盆高，5～1歲2h達(dá)高峰峰，18～囑30h恢厭復(fù)，作為早蛋期診斷的指測標(biāo)優(yōu)于CK披-MB，但須特異性較差言。伴急性或惠慢性腎功能漢損傷者肌紅街蛋白可持續(xù)紋升高，此時(shí)苦血肌酐水平迅也會(huì)明顯增播高。刑

四搶、急性左心頭衰竭嚴(yán)重程豎度分級(jí)姻

主悄要有Kil裙lip法桶（表1）、撐Forre篩ster紅法（表2）晌和臨床程度街分級(jí)（表3纏）三種。捆

K灶illip卸法主要用朗于急性心肌魂梗死患者，蔬根據(jù)臨床和鋤血流動(dòng)力學(xué)倦狀態(tài)來分級(jí)楊。靜

F夕orres坦ter法姨可用于急性遮心肌梗死或胖其他原因所監(jiān)致的急性心乓衰，其分級(jí)盞的依據(jù)為血于流動(dòng)力學(xué)指軟標(biāo)如PCW簡P、CI互以及外周組晨織低灌注狀備態(tài)，故適用該于心臟監(jiān)護(hù)意室、重癥監(jiān)冠護(hù)室和有血應(yīng)流動(dòng)力學(xué)監(jiān)顏測條件的病退房、手術(shù)室燭內(nèi)。臨

臨伙床程度分級(jí)撤根據(jù)For放reste勸r法修改廚而來，其個(gè)脅別可以與F賓orres銳ter法已一一對(duì)應(yīng)，矛由此可以推堅(jiān)測患者的血剪流動(dòng)力學(xué)狀給態(tài)；由于分摩級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)主旗要根據(jù)末梢減循環(huán)的望診雨觀察和肺部虎聽診，無須燒特殊的檢測火條件，適合李用于一般的馳門診和住院攪患者。這三稍種分級(jí)法均警以姻Ⅰ飼級(jí)病情最輕納，逐漸加重心，舉Ⅳ翠級(jí)為最重。捎以Forr趕ester澆法和臨床汗程度分級(jí)為演例，由槳Ⅰ剖級(jí)至賊Ⅳ屯級(jí)病死率分極別為2.2竟%、10.伴1%、22編.4%和5驅(qū)5.5%。管曠跳表1

慰急性心肌浪梗死的Ki索llip嚷法分級(jí)引

分卡級(jí)

促蔑

癥狀與柏體征慎

I層級(jí)

釘受

無心次衰俊遮

I提I級(jí)

丈煩

有心衰聽，兩肺中下差部有濕羅音饞，占肺野下若1/2，可普聞及奔馬律薄，X線胸墳片有肺淤血寸萌

I蒜II級(jí)

侄救

嚴(yán)重心雙衰，有肺水戶腫，細(xì)濕羅堪音遍布兩肺仇（超過肺野裝下1/2）潑綿

I測V級(jí)

萬咱心源性休妙克、低血壓鎮(zhèn)（收縮壓片淋90mmH蠻g），紫紺汁、出汗、少長尿秀

注兆：1mmH促g=0.1騾33kPa慧，表2，4倆同此避萌蜻表2

慮

急性左心途衰的For擠reste道r法分級(jí)玩

分今級(jí)

僚

PC怠WP（mm者Hg）

鞏

CI（率ml/s.己m2）

嗚

組織嘆灌注狀態(tài)希

I冬級(jí)

鋸模

≥18

爺束蠢

>36.舟7

撒珠棚逗無肺淤血，土無組織灌注零不良決匪

I凳I級(jí)

輩浸>18

屬怕幼

>36斥.7

桿貌碰鎖有肺淤血躲練

I掩II級(jí)

錘從<18

諒行腦

≤36綢.7

膠帶

無溉肺淤血，有贊組織灌注不掏良固幻

I抗V級(jí)

傲蠢菜>18

獎(jiǎng)束嘗遭≤36.7乖雜筑

有肺南淤血，有組蠅織灌注不良別

注耐：PCWP林：肺毛細(xì)血伸管楔壓。C青I：心臟排短血指數(shù)，其欣法定單位與射舊制L/蹲min.m遮2的換算優(yōu)因素為16南.67.艇

表列3

銜急性左心衰脊的臨床程度板分級(jí)豈分級(jí)

餓

議皮膚

為

杏肺部羅音貪

I毛級(jí)

傘

赴干、暖

度

蠻無

壤

I停I級(jí)

蹤

使?jié)瘛⑴?/p>

俊

圣五有

輕

I賤II級(jí)

撒

臺(tái)干、冷

肯

怨無/有

筑

I歉V級(jí)

譯

摧濕、冷

各

遍精有案五、急性左費(fèi)心衰的監(jiān)測兇方法五

（隸一）無創(chuàng)性哪監(jiān)測（屯Ⅰ靠類、B級(jí)異）山

每壯個(gè)急性心衰雪患者均需應(yīng)瀉用床邊監(jiān)護(hù)席儀持續(xù)測量慌體溫、心率燦、呼吸頻率兆、血壓、心鞏電圖和血氧樂飽和度等。何

（鳳二）血流動(dòng)族力學(xué)監(jiān)測爬

1蝕、適應(yīng)證：渡適用于血流晉動(dòng)力學(xué)狀態(tài)矛不穩(wěn)定、病略情嚴(yán)重且效蟻果不理想的盡患者，如伴鈴肺水腫（或躬）心原性休陸克患者。震

2鑒、方法：某

（亞1）床邊漂段浮導(dǎo)管（碌Ⅰ綁類、B級(jí)近）：娃

可替用來測定主栗要的血流動(dòng)仁力學(xué)指標(biāo)如郵右心房壓力雁（反應(yīng)中心揭靜脈壓）、閘肺動(dòng)脈壓力笨（PAP）咸、PCWP脊，應(yīng)用熱稀裙釋法可測定普CO?？梢孕蕹掷m(xù)監(jiān)測上鏡述各種指標(biāo)曲的動(dòng)態(tài)變化掏，酌情選擇冶適當(dāng)?shù)乃幬镒溃u(píng)估治療捆的效果；溫

（攝2）外周動(dòng)佳脈插管（簽Ⅱ怪a類，B雅級(jí)）：可犧持續(xù)監(jiān)測動(dòng)傭脈血壓，還掙可抽取動(dòng)脈妖血樣標(biāo)本檢惹查；井

（案3）肺動(dòng)脈螞插管（沈Ⅱ錫a類，B掩級(jí)）：坐

不陵常規(guī)應(yīng)用。哲對(duì)于病情復(fù)湊雜、合并心療臟或肺部疾瘡病者、其他女檢查難以確血定時(shí)，可用市來鑒別心原辨性或非心原蛙性（例如肺憑源性）病因慧；對(duì)于病情島極其嚴(yán)重，置例如心原性澡休克的患者投，可提供更研多的血流動(dòng)滴力學(xué)信息。豐

3豈.注意：牙

（滿1）在二尖捆瓣狹窄、主扁動(dòng)脈瓣反流共、肺動(dòng)脈閉閃塞病變以及劫左心室順應(yīng)場性不良等情快況下，PC遼WP往往渡不能準(zhǔn)確反朝映左心室舒鑄張末壓。對(duì)覆于伴嚴(yán)重三柱尖瓣反流的秩患者，熱稀給釋法測定C昌O也不可滅靠。妨

（橫2）插入導(dǎo)姻管的各種并茄發(fā)癥如感染賢、血栓形成?；蛩ㄈ约胺钛軗p傷等稅隨導(dǎo)管留置稅時(shí)間延長而催發(fā)生率明顯侵增高。于

六狠、急性左心擾衰竭的診斷借步驟頓

可邁疑的急性左間心衰竭患者該根據(jù)臨床表牧現(xiàn)和輔助性害檢查作出診它斷評(píng)估（圖樓1）。氣

七筐、急性左心碌衰竭的鑒別膛診斷王

急殲性左心衰竭報(bào)應(yīng)與可引起秘明顯呼吸困舊難的疾病如便支氣管哮喘炸和哮喘持續(xù)道狀態(tài)、急性吩大塊肺栓塞悅、肺炎、嚴(yán)它重的慢性阻廉塞性肺?。ɡOPD）祖尤其伴感染身等相鑒別，而還應(yīng)與其他煙原因所致的兩非心原性肺期水腫（如急士性呼吸窘迫池綜合征）以網(wǎng)及非心原性宜休克等疾病敞相鑒別。巖

八惜、急性右心虹衰竭的臨床約表現(xiàn)、診斷毀和鑒別診斷侵

急撕性右心衰竭隙的診斷需根究據(jù)病因。卷

1歌.右心室梗給死伴急性右捷心衰竭：扒

如緞心肌梗死時(shí)清出現(xiàn)V1、祖V2導(dǎo)聯(lián)擾ST段壓深低，應(yīng)考慮暈右心室梗死誠，當(dāng)然也有褲可能為后壁泛梗死，而非鉤室間隔和心診內(nèi)膜下心肌景缺血。下壁改ST段抬壓高心肌梗死莊伴血流動(dòng)力匪學(xué)障礙應(yīng)觀孤察心電圖V廊4R導(dǎo)聯(lián)供，并作經(jīng)胸幫壁超聲心動(dòng)堪圖檢查，后腹者發(fā)現(xiàn)右心艙室擴(kuò)大伴活武動(dòng)減弱可以星確診右心室波梗死。右心給室梗死伴急曉性右心衰竭碗典型者可出榆現(xiàn)低血壓、籃頸靜脈顯著裕充盈和肺部陳呼吸音清晰綠的三聯(lián)癥。寇2.急性大立塊肺栓塞伴浮急性右心衰把竭：戚

典仇型表現(xiàn)為突矮發(fā)呼吸困難揭、劇烈胸痛位、有瀕死感襪，還有咳嗽黎、咯血痰、閉明顯發(fā)紺、扎皮膚濕冷、換休克和暈厥鉤，伴頸靜脈襖怒張、肝腫膽大、肺梗死研區(qū)呼吸音減肚弱、肺動(dòng)脈粗瓣區(qū)雜音。警如有導(dǎo)致本秀病的基礎(chǔ)病堤因及誘因，捆出現(xiàn)不明原波因的發(fā)作性首呼吸困難、是紫紺、休克圾，無心肺疾伙病史而突發(fā)餡的明顯右心星負(fù)荷過重和咸心衰，都應(yīng)唐考慮肺栓塞典。娛

3逢.右側(cè)心瓣袋膜病伴急性壇右心衰竭：記

主悠要為右心衰賊竭的臨床表耽現(xiàn)，有頸靜工脈充盈、下除肢水腫、肝踏臟淤血等。磨急性右心衰歷竭臨床上應(yīng)小注意與急性責(zé)心肌梗死、牌肺不張、急敗性呼吸窘迫百綜合征、主正動(dòng)脈夾層、痛心包壓塞、屑心包縮窄等恒疾病相鑒別遠(yuǎn)。柏

圖莖1

急壯性左心衰竭秘的診斷流程背急性左心衰剩竭的診斷流泉程糞

急參性心衰診斷旱和評(píng)估要點(diǎn)店：秋他◆面應(yīng)根據(jù)基礎(chǔ)鑼心血管疾病抓、誘因、臨勁床表現(xiàn)（病據(jù)史、癥狀和敲體征）以及壯各種檢查（唯心電圖、胸績部X線檢圾查、超聲心潑動(dòng)圖和BN撓P/NT-高proBN曬P）作出急羽性心衰的診棚斷，并做臨桂床評(píng)估包括灰病情的分級(jí)搖、嚴(yán)重程度好和預(yù)后。貼脹◆鞏常見的臨床蓋表現(xiàn)是急性眠左心衰竭所也致的呼吸困創(chuàng)難，系由肺葉淤血所致，跪嚴(yán)重患者可保出現(xiàn)急性肺飛水腫和心原鉛性休克。老起◆棄BNP/N艦T-pro宜BNP作為矩心衰的生物爽標(biāo)志物，對(duì)狀急性左心衰薪竭診斷和鑒糖別診斷有肯喝定的價(jià)值，超對(duì)患者的危侄險(xiǎn)分層和預(yù)褲后評(píng)估有一負(fù)定的臨床價(jià)鍋值。甲巷◆竭急性左心衰粥竭病情嚴(yán)重隆程度分級(jí)有季不同的方法塊。Kill侄ip法適于用于基礎(chǔ)病陵因?yàn)榧毙孕难澕」Ｋ赖幕純A者；For姓reste托r法多用璃于心臟監(jiān)護(hù)兄室、重癥監(jiān)絲護(hù)室及有血郵流動(dòng)力學(xué)監(jiān)距測條件的場族合；臨床程摩度分級(jí)則可詠于一般的門莊診和住院患傷者。鴿僚◆鳥急性右心衰慚竭主要常見肅病因?yàn)橛倚木G室梗死和急駱性大塊肺栓封塞。根據(jù)病糧史、臨床表暈現(xiàn)如突發(fā)的遺呼吸困難、別低血壓、頸電靜脈怒張等總，結(jié)合心電嘉圖和超聲心攻動(dòng)圖檢查，考可以作出診峽斷。繼墓

急性心沉衰的治療五

（春一）治療目賢標(biāo)和處理流孩程勵(lì)

對(duì)尼患者均應(yīng)根爐據(jù)上述各種斜檢查方法以童及病情變化勢作出臨床評(píng)悟估，包括：土（1）基礎(chǔ)夏心血管疾病槍；（2）急牲性心衰發(fā)作笑的誘因；（罵2）病情嚴(yán)這重程度和分象級(jí)，并估計(jì)芹預(yù)后；（4畝）治療的效筑果。此種評(píng)境估應(yīng)多次和閘動(dòng)態(tài)進(jìn)行，僅以調(diào)整治療看方案。

腸

（畏二）治療目醉標(biāo)炒

1原.控制基礎(chǔ)瓶病因和矯治考引起心衰的焰誘因：剖

應(yīng)穩(wěn)用靜脈和（儀或）口服降崗壓藥物以控榴制高血壓；牙選擇有效抗膠生素控制感悉染；積極治果療各種影響她血流動(dòng)力學(xué)汽的快速性或百緩慢性心律辱失常；應(yīng)用鉛硝酸酯類藥存物改善心肌蜜缺血。糖尿咬病伴血糖升灣高者應(yīng)有效壇控制血糖水倚平，又要防殖止出現(xiàn)低血催糖。對(duì)血紅填蛋白低于毛60g毛/L的嚴(yán)籌重貧血者，棋可輸注濃縮揭紅細(xì)胞懸液辣或全血。檔

2.緩解偉各種嚴(yán)重癥激狀：它

（升1）低氧血型癥和呼吸困鎖難；采用不膝同方式吸氧除，包括鼻導(dǎo)蕩管吸氧、面崖罩吸氧以及隙無創(chuàng)或氣管誦插管的呼吸蜂機(jī)輔助通氣奪治療；及

（逮2）胸痛和凍焦慮：應(yīng)用訪嗎啡；固

（贏3）呼吸道盯痙攣：應(yīng)用宰支氣管解痙棗藥物；增

（廚4）淤血癥慰狀：利尿劑惕有助于減輕軌肺淤血和肺遠(yuǎn)水腫，亦可倉緩解呼吸困狐難。廟

3拆.穩(wěn)定血流框動(dòng)力學(xué)狀態(tài)列，維持收縮源壓90mm泛Hg：糾正飼和防止低血圓壓可應(yīng)用各爽種正性肌力脆藥物。血壓歪過高者的降鋒壓治療可選圍擇血管擴(kuò)張魄藥物。秘

4養(yǎng).糾正水、協(xié)電解質(zhì)紊亂爆和維持酸堿見平衡：靜脈沾應(yīng)用襻利尿漢劑應(yīng)注意補(bǔ)斑鉀和保鉀治斗療；血容量倘不足、外周歲循環(huán)障礙、耽少尿或伴腎班功能減退患羞者要防止高材鉀血癥。低論鈉血癥者應(yīng)嗓適當(dāng)進(jìn)食咸衛(wèi)菜等補(bǔ)充鈉塔鹽，嚴(yán)重低哪鈉血癥（<稿110mm蛇ol/L）枕者應(yīng)根據(jù)計(jì)尊算所得的缺液鈉量，靜脈聲給予高張鈉合鹽如3%~粒6%氯化鈉辯溶液，先補(bǔ)桐充缺鈉量的葉1/3~1修/2，爾后效酌情繼續(xù)補(bǔ)愉充。出現(xiàn)酸姜堿平衡失調(diào)培時(shí)，應(yīng)及時(shí)酷予以糾正。返

5奇.保護(hù)重要碌臟器如肺、懷腎、肝和大若腦，防止功境能損害。聯(lián)

6瞞.降低死亡爐危險(xiǎn)，改善良近期和遠(yuǎn)期扒預(yù)后。涂

二漏、急性左心莫室的處理流斗程叢

急箏性左心衰竭聾確診后即按惕圖2的流忙程處理。初綿始治療后癥席狀未獲明顯壩改善或病情煉嚴(yán)重者應(yīng)作研進(jìn)一步治療頃。血管活性允藥物可按表刪4所列方鑼法選擇應(yīng)用榮，其應(yīng)用方領(lǐng)法參見“四度、急性左心妙衰竭的藥物牌治療”。帆

圖貴2

急先性左心衰的倉處理流程向

急性左心籮衰的處理流活程畏

表艷4

急性憑左心衰竭的般血管活性藥傷物的選擇應(yīng)些用減急性左心衰夏竭的血管活繭性藥物的選饞擇應(yīng)用術(shù)

三、急性法左心衰竭的蟻一般處理赤

1澆.體位：靜駛息時(shí)明顯呼勻吸困難者應(yīng)堡半臥位或端泄坐位，雙腿翠下垂以減少岔回心血量，效降低心臟前廊負(fù)荷。鳴

2漸.四肢交換良加壓：四肢狂輪流綁扎止柄血帶或血壓朵計(jì)袖帶，通米常同一時(shí)間魚只綁扎三肢六，每個(gè)15漠~20mi餐n輪流放珍松一肢。血遼壓計(jì)袖帶的炮充氣壓力應(yīng)沒較舒張壓低蜓10mmH擦g，使動(dòng)脈遷血流仍可順喪利通過，而俘靜脈血回流腹受阻。此法貼可降低前負(fù)連荷，減輕肺北淤血和肺水紅腫。恐

3吼.吸氧：適醋用于低氧血歉癥和呼吸困臂難明顯（尤抱其指端血氧君飽和度<9肅0%）的患撒者。應(yīng)盡早循采用，使患痕者SaO2跨95%（伴袋COPD混者SaO2濟(jì)>90%）籌?？刹捎貌粸a同的方式：哲

（通1）鼻導(dǎo)管尸吸氧：低氧會(huì)流量（1~患2/min怒）開始，如算僅為低氧血返癥，動(dòng)脈血波氣分析未見鋪CO2潴債留，可采用罵高流量給氧揚(yáng)6~便8L棵/min。遮酒精吸氧可騎使肺泡內(nèi)的呼泡沫表面張男力減低而破賓裂，改善肺琴泡的通氣。勝方法是在氧慰氣通過的濕渴化瓶中加5逆0~70%約酒精或有機(jī)椒硅消泡劑，賄用于肺水腫竿患者。鋸

（喬2）面罩吸箭氧：適用于職伴呼吸性堿葛中毒患者。罩必要時(shí)還可裳采用無創(chuàng)性杏或氣管插管藥呼吸機(jī)輔助玉通氣治療。眠

4燕.做好救治染的準(zhǔn)備工作?。褐辽匍_放遷2根靜脈錦通道，并?？娉滞〞?。必之要時(shí)可采用壽深靜脈穿刺雪置管，以隨竭時(shí)滿足用藥啟的需要。血奧管活性藥物呼一般應(yīng)用微段量泵泵入，蒼以維持穩(wěn)定掩的速度和正嚴(yán)確的劑量。似固定和維護(hù)按好漂浮導(dǎo)管析、深靜脈置南管、心電監(jiān)感護(hù)的電極和善導(dǎo)聯(lián)線、鼻彎導(dǎo)管或面罩拜、導(dǎo)尿管以并及指端無創(chuàng)要血氧儀測定骨電極等。保扯持室內(nèi)適宜瞎的溫度、濕醫(yī)度，燈光柔蠶和，環(huán)境幽勻靜?？?/p>

5村.飲食：進(jìn)聞易消化食物宵，避免一次痕大量進(jìn)食，巾不要飽餐。墾在總量控制移下，可少量顯多餐（6~煌8次/d）三。應(yīng)用襻利防尿劑情況下淡不要過分限件制鈉鹽攝入送量，以避免擦低鈉血癥，員導(dǎo)致低血壓甘。利尿劑應(yīng)圈用時(shí)間較長紡的患者要補(bǔ)名充多種維生否素和微量元珠素。許

6掩.出入量管蘆理：肺淤血監(jiān)、體循環(huán)淤瞇血及水腫明尺顯者應(yīng)嚴(yán)格睡限制飲水量糊和靜脈輸液直速度，對(duì)無北明顯低血容駁量因素（大喉出血、嚴(yán)重禾脫水、大汗鉆淋漓等）者會(huì)的每天攝入遵液體量一般糾宜在150壽0ml以鬼內(nèi)，不要超忙過2000而ml。保持災(zāi)每天水出入的量負(fù)平衡約噸500ml優(yōu)/d，以減劈少水鈉潴留遭和緩解癥狀覆。3~5d遠(yuǎn)后，如淤煮血、水腫明塘顯消退，應(yīng)糧減少水負(fù)平證衡，逐漸過詢渡到出入水林量平衡。在際水負(fù)平衡下鄉(xiāng)應(yīng)注意防止盼放聲低血容山量、低血鉀告和低血鈉等陸。早

四陳、急性左心茫衰竭的藥物斷治療佛

（共一）鎮(zhèn)靜劑曲

主憐要應(yīng)用嗎啡哲（手Ⅱ狼a類，C級(jí)船）：普

用飼法為2.5敲~5.0m塑g靜脈緩慢芹注射，亦可丹皮下或肌肉籃注射。伴C指O2潴留常者則不宜應(yīng)鞭用，可產(chǎn)生雙呼吸抑制而收加重CO2章潴留；也京不宜應(yīng)用大立劑量，可促梳使內(nèi)源性組也胺釋放，使絕外周血管擴(kuò)役張導(dǎo)致血壓蓄下降。應(yīng)密寺切觀察療效吳和呼吸抑制持的不良反應(yīng)落。伴明顯和校持續(xù)低血壓秒、休克、意苗識(shí)障礙、C脫OPD等匠患者禁忌使方用。老年患果者慎用或減喉量。亦可應(yīng)窯用哌替啶5圣0~100成mg肌肉寨注射。神

（色二）支氣管助解痙劑（慎Ⅱ妙a類，C屠級(jí)）桶

一思般應(yīng)用氨茶聯(lián)堿0.12藏5~病0.25g帆以葡萄糖褲水稀釋后靜押脈推注（1幟0min）嬌，4~6h販后可重復(fù)憐一次；或以父0.25~緞0.5mg黃/kg.近h靜脈滴序注。亦可應(yīng)寇用二羥丙茶菌堿0.25齒~凱0.5g粗靜脈滴注架，速度為2徑5~50m漸g/h。此愉類藥物不宜帶用于冠心病底如急性心肌么梗死或不穩(wěn)擱定性心絞痛裁所致的急性恩心衰患者（開Ⅱ基b類，C圖級(jí)），不可偶用于伴心動(dòng)稿過速或心律瀉失常的患者面。抄

（床三）利尿劑纖（裙Ⅰ掩類，B級(jí)陸）叼

1架.應(yīng)用指征罵和作用機(jī)制俗：糟

適抬用于急性心看衰伴肺循環(huán)牧和（或）體字循環(huán)明顯淤風(fēng)血以及容量土負(fù)荷過重的說患者。作用緞?dòng)谀I小管亨懇利氏襻的利予尿劑如呋塞僅米、托塞米北、布美他尼罷靜脈應(yīng)用可頸以在短時(shí)間好里迅速降低遲容量負(fù)荷，嬌應(yīng)列為首選營。噻嗪類利注尿劑、保鉀抓利尿劑（阿否米洛利、螺鉛內(nèi)酯）等僅旁作為襻利尿度劑的輔助或友替代藥物，檢或在需要時(shí)樸作為聯(lián)合用甜藥。臨床上搞利尿劑應(yīng)用猴十分普遍，罪但并無大樣仿本隨機(jī)對(duì)照惕試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)依估。好2.藥物種銷類和用法：鄭

應(yīng)酬采用靜脈利頌?zāi)蛑苿?，首養(yǎng)選呋塞米，塞先靜脈注射系20~40小mg，繼以津靜脈滴注5財(cái)~40mg遠(yuǎn)/h，其總怖劑量在起初聽6h不超冷過80mg朱，起初24歲h不超過竄200mg拳。亦可應(yīng)用耳利尿劑效果后不佳、加大山劑量仍未見丟良好反應(yīng)以儲(chǔ)及容量負(fù)荷動(dòng)過重的急性陷心衰患者，裁應(yīng)加用噻嗪拌類和（或）昆醛固酮受體衣拮抗劑：氫趣氯噻嗪25施~50mg輸、每日2穗次，或螺內(nèi)峰酯20~4厲0mg/d宵。臨床研究交表明。利尿薦劑劑量聯(lián)合葉應(yīng)用，其療攤效優(yōu)于單一舞利尿劑的大啟劑量，且不也良反應(yīng)也更城少。繪

3里.注意事項(xiàng)黨：概

（射1）伴低血甲壓（收縮壓壓<90mm赤Hg）、嚴(yán)才重低鉀血癥頁或酸中毒患湯者不宜應(yīng)用曠，且對(duì)利尿煉劑反應(yīng)甚差百；盈

（誠2）大劑量利和較長時(shí)間今的應(yīng)用可發(fā)困生低血容量居和低鉀血癥旦、低鈉血癥負(fù)，且增加其泊他藥物如血鄰管緊張素轉(zhuǎn)宴化酶抑制劑逝（ACEI味）、血管緊掌張素盆Ⅱ友受體拮抗劑特（ARB）春或血管擴(kuò)張猛劑引起低血嬸壓的可能性沃；狀

（刃3）應(yīng)用過躺程中應(yīng)檢測頓尿量，并根矛據(jù)尿量和癥鷹狀的改善狀賊況調(diào)整劑量替。朽

（序四）血管擴(kuò)切張藥物售

1娛.應(yīng)用指征貍：旋

此朱類藥可應(yīng)用閣于急性心衰勁早期階段。約收縮壓水平饞是評(píng)估此類叫藥是否適宜慰的重要指標(biāo)晉。收縮壓>憶110mm門Hg的急惰性心衰患者伸通?？梢园诧@全使用；收蹈縮壓在90愈～110m鎖mHg之間意的患者應(yīng)謹(jǐn)游慎使用；而女收縮壓<9丘0mmHg旨的患者則度禁忌使用。撲

2尸.主要作用擔(dān)機(jī)制：知

可降降低左、右陸心室充盈壓盡和全身血管示阻力，也使桶收縮壓降低德，從而減輕蕉心臟負(fù)荷，隱緩解呼吸困鵲難。如舒張疤壓在60m候mHg以跳上，通常冠慘狀動(dòng)脈血流閣可維持正常建。對(duì)于急性歷心衰，包括伐合并急性冠員狀動(dòng)脈綜合絞征的患者，胡此類藥在緩康解肺淤血和疼肺水腫的同洞時(shí)不會(huì)影響證心排血量，擁也不會(huì)增加獎(jiǎng)心肌耗氧量卸。珍

3凱.藥物種類陽和用法：種

主驕要有硝酸酯汁類、硝普鈉臭、重組人B蜜NP（rh萍BNP）、頑烏拉地爾、憂酚妥拉明，泄但鈣拮抗劑堤不推薦用于才急性心衰的揪治療。盈

1排）硝酸酯類淺藥物（心Ⅰ剩類、B劑苗）：南

急斗性心衰時(shí)此貓類藥在減少哨每搏心輸出報(bào)量和不增加疼心肌氧耗情鉗況下能減輕述肺淤血，特甩別適用于急泰性冠狀動(dòng)脈宿綜合征伴心牙衰的患者。建臨床研究已庭證實(shí)，硝酸補(bǔ)酯類靜脈制陸劑與呋塞米竟合用治療急瀉性心衰有效銅；還證實(shí)應(yīng)顧用血流動(dòng)力驅(qū)學(xué)可耐受的省最大劑量并錘聯(lián)合小劑量濤呋塞米的療深效優(yōu)于單純納大劑量的利孝尿劑。靜脈道應(yīng)用硝酸酯屋類藥物應(yīng)十程分小心滴定混劑量，經(jīng)常源測量血壓，夾防止血壓過告度下降。硝購酸甘油靜脈削滴注起始劑脅量5~10潤ug/mi兩n，每莫5~10m魄in遞增納5~10u歪g/min母，最大浩劑量100五~200u周g/min篩；亦可每1陰0~15m每in噴霧垂一次（40擾0ug），蘆或舌下含服冬0.體3~0.6懲mg/次。叛硝酸異山梨絲酯靜脈滴注私劑量5~1歪0mg/h抓，亦可舌下派含服2.5烘mg/次。勇

2）硝普背鈉（蘋Ⅰ稼類、C級(jí)下）：餓

適阻用于嚴(yán)重心已衰、原有后就負(fù)荷增加以顆及伴心原性早休克患者。只臨時(shí)應(yīng)用宜晉從小劑量1塊0ug/m壇in開始笛，可酌情逐次漸增加劑量曲至50～2讓50ug/滑min，靜絮脈滴注，療色程不要超過另72h。由愿于其強(qiáng)效降就壓作用，應(yīng)雷用過程中要茅密切監(jiān)測血干壓、根據(jù)血鞭壓調(diào)整合適麗的維持劑量工。停藥應(yīng)逐應(yīng)漸減量，并目加用口服血較管擴(kuò)張劑，物以避免反跳略現(xiàn)象。鍛

3鼻）rhBN斃P（交Ⅱ嫩a類，B級(jí)舍）：輕

該備藥近幾年剛卷應(yīng)用于臨床杜，屬內(nèi)源性宏激素物質(zhì)，蜻與人體內(nèi)產(chǎn)統(tǒng)生的BNP頑完全相同厘。國內(nèi)制劑鏈商品名為新娛活素，國外縱同類藥名為纖萘西立肽（訪nesir徒itide桿）。其主要玻藥理作用是雄擴(kuò)張靜脈和促動(dòng)脈（包括絹冠狀動(dòng)脈）教，從而減低膠前、后負(fù)荷朱，在無直接縮正性肌力作饒用情況下增悶加CO，故捉將其歸類為涼血管擴(kuò)張劑權(quán)。實(shí)際該藥酸并非單純的諒血管擴(kuò)張劑借，而是一種奮兼具多重作嘉用的治療藥椒物；可以促處進(jìn)鈉的排泄杰，有一定的浴利尿作用；異還可抑制R落AAS和較而高神經(jīng)系統(tǒng)泡，阻滯急性增心衰演變中狀的惡性循環(huán)歪。該藥臨床接試驗(yàn)的結(jié)果稍尚不一致。飄晚近的兩項(xiàng)歇研究（VM敵AC和P摸ROACT府ION）表昆明，該藥的秋應(yīng)用可以帶賺來臨床和血員流動(dòng)力學(xué)的怎改善，推薦粗應(yīng)用于急性簡失代償心衰鐘。國內(nèi)一項(xiàng)輛Ⅱ副期臨床研究鏡提示，rh泥BNP較叮硝酸甘油靜夸脈制劑能夠壤顯著降低P義CWP，緩早解患者的呼貸吸困難。應(yīng)裕用方法：先沒給予負(fù)荷劑燈量1.50擺0ug/k爺g，靜脈緩鐵慢推注，繼罪以0.00畜75~0.推0150u盲g/kg搜.min刪靜脈滴注構(gòu)；也可不用漢負(fù)荷劑量而擇直接靜脈滴驚注。療程一寇般3d，不事超過7d。咱

4竭）烏拉地爾脫（粘Ⅱ嗎a類，C亡級(jí)）：域

該偉藥具有外周夾和中樞雙重繡擴(kuò)血管作用筋，可有效降兔低血管阻力懼，降低后負(fù)俊荷，增加心雙輸出量，但頸不影響心率煉，從而減少劇心肌耗氧量偽。適用于高繩血壓性心臟憲病、缺血性冶心肌?。ò犂毙孕募≌愎Ｋ溃┖蛿U(kuò)帥張型心肌病耕引起的急性枯左心衰；可酬用于CO熊降低、PC日WP>18晚mmHg翅的患者。通畏常靜脈滴注讓100~4折00ug/沾min，可辛逐漸增加劑柏量，并根據(jù)欲血壓和臨床拔狀況予以調(diào)擴(kuò)整。伴嚴(yán)重跡高血壓者可危緩慢靜脈注前射12.5爬~25.0極mg。寧

5褲）ACEI嚇：得

該紛藥在急性心并衰中的應(yīng)用逼仍有諸多爭塑議。急性心歷衰的急性期期、病情尚未叫穩(wěn)定的患者昂不宜應(yīng)用（笨Ⅱ奮B類，C施級(jí)）。急性疑心肌梗死后方的急性心衰先可以試用（幟Ⅱ邀a類，C級(jí)騰），但須避洽免靜脈應(yīng)用豬，口服起始遷劑量宜小。酸在急性期病蟻情穩(wěn)定后4樓8h后逐景漸加重（邊Ⅰ勁類，A級(jí)）蛾，療程至少歌6周，不補(bǔ)能耐受AC之EI者可簽以應(yīng)用AR涼B。訓(xùn)

4個(gè).注意事項(xiàng)嘴：沃

下屢列情況下禁郵用血管擴(kuò)張坐藥物：衣

（困1）收縮壓劣<90mm另Hg，或持束續(xù)低血壓并焰伴癥狀尤其扎有腎功能不奸全的患者，躺以避免重要憐臟器灌注減凱少；捧

（凡2）嚴(yán)重阻搶塞性心瓣膜床疾病患者，蘭例如主動(dòng)脈港瓣狹窄，有漂可能出現(xiàn)顯尾著的低血壓覺；二尖瓣狹刑窄患者也不爭宜應(yīng)用，有殖可能造成C覆O明顯降拔低；偷

（閉3）梗阻性陽肥厚型心肌殺病。獵

（徒五）正性肌妹力藥物關(guān)

1亡．應(yīng)用指征縱和作用機(jī)制遵：此類藥物撈適用于地心騰排血量綜合跌征，如伴癥瘦狀性低血壓押或CO降低碰伴有循環(huán)淤賄血的患者，燒可緩解組織舅低灌注所致勒的癥狀，?；曜C重要臟器前的血流供應(yīng)萌。血壓較低蟲和對(duì)血管擴(kuò)繞張藥物及利獎(jiǎng)尿劑不耐受萌或反應(yīng)不佳碌的患者尤其瘡有效。疤

2醋.藥物種類異和用法如下叫：燙

1蓬）洋地黃類羨（念Ⅱ皂a類，C緩級(jí)）：此類策藥物能輕度淺增加CO起和降低左心飽室充盈壓；憐對(duì)急性左心激衰竭患者的泥治療有一定造幫助。一般享應(yīng)用毛花甙驕C0.2家~0.4m冬g緩慢靜擴(kuò)脈注射，2蛙~4h后繭可以再用0艙.2mg，敏伴快速心室知率的房顫患六者可酌情適漿當(dāng)增加劑量勤。功

2竹）多巴胺（專Ⅱ企a類，C拆級(jí)）：25踐0~500痰ug/mi溫n靜脈滴注拿。次藥應(yīng)用鈴個(gè)體差異較拐大，一般從罷小劑量開始掀，逐漸增加敘劑量，短期誕應(yīng)用。扭

3白）多巴酚丁并胺（跡Ⅱ葛a類，C博級(jí)）：該藥醉短期應(yīng)用可或以緩解癥狀復(fù)，但并無臨政床證據(jù)表明證對(duì)降低病死互率有益。用懂法：100藍(lán)~250u恰g/min談靜脈滴注委。使用時(shí)注乞意監(jiān)測血壓距，常見不良誤反應(yīng)有心律途失常，心動(dòng)營過速，偶爾搜可因加重心互肌缺血而出溪現(xiàn)胸痛。正明在應(yīng)用a負(fù)受體阻滯劑蘋的患者不推夾薦應(yīng)用多巴灣酚丁胺和多盡巴胺。旦

4覽）磷酸二酯理酶抑制劑（編Ⅱ采b類，C荷級(jí)）：米淺力農(nóng)，首劑爬25~50蛙ug/kg或靜脈注射謊（大于10揉min），老繼以0.2訂5~0.5紋0ugu棍g/kg朽.min閥靜脈滴注猴。氨力農(nóng)首愿劑0.5~予0.75m梅g/kg誓靜脈注射（摔大于10m顯in），繼瘋以5~10層0.25~培0.50u保gug/呀kg.艱min靜浴脈滴注。常液見不良反應(yīng)吹有低血壓和誤心律失常。蔬

5解）左西孟旦蠟（邀Ⅱ肆a類，B級(jí)枯）：這是一翼種鈣增敏劑企，通過結(jié)合逗于心肌細(xì)胞柔上的肌鈣蛋佳白C促進(jìn)晴心肌收縮，股還通過介導(dǎo)頌ATP敏架感的鉀通道鉤而發(fā)揮血管丟舒張作用和彈輕度抑制磷卻酸二酯酶的霉效應(yīng)。其正特性肌力作用腫獨(dú)立于a邪腎上腺素能淹刺激，可用野于正接受a框受體阻滯豎劑治療的患囑者。臨床研堪究表明，急筍性心衰患者趙應(yīng)用本藥靜楊脈滴注可明艦顯增加CO達(dá)和每搏量售，降低PC這WP、全身刑血管阻力和挖肺血管阻力代；冠心病患滔者不會(huì)增加融病死率。用芝法：首劑1選2~24u摘g/kg靜驅(qū)脈注射（大訂于10mi爆n），繼以霉0.1ug騙ug/腿kg.m拳in靜脈株滴注，可酌炸情減半或加舒倍。對(duì)于收饒縮壓<10談0mmHg危的患者，片不需要負(fù)荷刷劑量，可直蜜接用維持劑味量，以防止篇發(fā)生低血壓訴。陣

3.注意迫事項(xiàng)：解

急耳性心衰患者匹應(yīng)用此類藥師需全面權(quán)衡補(bǔ)：災(zāi)

（茅1）是否用娘藥不能僅依習(xí)賴1、2瘡次血壓測量寧的數(shù)值，必?cái)図毦C合評(píng)價(jià)班臨床狀況，肯如是否伴組怕織低灌注的咳表現(xiàn)；之

（潮2）血壓降柴低伴低CO太或低灌注簽時(shí)應(yīng)盡早使樓用，而當(dāng)器焰官灌注恢復(fù)懼和（或）循斥環(huán)淤血減輕欲時(shí)則應(yīng)盡快貍停用；透

（敲3）藥物的彈劑量和靜脈杏滴注速度應(yīng)型根據(jù)患者的男臨床反應(yīng)作番調(diào)整，強(qiáng)調(diào)豬個(gè)體化的治湊療；宋

（授4）此類藥亮可即刻改善棋急性心衰患薄者的血流動(dòng)澇力學(xué)和臨床咳狀態(tài)，但也棚有可能促進(jìn)鋤和誘發(fā)一些挺不良的病理器生理反應(yīng)，早甚至導(dǎo)致心諸肌損傷和靶巖器官損害，掃必須警惕；工

（每5）血壓正駛常有無器官釣和組織灌注頌不足的急性蒜心衰患者不全宜使用。點(diǎn)

五舞、急性右心潔衰竭的治療類

（漸一）右心室射梗死伴急性堆右心衰竭住

1汪.擴(kuò)容治療調(diào)：靜

如它存在心原性井休克，在檢彎測中心靜脈跌壓的基礎(chǔ)上手首要治療是累大量補(bǔ)液，購可應(yīng)用70傲6代血漿何、低分子右書旋糖酐或生舒理鹽水20宏ml/mi難n靜脈滴粘注，直至P港CWP上托升至15~易18mmH儉g，血壓回狐升和低灌注賊癥狀改善。晉24h的葉輸液量大約洪在3500介~5000址ml。對(duì)于極充分?jǐn)U容而躁血壓仍低者趟，可給予多扁巴酚丁胺或包多巴胺。如心在補(bǔ)液過程服中出現(xiàn)左心散衰竭，應(yīng)立鞋即停止補(bǔ)液予。此時(shí)若動(dòng)岔脈血壓不低兆，可小心給您予血管擴(kuò)張渠藥。戰(zhàn)

2豆.禁用利尿膜劑、嗎啡和校硝酸甘油等柳血管擴(kuò)張劑乓，以避免進(jìn)僑一步降低右雕心室充盈壓摸。獲

3獵.如右心室遍梗死同時(shí)合瓣并廣泛左心撈室梗死，則峽不宜盲目擴(kuò)刪容，防止造頂成急性肺水封腫。如存在分嚴(yán)重左心室帖功能障礙和園PCWP升鄙高，不宜使域用硝普鈉，生應(yīng)考慮主動(dòng)掙脈內(nèi)球囊反批搏（IAB壺P）治療。狹

（潔二）急性大宜塊肺栓塞所盡致急性右心沒衰竭性

1謊.止痛：嗎陵啡或哌替啶贈(zèng)。挎

2筐.吸氧：鼻噸導(dǎo)管或面罩諸給氧6~婦8L掃/min。片

3資.溶栓治療丈：常用尿激獵酶或人重組表組織型纖溶所酶原激活劑泳（rt-P牧A）。停藥席后應(yīng)繼續(xù)肝棚素治療。用桐藥期間監(jiān)測戰(zhàn)凝血酶原時(shí)幫間，使之延暑長至正常對(duì)慌照的1.5掏~2.0夠倍。持續(xù)滴筒注5~7d編，停藥后改里用華法林口腔服數(shù)月。曲

4抱.經(jīng)內(nèi)科治窄療無效的危渴重患者（如獨(dú)休克），若農(nóng)經(jīng)肺動(dòng)脈造乳影證實(shí)為肺華總動(dòng)脈或其寺較大分支內(nèi)欄栓塞，可作鼻介入治療，寶必要時(shí)可在嘗體外循環(huán)下瞇緊急早期切分開肺動(dòng)脈摘勾除栓子。卷

（茶三）右側(cè)心塑瓣膜病所致干急性右心衰犬竭猜

右沈心衰竭的治楊療主要應(yīng)用另利尿劑，以晚減輕水腫；幅但要防止過島度利尿造成忽心排血量減叼少。此外，條對(duì)基礎(chǔ)心臟陷病如肺動(dòng)脈質(zhì)高壓、肺動(dòng)隱脈狹窄以及奉合并肺動(dòng)脈賣瓣或三尖瓣嚇關(guān)閉不全、陽感染性心內(nèi)援膜炎等，按刻相應(yīng)的指南朵予以治療。盯肺源性心臟旗病合并的心愁衰屬右心衰混竭，其急性寸加重可視為脹一種特殊類午型的急性右安心衰竭，亦僚應(yīng)按該病的雙相應(yīng)指南治澡療。宇六、非藥物訊治療霜

（可一）IAB效P飄

臨甚床研究表明庫，這是一種依有效改善心枯肌灌注同時(shí)宣又降低心肌征耗氧量和增序加CO的董治療手段?；?/p>

1培.IABP于的適應(yīng)證芒（腹Ⅰ貫類、B級(jí)枕）；束

（榨1）急性心洋肌梗死或嚴(yán)膨重心肌缺血略并發(fā)心原性猜休克，且不龍能由藥物治成療糾正；緒

（繳2）伴血流厭動(dòng)力學(xué)障礙壽的嚴(yán)重冠心致?。ㄈ缂毙元?dú)心肌梗死伴釀機(jī)械并發(fā)癥域）；勸

（物3）心肌缺擾血伴頑固性雪肺水腫。詞

2蠟、IABP扮的禁忌證精：嶺

（摧1）存在嚴(yán)發(fā)重的外周血顛管疾??；（什2）主動(dòng)脈喚瘤；（3）李主動(dòng)脈瓣關(guān)靠閉不全；（牌4）活動(dòng)性牧出血或其他歉抗凝禁忌證城；（5）嚴(yán)座重血小板缺瓣乏。販

3時(shí)、IABP山的撤除：國

急街性心衰患者吳的血流動(dòng)力推學(xué)穩(wěn)定后可碎撤除IAB恢P，撤除的蒙參考指征為尖：緣

（零1）CI>傷2.5L后/min翻.m2；（狀2）尿量>稻1ml/酬kg.h；雷（3）血管澡活性藥物用印量逐漸減少事，而同時(shí)血甜壓恢復(fù)較好細(xì)；（4）呼肉吸穩(wěn)定，動(dòng)弊脈血?dú)夥治雒芨黜?xiàng)指標(biāo)正徐常；（5）餓降低反搏頻模率時(shí)血流動(dòng)安力學(xué)參數(shù)仍娘然穩(wěn)定。耳

（級(jí)二）機(jī)械通板氣糖

急晌性心衰患者斤行機(jī)械通氣拿的指征：（械1）出現(xiàn)心莫跳呼吸驟停健而進(jìn)行心肺京復(fù)蘇時(shí)；（紡2）合并駛Ⅰ念型或昂Ⅱ敞型呼吸衰竭副。螞

機(jī)僻械通氣的方烏式有下列兩泛種。絕

1箱.無創(chuàng)呼吸鼻機(jī)輔助通氣膽：這是一種嶄無須氣管插擺管、經(jīng)口/然鼻面罩給患鉤者供氧、由悔患者自主呼北吸觸發(fā)的機(jī)蘿械通氣治療翅。分為持續(xù)蓮氣道正壓通壤氣（CPA飲P）和雙相貪間歇?dú)獾勒龍F(tuán)壓通氣（B祥iPAP）澇兩種模式。接

1委）作用機(jī)制辟：通過氣道記正壓通氣可罪改善患者的亡通氣狀況，桑減輕肺水腫榴，糾正缺氧還和CO2潴名留，從而緩卷解映Ⅰ撤型或鄭Ⅱ露型呼吸衰竭堤。殺

2南）適用對(duì)象檔：退Ⅰ階型或繡Ⅱ摔型呼吸衰竭朗患者經(jīng)常規(guī)隆吸氧和藥物市治療仍不能壁糾正時(shí)應(yīng)及陵早應(yīng)用。主售要用于呼吸吩頻率雖迅25次/拜分、能配合招呼吸機(jī)通氣六的早期呼吸乎衰竭患者。莖在下列情況擱下應(yīng)用受限雹：不能耐受白和合作的患德者、有嚴(yán)重?cái)n認(rèn)知障礙和臭焦慮的患者裙、呼吸急促鎖（頻率>2帖5次/分亮）、呼吸微玩弱和呼吸道糖分泌物多的恒患者。桐

2框.氣管插管殃和人工機(jī)械妨通氣：應(yīng)用縱指征為心肺獄復(fù)蘇時(shí)、嚴(yán)臟重呼吸衰竭朝經(jīng)常規(guī)治療乓不能改善者僻，尤其是出婦現(xiàn)明顯呼吸拾性和代謝性秩酸中毒并影總響到意識(shí)狀旬態(tài)的患者。幫

（三）血騰液凈化治療崇（倍Ⅱ險(xiǎn)a類，B級(jí)稼）雞

1儲(chǔ).機(jī)制：弱

此傷法不僅可維代持水、電解削質(zhì)和酸堿平擁衡，穩(wěn)定內(nèi)杜環(huán)境，還可懷清除尿毒癥矮毒素（肌酐挎、尿素、尿素酸等）、細(xì)任胞因子、炎罷癥介質(zhì)以及怪心臟抑制因脈子等。治療寶中的物質(zhì)交動(dòng)換可通過血撒液濾過（超饅濾）、血液師透析、連續(xù)峰血液凈化和定血液灌流等苗來完成。鐘

2冒.適應(yīng)證：蒼本法對(duì)急性晌心衰有益，辦但并非常規(guī)奉應(yīng)用的手段倍。出現(xiàn)下列寬情況之一可團(tuán)以考慮采用猜：（1）高摩容量負(fù)荷如捕肺水腫或嚴(yán)螞重的外周組蘋織水腫，且剝對(duì)襻利尿劑音和噻嗪類利也尿劑抵抗；肅（2）低鈉想血癥（血<觸110mm喉ol/L）句且有相應(yīng)的獨(dú)臨床癥狀如游甚至障礙、芬肌張力減退番、減反射減斃弱或消失、區(qū)嘔吐以及肺冶水腫等，在抗上述兩種情果況應(yīng)用單純麻血液濾過即艷可；（3）鄙腎功能進(jìn)行膊性減退，血粉肌酐>50敏0umol苦/L或負(fù)電荷急性血液牢透析指征的喇其他情況。飽

3監(jiān).不良反應(yīng)贊和處理：建異立體外循環(huán)驢的血液凈化宴均存在與體艱外循環(huán)相關(guān)福的不良反應(yīng)睛如生物不相未容、出血、莫凝血血管通準(zhǔn)路相關(guān)并發(fā)甩癥、感染、沸機(jī)器相關(guān)并梢發(fā)癥等。應(yīng)攜避免出現(xiàn)新休的內(nèi)環(huán)境紊態(tài)亂，連續(xù)血鋤液凈化治療鄙時(shí)應(yīng)注意熱魂量及蛋白的癥丟失。忘

（泊四）心室機(jī)躬械輔助裝置龍（爹Ⅱ趨a類，B級(jí)爆）距

急標(biāo)性心衰經(jīng)常客規(guī)藥物治療歷無明顯改善戰(zhàn)時(shí)，有條件煙的可應(yīng)用此治種技術(shù)。此拼類裝置有：濟(jì)體外模式人免工肺氧合器次（ECMO寧）、心室輔搖助泵（如可園置入式電動(dòng)腰左心輔助泵促、全人工心比臟）。根據(jù)沒急性心衰的育不同類型，稠可選擇應(yīng)用敏心室輔助裝殖置，在積極叮糾治基礎(chǔ)心嗎臟病的前提取下，短期輔啞助心臟功能去，可作為心癥臟移植或心傅肺移植的過幟渡。ECM弱O可以部笑分或全部代臂替心肺功能仆。臨床研究自表明，短期犧循環(huán)呼吸支水持（如應(yīng)用鉆ECMO）頌可以明顯改繩善預(yù)后。父

（城五）外科手榆術(shù)溫

1資.冠心?。何r

（型1）不穩(wěn)定聞性心絞痛或抱心肌梗死并稼發(fā)心原性休件克：擺

經(jīng)電冠狀動(dòng)脈造爹影證實(shí)為嚴(yán)賄重左主干或局多支血管病萬變，并在確誕認(rèn)冠狀動(dòng)脈把支架術(shù)和溶稈栓治療無效闊的情況下，鄭可進(jìn)行冠狀幫動(dòng)脈旁路移簽植術(shù)，能夠江明顯改善心弊衰。經(jīng)積極停的抗急性心恢衰藥物治療撿，并在機(jī)械喪通氣、IA巖BP等輔助放下，甚至在萄體外循環(huán)支灣持下應(yīng)肌力翻急診手術(shù)。奸

（烘2）心肌梗果死后機(jī)械合拴并癥：辟竟①悲心室游離壁與破裂；心肌來梗死后游離特壁破裂的發(fā)架生率約為0桑.8%~6硬.2%，可鹿導(dǎo)致心臟壓與塞和電機(jī)械故分離，猝死機(jī)在數(shù)分鐘內(nèi)溝即出現(xiàn)；亞門急性破裂并謎發(fā)心原性休虛克則為手術(shù)庫提供了機(jī)會(huì)雀，確診后經(jīng)誰心包穿刺減直壓、補(bǔ)液和裳應(yīng)用藥物維膀持下，宜立述即手術(shù)。選封②綁室間隔穿孔盯：心肌梗死爭后本病發(fā)生呈率為1%~諒2%，多在供1~5d責(zé)內(nèi)。最常見宏前壁心肌梗督死，多見于屋老年、女性味，院內(nèi)病死膽率81%（鞋SHOCK晶研究）。喜直接的診斷垮依據(jù)主要依攝靠超聲心動(dòng)朱圖、心導(dǎo)管票及左心室造慶影檢查，可運(yùn)證實(shí)穿孔部殿位、分流量控以及是否合毛并二尖瓣關(guān)霜閉不全。在曬藥物和非藥消物積極積極閉治療下行冠間狀動(dòng)脈造影住。確診后若功經(jīng)藥物可使宴病情穩(wěn)定，柏盡量爭取4星周后手術(shù)免治療；若藥憂物治療（包資括IABP握）不能使病姜情穩(wěn)定，應(yīng)沖早期手術(shù)修罪補(bǔ)，同期進(jìn)糾行冠狀動(dòng)脈跳旁路移植術(shù)枕。對(duì)不合并臘休克的患者確，血管擴(kuò)張縮劑如硝酸甘鎖油或硝普鈉舊可使病情有型所改善；對(duì)這合并心原性丑休克的患者遭，IABP蔬對(duì)造影和摔手術(shù)準(zhǔn)備可糞提供最有效灑的血流動(dòng)力傅學(xué)支持。急尸診手術(shù)對(duì)大設(shè)的室間隔穿誦孔合并心原尋性休克的患泡者是使之存淘活的唯一方躲法，但手術(shù)莊病死率很高補(bǔ)。對(duì)血流動(dòng)觸力學(xué)穩(wěn)定的暈患者（除非嫂癥狀不顯著跟的小缺損）壓也多主張?jiān)缂计谑中g(shù)治療筆，因破裂缺共損可能擴(kuò)大老。但最佳手庸術(shù)時(shí)機(jī)目前折并未達(dá)成共攜識(shí)。在急性露期，因壞死輝心肌松脆，婦手術(shù)有技術(shù)依困難。近年萄來，經(jīng)皮室山間隔缺損封踢堵術(shù)用于部愉分經(jīng)選擇的宿患者，但尚制有待進(jìn)一步鄙積累經(jīng)驗(yàn)，達(dá)以確定其應(yīng)亮用價(jià)值。控裁③妻重度二尖瓣墊關(guān)閉不全：樓本病在急性淹心肌梗死伴饅心原性休克這患者中約占碗10%，多蹦出現(xiàn)在2~飽7d。完全庭性乳頭肌斷妨裂者多在2櫻4h內(nèi)死迷亡，而乳頭趴肌功能不全親者較為多見媽，且預(yù)后較蠅好。超聲心侍動(dòng)圖可確診思并測反流量虛和左心室功縫能。應(yīng)在I薪ABP支浩持下行冠狀棚動(dòng)脈造影。賠出現(xiàn)肺水腫奮者應(yīng)立即作朱瓣膜修補(bǔ)術(shù)塑或瓣膜置換舌術(shù)，并同期女行冠狀動(dòng)脈鞭旁路移植術(shù)秀。渴

2仰.心瓣膜疾赴?。撼?/p>

除盜缺血性乳頭噸肌功能不全蠅外，因黏液滑性腱索斷裂兼、心內(nèi)膜炎榨、創(chuàng)傷等所丘致的急性二遠(yuǎn)尖瓣關(guān)閉不午全以及因感尸染性心內(nèi)膜奪炎、主動(dòng)脈艦夾層、胸部形閉合傷等所嗽致的急性主辦動(dòng)脈瓣關(guān)閉學(xué)不全均應(yīng)盡暖早手術(shù)干預(yù)尤。此外，主仰動(dòng)脈瓣或二般尖瓣的嚴(yán)重哄狹窄以及聯(lián)櫻合心瓣膜病室的心功能失摘代償期也需號(hào)要盡早手術(shù)假。人工瓣膜贈(zèng)血栓形成或押瓣膜失功能詞所致的急性廉心衰病死率秘極高，超聲貪心動(dòng)圖（必濫要時(shí)應(yīng)用經(jīng)煤食管超聲心捎動(dòng)圖）可明眼確診斷，均唉應(yīng)手術(shù)，尤部其左心系統(tǒng)歇的血栓應(yīng)立弟即手術(shù)。鉛3.急性主科動(dòng)脈夾層：戒

本萌病（尤其牲Ⅰ蟲型）因高血蒙壓危象和主佛動(dòng)脈瓣反流鴿可出現(xiàn)急性遙心衰。超聲弦心動(dòng)圖一旦餓明確主動(dòng)脈股瓣反流，應(yīng)財(cái)立即手術(shù)。甘

4栽．其他疾病業(yè)：主動(dòng)脈竇割瘤破裂、心系臟內(nèi)腫瘤（魂如左心房粘齡液瘤）以及已心臟內(nèi)巨大遞血栓形成（港在左心房或設(shè)肺動(dòng)脈）等扁均會(huì)造成瓣澆膜反流或流浮出道梗阻，鳴可引起急性孝心衰，需要腐立即手術(shù)。另心臟外科手蚊術(shù)中，心肌廊保護(hù)不良、未心臟阻斷時(shí)帽間延長或反暑復(fù)多次阻斷錫、心臟畸形瘋糾正不徹底祝、心臟移植督供心缺血時(shí)言間過長以及呼術(shù)后心包壓炭塞等均可造互成嚴(yán)重低心座排綜合征，森需要給予積貼極的藥物和惹非藥物（包姻括IABP西和ECM攝O）治療，壩甚至再次手補(bǔ)術(shù)。各種心臂導(dǎo)管檢查和串介入治療并龍發(fā)癥亦可導(dǎo)引致急性心衰桿，其所致的禾急性心肌梗塘死、冠狀動(dòng)眠脈損傷、二吵尖瓣球囊擴(kuò)飯張術(shù)后重度勒反流、封堵遞器脫落梗阻瓶、心臟破損守出血以及心喜包壓塞均需強(qiáng)要緊急手術(shù)老。川

急油性心衰處理悶要點(diǎn)：皂齒◆趕確診后即應(yīng)綱采用規(guī)范的貓?zhí)幚砹鞒?。融先進(jìn)行初始榴治療，繼以紀(jì)進(jìn)一步治療倚。媽括◆辰初始治療包暴括經(jīng)鼻導(dǎo)管老或面罩吸氧那，靜脈給予聚嗎啡、襻利愿尿劑（如呋過塞米）、毛械花甙C、氨秀茶堿（或二并羥丙茶堿）猶等。陸脫◆點(diǎn)初始治療仍烈不能緩解病幸情的嚴(yán)重患棋者應(yīng)做進(jìn)一廊步治療，可卻根據(jù)收縮壓賠和肺淤血狀描況選擇應(yīng)用腸血管活性藥叉物包括正性河肌力藥、血奔管擴(kuò)張藥和灣縮血管藥。埋侍◆宜病情嚴(yán)重或素有血壓持續(xù)爺降低（<9苦0mmHg播）甚至心原側(cè)性休克者，血應(yīng)在血流動(dòng)弊力學(xué)監(jiān)測下團(tuán)進(jìn)行治療，乒并酌情采用秘各種非藥物渣治療方法包欣括IABP匪、機(jī)械通氣裙支持、血液鏡凈化、心室抖機(jī)械輔助裝舞置以及外科服手術(shù)。棟槳◆晌BNP/N住T-pro毫BNP的動(dòng)階態(tài)測定有助鍋于指導(dǎo)急性犧心衰的治療論，其水平在賓治療后仍高主居不下者，饅提示預(yù)后差炊，需進(jìn)一步惱加強(qiáng)治療；毛治療后其水誦平降低且降腰幅>30%升，提示治療崖有效，預(yù)后蠶較好。摸疼◆續(xù)要及時(shí)矯正擴(kuò)基礎(chǔ)心血管槐疾病，控制敞和消除各種狠誘因。偉

急性心繭衰的基礎(chǔ)疾硬病處理減

一國、缺血性心文臟病所致的不急性心衰權(quán)

1榴.缺血性心緞臟病是40揉歲以上人辦群心衰的最蔑常見病因。椅通過詢問病摩史和心血管纏危險(xiǎn)因素、緊心電圖和心慚肌損傷標(biāo)志撈物等檢查，怒特別是心電夠圖和心肌血賤清標(biāo)志物的計(jì)動(dòng)態(tài)變化多授數(shù)可以明確參缺血性心臟寒病的診斷。炮超聲心動(dòng)圖評(píng)檢查有助于叫了解和評(píng)價(jià)闖心臟的結(jié)構(gòu)址變化和功能臘。醋

2寇.針對(duì)缺血江性心臟病的撇病因治療：史

（互1）抗血小疲板治療：對(duì)鍋于合并急性必心肌梗死和田不穩(wěn)定心絞傾痛的患者，寧要給予阿司妨匹林和氯吡莊格雷等強(qiáng)化屋抗血小板治擦療；而對(duì)于鞠無急性心肌嗓梗死和不穩(wěn)憤定性心絞痛缺的患者，口龍服阿司匹林斯即可。蹤

（谷2）抗凝治制療：對(duì)于急氏性心肌梗死屑和不穩(wěn)定性政心絞痛等患肚者可根據(jù)相雙應(yīng)指南給予串低分子肝素鼓或普通肝素毛等抗凝治療灶。解

（遣3）改善心壁肌供血和減撇少心肌耗氧虹的治療，應(yīng)生給予口服和賣靜脈硝酸酯膚類藥物。搭

（橋4）他汀類絹藥物治療。猾

（防5）對(duì)于因圓心肌缺血發(fā)潔作而誘發(fā)和綠加重的急性顆心衰（主要抗表現(xiàn)有胸痛冶、胸悶等癥倚狀，心電圖精有動(dòng)態(tài)的缺弄血性ST-夜T改變）枕，如果患者么血壓偏高、類心率增快，外可在積極控甜制心衰的基慎礎(chǔ)治療上慎蠻重應(yīng)用口服匆甚至靜脈注凍射a受體化阻滯劑，有袖利于減慢心雕率和降低血詞壓，從而減繡少心肌耗氧寬量，改善心餡肌缺血和心月功能。急

（吧6）對(duì)于S淡T斷抬高犧急性心肌梗千死，若在溶良栓和急診介挎入治療時(shí)間羽窗內(nèi)就診并誕有溶栓和介蹤入治療指征餅，在評(píng)價(jià)病抓情和治療風(fēng)輕險(xiǎn)后，如在版技術(shù)上能夠趨迅速完成同蔑時(shí)患者家屬著充分理解，狹則可予急診趨介入治療或因靜脈溶栓治燭療。但此時(shí)省介入治療風(fēng)貸險(xiǎn)較大，必恰要時(shí)在應(yīng)用燕IABP貪支持下行介彼入治療更安憑全。及早開城通梗死相關(guān)結(jié)冠狀動(dòng)脈可蓄挽救瀕死心鞭肌、縮小梗拉死面積，有乳利于急性心夢衰的控制。當(dāng)對(duì)于已經(jīng)出烈現(xiàn)急性肺水炒腫和明確的庭Ⅰ銷或條Ⅱ輔型呼吸衰竭淚者則首先糾至正肺水腫和綿呼吸衰竭。閱

（塊7）合并低搬血壓和休克箏者，如有條卻件可積極給喬予IABP擁或ECM巖O等機(jī)械岸輔助支持治宋療，有助于究提高搶救成除功率。者

（質(zhì)8）除急診繼介入治療外諸，冠狀動(dòng)脈乞造影和血運(yùn)毛重建治療應(yīng)揚(yáng)在急性心衰鳳得到有效緩漂解后進(jìn)行。塞

二胃、高血壓所訓(xùn)致的急性心遭衰菌

其容臨床特點(diǎn)是弱高血壓（厘>180/越120mm供Hg），彩心衰發(fā)展怪迅速，C的I通常正焰常，PCW倍P>18m失mHg，X悄線胸片正破?；虺书g質(zhì)汗性肺水腫。淘此種狀態(tài)屬徹高血壓急癥各，應(yīng)把握適越當(dāng)?shù)慕祲核倭矶取Ｂ愿叻貉獕夯颊咭蛎裳獕鹤詣?dòng)調(diào)絞節(jié)功能受損岔，快速降壓瞎可導(dǎo)致心、糖腦、腎等重盲要臟器供血細(xì)不足，快速重降壓會(huì)加重項(xiàng)臟器缺血。劃如急性心衰坑病情較輕，央可在24～抖48h內(nèi)柳逐漸降壓；筋病情重、伴米肺水腫患者衰應(yīng)在1h許內(nèi)將平均動(dòng)暗脈壓較治療功前降低撐露25％，2亂～6h降武至160/回100～1哈10mmH驢g，24～宋48h內(nèi)幟使血壓逐漸涉降至正常。吊優(yōu)先考慮靜敵脈給予硝酸逐甘油，亦可迫應(yīng)用硝普鈉吸。呋噻米等胃襻利尿劑靜攤脈給予能起冊(cè)輔助降壓之囑效。烏拉地呀爾適用于基賞礎(chǔ)心率很快鳴、應(yīng)用硝酸依甘油或硝普叨鈉后心率迅精速增加而不否能耐受的患邁者。千

三兔、心瓣膜病胞所致的急性遷心衰憂

任躲何內(nèi)科治療朱和藥物均不裂可能消除或回緩解心瓣膜盛病變及其造暫成的器質(zhì)性狠損害。此種破損害可促發(fā)魯心肌重構(gòu)，瓦最終導(dǎo)致心村衰。在疾病瓜逐漸進(jìn)展過悼程中，一些皂因素尤其伴渠快速心室率逮的房顫、感兩染、體力負(fù)夾荷加重等均挽可誘發(fā)心衰醬的失代償或竹發(fā)生急性心絹衰。因此，幸對(duì)于此類患路者早期采用勾介入或外科行手術(shù)矯治是依預(yù)防心衰的耽惟一途徑，厭部分無癥狀企的心瓣膜病溜患者亦應(yīng)積緊極考慮采用適，以從根本批上改善其預(yù)廳后。伴發(fā)急啄性心衰的患葉者，原則上幻應(yīng)積極采取純本指南所列晌的各種治療躁舉措，力求艷穩(wěn)定病情，碌緩解癥狀，胸以便盡快進(jìn)垮行心瓣膜的和矯治術(shù)。已也經(jīng)發(fā)生心衰訓(xùn)的患者，均懶必須進(jìn)行心害瓣膜矯治術(shù)畢，不應(yīng)遲疑營。反復(fù)的心介衰發(fā)作不僅異加重病情，盾也會(huì)增加手暮術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，蒙并影響術(shù)后雹心功能的改找善程度。槳

風(fēng)猛濕性二尖瓣談狹窄所致的散急性肺水腫漠常由快速心濁室率的房顫或誘發(fā)，在農(nóng)芳村地區(qū)仍較徹常見。有效壟地控制房顫朽的心室率對(duì)興成功治療急礙性心衰極其雄重要?？蓱?yīng)旬用毛花甙C生0.4～灘0.6mg鴉緩慢靜脈注根射，必要時(shí)撲1～2h宮后重復(fù)一次歐，劑量減半雷。效果不理購想者，可加放用靜脈a耐受體阻滯劑綠，宜從小劑德量開始（普拉通劑量之半就），酌情增爺加劑量，直藝至心室率得漢到有效控制瀉。此外，還安可靜脈使用陸胺碘酮。藥耕物無效者可攏考慮電復(fù)律肆。一旦急性毫心衰得到控炎制，病情緩首解，應(yīng)盡早薄考慮介入術(shù)賞或外科手術(shù)揮，以解除瓣瞇膜狹窄。爛四、非心臟款手術(shù)圍術(shù)期油發(fā)生的急性妄心衰算

這號(hào)是一種較為妖常見的急性饞心衰類型，地也是引起圍安手術(shù)期患者砍死亡的原因勢之一。念

1蟲.評(píng)估患者松的風(fēng)險(xiǎn)，作蹈出危險(xiǎn)分層航：商

根因據(jù)可能發(fā)生摸急性心衰的慌風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前挖可作出危險(xiǎn)勢分層。（1繡）高危：不爹穩(wěn)定性心絞蔽痛、急性心確肌梗死（7脹d以內(nèi)）堆、新近發(fā)生何心肌梗死（意7d～1盞個(gè)月）、失垂代償性心衰綠、嚴(yán)重或高野危心律失常雷、嚴(yán)重心瓣牲膜病以及高癥血壓杏Ⅲ鴨級(jí)（>1訪80/11詠0mmHg蝕）。（2）腫中危：缺血才性心臟病史吳、心衰或心唐衰失代償史建、腦血管病從（短暫性腦辭缺血發(fā)作、長腦卒中）、讀糖尿病以及避腎功能不全艦。（3）低恭危：年齡>漫70歲、釋心電圖異常家（左心室肥咐厚、完全性鏟左束支傳導(dǎo)死阻滯、肺特梯異性ST－徒T改變）頑、非竇性心桿率以及未控徐制的高血壓匆。高危者應(yīng)絡(luò)推遲或取消猾手術(shù)。中、煌低危者術(shù)前榨應(yīng)做充分的扁預(yù)防治療。鄭多個(gè)低危因臣素并存，手畏術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)寶增加?？?/p>

2攝.評(píng)估手術(shù)止類型的風(fēng)險(xiǎn)敘：螞

不恒同類型的手俊術(shù)對(duì)心臟的住危險(xiǎn)不同。六對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)較屢高的手術(shù)，倦術(shù)前要做充攜分的預(yù)防治嗽療。揪

（定1）心臟危每險(xiǎn)>5％的傅手術(shù)：主動(dòng)材脈和其他主瞎要血管的手企術(shù)、外周血船管手術(shù)；荒

（雨2）心臟危養(yǎng)險(xiǎn)1％～5撲％的手術(shù)：幻腹腔內(nèi)手術(shù)拌、胸腔內(nèi)手借術(shù)、頭頸部臉手術(shù)、頸動(dòng)戀脈內(nèi)膜切除寬術(shù)、整型手她術(shù)、前列腺棒手術(shù)；巡

（欠3）心臟危播險(xiǎn)<1％的急手術(shù)：內(nèi)窺裕鏡手術(shù)、皮張膚淺層手術(shù)已、白內(nèi)障手查術(shù)、乳腺手厭術(shù)、門診手貸術(shù)。吩

3愁.積極的預(yù)該防方法：溫

（悉1）控制基毅礎(chǔ)疾病，如毫治療高血壓頓、改善心肌井缺血、控制走血糖、保護(hù)和腎功能以及胖治療已有的謹(jǐn)慢性心衰等貫；避

（另2）藥物應(yīng)任用：圍手術(shù)著期a受體蹈阻滯劑的應(yīng)森用可減少心補(bǔ)肌缺血和心否肌梗死危險(xiǎn)迅，并降低冠揪心病病死率農(nóng)；營

（焦3）ACE銀I、ARB究、他汀類和乳阿司匹林也聯(lián)有報(bào)告