第第頁中醫(yī)治療原發(fā)性高血壓臨床研究文獻(xiàn)的評(píng)價(jià)

高血壓資料

北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)（中醫(yī)臨床版）２００８年９月，１５（５）

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文獻(xiàn)研究

中醫(yī)治療原發(fā)性高血壓臨床研究文獻(xiàn)的評(píng)價(jià)＊

溫志浩１

農(nóng)一兵１

于友華２

林謙１﹟

（１北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院

北京１０００７８；２中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)中心）

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原發(fā)性高血壓（ｅｓｓｅｎｔｉａｌｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ，ＥＨ）是嚴(yán)重危害人民群眾健康的一種慢性疾病。２００２年中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查顯示，我國(guó)１８歲以上人群高血壓患病率為１８．８％，高血壓知曉率、治療率、控制率分別為３０．２％、２４．７％、２５．０％［１］。廣大中醫(yī)研究人員對(duì)ＥＨ進(jìn)行了大量研究，取得了很多成果。為了能更好地了解目前中醫(yī)治療ＥＨ臨床研究的質(zhì)量，本文對(duì)ＥＨ的中醫(yī)治療性臨床研究文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

１方法１．１

檢索方法

檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索式為：（中

文題目：高血壓）和（全部檢索條目：中醫(yī)或中藥或中西醫(yī)結(jié)合或針灸），限定為１９７８￣２００５年的臨床研究文獻(xiàn)。

１．２納入標(biāo)準(zhǔn)

研究對(duì)象為ＥＨ患者的治療性臨床研究；干預(yù)

措施為中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合治療；樣本含量大于或等于３０例。

１．３排除標(biāo)準(zhǔn)

研究對(duì)象限制為高血壓并發(fā)癥者或ＥＨ與其他

疾病合并者；研究對(duì)象中有非ＥＨ的患者且研究結(jié)果不能排除他們的影響；繼發(fā)性高血壓研究；綜述、理論探討、或非治療性臨床試驗(yàn)；專家經(jīng)驗(yàn)、個(gè)案、驗(yàn)案等；動(dòng)物試驗(yàn)；非中醫(yī)手段治療；重復(fù)發(fā)表；樣本含量小于３０例。

１．４篩選方法

根據(jù)題名和

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２．９不良反應(yīng)

提及不良反應(yīng)但未報(bào)告的１４項(xiàng)（１．１８％）；報(bào)告

２．１０隨訪記錄

有隨訪報(bào)告的９８項(xiàng)（８．２７％）；無隨訪報(bào)告的１０８７

有不良反應(yīng)的１５７項(xiàng)（１３．２５％），其中僅報(bào)告對(duì)照組有不良反應(yīng)的１５項(xiàng)，占９．５５％；報(bào)告無不良反應(yīng)的

項(xiàng)（９１．７３％）。

２．１１各種類型臨床研究的年代分布各種類型臨床研究的年代分布見表１。

１１１項(xiàng)（９．３６％）；未提及不良反應(yīng)的９０３項(xiàng)（７６．２０％）。

表１

項(xiàng)目

病例數(shù)

各種類型臨床研究的年代分布

１９９１～１９９５年（ｎ＝１０８）

１９９６～２０００年（ｎ＝３６１）

２００１～２００５年（ｎ＝６７８）

１９７８～１９８５年（ｎ＝２６）

項(xiàng)

１９８６～１９９０年（ｎ＝１２）

項(xiàng)

％１９．２３２３．０８２３．０８３４．６２０７３．０８１９．２３７．６９７３．０８３．８５１５．３８１９．２３３４．６２３．８５５３．８５２３．０８２３．０８

％１６．６７２５．００２５．００３３．３３０６６．６７６６．６７２５．００７５．００８．３３８．３３８．３３１６．６７８．３３２５．００１６．６７８．３３

項(xiàng)％３２．４１２８．７０１１．１１２５．９３１．８５６６．６７３４．２６２１．３０８１．４１４．６３２８．７０１４．８１４３．５２５．５６５０．９３２７．７８１１．１１

項(xiàng)

％２５．２１３２．６９１４．６８２５．４８１．９４７５．３５３８．７８３１．３０７７．２９３．６０３７．６７１２．７４５０．４２４．１６６１．２２２１．０５８．０３

項(xiàng)

％１９．３２３８．９４１４．４５２６．１１１．１８８０．５３４４．５４３５．６９７９．０６５．４６５３．３９１０．０３６３．４２６．０５７３．４５２２．７１７．３７

３０～５０８０５１～８１～１００１０１～４００＞４００

５６６９０１９５２１９１４５９１１４６６

２３３４０８８３９１１１２１３２１

３５３１１２２８２７２３７２３８９５３１１６４７６５５３０１２

９１１１８５３９２７２７２１４０１１３２７９１３１３６４６１８２１５２２１７６２９

１３１２６４９８１７７８５４６３０２２４２５３６３７３６２６８４３０４１４９８１５４５０

有診斷標(biāo)準(zhǔn)辨證論治中西醫(yī)結(jié)合治療有療效標(biāo)準(zhǔn)

臨床設(shè)計(jì)ＲＣＴ＋盲法

ＲＣＴ

非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)有對(duì)照組使用盲法

采用統(tǒng)計(jì)分析方法有不良反應(yīng)報(bào)告有隨訪報(bào)告

３３．１

討論研究的數(shù)量

從本研究統(tǒng)計(jì)可以看到，ＥＨ的中醫(yī)治療性臨

變化并不明顯。對(duì)樣本含量進(jìn)行估計(jì)的文獻(xiàn)很少，這樣會(huì)造成樣本含量過少而出現(xiàn)假陽性或假陰性結(jié)果，或樣本含量過大而浪費(fèi)資源且精度下降。

床研究近年呈遞增態(tài)勢(shì)，說明ＥＨ的中醫(yī)治療得到越來越多的重視。

３．４治療方法的選用

較多的研究者偏向于口服治療，采用多種中醫(yī)

３．２診斷標(biāo)準(zhǔn)的使用情況

具有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)可以讓讀者更直觀地了

手段聯(lián)合降壓的較少。采用中西醫(yī)結(jié)合治療的研究

２

逐漸增多（χ＝１６．０７，Ｐ＜０．０５），所占比例由７．６９％

解研究的對(duì)象和適用范圍，這樣的研究有增多的趨

２

勢(shì)（χ＝９．７５，Ｐ＜０．０５），２００１～２００５年所占比例已達(dá)

（１９７８～１９８５年）增加到３５．６９％（２００１～２００５年），說明西藥在降壓效果上的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)正在得到共識(shí)。除

８０．５３％，說明臨床研究愈加規(guī)范，但其中仍有部分

研究未注明標(biāo)準(zhǔn)的來源，部分２０００年以后的研究仍然采用了１９７８年或１９９３年世界衛(wèi)生組織（ＷＨＯ）的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，說明對(duì)新進(jìn)展的了解不夠。

１９８６～１９９０年外，辨證論治的研究均少于非辨證論

治的研究，辨證治療是中醫(yī)治療的一個(gè)重要特點(diǎn)，應(yīng)該得到更多的重視。

３．５療效標(biāo)準(zhǔn)的使用情況

每個(gè)時(shí)間段中有療效標(biāo)準(zhǔn)的研究均多于無療

３．３樣本含量的分布

樣本含量５１～８０例的占了較大比重，４００例以

２２

效標(biāo)準(zhǔn)的研究，但對(duì)其分布進(jìn)行χ檢驗(yàn)，（χ＝０．１０，

Ｐ＞０．０５），分布差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明對(duì)療效標(biāo)

準(zhǔn)的重視程度近年來可能并沒有得到提高。很多研究未說明療效標(biāo)準(zhǔn)的來源，造成文獻(xiàn)質(zhì)量下降。采用癥狀和血壓作為療效指標(biāo)的研究最多，此外還有血脂、胰島素敏感指數(shù)、血管緊張素Ⅱ、血栓素、超

上較大樣本的研究數(shù)有上升趨勢(shì)。對(duì)１９９１年后的３

２２

個(gè)時(shí)間段的研究的樣本含量分布進(jìn)行χ檢驗(yàn)（χ＝

１．５８，Ｐ＞０．０５），分布差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明１９９１～２００５年來ＥＨ中醫(yī)臨床研究的樣本含量分布

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聲心動(dòng)圖、證候積分等療效指標(biāo)。少數(shù)幾項(xiàng)研究采用并發(fā)癥發(fā)生率等長(zhǎng)期指標(biāo)，但多數(shù)未報(bào)告失訪情況，降低了研究的信度，而報(bào)告了的則失訪率偏高，達(dá)到２０％～２５％。

療效指標(biāo)應(yīng)選擇敏感性好、特異性強(qiáng)、經(jīng)濟(jì)可行的，且應(yīng)依治療試驗(yàn)的終點(diǎn)目標(biāo)而定［２］。ＥＨ的發(fā)生機(jī)制目前仍不清楚，尚無治愈的辦法。降壓治療固然非常重要，但在將血壓控制于理想水平的同時(shí)，也要注意保護(hù)靶器官，防止并發(fā)癥。在上述研究中廣泛采用的血壓和癥狀等指標(biāo)簡(jiǎn)便直觀，但其對(duì)研究的價(jià)值的評(píng)估意義遠(yuǎn)不如國(guó)際上廣泛采用的針對(duì)心血管終點(diǎn)事件的相對(duì)危險(xiǎn)度降低（ｒｅｌａｔｉｖｅｒｉｓｋｒｅｄｕｃｔｉｏｎ，ＲＲＲ）、

絕對(duì)危險(xiǎn)度降低（ａｂｓｏｌｕｔｅｒｉｓｋｒｅｄｕｃｔｉｏｎ，ＡＲＲ）、

需要治療的患者數(shù)（ｎｕｍｂｅｒｎｅｅｄｅｄｔｏｔｒｅａｔ，ＮＮＴ）等指標(biāo)。３．６

臨床設(shè)計(jì)方法的選用

ＲＣＴ被公認(rèn)為評(píng)價(jià)干預(yù)措施療效的金標(biāo)準(zhǔn)方

法。設(shè)有對(duì)照組的研究逐漸增多（χ２

＝３５．１６，Ｐ＜

０．０５），所占比例由３４．６２％（１９７８～１９８５年）上升到６３．４２％（２００１～２００５年）。同是對(duì)照試驗(yàn)，ＲＣＴ所占

比例逐漸上升（χ２＝５１．４５，Ｐ＜０．０５），由１５．３８％

（１９７８～１９８５年）上升到５３．３９％（２００１～２００５年），而

非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)所占比例則逐漸下降（χ２＝３．９０，Ｐ＜

０．０５），由１９．２３％（１９７８～１９８５年）下降到１０．０３％

（２００１～２００５年），說明在科研設(shè)計(jì)中大家越來越趨向于ＲＣＴ。但還存在著一些問題：部分研究未進(jìn)行組間基線資料均衡性比較；多中心的研究較少；部分研究對(duì)照組和治療組的樣本含量相差較大；７９．９６％的ＲＣＴ未對(duì)其隨機(jī)的具體方法進(jìn)行描述，使得其是否正確地使用了隨機(jī)方法存在疑問；描述隨機(jī)隱藏的很少；采用盲法的比例還比較低，各時(shí)間段均低于１０％。

３．７統(tǒng)計(jì)方法的使用情況

統(tǒng)計(jì)知識(shí)貫穿于臨床科研的整個(gè)過程，是幫助

我們?cè)O(shè)計(jì)、衡量和評(píng)價(jià)臨床研究必不可少的工具。

近年來，進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)分析的研究逐漸增多（χ２＝

３４．７８，Ｐ＜０．０５），２００１～２００５年所占比例已達(dá)７３．４５％，

但仍有很多研究沒有使用統(tǒng)計(jì)方法。使用的統(tǒng)計(jì)方

法多局限于χ２檢驗(yàn)、ｔ檢驗(yàn)和ｕ檢驗(yàn)等一元統(tǒng)計(jì)方

法，且多數(shù)研究未說明統(tǒng)計(jì)量的大小，使其結(jié)果無法進(jìn)行ｍｅｔａ分析，降低了其對(duì)臨床決策的價(jià)值。

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３．８不良反應(yīng)報(bào)告及隨訪

安全性是評(píng)價(jià)治療方法的重要方面，而納入的

多數(shù)研究都沒有不良反應(yīng)報(bào)告，這可能會(huì)使讀者在采納這些臨床意見時(shí)存在疑慮。對(duì)有無不良反應(yīng)報(bào)

告的研究分布進(jìn)行χ２檢驗(yàn)（χ２

＝０．１０，Ｐ＞０．０５），分布

差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明對(duì)不良反應(yīng)報(bào)告的重視程度近年可能并沒有得到提高。ＥＨ病情容易反復(fù)，治療后隨訪是必不可少的。而近２０年來進(jìn)行隨訪的研究所占比例在各時(shí)間段均低于２５％，其中也有隨訪難度大、不易為廣大研究者所接受的原因。

總體來說，中醫(yī)治療ＥＨ臨床研究文獻(xiàn)有了很大進(jìn)步，循證醫(yī)學(xué)的重要意義得到了大家的公認(rèn)，

ＲＣＴ越來越多，但也存在著很多不足之處。我們?cè)?/p>

不斷完善提高的同時(shí)也應(yīng)尋找產(chǎn)生這些問題的原因。一方面接觸循證醫(yī)學(xué)的時(shí)間還比較短，施行過程中出現(xiàn)了一些缺陷，另一方面在方法學(xué)上還有待創(chuàng)新。經(jīng)典的隨機(jī)雙盲安慰劑試驗(yàn)主要用于評(píng)價(jià)干預(yù)的特異性