2021年難治悵暴發(fā)性及大環(huán)內(nèi)酯類耐藥肺炎支原體肺炎的治疔(全文)肺炎支原體(mycoplasmapneumoniae,MP)是兒童社區(qū)獲得性肺炎最常見的病原體之一。肺炎支原體肺炎(mycoplasmapneumoniaepneumonia,MPP)多病情較輕且呈自限性過程，僅 5%?25%需住院治療。大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物是目前治療MPP的一線藥物。近年來，大環(huán)內(nèi)酯類耐藥肺炎支原體(macrolideresistantMP,MRMP)發(fā)生率明顯增高，難治性MPP(refractoryMPP,RMPP)和暴發(fā)性MPP(fulminantMPP,FMPP)也明顯增多，成為臨床治療中的難點(diǎn)和熱點(diǎn)問題，這一趨勢在亞洲地區(qū)，特別是我國尤為突出。本文重點(diǎn)討論MRMP導(dǎo)致的MPP、RMPP和FMPP診斷和治療方面的現(xiàn)狀和進(jìn)展。MRMP流行病學(xué)■

臨床特征及診斷MRMP流行病學(xué)近20年來MRMP迅速增加，已成為全球關(guān)注的問題。在部分亞洲國家，MRMP發(fā)生率超過90%，歐洲和北美則在25%左右。我國MRMP發(fā)生率處于全球最高水平，但不同地區(qū)、不同時(shí)間有很大差異。一項(xiàng)研究表明北京地區(qū)2008至2012年MRMP的發(fā)生率依次為68.9%、

90.0%、98.4%、95.4%和97.0%。2014年北京另1項(xiàng)多中心研究顯示MRMP發(fā)生率為87.69%。一項(xiàng)對(duì)我國5個(gè)城市2017至2018年MRMP發(fā)生率的研究顯示，吉林省吉林市為100%，江蘇省蘇州市為91.7%，安徽省阜陽市為75.0%，北京市為66.7%，山東省濟(jì)南市為54.5%。MRMP對(duì)MPP病情的影響MRMP導(dǎo)致大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物療效降低。MRMP導(dǎo)致大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物療效降低。對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物敏感的MP(macrolidesensitiveMP，MSMP)感染，大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療有效率達(dá)91.5%，對(duì)MRMP則僅為22.7%。大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物開始治療后48h，MSMP感染者體溫恢復(fù)，呼吸道標(biāo)本的MP載量明顯降低；MRMP感染者則仍有發(fā)熱，MP載量降低不明顯。MRMP對(duì)病情嚴(yán)重程度的影響尚不明確，相關(guān)研究較少且結(jié)果相互矛盾，部分原因是對(duì)疾病嚴(yán)重程度的評(píng)估方法不一致。有研究顯示，MRMP與MSMP所致MPP病情嚴(yán)重程度和并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異。另外一些研究則顯示，MRMP感染者發(fā)熱持續(xù)時(shí)間更長，肺部影像學(xué)改變更重，血氧飽和度降低和肺外并發(fā)癥的發(fā)生率更高，需要加用激素治療的比例更高。一項(xiàng)納入2002至2017年的24項(xiàng)研究、總計(jì)3046例MPP患者的Meta分析發(fā)現(xiàn)：與MSMP感染者相比，MRMP感染者的發(fā)熱時(shí)間、住院時(shí)間、抗菌藥物療程延長、大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療后發(fā)熱持續(xù)48h的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，接受二線抗菌藥物治療的比例明顯增高，但該研究未就疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行分析。上述結(jié)果說明，盡管尚無直接證據(jù)證明MRMP感染可加重MPP病情，但可能是導(dǎo)致RMPP的重要原因。MRMP感染的診斷并非所有MP感染都需要檢測是否為MRMP。但當(dāng)MPP患者對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療無效或病情惡化時(shí)，應(yīng)檢測是否為MRMP。確定是否為MRMP的方法有兩種：一種是通過MP培養(yǎng)和體外藥敏試驗(yàn)判斷，由于MP對(duì)培養(yǎng)條件要求苛刻，培養(yǎng)周期長，臨床很少應(yīng)用；另一方法是通過PCR法檢測耐藥基因突變，該方法直接檢測呼吸道標(biāo)本，可很快獲得結(jié)果，目前應(yīng)用最廣。 MP的23S核糖體核糖核酸(ribosomalRNA,rRNA)結(jié)構(gòu)域H區(qū)和V區(qū)特定位點(diǎn)的基因突變會(huì)降低大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物和MP核糖體的親和力，使MP產(chǎn)生耐藥。變異位點(diǎn)以2063最常見，其他有2064、2067和2617等，檢測到上述位點(diǎn)的突變即可確定為MRMP。但體外檢測結(jié)果和體內(nèi)治療效果之間并無必然聯(lián)系，臨床意義尚需進(jìn)一步評(píng)價(jià)。RMPP的臨床特點(diǎn)和診斷RMPP主要見于年長兒童和青少年，病情較重，常表現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱，高熱多見且持續(xù)時(shí)間長，劇烈咳嗽及呼吸困難等，胸部影像學(xué)改變進(jìn)行性加重，容易累及肺外器官，甚至引起多器官功能障礙綜合征。RMPP目前尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)。我國相關(guān)指南和專家共識(shí)采用標(biāo)準(zhǔn)均是：經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療7d及以上，臨床征象加重、仍持續(xù)發(fā)熱、肺部影像學(xué)加重者，可考慮為RMPP。但越來越多的證據(jù)提示這一標(biāo)準(zhǔn)可能過于嚴(yán)格，會(huì)導(dǎo)致適當(dāng)抗MP治療開始過晚，病程和住院時(shí)間延長，發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增高。研究發(fā)現(xiàn)，大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療開始48h后，MRMP患者仍然發(fā)熱的比例達(dá)72.7%，MSMP患者僅19.2%；不論MRMP還是MSMP感染，適當(dāng)抗MP治療開始時(shí)間之6d均可導(dǎo)致病程延長、病情加重。因此，有學(xué)者推薦，若開始抗菌藥物治療后48?72h仍有發(fā)熱，肺部病變進(jìn)展，即應(yīng)考慮為RMPP或治療失敗，及早調(diào)整抗菌藥物治療。RMPP常伴明顯的全身炎性反應(yīng)，多種細(xì)胞因子和炎性反應(yīng)相關(guān)的生物標(biāo)志物明顯高于普通MPP，監(jiān)測這些指標(biāo)有助于預(yù)測和早期發(fā)現(xiàn)RMPP，以血清乳酸脫氫酶(lactatedehydrogenase,LDH)最常用。多種實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)組合或結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)或支氣管鏡檢查結(jié)果可提高預(yù)測的準(zhǔn)確程度，但這些多不是常規(guī)開展項(xiàng)目，且多數(shù)為小樣本研究，其實(shí)際臨床應(yīng)用價(jià)值尚需進(jìn)一步研究。需特別說明的是，診斷RMPP的關(guān)鍵依據(jù)是MPP對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療的效果，細(xì)胞因子、炎性反應(yīng)標(biāo)志物等僅可作為輔助判斷方法，任何單一或組合的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)均不能單獨(dú)作為確定或否定RMPP的依據(jù)?；旌细腥景l(fā)生率高是RMPP的另一特征。國內(nèi)外均有研究證實(shí)MPP常合并混合感染，以病毒和細(xì)菌最常見。我國一項(xiàng)研究顯示， RMPP中超過1/4存在混合感染，以合并單純細(xì)菌感染最常見，前3位是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和金黃色葡萄球菌；其次為合并單純病毒感染，以人博卡病毒、人鼻病毒和呼吸道合胞病毒最常見；少數(shù)同時(shí)合并病毒和細(xì)菌感染。FMPP的臨床特點(diǎn)和診斷盡管MPP多數(shù)病情輕微并呈自限性，但少數(shù)病例病情危重，甚至導(dǎo)致死亡。目前對(duì)MPP危重病例既無明確診斷標(biāo)準(zhǔn)，也無統(tǒng)一命名，一般指需要入住重癥監(jiān)護(hù)病房(intensivecareunit，ICU)的MPP，文獻(xiàn)中多數(shù)稱為FMPP，也有稱為重癥MPP(severeMPP)或致命性MPP(fatalMPP)者，鑒于有部分文獻(xiàn)將病情較重但不需ICU治療者也稱為重癥MPP，本文采用FMPP這一名稱代表需要ICU治療的危重MPP，以避免歧義。FMPP近年有增多趨勢，但不同時(shí)間、不同地區(qū)報(bào)道的FMPP的發(fā)病率差異很大。澳大利亞報(bào)道2008至2013年入住ICU的兒童重癥肺炎病例中僅0.26%為MPP。我國臺(tái)灣一家醫(yī)院1992至2010年間兒童社區(qū)獲得性肺炎死亡病例中MPP占28.6%。廣州1988至2005年死于重癥肺炎的兒童尸體解剖肺標(biāo)本83.8%檢測到MP,其中66.9%年齡在1歲以下，且檢出率逐年增高。Khoury等報(bào)道以色列一家醫(yī)院2007至2012年收治的MPP中入住ICU的比例為16.3%,其中418歲者為4.6%,19?65歲者為18.7%,65歲以上者為28.8%;入住ICU的MPP患者總住院病死率為29.4%,54.4%需機(jī)械通氣。FMPP發(fā)病率低，多數(shù)文獻(xiàn)為個(gè)案報(bào)道，僅少數(shù)文獻(xiàn)總結(jié)了其臨床特征。1981年Dixon總結(jié)FMPP臨床特點(diǎn)為：易發(fā)于健康成年人；病情常突然加重；病情惡化常發(fā)生于發(fā)病后7?14d;常需要機(jī)械通氣；部分病例對(duì)激素治療有效。Chan和Welsh1995年報(bào)道在MEDLINE上檢索1966至1991年間英文文獻(xiàn)，共發(fā)現(xiàn)88例FMPP,42例因合并其他感染或信息不全等原因被剔除，最終納入 46例確定為單純MP感染導(dǎo)致的FMPP進(jìn)行分析，結(jié)果84.8%(39/46)存在呼吸衰竭；20例(43.5%)死亡病例中13例有呼吸衰竭，7例無呼吸衰竭；臨床表現(xiàn)以呼吸系統(tǒng)受累最常見，其他包括胸腔積液、氣胸、肺栓塞、彌散性血管內(nèi)凝血、溶血性貧血、膿毒癥、休克、心肌炎、心包炎、心力衰竭、腎衰竭、胰腺炎、Steven-Johnson綜合征、吉蘭巴雷綜合征、肝損害、腦炎、腦膜炎、腦膜腦炎、腦水腫、腦血栓形成等。Miyashita等的研究顯示有效抗MP治療開始時(shí)間超過10d是發(fā)生FMPP的重要原因。Izumikawa等總結(jié)了1979至2010年文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生在日本的52例FMPP病死率為3.8%發(fā)病年齡以20?49歲最多，72.5%無基礎(chǔ)疾病；臨床以咳嗽、發(fā)熱、呼吸困難最常見；胸部影像學(xué)檢查以彌漫性肺間質(zhì)病變最常見，其他依次為彌漫性肺泡病變伴或不伴支氣管充氣征、彌漫性間質(zhì)病變和肺泡病變并存，胸腔積液最少見；其中24例行肺活檢病理檢查，病理結(jié)果以機(jī)化性肺炎最常見，其他依次為肺泡炎、急性毛細(xì)支氣管炎、肺泡炎伴肉芽腫形成、彌漫性肺泡損傷，1例病理檢查未見異常。發(fā)生呼吸衰竭前使用最多的抗菌藥物是內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類抗菌藥物，只有7.7%使用了大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，說明有效抗MP藥物使用過晚可能是FMPP的原因之一。凡MPP出現(xiàn)需要ICU治療的并發(fā)癥即應(yīng)考慮為FMPP。對(duì)于需要入住ICU的重癥社區(qū)獲得性肺炎，特別是有肺外并發(fā)癥者，要特別注意FMPP的可能，盡快行病原學(xué)檢查。RMPP.FMPP

和MRMP的治療抗MP藥物治療盡管我國《兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(shí)（2015年版）》（簡稱：我國MPP專家共識(shí)）推薦對(duì)MPP給予具有抗MP活性的抗菌藥物，絕大多數(shù)醫(yī)生也會(huì)對(duì)MPP患者給予抗菌藥物治療，但對(duì)普通MPP是否需要抗菌藥物治療及其療效仍存爭議。1篇系統(tǒng)綜述納入了2014年以前有關(guān)抗菌藥物對(duì)兒童社區(qū)獲得性MPP療效的7項(xiàng)RCT研究，研究組使用具有抗MP作用的藥物（大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類和氟喹諾酮類藥物），對(duì)照組使用安慰劑或其他不具有抗MP作用的抗菌藥物（如內(nèi)酰胺類），結(jié)果大多數(shù)研究顯示，使用大環(huán)內(nèi)酯類和不具有抗MP作用非大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物療效相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；僅有1項(xiàng)研究顯示，在MP或（和）衣原體導(dǎo)致的急性下呼吸道感染中，接受阿奇霉素治療者1個(gè)月后100%臨床癥狀緩解，未接受阿奇霉素治療者緩解率為77%，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；研究者認(rèn)為上述結(jié)果未顯示使用抗菌藥物對(duì)MPP肯定有益，建議對(duì)社區(qū)獲得性MPP，應(yīng)在評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)和獲益后決定是否給予抗菌藥物治療。但如前所述，也有一些小樣本非RCT研究顯示，有效抗MP治療開始過晚可能是發(fā)展為RMPP或FMPP的重要原因之一。上述研究結(jié)果提示：對(duì)臨床癥狀輕微的MPP不一定初始即給予抗菌藥物，可密切觀察病情變化后再?zèng)Q定；對(duì)病情較重、有進(jìn)展趨勢者，應(yīng)及早開始針對(duì)MP的抗菌藥物治療?？捎糜趦和木哂锌筂P作用的抗菌藥物包括大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類和氟喹諾酮類。由于MP沒有細(xì)胞壁，作用于細(xì)胞壁的抗菌藥物如內(nèi)酰胺類、碳青霉烯類等對(duì)MPP無效，不應(yīng)使用。鑒于大環(huán)內(nèi)酯類的安全性和對(duì)MP的有效性，以及對(duì)四環(huán)素類和氟喹諾酮類的不良反應(yīng)擔(dān)憂，目前各種指南、專家共識(shí)及其他文獻(xiàn)等均推薦大環(huán)內(nèi)酯類為治療MPP的一線用藥，四環(huán)素類和氟喹諾酮類則作為大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療失敗后的二線替代藥物。四環(huán)素類常用的有米諾環(huán)素和多西環(huán)素，主要不良反應(yīng)是牙齒變色和牙釉質(zhì)發(fā)育異常，禁用于8歲以下兒童。氟喹諾酮類常用藥物包括左氧氟沙星、莫西沙星和妥舒沙星，其應(yīng)用受限主要是因?yàn)樵谠缙诘膭?dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，該類藥物可導(dǎo)致幼年動(dòng)物的關(guān)節(jié)和軟骨損傷，雖然后續(xù)臨床試驗(yàn)和應(yīng)用中并未在兒童中發(fā)現(xiàn)類似的損傷，但仍缺乏足夠的數(shù)據(jù)證實(shí)其安全性，且屬超說明書用藥，因此應(yīng)在綜合評(píng)估使用的必要性及風(fēng)險(xiǎn)和獲益、并征得家屬知情同意后謹(jǐn)慎使用。對(duì)改用四環(huán)素類或氟喹諾酮類的時(shí)機(jī)仍有爭議。我國 MPP專家共識(shí)未就此做出推薦意見，認(rèn)為雖然有報(bào)道顯示這兩類藥物療效優(yōu)于大環(huán)內(nèi)酯類，考慮到這兩類藥物的不良反應(yīng)，應(yīng)謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)和獲益后再?zèng)Q定。近年有研究顯示，MRMP的明顯增多導(dǎo)致大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療失敗率增高，在MRMP高流行地區(qū)，早期使用阿奇霉素?zé)o助于改善預(yù)后。四環(huán)素類和氟喹諾酮類抗菌藥物對(duì)MRMP仍保持敏感，療效優(yōu)于大環(huán)內(nèi)酯類，有研究顯示左氧氟沙星對(duì)阿奇霉素聯(lián)合激素治療后臨床無改善者仍有效。因此，近年有學(xué)者認(rèn)為，若應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物后48?72h發(fā)熱無減輕，臨床癥狀無緩解或呈進(jìn)展趨勢，即應(yīng)注意RMPP和MRMP感染的可能性，并考慮更換為四環(huán)素類或氟喹諾酮類抗菌藥物。究竟首選四環(huán)素類還是氟喹諾酮類尚無一致意見。一項(xiàng)對(duì)日本 2010至2014年間MPP抗菌藥物應(yīng)用情況的研究顯示，使用大環(huán)內(nèi)酯類的比例明顯下降，氟喹諾酮類的比例明顯增加，四環(huán)素類的比例無明顯變化。有研究顯示，體外試驗(yàn)時(shí)米諾環(huán)素和多西環(huán)素的抗 MRMP效果優(yōu)于妥舒沙星，RMPP患者使用米諾環(huán)素和多西環(huán)素后退熱時(shí)間也短于妥舒沙星，但這一結(jié)論尚缺乏高質(zhì)量研究證實(shí)，且目前缺乏對(duì)四環(huán)素類和氟喹諾酮類藥物療效的全面系統(tǒng)研究，因此尚無足夠證據(jù)支持首選四環(huán)素類還是氟喹諾酮類作為替代大環(huán)內(nèi)酯類的二線用藥。各指南對(duì)具體的藥物選擇、劑量和療程也無一致意見，例如：日本指南推薦，＞8歲者選擇米諾環(huán)素2?4mg/(kg?d)口服或靜脈輸入，48歲者選擇妥舒沙星12mg/(kg-d)口服，療程均為7?14d;我國香港指南則推薦，＞8歲者選擇口服多西環(huán)素4mg/(kg?d),w8歲者選擇口服左氧氟沙星8mg/(kg-d)，不能耐受口服者可選擇米諾環(huán)素 4mg/(kg?d)靜脈輸入，但未說明療程。2011版美國感染病學(xué)會(huì)指南則推薦：對(duì)青少年患者可選擇口服多西環(huán)素500mg/d，或左氧氟沙星16?20mg/(kg-d)靜脈輸入，或莫西沙星400mg/d口服，未說明療程，對(duì)兒童的藥物選擇和劑量未作推薦意見。臨床醫(yī)生應(yīng)在綜合評(píng)估后決定。免疫調(diào)節(jié)和抗炎治療除MRMP感染外，MPP發(fā)展為RMPP或FMPP的另一重要原因是宿主對(duì)MP感染過度或不適當(dāng)?shù)拿庖邞?yīng)答，導(dǎo)致嚴(yán)重炎性反應(yīng)和免疫損傷。因此許多學(xué)者期望通過調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫反應(yīng)和抗炎治療緩解RMPP或FMPP的臨床癥狀，以腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用最廣，研究最多，部分指南或?qū)＜夜沧R(shí)也推薦在一定情況下使用激素。我國MPP專家共識(shí)推薦：對(duì)急性起病、發(fā)展迅速且病情嚴(yán)重的MPP，尤其是RMPP可考慮使用全身糖皮質(zhì)激素治療；對(duì)MPP急性期有明顯咳嗽、喘息，胸部X線顯示肺部有明顯炎性反應(yīng)及肺不張者，可予吸入型糖皮質(zhì)激素。但對(duì)激素的療效及安全性仍有爭議，尚需大量高質(zhì)量研究證實(shí)。近期2篇分別納入了12項(xiàng)RCT研究、總計(jì)1130例MPP和24項(xiàng)RCT研究、總計(jì)2365例MPP的Meta分析均顯示，大環(huán)內(nèi)酯類加全身使用激素可縮短發(fā)熱持續(xù)時(shí)間和住院時(shí)間，且短期內(nèi)未見明顯不良反應(yīng)。但另一篇對(duì)日本51633例MPP患者的研究則顯示，激素治療組較非激素治療組住院時(shí)間延長、費(fèi)用增加、30d再住院率增高。近期研究顯示，MPP患者下呼吸道MP載量越高、持續(xù)時(shí)間越長，則病情越重?？紤]到激素只能抑制感染導(dǎo)致的過度炎性反應(yīng)，并不能清除MP，且可能同時(shí)抑制機(jī)體的正常免疫反應(yīng)，使病原體清除延遲，遠(yuǎn)期不良反應(yīng)也難以評(píng)估，因此，對(duì)RMPP或FMPP應(yīng)優(yōu)先考慮使用敏感的抗MP藥物，而非使用激素。鑒于我國MRMP發(fā)生率高，若限于條件不能進(jìn)行MP耐藥檢查或不能及時(shí)得到是否耐藥的結(jié)果，可經(jīng)驗(yàn)性將大環(huán)內(nèi)酯類更換為四環(huán)素類或氟喹諾酮類藥物，不應(yīng)因等待檢測結(jié)果延遲更換抗菌藥物。使用敏感抗MP藥物后病情仍不緩解或進(jìn)展，再考慮使用激素較為合理。相關(guān)研究中激素的劑量也有很大差異，多數(shù)采用低劑量［相當(dāng)于潑尼松龍1?2mg/(kg?d)］，也有采用激素沖擊治療者。近期一項(xiàng)納入了91例兒童MPP患者的回顧性研究顯示，高劑量組［相當(dāng)于22mg/(kg-d)潑尼松龍］較低劑量組［相當(dāng)于＜2mg/(kg-d)潑尼松龍］退熱更快、住院時(shí)間更短，且短期內(nèi)兩組均未見明顯不良反應(yīng)。但考慮到大劑量可能帶來更多的潛在風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)首先選擇小劑量，使用大劑量激素要謹(jǐn)慎。有研究發(fā)現(xiàn)：持續(xù)高熱＞7d、CRP＞110mg/L,白細(xì)胞分類中性粒細(xì)胞＞78%、血清LDH＞478IU/L、血清鐵蛋白＞328g/L及肺CT提示整葉致密影，可能預(yù)示常規(guī)劑量糖皮質(zhì)激素治療效果不佳，應(yīng)考慮加大激素劑量或采用其他治療。靜脈注射用丙種球蛋白(intravenousimmunoglobulin,IVIG)也是常用來調(diào)節(jié)機(jī)體免疫狀態(tài)的藥物，但極少單純以治療 RMPP而使用。有一項(xiàng)小樣本研究顯示，IVIG聯(lián)合阿奇霉素治療RMPP效果與激素聯(lián)合阿奇霉素相當(dāng)，優(yōu)于單純使用阿奇霉素?？紤]到IVIG資源緊張、成本高，且存在使用血制品帶來的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，不應(yīng)作為治療普通 RMPP的選擇。我國MPP專家共識(shí)也不推薦對(duì)RMPP常規(guī)使用IVIG，但在發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、免疫性溶血性貧血、免疫性血小板減少性紫癜等自身免疫性并發(fā)癥時(shí)可考慮使用。治療并發(fā)癥MPP可導(dǎo)致肺內(nèi)和肺外多種并發(fā)癥，幾乎可以影響全身各組織和器官，RMPP更易發(fā)生。不論肺內(nèi)并發(fā)癥導(dǎo)致的呼吸衰竭，還是肺外并發(fā)癥導(dǎo)致的肺外器官嚴(yán)重?fù)p害，均可導(dǎo)致死亡。發(fā)生并發(fā)癥的機(jī)制可分為兩類：一是MP的直接侵犯，如MP心包炎、心肌炎等；一是導(dǎo)致自身免疫功能紊亂和嚴(yán)重炎性反應(yīng)，如自身免