醫(yī)療質量管理及管理工具王洪杰醫(yī)療質量的含義醫(yī)療質量=醫(yī)療效果+醫(yī)療服務的優(yōu)劣程度狹義的醫(yī)療質量：醫(yī)療服務的及時性、有效性、安全性。廣義的醫(yī)療質量：醫(yī)療服務的及時性、有效性、安全性，還強調患者滿意度、工作效率、醫(yī)療技術、經濟效果（投入/產出比）、醫(yī)療連續(xù)性、系統(tǒng)性……醫(yī)療質量管理的概念醫(yī)院（療）質量管理：為提高患者對醫(yī)療技術、醫(yī)療服務、醫(yī)療效果和醫(yī)療價格的滿意度而進行的組織和控制活動。包括基礎質量、環(huán)節(jié)質量和終末質量，涉及的范圍包括醫(yī)療技術質量、醫(yī)療服務質量和管理質量的全方位、系統(tǒng)化的質量管理。醫(yī)療質量管理方法醫(yī)療質量管理工具：國際標準化組織（ISO），全面質量管理（TQM），精細化，臨床路徑（CP），單病種質量控制、PDCA三級醫(yī)院評審標準4．2．5醫(yī)院職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質量管理人員能夠應用全面質量管理的原理，通過適宜質量管理改進的方法及質量管理技術工具開展持續(xù)質量改進活動，并做好質量改進效果評價。

醫(yī)療質量管理工具-臨床路徑臨床路徑（ClinicalPathway，CP）臨床路徑（CP）：是在定額預付制度下，規(guī)范單一病種醫(yī)療過程，使其標準化，減少因醫(yī)務人員不同導致的個體差異，有利于過程標準化，充分利用衛(wèi)生資源，使患者獲得最佳的醫(yī)療護理服務。醫(yī)療質量管理工具-單病種質量管理單病種質量管理：

對患者病情進行更科學地評估，采取更有針對性的措施，有利于科學、合理地評價醫(yī)療質量?？捎糜诒容^不同醫(yī)療單位的工作質量和效益。醫(yī)療質量管理工具-

PDCA循環(huán)PDCA循環(huán)模式作為科學的工作程序，最早由美國的統(tǒng)計學家休哈特提出，1950年由戴明（W.E.Deming）博士在推行全面質量管理工作中進行廣泛的應用，被稱為戴明環(huán)。

PDCA循環(huán)Plan計劃收集資料確定行動計劃Do實施實施行動計劃Check檢查收集資料，與以前的資料對比Action行動繼續(xù)執(zhí)行當前的行動計劃或調整/增加行動計劃從這里開始

PDCA：簡表程序項目：XXX資料P計劃與標準項目、規(guī)范、規(guī)定、工作制度、流程、目標、方案、預案、對策、科室、人員、職責……【“5W1H”即：為什么制定該措施（Why)?達到什么目標（What)?在何處（Where)？由誰負責完成（Who)?什么時間完成（When)?如何完成（How)?】

D培訓實施院科：培訓計劃、培訓內容、培訓圖片、記錄（文字資料，講稿，PPT，簽名等）各科室：培訓記錄各科室、各位醫(yī)務人員執(zhí)行、實施并記錄……C檢查相關職能科室：每月督查記錄科室：自查記錄A總結相關職能科室月、季、年總結，反饋意見科室醫(yī)療安全月、季、年總結，反饋意見持續(xù)改進相關職能科室：整改措施（獎懲、再培訓）科室：整改措施（獎懲、再培訓）效果（比較）醫(yī)療質量管理方法：PDCA

PDCA循環(huán)八個步驟檢查實施計劃對策鞏固成果處理遺留問題找問題找原因確定目標PDCA

PDCA循環(huán)的特點PDCA循環(huán)是爬樓梯上升式的循環(huán)，每轉動一周，質量就提高一步原有水平新的水平PADCPACD運用PDCA循環(huán)常用質量改進工具檢查表魚骨圖控制圖柏拉圖散布圖直方圖層別法細則條目現在級別(D\C\B\A)整改后達到級別責任部門及責任人不能達到目標的原因及整改措施1.2.3.1單病種與臨床路徑DB1.沒有診療指南、操作規(guī)范以及相關質量管理方案2.開展臨床路徑試點專業(yè)和病種數、符合進入臨床路徑患者入組率、入組后完成率目前不符合要求3.沒有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理整改措施：1.完善診療指南、操作規(guī)范以及相關質量管理方案2.醫(yī)院加強電子病歷，需要信息化支持臨床路徑、單病種管理層別法-分層圖科室病例數死亡例數好轉治愈平均住院日平均每人費用ICU220013046.17心內一17331114.1717617.34心內二1211101530815.78心內三1025313.7812028.22總數438211413.9521558.21將大量有關某一特定主題的觀點、意見或想法按組分類，將收集到的大量的數據或資料按互相關系進行分組，加以層別。層別的對象應具有可比性。魚骨圖-因果圖因果圖是為了尋找產生某種質量問題的原因，采用召開調查會的辦法將員工的意見反映在因果圖上。

探討一個問題產生的原因要從主要原因到次要原因，從大到小，從粗到細，尋根究底，直至能具體采取措施為止。

PDCA與質量持續(xù)改進（CQI）質量持續(xù)改進（continuousqualityimprovement，CQI）CQI采用FOCUS-PDCA相結合的方法。即通過FOCUS（F：發(fā)現問題；O：成立CQI小組；C：明確現行流程和規(guī)范；U：問題的根本原因分析；S：選擇流程改進的方案）來立項。利用PDCA（計劃、實施、檢查、處理）的工作模式來實現質量不斷創(chuàng)新。PDCA舉例-危急值管理3.2.3接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的信息，復述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。3.2.3.1有危急值報告制度與處置流程。【C】1.有臨床危急值報告制度及流程。包括重要的檢查（驗）結果等報告的范圍。2.接獲非書面危急值報告者應規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的信息，復述確認無誤后及時向經治或值班醫(yī)生報告，并做好記錄。3.醫(yī)生接獲臨床危急值后及時追蹤與處置。4.相關人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行?！綛】符合“C”，并1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。2.信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，檢查（驗）科室能通過網絡及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有醒目的提示。【A】符合“B”，并有危急值報告和接收處置規(guī)范，持續(xù)改進有成效。PDCA舉例-危急值管理與持續(xù)改進檢驗科工作人員發(fā)現“危急值”情況時,嚴格按照“危急值”報告流程執(zhí)行：1．確認檢查儀器、設備和檢驗過程是否正常，核查標本是否有錯，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤。2．在確認臨床及檢查（驗）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，核實標本信息（包括患者姓名、科室、床位、診斷、檢測項目等）。3．在確認檢測系統(tǒng)正常情況下，立即復檢，有必要時須重新采樣。4．復檢結果無誤后，對于首次出現“危急值”的患者，操作者應及時與臨床聯系。立即電話通知相應診室或臨床科室醫(yī)護人員，同時報告本科室負責人或相關人員。5．檢驗者在報告單上注明“結果已復核”。6．檢驗科按“危急值”登記要求在《檢驗“危急值”結果登記本》上詳細記錄患者姓名、門診號(或住院號、科室、床號)、出報告時間、檢驗結果、向臨床報告時間、報告接收人員和檢驗人員姓名等。同時LIS系統(tǒng)”向臨床即時報送信息化“危急值。7．臨床科室信息化接收危急值同時即可打印化驗單。8．檢驗科必須保留標本備查。保存時間遵照標本保留制度嚴格執(zhí)行。PDC善A舉例壯-危急秧值管理發(fā)與持續(xù)腫改進臨床科室像對于“危能急值”按煤以下流程松操作：1、臨床鑼醫(yī)師和護成士在接到歉“危急值槽”報告電必話后，如叉果認為該維結果與患呆者的臨床盆病情不相丙符或標本藍的采集有薯問題時，綢應重新留逮取標本送與檢或進行理復查。如光檢驗結果敗與上次一火致或誤差楚在許可范碑圍內，檢俯驗人員應日在報告單歲上注明“棕已復查”甚。字樣2、臨抹床科室榜在接到蹤蝶檢驗科李“危急責值”報宜告時，慨應備有歷電話記岸錄。在蜂《危急惕值結果漲登記本位》上詳脈細記錄回患者姓鵲名、門飯診號(彼或住院慚號、科蒙室、床這號)、云出報告具時間、心檢查或絕檢驗結帖果(包錯括記錄吃重復檢猾測結果旅)、報小告接收惕時間和已報告人設員姓名貼等。3、接收蛋報告者應找及時將報述告交該患敘者的主管拌醫(yī)師。若詢主管醫(yī)師曉不在病房祝，立即通扮知科主任恒或病區(qū)現隸場年資最纏高醫(yī)師。4、醫(yī)師他接報告后辭，應立即顆報告上級婚醫(yī)師或科始主任，并懂結合臨床夜情況采取蛾相應措施假。5、接到俗“危急值贏”報告后尋15分鐘矛以內主管悔醫(yī)師對”壯危急值”終報告的應束答，應見黃醫(yī)囑或病侍程記錄。方接收人負但責跟蹤落譜實并做好若相應記錄木。我院20激11年8僚月份修改辯了危急值戲管理的相繩關規(guī)定及刊流程.在購執(zhí)行了半拖年后,發(fā)證現還存在刮危機值管壯理執(zhí)行不稱到位的情恐況,還航存在檢驗滿危機值漏熱報、未能默及時處理乳的情況而司造成病人蛋家屬的投闖訴及糾紛勁(發(fā)現問勿題).(尸經統(tǒng)計,攤漏報率在突3%左右視.)--蘿--“F胸”階段：雕發(fā)現問題過Fin剃da鞋proc凡ess組toi卷mpro蜘vePDCA質舉例-危歡急值管理煮與持續(xù)改抱進相關檢查科室發(fā)現危急值確認危急值相關科室電話通知病區(qū)護士或醫(yī)師接收并確認危急值報告相關科室記錄危急值首接醫(yī)護人員登記危急值并通知分管醫(yī)師（值班醫(yī)師）分管醫(yī)師在危急值登記本上簽字并注明時間分管醫(yī)師復核危急值報告處理患者，書寫病歷危急值清管理與圖持續(xù)改僵進P-Pl慘an朗the盾im繼pro沙vem關ent點an蠻d候con再tin庫ued怒da日ta浴co轟lle劣cti坊on分析問末題產生葉的原因流程不列合理?制度不蹲完善?制度執(zhí)匹行不到喬位?召集檢驗抵科，臨床柿科室主任萬、三級醫(yī)繞師以及護士子長等人蔽員召開顛會議，脫討論問長題產生的原因，夾并作好記米錄(頭腦林風暴法)刃。危急值鄙管理與財持續(xù)改綁進P-pla畫n：分析危機值憶管理不軌到位的樸原因列出所涼有的原載因:1.人員沃緊張(3疲)2.工作益量大(2鄉(xiāng)豐)3.電辱腦速度福慢(1管)4.設備據陳舊,處趟理速度慢湊(3)5.臨床責醫(yī)師未引孕起足夠的月重視(8匪)6.流程尾存在缺陷險(5)7.檢驗暫科與臨床徐科室之間妖缺少溝通范(9)P-pl想an：毒因果圖P-pla欺n：柏拉鐮圖危急值管棕理與持續(xù)健改進P-pl崖an：芽根據所墳分析的匙原因制胖定整改仔的目標進和計劃目標:制定更加嫁合理優(yōu)化弓的檢驗科墓危急值管理蘆流程,械加強危急值管理兼的落實窯,減少鐘檢驗科同危急值管理算的環(huán)節(jié)才漏洞，救漏報率拿控制在謝0.0沖5%，尚減少醫(yī)棒療差錯嶄的發(fā)生壘。危急值扭管理與寬持續(xù)改鵲進針對前述懂的四個最畜主要可控戶制因素制墓定:檢驗科得與臨床跨科室之告間缺少雜溝通1、解決執(zhí)辦法:每肆一個月召策開臨床科鹿室與檢驗木科之間的悉碰頭會,氣就加強危瞞機值管理瘦進行協(xié)商悟,解決落設實碰到的炮困難,作賭好會議記削錄(原始程資料的積健累)2、…愛…危急值管抽理與持續(xù)急改進臨床醫(yī)師怒未引起足股夠的重視醫(yī)務科組谷織臨床危姑急值相關湖知識的培憂訓，并進怠行考核，直將危急值囑管理納入碰醫(yī)院綜合胳目標責任遍制管理，普嚴格落實孕，如果由宵于未嚴格凍按照危急夾值管理執(zhí)槍行而造成短醫(yī)療糾紛再的，嚴肅近處理。（培訓幻灘燈，簽到匆表，學習性記錄，考斜核記錄，刪原始資料啄的累積）危急值管狼理與持續(xù)各改進流程存在征缺陷設計更岔合理優(yōu)唯化的流類程，比量如在原職有流程飯的基礎崇上引進慮電腦強歡制報告曬程序，柏如果檢挪驗科危氣急值發(fā)系出電腦長警示后繪，科室雹內電腦皮不能再向進行其技他操作君，只能節(jié)處理完斜危機值滾后才能城進行其幅它操作百。相關檢查科室發(fā)現危急值確認危急值相關科室電話通知醫(yī)院網絡系統(tǒng)提示（僅限檢驗）病區(qū)護士或醫(yī)師接收并確認危急值報告相關科室記錄危急值首接醫(yī)護人員登記危急值并通知分管醫(yī)師（值班醫(yī)師）分管醫(yī)師在危急值登記本上簽字并注明時間分管醫(yī)師復核危急值報告處理患者，書寫病歷危急值棚管理與溫持續(xù)改嫁進檢驗科箭工作人撓員發(fā)現箏“危急芹值”情撤況時,磚嚴格按桃照“危傍急值”錄報告流未程執(zhí)行另：1．確認捆檢查儀器墻、設備和含檢驗過程巴是否正常靜，核查標房誠本是否有擋錯，操作少是否正確抽，儀器傳橡輸是否有予誤。2．在譽確認臨漁床及檢封查（驗壺）過程輛各環(huán)節(jié)劣無異常桶的情況簽下，核惜實標本隙信息（朱包括患傅者姓名洗、科室歐、床位鼠、診斷仗、檢測散項目等棄）。3．在確摩認檢測系針統(tǒng)正常情鞠況下，立俊即復檢，哀有必要時倚須重新采萬樣。4．復遠檢結果汗無誤后除，對于草首次出處現“危發(fā)急值”添的患者涉，操作選者應及計時與臨翠床聯系喊。立即礙電話通攀知相應狼診室或請臨床科阻室醫(yī)護伙人員。5．檢待驗者在住報告單接上注明昂“結果求已復核?！?。6．檢提驗科“尚危急值宗”通過庭LIS勸系統(tǒng)”唉向臨床車即時報筑送“陷危急值閃，LI錘S系統(tǒng)畜將自動揚記錄患豪者住院沫號、姓針名、危亭急值結踢果、報刻告及接亦收人員咬的姓名么和時間碎。如遇易信息化想障礙，衛(wèi)或15糕分鐘后佛無人接深收，電描話通知浸，并在我《檢驗耗“危急俘值”結腥果登記救本》上間詳細記巧錄患者禾姓名、添門診號艙(或住寇院號、纖科室、運床號)枝、出報分告時間衡、檢驗版結果、妨向臨床凈報告時罪間、報姥告接收粒人員和投檢驗人析員姓名破等。7．臨慈床科室擴接收危凝急值同猴時即可夠打印化順驗單。8．檢床驗科必彈須保留吳標本備獨查。保糠存時間漫遵照標克本保留郊制度嚴堡格執(zhí)行危急值管流理與持續(xù)漆改進臨床科室峽對于“危費急值”按貫以下流程速操作：1、臨紛床醫(yī)師給和護士印在接到掌“危急龍值”網庸絡報警代或電話印后，應沖立即在半《危急跑值結果瞎登記本炸》上詳繪細記錄杯患者姓干名、性絨別、住盞院號、責床號、和檢驗（素檢查）保項目及儀結果、荷接收人刑簽字、鞏接電話棒時間（幼具體到泛分），循并立即守通知主船管醫(yī)師幻玉或值班喬醫(yī)師，慌記錄報臣告醫(yī)師瘋時間，賽并請醫(yī)佳師簽字塔。2、醫(yī)師死接報告后節(jié)，應立即冰報告上級走醫(yī)師或科妨主任，并粱結合臨床壺情況采取撒相應措施裁。3、接到峽“危急值攝”報告后譜15分鐘陽以內醫(yī)師催對”危急器值”報告驅作出處置醉，并在當半日病歷及已登記本中增有記錄。強調“誰報告檔（接收）轎，誰記錄蕩”原則。雀接收人負御責跟蹤落丹實。危急值碑管理與鞠持續(xù)改義進人員不周足招聘聘危急值廟管理與性持續(xù)改匯進D-do掛執(zhí)行：按計劃雜書執(zhí)行挖。C-ch木eck汪檢查：檢查的蒼目的就魂是嚴格釀落實危脅機值相貌關管理墾的規(guī)定螺，通過湖制定表襖單進行悄檢查，瓦并將問譽題進行段匯總，練以便進述行效果辮評價。名稱項目制度知曉情況危急值流程的知曉程度危急值內危機值的含義登記本情況1.對照病例檢查結果，查登記本登記情況2．查檢驗科與臨床科室危機值登記本是否一致，病歷中是否有記載?，F場考核現場抽查醫(yī)師及護士一名，考核危急值處理流程的操作情況考核上級醫(yī)師是否及時給與指導和處理。效果評估科室內認真組織危機值管理學習并有記錄的認定合格。如若因危機值管理不到位而造成醫(yī)療糾紛，差錯，甚至事故的。按目標責任制處理。C-ch燙eck：醫(yī)院危捉機值檢往查表單危急值管剃理與持續(xù)松改進A-ac棚tio霉n（總結代、固定馳、改進即）總結經提驗：比如經過墊以上的整嗓改，我院女危急值的京管理得到榮了進一步像的加強，肌優(yōu)化了流蛛程，并且橫使得危急估值漏報率枕降至0.寒05%以喇下甚至接兄近0。斧就達到了棉預期的效花果。結果耐可以通過究圖示表示患，如下：PDC舉A循環(huán)遺留的朝問題進貢入下一橋個PD痕CA循缺環(huán)中去汁解決。案例2旱-單病摘種質控采集數最據：“F”階段耀發(fā)植現問題“O”揪階段籮成立C襪QI小風組

O集rga追niz拒ea呆te節(jié)am泥tha付tk其now已st姥he遲pro錢ces滴s科室質縱量安全滋管理小泡組召開托會議組長改進任務組織會議與委員會保持溝通成果報告成員原因分析采取措施參與改進C”悼階段明確現禍行流程王和規(guī)范摟；查找駁有用的瓦信息Cla峰rif振yt肅he潑cur賽ren耳tk刷now截led過ge腔of茅the磨pr鐘oce似ss畫出流程看圖識別該流筑程所涉及新的人員、些制度、方郊法、環(huán)境粱等信息找出關怎鍵質量缸特性（畫KQC專,K顧ey旦Qua政lit天yC釘har秧act扎eri偶sti靠cs）建立流濾程監(jiān)控虧指標并倘收集數翼據單病種質煙量控制臨蘿床表單“U”霉階段扎問題的根嶺本原因分芬析

Un右ders洪tand緊the艱cau帖ses毒ofp業(yè)roce扇ssv站aria當tion使用魚淘骨圖、吼排列圖普、散點午圖、控姿制圖等汗工具分續(xù)析數據深入理解改當前存在廚問題與改嗚進目標之腸間的差距Analyze事項規(guī)定設備藥材人員住院日病房病床環(huán)境規(guī)章制度操作常顆規(guī)人員責任瓣心業(yè)務人員數量患者人數患者病情業(yè)務人員覺素質患者年齡信息設備治療設備檢查設備血液制品醫(yī)療耗獸材相關藥物手術麻醉身份溝通手術原因分培析術前住遙院日長豪（4）病情重康，多支湯病變搭霸橋（3虧）手術并蘆發(fā)癥（煌1）“S”階表段巧選擇拔流程改進庭的方案破Sele聾ctt鑄hep銳roce膛ssi雪mpro鍛veme你nt運用頭袍腦風暴鐵法尋找盼所有可棋能的改咬進方案分析后確午定最佳改辟進方案對達到目任標的貢獻逐最大，而符花費和困煙難又較少與醫(yī)院海宗旨相棄一致一些措供施可能解需要獲基得批準田后