兒童常用呼吸道疾病霧化吸入治療專家共識(shí)

鞏義市人民醫(yī)院兒科

曹效紅主要內(nèi)容一.臨床常用霧化吸入藥物二.常用霧化吸入方案及劑量推薦三.霧化吸入方式四.霧化吸入治療的注意事項(xiàng)五.藥物配伍注意事項(xiàng)目前關(guān)于霧化吸入治療的用藥方案以及藥物配伍的信息非常有限。近期美國發(fā)表的常用霧化吸入藥物混合配伍指南采用了易于使用的表格形式，為臨床提供了可供霧化吸入的藥物及其配伍的各種參考信息。我們?cè)谠撝改匣A(chǔ)上，結(jié)合中國呼吸道疾病霧化吸入治療現(xiàn)狀，制定了兒童霧化吸入治療共識(shí)，根據(jù)不同疾病，提出了霧化治療推薦方案，供臨床醫(yī)師參考。一.臨床常用霧化吸入藥物1.糖皮質(zhì)激素2.支氣管舒張劑：β2-受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物,腎上腺素3.黏液溶解劑4.其他1.糖皮質(zhì)激素吸入糖皮質(zhì)激素是當(dāng)前治療哮喘最有效的抗炎措施。大量研究證實(shí)，可有效緩解哮喘癥狀，提高生活質(zhì)量，改善肺功能，減輕氣道阻塞，控制氣道炎癥，降低急性發(fā)作次數(shù)和病死率。吸入糖皮質(zhì)激素還常被用來治療急性喉氣管支氣管炎、毛細(xì)支氣管炎、支氣管肺發(fā)育不良等兒童呼吸道疾病。1.糖皮質(zhì)激素吸入糖皮質(zhì)激素也被用于治療其他慢性呼吸道疾病，如閉塞性細(xì)支氣管炎（BO）、間質(zhì)性疾病等，但臨床療效有待進(jìn)一步驗(yàn)證。1.糖皮質(zhì)激素布地奈德混懸液：為目前國內(nèi)常用的霧化吸入劑型。出于安全考慮，建議根據(jù)病情采用適宜治療劑量（不同劑量見表1）丙酸氟替卡松：目前已有霧化吸入混懸劑在國外上市，但劑型尚未在國內(nèi)上市。1.糖皮質(zhì)激素地塞米松：一種人工合成的水溶性腎上腺糖皮質(zhì)激素，結(jié)構(gòu)上無親脂性基團(tuán)，水溶性較大，難以通過細(xì)胞膜與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合，發(fā)揮治療作用。由于霧化吸入的地塞米松與氣道粘膜組織結(jié)合較少，肺內(nèi)沉積率低，在氣道內(nèi)滯留時(shí)間短，因此，地塞米松較難通過吸入發(fā)揮局部抗炎作用，不常規(guī)推薦用于喘息性疾病。表1布地奈德與氟替卡松大致等效劑量（5歲及以下兒童）（ug）2.支氣管舒張劑霧化吸入支氣管舒張劑是緩解支氣管痙攣的最主要治療措施之一。2.支氣管舒張劑非選擇性腎上腺素能受體激動(dòng)劑：常用腎上腺素。Cochrane數(shù)據(jù)顯示，腎上腺素（加或不加3%高滲鹽水）有利于控制嬰幼兒毛細(xì)支氣管炎癥狀，但不常規(guī)用于哮喘/喘息的治療。短效抗膽堿能藥物（SAMA）：常用藥物如異丙托溴銨，其支氣管舒張作用比β2-受體激動(dòng)劑弱，起效也較慢，但持續(xù)時(shí)間更為長久，常作為輔助藥物與β2-受體激動(dòng)劑聯(lián)合使用。2.支氣管舒張劑速效β2-受體激動(dòng)劑（SABA）:常用藥物有沙丁胺醇和特布他林。沙丁胺醇松弛氣道平滑肌作用強(qiáng)，通常在5min內(nèi)起效，療效可維持4-6h，是哮喘/喘息急性發(fā)作的首選藥物，也可用于預(yù)防運(yùn)動(dòng)性哮喘。除哮喘/喘息外，有研究顯示，霧化吸入沙丁胺醇治療早產(chǎn)兒慢性肺部疾?。–LD），可降低呼吸系統(tǒng)阻力，改善支氣管肺發(fā)育不良（BPD）癥狀。特布他林起效慢于沙丁胺醇，達(dá)到最大作用時(shí)間相對(duì)較長，效果較弱。3.黏液溶解劑黏液膿栓或黏稠分泌物是氣道阻塞的常見原因，并可使肺功能損害加重，誘發(fā)感染，霧化吸入藥物有利于痰液排除。鹽酸氨溴索：目前注射制劑的產(chǎn)品說明未推薦霧化吸入使用，但在我國有臨床應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)報(bào)道，國外已有專用于霧化吸入的劑型。α-糜蛋白：多肽酶，需超聲霧化使用。目前已有臨床應(yīng)用報(bào)道，有效性還需進(jìn)一步證實(shí)。乙酰半胱氨酸：國內(nèi)已有專用吸入劑型，兒科臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)有限，尚需進(jìn)一步證實(shí)。4.抗病毒藥物毛細(xì)支氣管炎80%以上由呼吸道合胞病毒感染所致，抗病毒藥物的使用是常用治療措施之一。α-干擾素：抗病毒治療常用藥物，已有臨床使用經(jīng)驗(yàn)，但尚無兒童霧化吸入推薦劑量，其有效性也需進(jìn)一步證實(shí)。利巴韋林：以200ug/L，氣霧濃度（霧化液濃度20mg/ml）吸入11h，共用4天。由于應(yīng)連續(xù)吸入，需在封閉空間進(jìn)行，故不常規(guī)推薦。其適應(yīng)癥是明確的病毒感染。5.其他中成藥注射液：霧化吸入使用的臨床經(jīng)驗(yàn)及基礎(chǔ)研究均不足，療效的可靠性及安全性均有待驗(yàn)證，不常規(guī)推薦。3%的高滲鹽水：國內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)表明，3%的高滲鹽水能有效縮短急性毛細(xì)支氣管炎患兒的住院時(shí)間，有效降低毛支患兒臨床癥狀評(píng)分的嚴(yán)重程度。使用方案為毛支輕癥患兒每天使用3-4次，直至出院。重癥患兒可采取連續(xù)8次3%的高滲鹽水霧化后，改為每天3-4次，直至出院。如果使用3%的高滲鹽水48-72h患兒臨床癥狀不緩解或有刺激性嗆咳，應(yīng)停用。支氣管哮喘患兒禁用（易氣道高反應(yīng)）。二.常用霧化吸入方案及劑量推薦阻塞性氣道疾病是霧化吸入治療的首選適應(yīng)癥，尤其是哮喘急性發(fā)作。對(duì)于能用定量氣霧劑或干粉吸入等方法的患者，霧化吸入一般不作為穩(wěn)定期的常規(guī)治療方法，常規(guī)推薦見表2.表2兒童呼吸道疾病霧化治療推薦方案1.哮喘急性發(fā)作霧化治療哮喘急性發(fā)作時(shí)應(yīng)規(guī)律給予SABA吸入治療。對(duì)于需要住院的患者，與每4小時(shí)給藥1次相比，間斷按需治療可顯著縮短住院時(shí)間，降低霧化治療的次數(shù)，減少心悸的發(fā)生。因此，持續(xù)霧化吸入SABA，待急性發(fā)作癥狀緩解后按需間斷給予霧化吸入治療，可能是哮喘急性發(fā)作住院患者較為合理的治療方案。但在持續(xù)霧化SABA的過程中應(yīng)做好心電監(jiān)護(hù)，注意監(jiān)測(cè)血鉀。1.哮喘急性發(fā)作霧化治療與單藥治療相比，重度哮喘急性發(fā)作時(shí)，聯(lián)合SABA和SAMA治療，可更好地改善肺功能，降低住院率。但在輕、中度哮喘發(fā)作時(shí)，聯(lián)合SABA和SAMA，是否可以獲得優(yōu)于SABA單藥治療的臨床療效，尚存爭(zhēng)議，聯(lián)合應(yīng)用可能只是導(dǎo)致過度治療和經(jīng)濟(jì)上的浪費(fèi)。尤其在住院患者中，聯(lián)合SABA和SAMA治療并未表現(xiàn)出比SABA單藥治療更加顯著的臨床療效。因此建議，哮喘急性發(fā)作時(shí)，僅在SABA單藥治療效果不佳時(shí)，再考慮聯(lián)合霧化治療。1.哮喘急性發(fā)作哮喘急性發(fā)作時(shí)，在霧化吸入支氣管擴(kuò)張劑的同時(shí)，可聯(lián)合霧化吸入糖皮質(zhì)激素治療。有研究顯示，與單純吸入沙丁胺醇相比，同時(shí)吸入高劑量糖皮質(zhì)激素具有更好的支氣管舒張作用，可降低住院率，尤其是對(duì)哮喘重度急性發(fā)作患者。另有研究顯示，霧化吸入丙酸氟替卡松較吸入雙倍劑量布地奈德可更有效地改善輕度哮喘急性發(fā)作患兒的清晨最大呼氣量（PEF）及夜間癥狀。2.急性注毛細(xì)支氣夾管炎霧化習(xí)吸入美國兒科贊學(xué)會(huì)毛細(xì)雜支氣管炎嘗診治委員旱會(huì)在20錫06年發(fā)各表了毛細(xì)天支氣管炎勤診斷和管沖理的臨床帶操作指南診，推薦毛敢支患兒無峰需常規(guī)吸奸入支氣管打擴(kuò)張劑；突澳大利亞游皇家全科齒醫(yī)師學(xué)會(huì)不2008污年推出的骨毛支管理使循證指南估指出，有擋反復(fù)喘息革癥狀的患揮兒，可以蓄考慮使用看SAMA微吸入治療項(xiàng)，但鑒于悲我國有較膨多的臨床膊實(shí)踐報(bào)道矩，醫(yī)生可燃酌情使用敘。最新的業(yè)Coch厚ran數(shù)息據(jù)分析顯個(gè)示，霧化嘉吸入腎上腺獻(xiàn)素治療嬰雄幼兒急宜性毛細(xì)覽支氣管霜炎具有奇良好的遭短期療也效，尤受其在患否病后2漸4h內(nèi)控。一項(xiàng)片大型R跡CT研延究結(jié)果蠻顯示，腎上腺祥素與糖室皮質(zhì)激鳥素聯(lián)合治訓(xùn)療可顯否著降低稍住院率鋪。2.急性塌毛細(xì)支氣屠管炎霧化尊吸入此外，C封ochr速an數(shù)據(jù)貓分析還顯作示，與霧勢(shì)化吸入3伐%的高滲站鹽水治療凳可以顯著麥縮短非重漏度的急性表病毒性毛浩細(xì)支氣管投炎嬰兒住坐院時(shí)間，召顯著改善灰住院或非歐住院患兒簡(jiǎn)的臨床癥爹狀嚴(yán)重度軌評(píng)分。2浙011年汁中國一項(xiàng)獨(dú)Meta蛋分析顯示溜，高滲鹽禁水治療毛慨支可顯著描縮短住院粒時(shí)間，并凳能降低患搞兒臨床病雅情嚴(yán)重度橋評(píng)分，可套顯著縮短恰喘息緩解熱、咳嗽緩豆解和肺部棄濕羅音消飲失時(shí)間，爐且未見嚴(yán)烈重不良反犯應(yīng)。3.伴喘息的夜急性支氣悲管炎/肺雷炎霧化吸倍入治療跳伴咳痰的焰急性支氣疑管炎/肺竹炎的霧化柏吸入治療在兒童雕的肺炎嬸治療方探面，研朋究顯示感，治療句伴有哮余鳴音或冷痰鳴音京的肺炎鴿患兒，SABA酸聯(lián)合氨溴足索在咳嗽銜持續(xù)時(shí)侵間、咳菊嗽難易烘程度，柿哮鳴音秧或痰鳴館音持續(xù)報(bào)時(shí)間方胖面均顯花著優(yōu)于卸氨溴索蓄單藥治臟療。另渴一項(xiàng)SABA倡聯(lián)合氨溴紙索治療伴喘害息、咳嗽冠、咳痰的特急性支氣拼管炎患兒怨的研究顯綿示，SA之BA聯(lián)合巖氨溴索在軌藥效學(xué)上陸具有協(xié)同某互補(bǔ)作用蘋，其緩解裳咳嗽、平治喘，緩解歌排痰困難淚的效果明瘋顯優(yōu)于氨漿溴索單用凝。雖然上膏述研究對(duì)統(tǒng)象為口服絮SABA掩，但從藥跟理學(xué)角度學(xué)而言，有幼理由相信左吸入SA音BA起效洲更快，全模身副作用壟更低。4.急詳性喉氣旨管支氣攜管炎的燙霧化吸忍入治療急性喉讓氣管支袖氣管炎筒是兒童墓常見疾烏病，C飄och使ran談e數(shù)據(jù)炭分析顯貌示，糖截皮質(zhì)激透素可有副效減輕碎急性喉喊氣管支丈氣管炎或患者的州臨床癥促狀。一揚(yáng)項(xiàng)地塞米松恰治療急性喉氣暖管支氣管帳炎的Me員ta資料繞分析證實(shí)轎，糖皮質(zhì)袋激素可有銅效作用于就住院及門鎖診患者，占使ICU鍬轉(zhuǎn)入率由株12%下昆降至3%才。Bjo占rnso女n等對(duì)8乳項(xiàng)相關(guān)研蚊究進(jìn)行了寺薈萃分析惡，結(jié)果顯屆示腎上腺素材霧化吸入治療30扎分鐘后，耕可顯著減纖輕患兒急晨性喉氣管郊支氣管炎揚(yáng)評(píng)分，且粒與安慰劑吸相比，明歷顯縮短住汪院時(shí)間。消此外，布地奈德精混懸液也可用于臨急性喉氣惱管支氣管圓炎的臨床撇治療。5.支假氣管肺補(bǔ)發(fā)育不暗良的霧絲式化治療支氣管舒罵張劑可用墳于治療早穿產(chǎn)兒CL途D（慢性禽肺疾?。┐却Y狀免。吸入支都?xì)夤苁鎻堈`劑治療嬰貴兒喘息癥頑狀的研究餅顯示，通榮過儲(chǔ)霧罐集、面罩、酒MDI（夜定量吸入窗器）或面內(nèi)罩。射流術(shù)霧化器霧捷化吸入治承療藥物肺錦部沉積量符占給藥劑壩量的0.離3%-1英.5%。零一項(xiàng)隨機(jī)栗雙盲交叉哈研究顯示裳，霧化吸幻玉入沙丁胺升醇可明顯劑降低患兒和呼吸系統(tǒng)腔阻力。另雷一項(xiàng)研究撫顯示，早絨在25周降胎齡時(shí)，授胎兒即對(duì)淚支氣管炎電舒張劑存惰在反應(yīng)，壺建議早產(chǎn)宵BPD（蝦支氣管發(fā)架育不良）軌患兒在給抄予機(jī)械通由氣治療之皺前，在出稼生后2周絨及早使用府支氣管舒紀(jì)張劑治療潤，以降低齒通氣治療莖的氣道阻扔力，從而盲改善肺功扯能。以上疾言病常規(guī)另推薦劑吧量見表骨3表3趴兒童?？谝姾粑鼑?yán)道疾病收霧化治縮慧療推薦咬藥物劑桑量三.霧化麻吸入方式目前主要毒的小容量隨吸入裝置優(yōu)有射流霧化恢器（SV枝N）和超挎聲霧化器貼（USN看）兩種，兩者之寫間各有優(yōu)頭缺點(diǎn)，見歌表4，其院中SVN址在臨床中吊更為常用悄。氣管插管懲患者常需防霧化吸入炊支氣管舒胸張劑治療斧支氣管痙提攣。然而紀(jì)氣管插管宵如一道屏跪障，阻礙霉氣溶膠進(jìn)飼入下呼吸頑道，若欲付達(dá)到相同絮的療效，炮一般需要挪較高的劑童量。氣管胡插管患者企常選用S因VN安置脖于呼吸機(jī)第的Y形管達(dá)或管路的午復(fù)式接頭攜上，位于必呼吸機(jī)和燈Y形管之研間。霧化辜器的驅(qū)動(dòng)石力可使用異壓縮空氣債或連續(xù)氧考?xì)鈿饬?。鉆研究顯示撲，機(jī)械通死氣患者應(yīng)悄用SVN飯時(shí)，僅有耍3%的氣念溶膠沉降撲于肺、但詢?nèi)绻F化寨器以復(fù)式畏接頭與呼口吸機(jī)管道析連接和只稼在吸氣時(shí)熄開放，則靠可顯著增羞加患者吸賢入的氣溶晝膠量。三.霧化役吸入方式霧化吸梅入治療賭時(shí)如需踢連續(xù)應(yīng)歸用或濕屑化吸入府的氣體暢，可選援用大容鮮量US梯N。支低氣管哮術(shù)喘患者掃霧化吸穗入支氣笨管舒張羅劑，可獲能在短沫時(shí)間內(nèi)譜出現(xiàn)一過性委動(dòng)脈血內(nèi)氧分壓盡下降，對(duì)這喘些患者旱應(yīng)用氧氣驅(qū)酸動(dòng)霧化披吸入可能有娛益。表4.射所流霧化器盡（SVN糟）與超聲雀霧化器（辯USN）笛特點(diǎn)比較表4.射沾流霧化器徐（SVN做）與超聲陣霧化器（篩USN）遷特點(diǎn)比較注：+正仿面，肯定脫作用；-派負(fù)面，否柄定作用；1）通常為2密-4um笨，與氣流劈燕量有關(guān)；2）每種儀獄器相對(duì)搞不變，彈范圍3呀.7-雁10.霧5um四.霧怨化吸入第治療的鍛注意事附項(xiàng)（6）使膀用氧氣驅(qū)籍動(dòng)霧化時(shí)縮慧，應(yīng)注意浮用氧安全賴，禁止在匯有氧附近椒吸煙或燃云明火；霧漢化前半小午時(shí)盡量不雁進(jìn)食，避袖免霧化吸頑入過程中較氣霧刺激驗(yàn)引起嘔吐見。四.霧顯化吸入銜治療的尺注意事撤項(xiàng)霧化吸入疤治療時(shí)需逐注意：（1）霧劣化器，避兇免污染和滑交叉感染詢。（2）炊定期更志換霧化束器，保涌證有效扒輸出量竭。（3）筍支氣管塵痙攣嚴(yán)訓(xùn)重時(shí)，走避免超拍常劑量濕使用β-受爆體激動(dòng)尼劑，以瞎防嚴(yán)重僻心律失抖常的發(fā)憤生。（4）少撲數(shù)患者霧壇化吸入后蓬，不僅出魄現(xiàn)支氣管淚擴(kuò)張，反奴而誘發(fā)支庫氣管痙攣萍，即所謂謠“治療矛盾郵現(xiàn)象”，其趨原因可耀能是藥液低殺滲，防免腐劑誘怒發(fā)、氣展霧溫度殿過低或毒對(duì)藥物掉過敏，應(yīng)尋找渣原因，注疼意避免。（5）對(duì)呼吸途道刺激緊性較強(qiáng)臂的藥物不易做霧臺(tái)化吸入；油性制抽劑也不能角以吸入洲方式給那藥。否杏則可引漿起脂質(zhì)性何肺炎。五.藥厲物配伍川注意事盯項(xiàng)《Tri聯(lián)ssel卷混合組分盛的穩(wěn)定性販》和Tr倍isse蜻l的兩個(gè)鑼臨床藥劑辮學(xué)數(shù)據(jù)庫墻提供了有倚關(guān)多種霧男化吸入藥盜物的全面跪數(shù)據(jù)，包恰括各種藥啞物在同一剛霧化器中沿