規(guī)范化疼痛處理腫瘤科什么是疼痛

疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實(shí)質(zhì)上的或潛在的組織損傷，疼痛是一種主觀感覺。摘自：《InternationalAssociationforthestudyofpain》疼痛的機(jī)理

疼痛是由疼痛感受器，傳導(dǎo)神經(jīng)和疼痛中樞共同參與完成的一種生理防御機(jī)制。痛感受器為游離的神經(jīng)末梢。A-d神經(jīng)纖維有髓，傳導(dǎo)速度快(35M/sec)定位明確，C纖維無髓，傳導(dǎo)速度慢(0.5M/sec)，定位模糊。機(jī)械損傷

溫度變化

化學(xué)因素A-d纖維釋放降低痛閥物質(zhì)PG、K+、5-HT緩激肽、組織胺等皮膚、內(nèi)臟、肌肉、骨、關(guān)節(jié)C纖維脊髓

丘腦

大腦有害刺激局部組織損傷痛感受器疼痛中樞新發(fā)的、尖刺樣局限性疼痛

繼發(fā)的、燒灼樣酸痛

評(píng)估疼痛程度的分級(jí)法(VRS)0級(jí)：無痛1級(jí)(輕度)：雖有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受 干擾2級(jí)(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛劑，睡 眠受到干擾3級(jí)(重度)：疼痛劇烈，不能忍受，需要止痛劑，睡眠受 到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位評(píng)估疼痛程度的分級(jí)法(NRS)數(shù)字分級(jí)法(NRS)

用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個(gè)最能代表其疼痛程度的數(shù)字。0為不痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛無痛 最劇烈疼痛評(píng)估疼痛程度的分級(jí)法（VAS)

一個(gè)長10cm無刻度的標(biāo)尺，一端表示無痛，另一端表示極度疼痛。讓病人在標(biāo)尺上畫叉，以表示其疼痛程度。無痛極度疼痛疼痛評(píng)估的步驟相信病人的主訴詳細(xì)詢問病史疼痛病史精神狀態(tài)評(píng)估體格檢查（包括神經(jīng)系統(tǒng)）及輔助檢查規(guī)范化疼痛處理持續(xù)有效地消除疼痛；限制藥物的不良反應(yīng)；將疼痛及治療帶來的心理負(fù)擔(dān)降到最低；最大限度地提高生活質(zhì)量。WHO設(shè)計(jì)的三階梯止痛在癌痛控制中的作用神經(jīng)阻斷、姑息手術(shù)與部分切除術(shù)，1－5％硬膜外和鞘內(nèi)止痛藥2－6％靜脈和皮下用藥5－20％口服、經(jīng)皮和直腸用藥75－80％Hiraga,Mizuguchi,andTakeda,1991;Portenoy,1993;Ventafridda,Caracenl,andGamba,1990Hiraga,Mizuguchi,andTakeda,1991;Ventafridda,Caracenl,andGamba,1990Keller,1984;Palce,1993;Portenoy,1993Goisis,Gorini,Ratti,etal.,1989;Hiraga,Mizuguchi,andTakeda,1991;Scug,Zech,andDorr,1990Takeda,1986;Ventafridda,Caraceni,andGamba,1990;Walker,Hoskin,Hanks,etal.1988世界衛(wèi)生組織的三階梯治療原則

按階梯治療口服給藥按時(shí)給藥個(gè)體化給藥注意具體細(xì)節(jié)三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則

非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強(qiáng)阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度基本原則：1、按階梯給藥2、口服給藥3、按時(shí)給藥4、個(gè)體化5、注意具體細(xì)節(jié)NSAIDs(1)作用機(jī)制：抑制環(huán)氧化酶使前列腺素合成減少臨床應(yīng)用：治療輕度疼痛的首選藥物，特別是骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛。與阿片類藥物合用治療中重度疼痛，可減少阿片類藥物的劑量。鎮(zhèn)痛作用有極限代表藥物：阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚NSAIDs(2)主要不良反應(yīng)消化道反應(yīng)：潰瘍、出血和穿孔腎毒性血小板功能障礙弱阿片類藥物作用機(jī)制：與阿片受體不飽和結(jié)合臨床應(yīng)用：中度疼痛，應(yīng)限量使用不良反應(yīng)：阿片類藥物的常見不良反應(yīng)強(qiáng)阿片類藥物作用機(jī)制：高選擇性樣受體激動(dòng)劑鎮(zhèn)痛作用無極限臨床應(yīng)用：中、重度疼痛不良反應(yīng)：阿片類藥物的常見不良反應(yīng)，發(fā)生率與不同藥物和不同給藥途徑有關(guān)鎮(zhèn)痛藥的給藥原則過量

鎮(zhèn)痛

疼痛

PRN給藥方案持續(xù)預(yù)防疼痛療法疼痛病人需要新的藥量

TonessenTI:ControlofPainandOtherSymptomsinCancerPatients.NewYork,HemispherePublishing,1990,p51,adaptedfromTwycross,1982.時(shí)間時(shí)間阿片類藥物個(gè)體化的給藥劑量初次給藥時(shí)的劑量滴定：從小劑量開始爆發(fā)痛的處理：即釋嗎啡備用治療過程中的疼痛再評(píng)價(jià)及劑量調(diào)整VAS7 增加50－100％VAS5-6 增加25－50％VAS4 增加0－25％阿片類藥物的劑量滴定阿片類藥物給藥劑量個(gè)體差異大，無標(biāo)準(zhǔn)劑量，應(yīng)根據(jù)病人的需要進(jìn)行劑量滴定。從未使用過嗎啡的病人應(yīng)從小劑量開始劑量滴定，即釋嗎啡5-15mg口服，每4小時(shí)1次，如疼痛控制不理想，可在必要時(shí)每2小時(shí)口服2.5-7.5mg嗎啡。將24小時(shí)內(nèi)服用的嗎啡總量相加，平均分成6份，于第2天每4小時(shí)1次給藥。必要時(shí)仍可每2小時(shí)加服2.5-7.5mg嗎啡。并對(duì)疼痛強(qiáng)度進(jìn)行再評(píng)估。通過幾天的劑量滴定，確定該病人一天所需的嗎啡劑量。阿片類藥物的劑量滴定確定合適劑量后應(yīng)規(guī)律地給藥（即按時(shí)給藥）以保持最低有效血漿濃度，使疼痛得到持續(xù)緩解。將阿片類藥物轉(zhuǎn)換成長效的劑型如緩釋或控釋制劑。長效制劑使血藥濃度穩(wěn)定，減少給藥次數(shù)，并可提高藥品的安全性，減少濫用。同時(shí)仍應(yīng)備有即釋劑型以供緩解爆發(fā)性疼痛所需。如通過上述方法治療疼痛強(qiáng)度仍>7，在增加阿片類藥物的劑量前，應(yīng)重新考慮診斷是否正確，特殊類型的疼痛是否需加用輔助藥物，再?zèng)Q定是否應(yīng)增加阿片類藥物的劑量。阿片類藥物的停藥應(yīng)用阿片類藥物2周以上，部分病人會(huì)產(chǎn)生身體依賴性，突然停藥或注射拮抗劑會(huì)誘發(fā)戒斷綜合癥，長期大劑量應(yīng)用者更易發(fā)生。戒斷綜合癥表現(xiàn)為：激動(dòng)、震顫、大汗、流淚、失眠、害怕、顯著的自主神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮、疼痛加劇。逐漸減少藥物可防止戒斷綜合癥的出現(xiàn)：先減量至前一天的50%，連用2天；以后每2天減25%至每日總量為30mg（嗎啡相當(dāng)劑量）；連用2天后停藥。副反應(yīng)的處理惡心、嘔吐：短期耐受發(fā)生機(jī)制：藥物刺激延髓化學(xué)感受器體位性低血壓藥物直接作用于胃腸道處理：止吐藥物：胃復(fù)安、地塞米松、恩丹西酮治療便秘副反應(yīng)的處理便秘：終身不耐受發(fā)生機(jī)制直接興奮胃腸平滑肌的阿片受體作用于腦干相關(guān)部位的阿片受體通過植物神經(jīng)調(diào)節(jié)產(chǎn)生作用處理增加每日飲水和纖維素的攝入適當(dāng)增加活動(dòng)預(yù)防性給予輕瀉藥應(yīng)用乳果糖、山梨醇、氯化鎂等強(qiáng)效瀉藥副反應(yīng)的處理鎮(zhèn)靜作用：短期耐受發(fā)生機(jī)制：刺激中樞系統(tǒng)的多巴胺受體處理：排除腦轉(zhuǎn)移重度嗜睡提示血藥濃度高，應(yīng)予以警惕應(yīng)用咖啡因、右旋苯丙胺等副反應(yīng)的處理呼吸抑制：短期耐受發(fā)生機(jī)制：阿片藥物抑制呼吸中樞對(duì)二氧化碳的反應(yīng)性阿片藥物過量、疼痛突然緩解處理疼痛刺激可誘發(fā)呼吸嚴(yán)重呼吸抑制的解救：納絡(luò)酮0.1-0.2mg靜注，如無效，加倍劑量直至2.0mg，6h需重復(fù)一次吸氧、人工呼吸副反應(yīng)的處理尿潴留：短期耐受發(fā)生機(jī)制影響抗利尿激素的釋放尿道平滑肌痙攣處理流水誘導(dǎo)膀胱區(qū)按摩導(dǎo)尿藥物依賴性WHO對(duì)藥物依賴性的定義為：由藥物與機(jī)體作用造成的一種精神狀態(tài)，有時(shí)也包括身體狀態(tài)，表現(xiàn)出一種強(qiáng)迫性或定期用藥的行為和其他反應(yīng)。藥物依賴性包括精神依賴性和身體依賴性，“成癮性”即精神依賴性。藥物依賴性WHO關(guān)于藥物依賴性的診斷標(biāo)準(zhǔn)為,具有以下6種現(xiàn)象中的3種以上者可診斷為藥物依賴：1、對(duì)某種藥物的強(qiáng)烈向往或難以抑制的精神需求。2、難以控制對(duì)該類藥物的使用行為

3、當(dāng)終止使用或減量使用該類藥物時(shí)，病人會(huì)出現(xiàn)典型的停藥綜合癥，于是再次使用相同或類似的藥物以期緩解或避免出現(xiàn)停藥綜合癥藥物依賴性4、出現(xiàn)耐藥性表現(xiàn)，例如需要增加麻醉藥物劑量以便達(dá)到最初使用小劑量時(shí)獲得的效果。5、由于迷戀于該類藥物，病人越來越對(duì)社會(huì)上的娛樂性活動(dòng)不感興趣，而把更多的時(shí)間用于尋求及使用該類藥物上或需要更長時(shí)間從藥物使用中恢復(fù)過來。6、盡管已經(jīng)表現(xiàn)出藥物過量的毒性反應(yīng)，例如出現(xiàn)精神抑郁或功能障礙，病人也確實(shí)知道這些有害結(jié)果的性質(zhì)及程度，但還是堅(jiān)持地使用該藥物。藥物依賴性上述6種現(xiàn)象中的1、2、5、6為精神依賴的表現(xiàn)，而3、4為身體依賴的表現(xiàn)。因此僅有身體依賴現(xiàn)象而無精神依賴表現(xiàn)者，不能診斷為藥物依賴性。癌癥病人應(yīng)用阿片類藥物治療疼痛極少發(fā)生精神依賴。輔助藥物目的：用于治療特殊類型的疼痛其他與疼痛相關(guān)的癥狀增加阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用輔助藥物三環(huán)類抗抑郁藥：治療以燒灼樣疼痛為主的神經(jīng)病理性疼痛。用于