阿托品中毒的學(xué)習(xí)教案第1頁(yè)/共43頁(yè)第2頁(yè)/共43頁(yè)有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥的分類(lèi)劇毒類(lèi)

LD50<10mg/kg,如甲拌磷（3911）、內(nèi)吸磷（1059）、對(duì)硫磷（1605）等。高毒類(lèi)LD5010～100mg/kg,如甲基對(duì)硫磷、甲胺磷、氧樂(lè)果、敵敵畏等。中度毒類(lèi)LD50100～1000mg/kg,如樂(lè)果、乙硫磷、敵百蟲(chóng)、除草磷等。低毒類(lèi)LD501000～5000mg/kg,馬拉硫磷、辛硫磷。第3頁(yè)/共43頁(yè)有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒的常見(jiàn)原因生產(chǎn)性中毒

主要原因是在殺蟲(chóng)藥精制、出料和包裝過(guò)程中，手套破損或衣服和口罩污染；也可因生產(chǎn)設(shè)備密閉不嚴(yán)，化學(xué)物跑、冒、滴、漏，或在事故搶修過(guò)程中，殺蟲(chóng)藥污染手和皮膚或呼吸道所致。第4頁(yè)/共43頁(yè)有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒的常見(jiàn)原因使用性中毒

是在使用過(guò)程中，施藥人員噴灑殺蟲(chóng)藥時(shí)，藥液污染皮膚或衣服后再由皮膚吸收，以及吸入空氣中殺蟲(chóng)藥所致。生活性中毒在日常生活中的急性中毒主要是由于誤服、自服，或飲用被殺蟲(chóng)藥污染的水源或食入污染的食品；也有因?yàn)E用有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥治療皮膚病或驅(qū)蟲(chóng)藥而發(fā)生中毒的。第5頁(yè)/共43頁(yè)毒物的吸收和代謝有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥主要經(jīng)過(guò)胃腸道、呼吸道、皮膚和粘膜吸收。吸收后迅速分布全身各臟器，其中以肝臟濃度最高。有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥代謝主要在肝內(nèi)進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化。一些農(nóng)藥氧化后毒性反而增強(qiáng)，如對(duì)硫磷通過(guò)肝細(xì)胞微粒體的氧化酶系統(tǒng)氧化為對(duì)氧磷，后者對(duì)膽堿酯酶的抑制作用要比前者強(qiáng)300倍；第6頁(yè)/共43頁(yè)毒物的吸收和代謝內(nèi)吸磷氧化后形成亞砜，對(duì)膽堿酯酶的抑制作用要比前者強(qiáng)5倍，然后經(jīng)水解降低毒性。敵百蟲(chóng)在肝內(nèi)其側(cè)鏈脫去氧化氫轉(zhuǎn)化為敵敵畏，使其毒性先有增強(qiáng)，而后經(jīng)水解、脫胺、脫烷基等降解失去毒性排出體外。第7頁(yè)/共43頁(yè)毒物的吸收和代謝有機(jī)磷農(nóng)藥皮膚胃腸道

呼吸道血液→

與血、組織器官生物大分子結(jié)合氧化、還原、水解↗氧化產(chǎn)物（毒性增強(qiáng)）→血液

→循環(huán)或滲透→各靶組織→中毒酶→ACh蓄積→中毒癥狀→殘留血中——胃粘膜、脂肪組織→再釋放→血液↘

水解產(chǎn)物排出第8頁(yè)/共43頁(yè)毒物的吸收和代謝有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥排泄較快，吸收后6—12小時(shí)血中濃度達(dá)高峰，24小時(shí)通過(guò)腎由尿排泄，48小時(shí)排出體外。第9頁(yè)/共43頁(yè)發(fā)病機(jī)制OP主要是抑制乙酰膽堿(Ach)，OP的毒性作用是與膽堿酯酶（ChE）的酯解部位結(jié)合成磷?；憠A酯酶(中毒酶)，后者比較穩(wěn)定無(wú)分解Ach的能力；引起Ach蓄積，使膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)沖動(dòng)，導(dǎo)致先興奮后衰竭的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀；嚴(yán)重患者因昏迷和呼吸衰竭而死亡。第10頁(yè)/共43頁(yè)臨床表現(xiàn)急性中毒

膽堿能危象（acutecholinergiccrisis,ACC）；與急性中毒發(fā)病時(shí)間、毒物種類(lèi)、劑量和侵入途徑密切相關(guān)。經(jīng)皮膚吸收中毒，一般在接觸2～6小時(shí)發(fā)病，口服中毒在10分鐘至2小時(shí)出現(xiàn)癥狀，一般中毒癥狀出現(xiàn)后,病情迅速發(fā)展。主要表現(xiàn)M樣、N樣及中樞神經(jīng)癥狀。第11頁(yè)/共43頁(yè)⒈毒蕈堿樣癥狀又稱(chēng)M樣癥狀，主要是副交感神經(jīng)末梢興奮所致，類(lèi)似毒蕈堿作用，表現(xiàn)為：平滑肌痙攣、

惡心、嘔吐、

腹痛、腹瀉、尿頻、大小便失禁、心跳減慢和瞳孔縮小。腺體分泌增加。多汗，尚有流淚、流涕、流涎、支氣管痙攣和分泌物增加、咳嗽、氣促、嚴(yán)重患者出現(xiàn)肺水腫。臨床表現(xiàn)第12頁(yè)/共43頁(yè)⒉煙堿樣表現(xiàn)又稱(chēng)N樣癥狀，乙酰膽堿在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處過(guò)多蓄積和刺激，使面、眼瞼、舌、四肢、和全身橫紋肌發(fā)生肌纖維顫動(dòng)，甚至全身肌肉強(qiáng)直性痙攣。全身緊縮和壓迫感，而后發(fā)生肌力減退和癱瘓。呼吸機(jī)麻痹引起周?chē)院粑ソ?。交感神?jīng)末梢釋放兒茶酚胺使血管收縮，引起血壓增高、心跳加快和心律失常。臨床表現(xiàn)第13頁(yè)/共43頁(yè)⒊中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

中樞系統(tǒng)受乙酰膽堿刺激后有頭暈、頭痛、疲乏、共濟(jì)失調(diào)、煩躁不安、譫妄、抽搐和昏迷。臨床表現(xiàn)第14頁(yè)/共43頁(yè)⒋遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病(organophosphateinduceddelayedpolyneuropathy,OPIDP）

急性中毒個(gè)別患者在重度中毒癥狀消失后2-3周可發(fā)生遲發(fā)性神經(jīng)損害，出現(xiàn)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)型多發(fā)性神經(jīng)病變表現(xiàn)，主要累及肢體末端，且可發(fā)生下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮等。臨床表現(xiàn)第15頁(yè)/共43頁(yè)臨床表現(xiàn)⒌反跳出現(xiàn)AOPP患者經(jīng)積極搶救治療，癥狀明顯緩解的恢復(fù)期，病情突然惡化重新出現(xiàn)AOPP的膽堿能危象，這種現(xiàn)象稱(chēng)為“反跳”，多在中毒后2-9日。第16頁(yè)/共43頁(yè)臨床表現(xiàn)反跳原因是：目前不很清楚。①毒物：氧化樂(lè)果、對(duì)硫磷等，②毒物清除不徹底致殘毒吸收，進(jìn)食過(guò)早，③毒物肝腸循環(huán)，毒性增強(qiáng)毒物再次吸收，毒物儲(chǔ)存庫(kù)再釋放，④治療不當(dāng)，解毒藥減量過(guò)快，復(fù)能劑用量不足。⑤機(jī)體本身和應(yīng)激功能下降。⑥短期內(nèi)輸入大量葡萄糖液稀釋了血中有活性的膽堿酯酶及阿托品濃度以及農(nóng)藥在體內(nèi)氧化后毒性加劇等有關(guān)。第17頁(yè)/共43頁(yè)⒍中間性綜合征（intermediatesyndrome,IMS）

少數(shù)病例在急性癥狀緩解后和遲發(fā)性病變發(fā)生前，約在急性中毒后24～96小時(shí)突然發(fā)生死亡，稱(chēng)“中間綜合癥”。其發(fā)病機(jī)制與膽堿酯酶受到長(zhǎng)期抑制，影響神經(jīng)--肌肉接頭處突觸后的功能有關(guān)。以突然發(fā)生多組肌肉無(wú)力和麻痹為主的征象。臨床表現(xiàn)第18頁(yè)/共43頁(yè)臨床表現(xiàn)先兆期：患者發(fā)病前2-3h常出現(xiàn)雙瞳孔散大，心率快，四肢躁動(dòng)，面色微紅，類(lèi)似阿托品化反應(yīng)；前驅(qū)癥狀：患者煩躁過(guò)后逐漸平靜，首先出現(xiàn)顱神經(jīng)麻痹，先后累及面肌、眼肌及頸部肌群，表現(xiàn)為不能抬頭、吞咽困難、說(shuō)話(huà)無(wú)力、眼球活動(dòng)不靈活、眼瞼下垂、飲水嗆咳；第19頁(yè)/共43頁(yè)臨床表現(xiàn)IMS表現(xiàn)：首先是精神緊張，四肢及全身麻木，面色灰暗，約半小時(shí)后患者訴說(shuō)呼吸困難、胸悶，表現(xiàn)為呼吸淺快、漸出現(xiàn)面色及口唇紫紺，在5-10分鐘內(nèi)呼吸停止。在醫(yī)療條件不好的地方，若不及時(shí)人工呼吸很快死亡。少數(shù)發(fā)生在7天。第20頁(yè)/共43頁(yè)臨床表現(xiàn)⒎局部損害

皮膚接觸敵敵畏、敵百蟲(chóng)、對(duì)硫磷殺蟲(chóng)藥可引起過(guò)敏性皮炎，并可出現(xiàn)水泡和剝脫性皮炎。有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥滴入眼部可引起結(jié)膜充血和瞳孔縮小。第21頁(yè)/共43頁(yè)實(shí)驗(yàn)室檢查全血膽堿酯酶活力的測(cè)定：是診斷有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的特異性試驗(yàn)室指標(biāo)，對(duì)中毒程度輕重，療效判斷和預(yù)后估計(jì)均極為重要。以正常人膽堿酯酶活力100%，急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)。輕度中毒：膽堿酯酶活力值在70%-50%，中度中毒：膽堿酯酶活力值50%--30%，重度中毒：膽堿酯酶活力值30%以下。第22頁(yè)/共43頁(yè)實(shí)驗(yàn)室檢查尿中有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥分解產(chǎn)物測(cè)定：對(duì)硫磷和甲基對(duì)硫磷在體內(nèi)氧化分解生成對(duì)硝基酚由尿排出，敵百蟲(chóng)中毒時(shí)，尿中出現(xiàn)三氯乙醇，均可反映毒物吸收，有助于有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒的診斷。特殊的毒物檢測(cè)：是利用氣象色譜儀在高溫下不同農(nóng)藥色譜出現(xiàn)時(shí)間的不同而區(qū)分。第23頁(yè)/共43頁(yè)診斷

接觸史急性有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑中毒可根據(jù)有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥的接觸史。結(jié)合臨床呼出氣多有蒜味。典型的中毒癥狀及體征AOPP典型的癥狀和體征主要有瞳孔針尖樣大小、大汗淋漓、腺體分泌增多、肌纖維顫動(dòng)和意識(shí)障礙等表現(xiàn)，一般即可診斷。專(zhuān)項(xiàng)化驗(yàn)是指測(cè)定患者血膽堿酯酶活力。如檢測(cè)全血膽堿酯酶活力降低，可確診。第24頁(yè)/共43頁(yè)診斷急性中毒分級(jí)：輕度中毒以M樣癥狀為主，膽堿酯酶活力70%--50%。中度中毒M樣癥狀加重，出現(xiàn)N樣癥狀，膽堿酯酶活力50%--30%。重度中毒除M、N樣癥狀外，合并肺水腫、抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和腦水腫，膽堿酯酶活力30%以下。第25頁(yè)/共43頁(yè)鑒別診斷鑒別診斷應(yīng)與中暑、急性胃腸炎、腦炎等鑒別外，必須與擬除蟲(chóng)菊酯類(lèi)中毒相鑒別，前者的口腔和胃無(wú)特出臭味，膽堿酯酶活力正常，后者以嗜睡、發(fā)紺、出血性膀胱炎為主要表現(xiàn)而無(wú)瞳孔縮小、大汗淋漓、流涎等。第26頁(yè)/共43頁(yè)治療

★一般處理

迅速清除尚未吸收的毒物，防止毒物的繼續(xù)吸收。立即離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng),脫去污染的衣服,用肥皂水清洗污染的皮膚、毛發(fā)和指甲。以阻止毒物從皮膚吸收。如眼有污染，可用生理鹽水或清水徹底沖洗。在迅速清除毒物的同時(shí)，應(yīng)爭(zhēng)取時(shí)間及早用解毒藥治療，以緩解中毒癥狀及挽救生命。第27頁(yè)/共43頁(yè)治療★催吐

神志清楚且能合作者，讓患者先吐再飲水300—500毫升，然后自己用手指、壓舌板、或筷子刺激咽喉壁或舌根誘發(fā)嘔吐，如此反復(fù)進(jìn)行，直到胃內(nèi)容物完全吐出為止。也可用藥物吐根糖漿催吐，但是患者處于昏迷、驚厥狀態(tài)時(shí)不應(yīng)催吐。第28頁(yè)/共43頁(yè)★洗胃

口服中毒者應(yīng)盡早、徹底洗胃，昏迷患者也應(yīng)洗胃。因?yàn)榭诜霓r(nóng)藥一般為農(nóng)藥原液,在胃中較難吸收,當(dāng)洗胃液沖淡以后會(huì)突然加快吸收而加重中毒癥狀甚至死亡;再則先灌洗,胃擴(kuò)張充血,蠕動(dòng)加快,反促進(jìn)毒物進(jìn)入腸道，每次灌液不能太大,小于400ml,如此反復(fù)洗胃,直至抽出液與注入液體基本一致,無(wú)農(nóng)藥味,總量可達(dá)10～20L或更多。治療

第29頁(yè)/共43頁(yè)治療用清水、2%碳酸氫鈉溶液（敵百蟲(chóng)禁用）或1：5000高錳酸鉀（對(duì)硫磷忌用）反復(fù)洗胃直至洗清為止。然后再用硫酸鈉20～40g，溶于20ml水，一次口服，觀(guān)察30分鐘無(wú)導(dǎo)瀉作用則再追加水500ml口服。這種方法適用于多種中毒。一般胃管洗胃,頭24h應(yīng)反復(fù)持續(xù),以后改為間斷洗胃,洗胃過(guò)程中注意變換體位,按摩胃區(qū),避免出現(xiàn)洗胃盲區(qū)。洗胃要與阿托品、膽堿酯酶復(fù)能劑一起使用，緊急時(shí)可先用藥后洗胃，以挽救生命和緩解中毒癥狀。第30頁(yè)/共43頁(yè)治療

特效解毒藥的應(yīng)用

1、膽堿酯酶復(fù)活劑的應(yīng)用

2、抗膽堿藥阿托品的應(yīng)用應(yīng)用原則應(yīng)是：

早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)用藥。第31頁(yè)/共43頁(yè)膽堿酯酶復(fù)活劑的應(yīng)用肟類(lèi)化合物能使被抑制的膽堿酯酶恢復(fù)活性。其原理是肟類(lèi)化合物的吡啶環(huán)中的季胺氮帶正電荷，能被磷酰化膽堿酯酶的陰離子所吸引；而其肟基與磷原子有較強(qiáng)的親和力，因而可與磷酰化膽堿酯酶中的磷形成結(jié)合物，使其與膽堿酯酶的酯解部位分離，從而恢復(fù)了乙酰膽堿酯酶的活力。第32頁(yè)/共43頁(yè)膽堿酯酶復(fù)活劑的應(yīng)用常用的藥物有碘解磷定(PAM)和氯磷定(PAM-CL)，此外還有雙復(fù)磷(DMO)、和雙解磷(TMB4)等。膽堿酯酶復(fù)能劑對(duì)解除煙堿樣作用較明顯。對(duì)各種有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑中毒的療效并不一樣。對(duì)內(nèi)吸磷、對(duì)硫磷（1605、一掃光）、甲胺磷、甲拌磷等中毒的療效好，對(duì)敵百蟲(chóng)、敵敵畏等中毒療效差，對(duì)樂(lè)果和馬拉硫磷中毒療效可疑。雙復(fù)磷對(duì)敵敵畏、敵百蟲(chóng)中毒效果較好。膽堿酯酶復(fù)能劑對(duì)已經(jīng)老化的膽堿酯酶無(wú)復(fù)活作用。第33頁(yè)/共43頁(yè)※目前國(guó)內(nèi)推薦使用氯磷定，因其使用簡(jiǎn)單（肌注）、安全（其抑制膽堿酯酶的有效劑量比重活化劑量大2個(gè)數(shù)量級(jí)）、高效（是解磷定的1.5倍），應(yīng)作為復(fù)能劑的首選，氯磷定有效濃度為4毫克/升，肌注1-2分鐘后開(kāi)始顯效，半衰期為1.0-1.5小時(shí)，且只有靜脈注射和肌注能達(dá)到有效濃度，靜脈滴注由于速度慢、半衰期短、排泄快，達(dá)不到血藥濃度。成人日總量不宜超過(guò)12克。

膽堿酯酶復(fù)活劑的應(yīng)用

第34頁(yè)/共43頁(yè)抗膽堿藥阿托品的應(yīng)用

阿托品的適用原則：“早期、適量、迅速達(dá)到阿托品化”

有機(jī)磷農(nóng)藥毒性大，中毒癥狀發(fā)展快，生理拮抗（抗膽堿藥）應(yīng)用不及時(shí)可因支氣管痙攣及分泌物堵塞支氣管而至中樞性呼吸衰竭，兩者都可以導(dǎo)致死亡。阿托品具體的用法應(yīng)靈活掌握,”根據(jù)病情變,用量也變的原則“。抗膽堿藥阿托品的應(yīng)用阿托品用量個(gè)體化,阿托品的足量是公認(rèn)的原則,但因患者的體質(zhì)、服藥的種類(lèi)、就診的早晚、服毒的量及洗胃的質(zhì)量有別,其需要阿托品的量也不相同,即使中毒程度相同,用藥量也不相同。第36頁(yè)/共43頁(yè)抗膽堿藥阿托品的應(yīng)用阿托品化的指征：臨床表現(xiàn)