充分發(fā)揮醫(yī)院感染管理部門的職能

提高醫(yī)院感染防控執(zhí)行力何嵐竹第一頁，共五十八頁。一、醫(yī)院感染管理部門的定位二、醫(yī)院感染管理部門職責三、如何充分發(fā)揮醫(yī)院感染管理部門職能，提高醫(yī)院感染防控執(zhí)行力，是值得每一個醫(yī)院感染管理專職人員認真思考和解決的問題。第二頁，共五十八頁。一、醫(yī)院感染管理部門的定位《醫(yī)院感染管理辦法》（2006年衛(wèi)生部令第48號）第八條，賦予醫(yī)院感染管理部門為具有管理職能和業(yè)務職能部門的科室，具有雙重職能。第三頁，共五十八頁。行政管理包括：建立醫(yī)院感染管理組織明確崗位職責完善相關的管理制度制定預防與控制醫(yī)院感染SOP文件督促與檢查第四頁，共五十八頁。業(yè)務管理包括：醫(yī)院感染監(jiān)測消毒滅菌與隔離抗菌藥物合理使用重點部門的醫(yī)院感染預防與控制醫(yī)療廢物處置職業(yè)暴露防護醫(yī)院感染知識培訓第五頁，共五十八頁。二、醫(yī)院感染管理部門職責

《醫(yī)院感染管理辦法》第八條明確了醫(yī)院感染管理部門的職責：1、對有關預防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進行檢查和指導；2、對醫(yī)院感染及其相關危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋,針對問題提出控制措施并指導實施；第六頁，共五十八頁。3、對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構負責人報告；4、對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導；第七頁，共五十八頁。5、對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導；6、對醫(yī)務人員有關預防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導；7、對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行報告和調查分析，提出控制措施并協(xié)調、組織有關部門進行處理；第八頁，共五十八頁。8、對醫(yī)務人員進行預防和控制醫(yī)院感染的培訓工作；9、參與抗菌藥物臨床應用的管理工作；10、對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關證明進行審核；第九頁，共五十八頁。11、組織開展醫(yī)院感染預防與控制方面的科研工作；12、完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構負責人交辦的其他工作。第十頁，共五十八頁。定位與職責體現了醫(yī)院感染管理部門的職能可以概括為：建章立制職能協(xié)調職能督查職能指導職能培訓職能監(jiān)督職能審核職能第十一頁，共五十八頁。醫(yī)院感染管理工作特點：點多面廣（專業(yè)涉及多學科，工作涉及多部門）；政策性強（標準、規(guī)范、指南等制定,衛(wèi)生行政部門均以紅頭文件形式下發(fā))；工作量大（人員配備不足，迎檢任務重，心理壓力大）。第十二頁，共五十八頁。三、如何充分發(fā)揮醫(yī)院感染管理部門職能，提高醫(yī)院感染防控執(zhí)行力，是值得每一個醫(yī)院感染管理專職人員認真思考和解決的問題。第十三頁，共五十八頁。1夯實基礎苦練內功提升自我2開發(fā)領導讓領導重視醫(yī)院感染3各部門要通力合作

第十四頁，共五十八頁。第一，夯實基礎，苦練內功，提升自我醫(yī)院感染管理專職人員綜合素質，直接影響醫(yī)院感染管理水平。要學：學習一系列有關醫(yī)院感染管理法律法規(guī)、標準、指南、規(guī)范等文件，掌握先進的理論和技術，了解國內外最新發(fā)展動態(tài)。第十五頁，共五十八頁。預防導管敗血癥（CR-BSI）組合干預方法：1、手衛(wèi)生2、大手術鋪巾3、洗必泰皮膚消毒4、成人使用鎖骨下靜脈部位5、每天評估插管必要性第十六頁，共五十八頁。預防呼吸機相差肺炎（VAP）組合干預方法：1、床頭抬高至少30度2、每天一次停用鎮(zhèn)靜劑并評價是否可以撤機3、盡早停用應激性潰瘍預防藥物4、口腔護理：用洗必泰沖洗每2～6小時一次5、深靜脈血栓預防6、插管氣囊上方分泌物的吸引第十七頁，共五十八頁。要思：如何進一步改進醫(yī)院感染管理各項工作，強化預防措施落實。要干：要到臨床一線督導干預預防措施，要善于發(fā)現問題，善于解決問題。第十八頁，共五十八頁。第二，開發(fā)領導，讓領導重視醫(yī)院感染。領導重視是醫(yī)院感染管理的前提。要抓住時機，利用周會、醫(yī)務處例會進行宣傳。1、關系到醫(yī)療質量、關系到醫(yī)療安全；2、是等級醫(yī)院評審重要內容；3、是衛(wèi)生行政部門各種督促檢查重要內容；4、是新聞媒體關注的焦點；5、暴發(fā)事件的問責與損失。第十九頁，共五十八頁。第三，各部門要通力合作。醫(yī)院感染管理是個系統(tǒng)工程，醫(yī)院感染管理科不能孤軍奮戰(zhàn)，需要醫(yī)務科、護理部、檢驗科、藥劑科、后勤等臨床科室通力合作，各部門通力合作是醫(yī)院感染管理工作制度落實的保障。第二十頁，共五十八頁。七個工作要點建章立制工作要點協(xié)作工作要點督查工作要點指導工作要點培訓工作要點監(jiān)測工作要點審核相關產品證明工作要點第二十一頁，共五十八頁。建章立制工作要點（1）根據有關醫(yī)院感染管理的法律法規(guī)、標準、指南等文件，結合本院實際，制定一系列醫(yī)院感染管理規(guī)章制度。國家與地方的法律法規(guī)是我們制定制度的基礎和藍本，但切勿搬抄。要吸收相關臨床科主任、護士長參與制定，使醫(yī)護人員從被動執(zhí)行變?yōu)橹鲃訁⑴c，使我們的制度真正規(guī)范我們的工作。第二十二頁，共五十八頁。（2）細化和量化醫(yī)院感染重點部位、重點人群、重點環(huán)節(jié)的預防措施，制作SOP文件，便于醫(yī)護人員迅速掌握相關操作程序中的關鍵控制點和要求，提高醫(yī)院感染預防與控制工作效率。第二十三頁，共五十八頁。醫(yī)院感染預防與控制標準操作規(guī)程（SOP）,是循證醫(yī)學證據的濃縮，是觀念轉變成行動的具體體現，更是醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的新形式。因地制宜做好本院SOP，是使醫(yī)院感染管理工作有章可循,從而實現規(guī)范管理和操作的重要一步。第二十四頁，共五十八頁。舉例：手術部位感染預防與控制標準操作規(guī)程（SOP）一、手術前1、擇期手術患者應盡可能待手術部位以外感染治愈后再行手術。2、充分控制糖尿病手術患者的血糖水平，尤其避免術前高血糖。3、盡可能縮短術前住院時間。第二十五頁，共五十八頁。4、若無禁忌證，術前應使用抗菌皂或皂液洗澡。5、避免不必要的備皮，確需備皮應術前即刻或在手術室進行，盡量使用不損皮膚的方法如剪毛或脫毛。6、需要做腸道準備的患者，術前一天分次口服非吸收性抗菌藥物即可。7、有明顯皮膚感染的工作人員，未治愈前不宜參加手術。第二十六頁，共五十八頁。二、手術中1、有預防用藥指征者，應切皮前30mim或麻醉誘導期靜脈給藥。手術時間超過3h，或超過所用藥物半衰期的2倍以上,或失血量大(＞1500ml),術中應追加一劑。2、嚴格遵循《醫(yī)務人員外科手消毒標準操作規(guī)程》。3、手套穿孔率較高的手術,如部分骨科手術,應戴雙層手套。第二十七頁，共五十八頁。4、術前皮膚消毒，2%氟已定乙醇優(yōu)于聚維酮碘。5、術中應主動加溫，保持患者正常體溫。6、沖洗手術部位時應使用溫度37℃的無菌生理鹽水。7、需引流的切口，首先閉式引流，應遠離切口部位戳孔引流，位置適當確保充分引流。第二十八頁，共五十八頁。三、手術后1、接觸切口以及切口敷料前后均必須進行手衛(wèi)生。2、換藥操作應嚴格遵守無菌操作原則。3、除非必要，盡早拔除引流管。第二十九頁，共五十八頁。（3）制度、SOP文件要及時修訂和完善。（4）要將醫(yī)院感染管理重點部門（如血透室、手術室、新生兒室等）的規(guī)章制度以紅頭文件形式下發(fā)，同時制作成小手冊，相關人員人手一本,便于醫(yī)護人員隨時翻閱,讓制度深入人心。勿掛在墻上，懸在空中，制度不落實，措施不到位，形成形式化感染控制。第三十頁，共五十八頁。

協(xié)作工作要點醫(yī)院感染管理工作涉及多專業(yè)、多部門，要做好這項工作,各部門必須步調一致，密切配合。醫(yī)院感染管理部門宜采用會議形式、領導參加，協(xié)調相關部門之間關系。協(xié)調要及時、要全面，要明確協(xié)調解決某項工作。第三十一頁，共五十八頁。舉例：（1）全院重復使用的器械集中清洗、消毒、滅菌供應的問題，要及時召開協(xié)調會，院感管理科、護理部、醫(yī)務處、手術室、后勤、采購科主任等有關領導參加。（2）開展細菌耐藥性監(jiān)測工作，要及時召開協(xié)調會，臨床、檢驗、藥劑主任及院領導參加。第三十二頁，共五十八頁。（3）手足口病醫(yī)院感染預防與控制，當前手足口病疫情居高不下，大量手足口病患兒涌入醫(yī)院，如何做好預檢分診，如何做好門診隔離點觀，如何做好住院手足口病患兒病房的清潔、消毒、隔離等工作，就要及時召開協(xié)調會,醫(yī)務處、護理部、門診部、急診科、兒科主任及院領導參加。第三十三頁，共五十八頁。

督查工作要點督查是促進醫(yī)院感染管理，規(guī)范醫(yī)院感染、預防措施的重要手段，更是醫(yī)院感染管理專職責人員重要工作之一。但要確保督查質量，體現督查效果，需要制定督查方案。第三十四頁，共五十八頁。（1）要選擇督查時機，應每月對醫(yī)院感染管理部門至少督查一次，每季對全院其他科室至少督查一次。（2）參加人員由院感管理專職人員、分管領導、護理科、醫(yī)務處組成。（3）要制定督查評價標準，不同專業(yè)科室，督查標準要有針對性?！督魇♂t(yī)院感染11個質量控制評價標準》（贛衛(wèi)醫(yī)政字[2011]69號），就我們督查標準的依據。第三十五頁，共五十八頁。（4）要合理安排好督查工作時間，滿足督查需要。督查要客觀真實，不走形式，要善于發(fā)現問題，及時解決問題。舉例：①口腔科手機、牙鉆、拔牙鉗等接觸血流的器械配備數量是否滿足工作需要，是否采用高壓蒸汽滅菌，口腔科自行配備壓力蒸汽滅菌器滅菌效果是否進行化學監(jiān)測和生物監(jiān)測。第三十六頁，共五十八頁。②內鏡室活檢鉗是否采用滅菌的方法滅菌，還是錯誤的與胃鏡浸泡在同一槽中消毒，胃鏡配備數量是否滿足工作要求。③手術室空調出風口過濾網是否每周進行清潔。④腹腔鏡器械采用2%戊二醛浸泡滅菌是否浸泡時間達到10小時以上，是否每日進行濃度監(jiān)測；腹腔鏡器械采用等離子滅菌的，是否每鍋進行生物監(jiān)測，生物監(jiān)測菌片是否具有衛(wèi)生部衛(wèi)生許可批件；腹腔鏡器械是否還錯誤采用戊二醛薰蒸柜消毒。要嚴把腹腔鏡器械清洗、滅菌、保存、監(jiān)測關！第三十七頁，共五十八頁。⑤肺結核、手足口病、麻疹患者是否與普通患者有混住現象。⑥ICU室多重耐藥菌感染患者是否及時進行隔離治療。⑦血透患者是否嚴格按0、3、6原則進行乙肝、丙肝、HIV、梅毒相關傳染病指標檢測，是否及時發(fā)現傳染病患者并及時分區(qū)專機透機；每次透析結束后，是否規(guī)范進行了對透析單元清潔消毒處理；透析機配備是否滿足工作需要,是否存在超負荷現象。第三十八頁，共五十八頁。⑧眼科、口腔科、門診肛腸科（肛鏡）外科換藥室（特別是五官科換藥室）是否存在浸泡滅菌。⑨新生兒暖箱清潔消毒是否規(guī)范，嚴重感染的新生兒是否進行隔離治療。⑩一次性手術電刀是否存在重復使用；骨科電鉆是否采用滅菌的方法滅菌,還只是消毒處理。（5）要及時反饋督查情況，將將督查結果納入全院醫(yī)療質量考評管理。第三十九頁，共五十八頁。

指導工作要點（1）指導是醫(yī)院感染管理部門重要職能，許多醫(yī)院感染防控工作，如清潔、消毒、滅菌、隔離、無菌操作技術、傳染病的醫(yī)院感染防控工作都需要院感管理部門提供指導，能否正確指導更是體現醫(yī)院感染管理專職人員專業(yè)水平高低重要標志。第四十頁，共五十八頁。（2）指導要及時抓重熱點問題進行指導，如當前手足口病醫(yī)院感染防控，血液透析相關感染的預防，腹腔鏡相關感染的預防。（3）指導要善于解決難點問題，如乙肝、丙肝、艾滋病、狂犬病等有關傳染病職業(yè)暴露危害評估與處理；如何對患者的血液、膿液、排泄物等污染床墊進行有效消毒；如何結合本院實際對新生兒室、ICU室、供應室等重點部門進行功能布局改造；如何提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生的依從性。第四十一頁，共五十八頁。

培訓工作要點開展醫(yī)院感染知識培訓是醫(yī)院感染管理部一項主要工作，也是等級醫(yī)院評審及有關檢查評的重要內容。（1）要全員培訓，采用分期講座或下發(fā)培資料自學等多種形式，培訓內容涉及全院公共控知識，如手衛(wèi)生、耐藥菌防控、無菌技術等第四十二頁，共五十八頁。（2）要針對性培訓，利用晨會到重點部門，如手術室、ICU室、血透析室等進行針對性重點培訓。（3）要充分準備培訓材料，抓住防控知識要點進行培訓。（4）要求有關領導及相關職能部門參加培訓,提高培訓力度。（5）要對培訓效果進行嚴格考核，考核成績納入醫(yī)護人員技術檔案。第四十三頁，共五十八頁。監(jiān)測工作要點：醫(yī)院感染的監(jiān)測與控制，監(jiān)測是基礎，控制是目的。毫無疑問，準確的醫(yī)院感染的監(jiān)測能減少醫(yī)院感染控制與管理的盲目性，但是監(jiān)測措施落實不到位，監(jiān)測資料不能及時發(fā)現問題，導致監(jiān)測資料不能很好服務于臨床。醫(yī)院感染管理工作現處在綜合性監(jiān)測向目標監(jiān)測，重監(jiān)測向重干預轉型時期。在等級醫(yī)院評審標準實施細則（衛(wèi)生部2011年版）中，醫(yī)院感染監(jiān)測仍是考核醫(yī)院感染管理的重要內容。第四十四頁，共五十八頁。（1）要有監(jiān)測計劃；（2）要開展目標性監(jiān)測(ICU危險因素監(jiān)測、手術切口SSI監(jiān)測、新生兒監(jiān)測、多重耐藥菌監(jiān)測)和全院綜合性監(jiān)測；（3）每年要開展一次現患的調查，能較真實掌握某一時期醫(yī)院感染發(fā)病率；（4）要對監(jiān)測情況進行分析、總結和反饋；第四十五頁，共五十八頁。（5）醫(yī)院信息系統(tǒng)（醫(yī)院感染實時監(jiān)控系統(tǒng)）能對醫(yī)院感染危險因素監(jiān)測及分析，其結果對院感染防控決策提供支持工作。為了及時、準確掌握醫(yī)院感染動態(tài)，在醫(yī)院信息系統(tǒng)中安裝醫(yī)院感染實時監(jiān)控軟件勢在必行！（6）消毒滅菌效果監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測按有關規(guī)范執(zhí)行。第四十六頁，共五十八頁。

審核相關產品證明工作要點對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械器具的相關證明進行審核是醫(yī)院感染管理部門重要職責之一。第四十七頁，共五十八頁。（1）消毒劑應具備如下證件的復印件：①《消毒產品生產企業(yè)衛(wèi)生許可證》（進口產品無），由企業(yè)所在省衛(wèi)生廳發(fā)放的。②《國產（進口）消毒劑衛(wèi)生許可批件》及附件，由衛(wèi)生部頒布發(fā)。③《生產許可證》或《經營許可證》。第四十八頁，共五十八頁。（2）消毒器械應具備如下證件的復印件：①《消毒產品生產企業(yè)衛(wèi)生許可證》（進口產品無），由企業(yè)所在省衛(wèi)生廳發(fā)放的。②《國產（進口）消毒器械衛(wèi)生許可批件》及附件，由衛(wèi)生部頒布發(fā)。③《生產企業(yè)許可證》（進口產品無），由食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)。④《注冊證》及附件(空氣消毒設備不需要),由食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)。⑤《經營許可證》由食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)。第四十九頁，共五十八頁。（3）取消了衛(wèi)生許可批件管理消毒劑和消毒器械（75%單方乙醇、次氯酸納，戊二醛、紫外線燈管、壓力容器滅菌器）應具備如下證件：①《消毒產品生產企業(yè)衛(wèi)生許可證》（進口產品無），由企業(yè)所在省衛(wèi)生廳發(fā)放的。②《衛(wèi)生安全評價報告》由產品生產單位加蓋公章出具。③相應批次《檢驗報告》由省級衛(wèi)生行政部門認定機構（省CDC）出具。第五十頁，共五十八頁。（4）一次性使用醫(yī)療器械、器具應具備如下證件的復印件：①《生產企業(yè)許可證》（進口產品無），由食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)。②《注冊證》及附件，由食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)。③《經營許可證》由食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)。第五十一頁，共五十八頁。（5）其他證件的復印件：①《生產企業(yè)與經營企業(yè)的營業(yè)執(zhí)照》。②各級授權《委托書》原件。③銷售人員《身份證》復印件及聯(lián)系方式。第五十二頁，共五十八頁。（6）證件審核的主要內容如下：①醫(yī)療器械產品注冊證的審批機構是否與產品類別相