休克筆記各階段圖示A

17,匕用向評(píng)

匕j，,括約帆

\、￡【.細(xì)血竹

//

\'ft匕螂血濟(jì)

A

第十章休克

A第一

節(jié)概述

“休克”是個(gè)外來(lái)詞，是英語(yǔ)“shock”的譯音。它原意為震蕩或打擊。1731年

法國(guó)醫(yī)生LeDran初次將法語(yǔ)secousseuc譯成英語(yǔ)shock,并將其應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。休克是

臨床上常見的危重病癥，是指病人遭受劇烈創(chuàng)傷后的一種危急狀態(tài)。迄今人們對(duì)休克的結(jié)識(shí)和

研究已有200數(shù)年的歷史，其間重要經(jīng)歷了四個(gè)結(jié)識(shí)發(fā)展階段，即：癥狀描述階段，急性循環(huán)衰

竭的結(jié)識(shí)階段,微循環(huán)灌流障礙學(xué)說(shuō)的創(chuàng)建階段及細(xì)胞分子水平研究階段。（逐個(gè)進(jìn)行講解休克

的結(jié)識(shí)發(fā)展史）“那么什么是休克呢？下面介紹一下目前公認(rèn)的休克概念。

休克:是指機(jī)體在嚴(yán)重失血失液、感染、創(chuàng)傷等強(qiáng)烈致病因素作用下，有效循環(huán)血量急

劇減少、組織血液灌流量嚴(yán)重局限性，以致各重要生命器官和細(xì)胞功能代謝障礙及結(jié)構(gòu)損害的全

身性病理過(guò)程。臨床上表現(xiàn)為煩躁，神志淡漠或昏迷，皮膚蒼白或發(fā)絹，四肢濕冷,尿量減少或無(wú)

尿，脈搏細(xì)速，脈壓變小和/或血壓減少。

A第二

節(jié)病因和分類

a一、

休克的病因（Etiologyofshock）

各種強(qiáng)烈的致病因子作用于機(jī)體均可引起休克，常見的病因有：A（一）失血與失液

大量快速失血可導(dǎo)致失血性休克（Hem。rrhagicShock）,常見于食管靜脈曲張破

裂出血、嚴(yán)重創(chuàng)傷失血、胃潰瘍出血、宮外孕、產(chǎn)后大出血和DIC等。失血性休克的發(fā)生取

決于失血量和失血的速度，一般地說(shuō)，成人15分鐘內(nèi)失血少于全血量10%時(shí)，機(jī)體可通過(guò)代償使

血壓和組織灌流量保持穩(wěn)定，但若快速失血量超過(guò)全血量20%左右即可導(dǎo)致休克，超過(guò)全血量

50%則往往導(dǎo)致迅速死亡?！甏送鈩×覈I吐或腹瀉、腸梗阻、大汗等情況下大量的體液丟失也可

因機(jī)體有效循環(huán)血量的銳減而導(dǎo)致休克。A（二）燒傷

大面積燒傷初期可引起休克稱燒傷性休克(Burnshoek)。其發(fā)生重要與大量血漿、體液丟

失以及劇烈疼痛有關(guān)，晚期則可因繼發(fā)感染而發(fā)展為敗血癥休克。

(三)創(chuàng)傷A嚴(yán)重創(chuàng)傷常因疼痛和失血而引起休克稱創(chuàng)傷性休克(TraumaticShock)?

(四)感染

細(xì)菌、病毒、霉菌、立克次體等病原微生物的嚴(yán)重感染可引起休克稱感染性休克(Inf

ectiveShock)?感染性休克根據(jù)其血液動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)可分為兩型：即高動(dòng)力型和低動(dòng)力型。前

者因其心輸出量減少、外周阻力增高的特點(diǎn)又稱低排高阻型。相反，后者因其心輸出量增長(zhǎng)、外

周阻力減少的特點(diǎn)又稱低排高阻型。A(五)心力衰竭A大面積急性心肌梗塞、急性

心肌炎、心包填塞及嚴(yán)重的心律紊亂(房顫、室顫)和心臟破裂等急性心力衰竭，均可引起心輸

出量明顯減少，有效循環(huán)血量和灌流量下降而導(dǎo)致休克，稱為心源性休克(CardiogenicShoe

k)A(六)過(guò)敏

具過(guò)敏體質(zhì)的人經(jīng)注射某些藥物(如青霉素)、血清制劑或疫苗后可引起休克，稱為過(guò)敏性休克

(anaphylacticshock)?這種休克本質(zhì)上屬I型變態(tài)反映。發(fā)病機(jī)制與IgE及抗原在肥

大細(xì)胞表面結(jié)合，引起組胺和緩激肽大量入血，導(dǎo)致血管床容積擴(kuò)張，毛細(xì)血管通透性大大增

長(zhǎng)、導(dǎo)致機(jī)體有效循環(huán)血量相對(duì)局限性有關(guān)。

A

二、休克的分類(C1assificationofshock)*休克可由不同致病因子引

起。按前述病因分類，有助于及時(shí)結(jié)識(shí)并清除病因，是目前臨床上常用的分類方法。

不同病因的休克都具有共同的發(fā)病基礎(chǔ)：即有效循環(huán)血量減少，而機(jī)體有效循環(huán)血量的維持，是

由三個(gè)因素共同決定的:①足夠的循環(huán)血量；②正常的血管舒縮功能;③正常心泵功能。各種病

因均通過(guò)這三個(gè)環(huán)節(jié)中的一個(gè)或幾個(gè)來(lái)影響有效循環(huán)血量，繼而導(dǎo)致微循環(huán)障礙，引起休克。因

此我們把血容量減少，血管床容量增長(zhǎng)，心泵功能障礙這三個(gè)環(huán)節(jié)稱為休克的始動(dòng)環(huán)節(jié)。根據(jù)引

起休克的始動(dòng)環(huán)節(jié)不同，一般可將休克分為三類。即:△(一)低血容量性休克(hypovo

1emicshock)R低血容量性休克指各種病因引起的機(jī)體血容量減少所致的休克。

常見于失血、失液、燒傷、創(chuàng)傷及感染等情況。A(~)血管源性休克(vasogenic

shock)：

血管源性休克指由于外周血管擴(kuò)張，血管床容量增長(zhǎng)，大量血液淤滯在擴(kuò)張的小血管內(nèi)，

使有效循環(huán)血量減少而引起的休克，又稱分布性休克(distributiveshock)或低阻力性休

克(low-resistaneeshock)。

(三)心源性休克(cardiogenicshock):

心源性休克指由于心泵功能障礙，心輸出量急劇減少,有效循環(huán)血量和微循環(huán)灌流量顯著下

降所引起的休克。其病因可分為心肌源性和非心肌源性兩類?！鳜F(xiàn)將休克的各病因與始

動(dòng)環(huán)節(jié)之間的關(guān)系小結(jié)如圖10-1所示：

微循環(huán)障礙

I

休克

圖10-1休克發(fā)生的始動(dòng)環(huán)節(jié)

第三節(jié)休克的發(fā)生發(fā)展機(jī)制

微循環(huán)機(jī)制A先復(fù)習(xí)正常微循環(huán)的結(jié)構(gòu)及生理功能

微循環(huán)(microcirculation)是指微動(dòng)脈和微靜脈之間微血管的血液循

環(huán)，是血液和組織進(jìn)行物質(zhì)代謝互換的基本結(jié)構(gòu)和功能單位，正常微循環(huán)由微動(dòng)脈、后微動(dòng)

脈、毛細(xì)血管前括約肌、微靜脈、真毛細(xì)血管、直捷通路及動(dòng)靜脈短路構(gòu)成；重要受神經(jīng)及體

液因素的調(diào)節(jié)。（如圖10-2所示）

A

圖10-2正常微循環(huán)示意圖

下面以失血性休克為例，介紹休克發(fā)生的微循環(huán)機(jī)制。A根據(jù)

微循環(huán)變化特點(diǎn)，一般可將休克病程分為三期：代償期、失代償期、難治期。

（一）休克代償期（compensatorystage）

休克代償期為休克初期,又叫微循環(huán)痙攣期或缺血性缺氧期。重點(diǎn)掌握休克代

償期微循環(huán)改變及發(fā)生機(jī)制，組織灌流特點(diǎn)及機(jī)體的代償意義；熟悉休克代償期患者的臨床表

現(xiàn)。1￡、微循環(huán)改變特點(diǎn)

此期全身小血管，涉及小動(dòng)脈、微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌和微靜

脈、小靜脈都連續(xù)收縮引起痙攣，血管口徑明顯變小，但各自收縮的限度不一致,其中以前阻力

增長(zhǎng)顯著。因此毛細(xì)血管前阻力明顯大于后阻力。A我們將休克代償期的微循環(huán)

變化與正常微循環(huán)對(duì)比如圖10-3所示

A圖10-3休克代償期微循環(huán)變化與正常微循環(huán)的比較示意圖

2組織灌流情況

少灌少流、灌少于流A3、發(fā)生機(jī)制

由于此期交感一腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)強(qiáng)烈興奮，導(dǎo)致大量?jī)翰璺影丰尫湃胙?/p>

4代償表現(xiàn)

重要分三個(gè)方面：

(1)自身輸血

休克代償期由于交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)強(qiáng)烈興奮,大量?jī)翰璺影丰尫湃胙?。肌?/p>

微靜脈和小靜脈、肝脾儲(chǔ)血庫(kù)收縮，血管床容量減少，回心血量增長(zhǎng)，起到“自身輸血”的作

用，這是休克時(shí)增長(zhǎng)回心血量和循環(huán)血量的“第一道防線"。A(2)自身輸液

由于毛細(xì)血管前阻力血管比微靜脈收縮強(qiáng)度要大，前阻力大于后阻力，致使毛

細(xì)血管流體靜力壓下降，大量組織液從組織間隙回收進(jìn)入血管，起到“自身輸液”的作用，這是休

克時(shí)增長(zhǎng)回心血量的“第：道防線”。

經(jīng)研究表白，中度失血的病例，毛細(xì)血管再充盈量每小時(shí)達(dá)50~120ml,成人最多可有1500m

1的組織液進(jìn)入血液。代償后可導(dǎo)致血液稀釋，血細(xì)胞壓積下降。

(3)血液重分布A由于不同器官血管對(duì)兒茶酚胺增多的反映

性不一致。其中皮膚、腹腔內(nèi)臟、骨骼肌以及腎臟血管的a受體分布密度高，對(duì)兒茶酚胺的敏

感性較高，此處血管明顯收縮。而冠狀動(dòng)脈和腦動(dòng)脈a受體分布較少，血管口徑則無(wú)明顯改變，

因而心、腦血流量能維持正?；蛟龈?，微血管灌流量穩(wěn)定在一定水平。這種不同器官微循環(huán)反

映的差異性，導(dǎo)致了血液的重新分布。血液重分布，雖以犧牲皮膚、腹腔內(nèi)臟等器官的血液供應(yīng)

為代價(jià)，建立在非生命器官微循環(huán)缺血缺氧的基礎(chǔ)上，但保證了心、腦重要生命器官的血液供

應(yīng)。因此對(duì)機(jī)體有一定的代償意義。5M代償意義

⑴有助于維持動(dòng)脈血壓A⑵有助于心腦的血液供應(yīng)

6臨床表現(xiàn)

休克代償期，病人表現(xiàn)為臉色蒼白，四肢濕冷，出冷汗，脈搏加快，脈壓減小，

尿量減少，煩躁不安。(如圖10-4所示)

脈搪細(xì)速尿陸|.依溫I出汗臉色蒼白煩躁不安

脈壓I四肢冰冷

圖10-

4休克代償期的臨床表現(xiàn)

7、治療原則A休克代償期是可逆的，應(yīng)盡早去除休克的動(dòng)

因，及時(shí)補(bǔ)充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血量，防止休克向失代償期發(fā)展。若休克的病因不能及時(shí)

清除,組織連續(xù)缺血缺氧，休克將進(jìn)入休克第二期即休克失代償期。

A

(二)休克失代償期(decompensatorystage)

即休克第二期，又叫休克期或微循環(huán)淤滯期或淤血性缺氧期。

重點(diǎn)掌握休克失代償期微循環(huán)改變及其發(fā)生機(jī)制，組織灌流特點(diǎn)及機(jī)體的失代

償?shù)囊蛩?；熟悉休克失代償期患者的臨床表現(xiàn)及治療原則。A1、微循環(huán)改變

特點(diǎn)A此期小血管痙攣較休克代償期明顯減輕，血管口徑明顯變大,毛細(xì)血管前

括約肌出現(xiàn)明顯擴(kuò)張現(xiàn)象，但由于大量的白細(xì)胞粘附于微靜脈，增長(zhǎng)了微循環(huán)流出通路的血流

阻力，導(dǎo)致毛細(xì)血管后阻力顯著增長(zhǎng)，因此此期毛細(xì)血管后阻力大于前阻力。

我們將休克失代償期與休克代償期的微循環(huán)變化情況比較如圖10-5所示,接著播放動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中

休克微循環(huán)的動(dòng)態(tài)錄象。

B.休克代償期微循環(huán)缺血性跳融

3圖10-5休克失代償期與休克代償期微循環(huán)變化的比較示意圖

A

2組織灌流情況

灌而少流、灌大于流A3、發(fā)生機(jī)制

(1)神經(jīng)體液機(jī)制A分三個(gè)方面：

1)酸中毒

2)局部擴(kuò)血管代謝產(chǎn)物增多

3)內(nèi)毒素的作用2(X)血液流變學(xué)機(jī)制A此期

微循環(huán)血液流變學(xué)發(fā)生了明顯改變：血液流速顯著減慢，紅細(xì)胞和血小板聚集，白細(xì)胞滾動(dòng)、貼

壁、嵌塞、血液粘滯度增長(zhǎng)，血液“泥化”(sludge)淤滯，微循環(huán)淤血，組織灌流量進(jìn)一步減

少，缺氧更為嚴(yán)重。形成惡性循環(huán)，機(jī)體失代償。白細(xì)胞貼壁、滾動(dòng)、黏附

于內(nèi)皮細(xì)胞是由細(xì)胞表面黏附分子介導(dǎo)的，一方面是P選擇素和E選擇素介導(dǎo)的起始黏附,為可

逆性黏附。其后的白細(xì)胞的牢固黏附及其血管外的移動(dòng)則是在8?整合素(CD“/CDi)與其內(nèi)

皮細(xì)胞上的的受體ICAM-1的互相作用下完畢的。如圖10—6所示

選擇索依蚣———~?CDI8整合索依一性

U~~~L

身內(nèi)皮讓楊

圖10-6白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞黏附示意圖

A

下面接著介紹失代償因素。4樂失代償因素A重要分

四個(gè)方面：

(1)真毛細(xì)血管開放數(shù)t

此期微循環(huán)血管床大量開放，血液淤滯在各內(nèi)臟器官中，導(dǎo)致循環(huán)血量銳減，回心血量

減少，心輸出量和血壓進(jìn)行性下降，機(jī)體失代償。2(A)毛細(xì)血管流體靜力壓

M由于此期毛細(xì)血管后阻力大于前阻力，血管內(nèi)流體靜力壓升高，不僅自身輸

液停止，并且有血漿外滲到組織間隙中，導(dǎo)致回心血量進(jìn)一步減少。3(A)微血

管通透性t

此期由于組織連續(xù)缺血缺氧使組胺、激肽等擴(kuò)血管物質(zhì)生成增多,導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性

增高，血漿外滲。大量血漿外滲致使血液濃縮，紅細(xì)胞壓積上升，紅細(xì)胞、血小板聚集，血液粘度

增長(zhǎng)。4(A)組織間隙親水性t

5、失代償后果A總的來(lái)說(shuō)，有三個(gè)方面即：

(1)回心血量急劇減少A(2)自身輸液停止

(3)心腦血液灌流量減少

6臨床表現(xiàn)

休克失代償期，病人表現(xiàn)為血壓和脈壓差進(jìn)行性下降，少尿甚至無(wú)尿，皮膚粘

膜紫結(jié)或出現(xiàn)花斑，患者表情淡漠，甚至昏迷?？偨Y(jié)如圖10-7所示

A

微循環(huán)淤血

腎淤血回心血量減少白細(xì)胞嵌麻

圖10-7休克失代償期的臨床表現(xiàn)

7、治療原則A除了病因?qū)W治療外，重要從下面三個(gè)環(huán)節(jié)改善機(jī)

體微循環(huán)淤滯的情況A⑴糾正酸中毒，提高血管平滑肌對(duì)活性藥物的反映性。

A⑵充足輸液以擴(kuò)充血容量。

⑶使用血管活性藥物疏通微循環(huán)。

以上治療可收到很好的療效，但若治療不妥或聽任病情發(fā)展，患者則進(jìn)入第三

期即休克難治期。A(三)休克難治期(refractorystage)即

休克晚期，又叫微循環(huán)衰竭期或不可逆性休克期。

重點(diǎn)掌握休克難治期微循環(huán)改變及發(fā)生機(jī)制、組織灌流特點(diǎn)。熟悉休克晚期患

者的臨床表現(xiàn)。

1、微循環(huán)改變特點(diǎn)

此期微血管發(fā)生麻痹性擴(kuò)張,毛細(xì)血管大量開放,微循環(huán)中可有微血栓形成，血

流停止，出現(xiàn)不灌不流狀態(tài)，組織幾乎完全不能進(jìn)行物質(zhì)互換。A2、組織灌流

特點(diǎn)

不灌不流A我們將休克難治期與休克失代償期的微循環(huán)改變比

較如圖10—8所示

D.休克難治期的微循環(huán)血流停滯或D1C形成

A圖10-8休克難治期與休克失代償期微循環(huán)變化的比較示意圖

3

3難治期的機(jī)制

重要分兩個(gè)方面：A(1)血管反映性進(jìn)行性下降

(2)DIC的形成小結(jié)如圖10-9所示

△圖10-9休克難治期血管反映性下降的機(jī)制示意圖

4、臨床表現(xiàn)A重要體現(xiàn)在三個(gè)方面3(1)

循環(huán)衰竭A病人出現(xiàn)進(jìn)行性頑固性低血壓，升壓藥難以恢復(fù)；脈搏細(xì)弱而頻速；

靜脈塌陷，CVP下降。2(A)并發(fā)DIC

休克難治期易發(fā)生D1C,其機(jī)制重要有三個(gè)方面:a①血液流變學(xué)的改

變：血液濃縮、血細(xì)胞聚集、血粘度增高，使血液處在高凝狀態(tài)，易產(chǎn)生DIC。

②凝血系統(tǒng)激活：嚴(yán)重缺氧、酸中毒或LPS等損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)組織

因子大量釋放；內(nèi)皮細(xì)胞損傷還可暴露膠原纖維，激活因子刈，使內(nèi)、外凝血途徑激活。此外，嚴(yán)

重創(chuàng)傷、燒傷等引起的休克，可因組織大量破壞，以及白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞的粘附等促進(jìn)組織因子

的大量表達(dá)釋放。各種休克時(shí)紅細(xì)胞破壞釋放的ADP等可啟動(dòng)血小板的釋放反映，促進(jìn)凝血過(guò)

程。③TXA「PG12平衡失調(diào):休克時(shí)內(nèi)皮細(xì)胞的損傷,一方面使PG12生成釋放減少，另一方面

由于膠原纖維暴露，可使血小板激活、粘附、聚集，生成和釋放TX生增多。PGh有克制血小板聚

集和擴(kuò)張小血管的作用，而TXA?則有促進(jìn)血小板聚集和收縮小血管的作用。因此TXA「PGh的

平衡失調(diào)，可促進(jìn)DIC的發(fā)生。A(3)重要器官功能衰竭

重要發(fā)生在心、腦、肺、肝、腎等重要器官，病人常因兩個(gè)或兩個(gè)以上重要器

官相繼或同時(shí)功能障礙，出現(xiàn)多系統(tǒng)器官功能不全或衰竭而導(dǎo)致死亡。A現(xiàn)將

休克發(fā)生發(fā)展的微循環(huán)機(jī)制小結(jié)如圖10—10所示

交感書上隙的質(zhì)系統(tǒng)興奮

兒茶的枝稀放，

微血管睦器域女性

?i氧期

凝微循環(huán)狀m

血I

活

性塊也酸中毒

E

入謝產(chǎn)物及細(xì)胞因子生成t

強(qiáng)

做曲管擴(kuò)張

毛拍血管）括的肌松弛

?M淤敘性

Fl細(xì)胞粘附做潴\,缺代期

I"1

微循環(huán)液餐—一微血釬通透性1

DIC

?樂

血管反應(yīng)性，??

〉難治期

組織、細(xì)跑殳報(bào)

多器官功能障碣

AA圖10

-10休克病因、分期及其微循環(huán)機(jī)制

A

前面介紹了休克發(fā)生發(fā)展的微循環(huán)機(jī)制，下面接著介紹休克的細(xì)胞分子機(jī)制:

二、細(xì)胞分子機(jī)制A休克有關(guān)的細(xì)胞分子機(jī)制十分復(fù)雜。重要分四個(gè)方面:

（-?）、細(xì)胞損傷A（二）、血管內(nèi)皮細(xì)胞改變，微血管通透性

增長(zhǎng)

1內(nèi)皮細(xì)胞收縮

內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)及細(xì)胞之間具有多種蛋白質(zhì)，這些蛋白質(zhì)的改變可影響VEC的形態(tài)

結(jié)構(gòu)和功能，而引起微血管通透性增高。（如圖10-11所示）

A圖10—11緊密連接的重要結(jié)構(gòu)蛋白

2.內(nèi)皮細(xì)胞損傷A休克時(shí)產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)、氧自由基、溶酶體

酶及缺氧、酸中毒等可直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，使其發(fā)生腫脹、壞死、凋亡及脫落，進(jìn)一步增長(zhǎng)

微血管通透性。

（三）、炎癥介質(zhì)的泛濫A嚴(yán)重感染及創(chuàng)傷等可激活單核-巨噬細(xì)胞及中

性粒細(xì)胞，導(dǎo)致各種炎癥介質(zhì)的大量產(chǎn)生。其中有些炎癥介質(zhì)具有促炎作用，可引起發(fā)熱，白細(xì)

胞活化，血管通透性增長(zhǎng)及組織損傷。而有些炎癥介質(zhì)則具有抑炎作用，在感染、創(chuàng)傷、燒傷性

休克時(shí)，這些抑炎介質(zhì)過(guò)多可使機(jī)體出現(xiàn)免疫克制。休克時(shí)的大量炎癥介質(zhì)泛濫產(chǎn)生，與某些

休克病因（如G菌內(nèi)毒素）和繼發(fā)產(chǎn)生的細(xì)胞因子激活細(xì)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路、促進(jìn)炎癥因子的

大量表達(dá)、產(chǎn)生正反饋瀑布效應(yīng)有關(guān)，最終導(dǎo)致全身炎癥反映綜合征（SIRS）和多器官功能障

礙綜合征（MODS）的發(fā)生

（四）、細(xì)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的活化八其中兩條信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路目前受到

較多的關(guān)注。

1.核因子一kappaB信號(hào)通路的活化A正常情況下，NF-

KB以二聚體的形式與它的克制蛋白家族I-KB結(jié)合形成復(fù)合物，存在于胞漿內(nèi)而無(wú)活性。當(dāng)

上述休克病因或細(xì)胞因子激活細(xì)胞內(nèi)I-KB激酶后，使I-KB的絲氨酸殘基發(fā)生磷酸化，從NF-

KB的復(fù)合物中解離出來(lái)并被蛋白酶降解，而NF—KB二聚體則迅速（數(shù)分鐘）從胞漿向胞核移

位，結(jié)合至多種促炎細(xì)胞因子（TNF-a、IL-1、IL-6等）基因啟動(dòng)子區(qū)的kappaB位點(diǎn)而激

活這些基因的轉(zhuǎn)錄活性，導(dǎo)致炎癥介質(zhì)的泛濫。目前認(rèn)為,NF-KB信號(hào)通路的激活是急性炎癥

反映的中樞環(huán)節(jié)。

2.絲裂原活化蛋白激酶信號(hào)通路的活化

細(xì)胞在靜息時(shí)，MAPK位于胞漿內(nèi)，一旦被磷酸化而激活，即可迅速轉(zhuǎn)移到細(xì)

胞核內(nèi)，直接激活多種轉(zhuǎn)錄因子，也可在胞漿內(nèi)活化某些轉(zhuǎn)錄因子（如AP-1,EIK-1），活化的

轉(zhuǎn)錄因子再入核啟動(dòng)或關(guān)閉一些特定基因的轉(zhuǎn)錄。受MAPK調(diào)控的轉(zhuǎn)錄因子重要有活化子蛋

白、血清反映因子、活化轉(zhuǎn)錄因子2、肌細(xì)胞增強(qiáng)因子2等，這些轉(zhuǎn)錄因子都可調(diào)控TNFa、

IL-1PIL-8、IL-10,IL-12,iNOS、MCP-1、ICAM-1等炎癥介質(zhì)的表達(dá)。（如圖10-

12所示）

A

圖10-12炎癥細(xì)胞活化及炎癥介質(zhì)泛濫的機(jī)制示意圖

休克時(shí)的復(fù)雜病理生理變化與上述兩條細(xì)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的激活密切相關(guān)。

此外，第二信使-蛋白激酶，酪氨酸蛋白激酶，小G蛋白等信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的活化也在休克的發(fā)生

發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮了一定作用。

第四節(jié)休克時(shí)機(jī)體的代謝和功能變化

規(guī)定熟悉休克時(shí)細(xì)胞受損的機(jī)制、代謝變化的特點(diǎn)以及細(xì)胞所發(fā)生的重要損傷

性變化

-代謝障礙

1、供氧局限性、無(wú)氧酵解M休克時(shí)物質(zhì)代謝變化表現(xiàn)為氧

耗減少，糖酵解加強(qiáng),糖原、脂肪和蛋白分解代謝增強(qiáng)，合成代謝減弱。2樂細(xì)

胞水腫、高鉀血癥

休克時(shí)的有氧氧化受抑及糖酵解增強(qiáng)，使ATP生成明顯減少。后者使細(xì)胞膜

上的鈉泵（Na+fATP酶）運(yùn)轉(zhuǎn)失靈，細(xì)胞內(nèi)Na，泵出減少，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈉水潴留，細(xì)胞外K'增

多，引起高K'血癥。酸中毒還可經(jīng)細(xì)胞內(nèi)外H'-K'離子互換代償而加重高K.血癥。

3、局部酸中毒

二細(xì)胞損害

1細(xì)胞膜損害

細(xì)胞膜是休克時(shí)最早發(fā)生損傷的部位。缺氧、ATP減少、酸中毒、高血鉀、溶酶體

酶、氧自由基以及其他炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子等都可損傷細(xì)胞膜，引起膜離子泵功能障礙，Na\

Ca*內(nèi)流，細(xì)胞水腫?！?、線粒體變化

休克時(shí)線粒體腫脹,致密結(jié)構(gòu)和崎消失，鈣鹽沉著，線粒體膜破裂。線粒體是

細(xì)胞氧化磷酸化的部位，其損傷可使ATP合成減少，細(xì)胞能量生成嚴(yán)重局限性，進(jìn)一步影響細(xì)

胞功能。34溶醐體變化

休克時(shí)缺血缺氧和酸中毒等,可導(dǎo)致溶酶體腫脹、空泡形成并釋放溶酶體酶。

溶酶體酶的大量釋放加重了休克時(shí)微循環(huán)障礙，導(dǎo)致組織細(xì)胞損傷和多器官功能衰竭。

a如圖10T3所示

A圖10-13休克時(shí)細(xì)胞損傷的示意圖

A第五

節(jié)幾種常見休克的特點(diǎn)

由于休克的病因不同，始動(dòng)環(huán)節(jié)各異，各型休克尚有各自的特點(diǎn)。重點(diǎn)熟悉兩

種感染性休克的特點(diǎn)。*(一)感染性休克

感染性休克根據(jù)它的血流動(dòng)力學(xué)的變化不同可分為兩種類

型：1M低動(dòng)力型休克(hypodynamicshock)a因其心

輸出量減少，外周阻力增高的特點(diǎn)，故又稱低排高阻型休克，臨床上表現(xiàn)為皮膚蒼白、四肢濕

冷、尿量減少、血壓下降及乳酸酸中毒故稱冷休克。

其發(fā)生與下列因素有關(guān)：

①嚴(yán)重感染使交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，縮血管物質(zhì)生成增多，而擴(kuò)血管物

質(zhì)生成減少。

②LPS可直接損傷血管內(nèi)皮，釋放組織因子，促進(jìn)DIC形成。

③敗血癥時(shí)血液中H'濃度增高可直接使心肌收縮力減弱,加上微循環(huán)血液淤滯,

使回心血量減少，心輸出量下降。2兒高動(dòng)力型休克(hyperdynamicshoe

k)：

因其心輸出量增長(zhǎng)、外周阻力減少的特點(diǎn)，又稱為高排低阻型休克。臨床表現(xiàn)

為皮膚呈粉紅色，溫?zé)岫稍?，少尿，血壓下降等故稱暖休克。

現(xiàn)將上述兩型休克的發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)比較如表10-1所示

A

A表10-1高動(dòng)力型休克與低動(dòng)力型休克特點(diǎn)的比較

高動(dòng)力型低動(dòng)力型

心輸出量高低

外周阻力低高

脈搏緩慢有力細(xì)速

脈壓較高(>30mmHg)較低(<30mmHg)

皮膚色澤淡紅或潮紅蒼白或紫絹

皮膚溫度溫暖干燥濕冷

(二)、過(guò)敏性休克

過(guò)敏性休克又稱變應(yīng)性休克，它的發(fā)生重要與休克的兩個(gè)始動(dòng)環(huán)節(jié)有關(guān):①過(guò)

敏反映使血管廣泛擴(kuò)張，血管床容量增大；②毛細(xì)血管壁通透性增高，血漿外滲,血容量減少。

第六節(jié)休克的防治原則

規(guī)定了解休克的防治原則。休克的防治，應(yīng)針對(duì)病因和發(fā)病學(xué)環(huán)節(jié)，以恢復(fù)生命器

官的微循環(huán)灌流和防治細(xì)胞損害為目的，采用綜合措施進(jìn)行防治。

一、病因?qū)W防治A一方面應(yīng)積極解決引起休克的原發(fā)病，如止血、補(bǔ)充血容量、

抗感染、鎮(zhèn)痛等。

二、發(fā)病學(xué)防治A(-)改善微循環(huán)：這是休克治療的中心環(huán)節(jié)，應(yīng)盡早采用有效措施改

善微循環(huán)，提高組織灌流量。