髖關(guān)節(jié)置換存在的問題與對策第1頁/共110頁髖關(guān)節(jié)置換存在的問題與對策十堰市太和醫(yī)院骨Ⅰ科第2頁/共110頁

X線評估

1.評估髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良或畸形

2.測量下肢長度的差異3.假體大小及植入方式的選擇4.股骨截骨及髖臼磨銼深度評估 5.術(shù)后隨訪，假體有無松動下沉第3頁/共110頁標(biāo)準(zhǔn)投照中心與膠片距離為100cm常規(guī)X片放大系數(shù)為1.15第4頁/共110頁當(dāng)膠片與骨骼距離為10cm時(shí)，放大系數(shù)為100/90=1:1,11當(dāng)膠片與骨骼距離為15cm時(shí)，放大系數(shù)為100/85=1,18當(dāng)膠片與骨骼距離為20cm時(shí)，放大系數(shù)為100/80=1,25髖部軟組織對放大系數(shù)的影響第5頁/共110頁X平片的放大系數(shù)：

投照高度；物體與膠片的距離100cm15cm110cm10cm膠片與投照中心距離90cm物體與膠片距離20cm100/85=1.17（標(biāo)準(zhǔn)）放大系數(shù):90/70=1.28110/100=1.10第6頁/共110頁了解投照中心-骨骼-膠片間距，才能正確評估放大系數(shù)

雙下肢長度差異偏距植入假體大小術(shù)前攝片時(shí)在大粗隆部位放置刻度尺，有助于X片的放大系數(shù)預(yù)測

第7頁/共110頁基本標(biāo)志線股骨頭中心點(diǎn)髖臼頂淚滴尖端坐骨結(jié)節(jié)小粗隆基底部第8頁/共110頁三線不平行

反映髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、肢體長度差異第9頁/共110頁髖臼傾斜度及CE角第10頁/共110頁髖臼中心點(diǎn)至大粗隆尖端距離offfet第11頁/共110頁Off-set

的意義：1）維持外展肌力臂、張力，避免術(shù)后臀中肌步態(tài)

2）維護(hù)或改善下肢力線

第12頁/共110頁術(shù)中測量標(biāo)志第13頁/共110頁術(shù)前X線設(shè)計(jì)第14頁/共110頁術(shù)后髖臼外展角：正常4010度第15頁/共110頁髖臼外展角過大→脫位風(fēng)險(xiǎn)第16頁/共110頁術(shù)后頸干角：正常大于127度第17頁/共110頁Kohler線：髖臼有無內(nèi)移第18頁/共110頁Kohler線：髖臼內(nèi)移，髖臼磨銼過多第19頁/共110頁髖臼假體的高度：隨訪下沉第20頁/共110頁股骨頸假體基部-坐骨結(jié)節(jié)連線距離第21頁/共110頁術(shù)前設(shè)計(jì)官×，女，60歲，右髖類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎第22頁/共110頁骨盆發(fā)育正常對稱‘第23頁/共110頁aba-b肢體短縮‖第24頁/共110頁offset48mm第25頁/共110頁第26頁/共110頁第27頁/共110頁offset48mm第28頁/共110頁48mm48mm第29頁/共110頁16mm第30頁/共110頁10mm第31頁/共110頁48mm第32頁/共110頁術(shù)后評估第33頁/共110頁術(shù)后評估第34頁/共110頁術(shù)后評估第35頁/共110頁術(shù)后評估第36頁/共110頁假體固定方式：

骨水泥固定：常用于骨質(zhì)疏松和骨儲備不良的患者非骨水泥固定：提倡，尤其是60歲以下體力活動活躍患者

第37頁/共110頁理想的骨水泥厚度

近端4-7mm(此處應(yīng)力高度集中).4-7mm可以吸收震蕩,避免爆裂.

骨水泥應(yīng)涂布假體四周，但不一定均勻一致.第38頁/共110頁CementMantle

“Acementmantleoflessthan2to3mm

carriesa

higherriskofcementfracture.”

(KWAKetal.1979,HUISKES1980)

“

Riskofstemlooseningishigherwhenthe

canalfillwiththeprosthesisislessthan40%.”

(SARMIENTO1994) 第39頁/共110頁全髖置換適應(yīng)證掌握股骨頭壞死股骨頸骨折嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎血友病性關(guān)節(jié)炎強(qiáng)直性骨關(guān)節(jié)炎股骨上端腫瘤切除感染性關(guān)節(jié)炎后遺癥第40頁/共110頁類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎→→第41頁/共110頁強(qiáng)直性脊柱炎←←第42頁/共110頁股骨頸骨折←←第43頁/共110頁嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎→→第44頁/共110頁嚴(yán)重股骨頭壞死→→←←第45頁/共110頁血友病性關(guān)節(jié)炎→→第46頁/共110頁髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良←←第47頁/共110頁股骨上端腫瘤切除←←第48頁/共110頁假體周圍骨折（Duncan分型）A：粗隆部位骨折B：粗隆下至假體遠(yuǎn)端之間的骨折C：假體柄以遠(yuǎn)的骨折預(yù)防高危骨折患者擴(kuò)髓前應(yīng)用鋼絲環(huán)扎，保護(hù)骨干磨銼髓腔、放置假體時(shí)避免骨中穿出第49頁/共110頁股骨近端負(fù)荷分布

剪切力張力側(cè)彎曲骨折傾向

第50頁/共110頁負(fù)荷的正確分布第51頁/共110頁大轉(zhuǎn)子骨折張力帶內(nèi)固定第52頁/共110頁B型骨折第53頁/共110頁加長假體+捆綁帶第54頁/共110頁cerclagewiringJohanssonI;DuncanB1第55頁/共110頁第56頁/共110頁第57頁/共110頁術(shù)后C型骨折-ORIF第58頁/共110頁C型骨折長柄假體+捆綁帶第59頁/共110頁髖臼準(zhǔn)備嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、股骨頭壞死Ⅳ期、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良時(shí)，定位的可靠標(biāo)志是卵圓窩，表面常常有脂肪覆蓋磨銼過深：股骨頭松質(zhì)骨壓配植骨-人工陶瓷頭加減調(diào)節(jié)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，磨透盆腔內(nèi)壁：小，形態(tài)骨植骨；大，髖臼加強(qiáng)環(huán)第60頁/共110頁第61頁/共110頁髖臼磨穿，骨水泥滲入盆腔第62頁/共110頁骨質(zhì)缺損植骨：自體骨、同種異體骨、人工骨髖臼加強(qiáng)環(huán)應(yīng)用鈦網(wǎng)應(yīng)用第63頁/共110頁第64頁/共110頁

第65頁/共110頁術(shù)前髖臼安放及植骨設(shè)計(jì)第66頁/共110頁自體股骨頭取骨第67頁/共110頁髖臼翻修，骨缺損：異體骨植骨+髖臼加強(qiáng)環(huán)第68頁/共110頁第69頁/共110頁髖臼磨損：臼杯翻修，鈦網(wǎng)應(yīng)用植骨第70頁/共110頁第71頁/共110頁術(shù)中取出假體、肉芽及部分內(nèi)固定第72頁/共110頁髖臼翻修：異體骨植骨+鈦網(wǎng)第73頁/共110頁

應(yīng)力遮擋：主要發(fā)生在遠(yuǎn)端固定假體第74頁/共110頁第75頁/共110頁預(yù)防：從近端向遠(yuǎn)端固定第76頁/共110頁人工關(guān)節(jié)術(shù)后不穩(wěn)定理想地髖臼假體外傾40±10度，前傾10-15度。外傾角增大是脫位的主要原因患者側(cè)臥位不正，前俯或后仰都影響前傾角定位強(qiáng)直性脊柱炎患者骨盆常處于前傾（屈曲）位，參照骨性標(biāo)志安放臼杯→前傾角過大→前脫位髖關(guān)節(jié)后方入路脫位率較高，應(yīng)盡可能修復(fù)關(guān)節(jié)囊及旋后肌群髖臼發(fā)育不良軟組織張力較差，術(shù)中無需特別松解股骨側(cè)假體安放異常：前傾角設(shè)定應(yīng)考慮患者步態(tài)及髖臼發(fā)育情況第77頁/共110頁臼杯前傾反向：翻修糾正前傾第78頁/共110頁臼杯外傾角過大：60度第79頁/共110頁強(qiáng)直性脊柱炎←←參照腰骶角，設(shè)定髖臼前傾角：0度左右第80頁/共110頁假體斷裂：盡早翻修第81頁/共110頁異位骨化：疼痛、活動障礙第82頁/共110頁第83頁/共110頁預(yù)防：非甾體性抗炎藥小劑量放射治療治療：手術(shù)切除，改善功能，緩解疼痛第84頁/共110頁假體松動查明原因，感染或無菌性松動為避免骨結(jié)構(gòu)進(jìn)一步破壞，盡早翻修第85頁/共110頁松動X線標(biāo)志：假體周圍透亮線第86頁/共110頁

第87頁/共110頁第88頁/共110頁第89頁/共110頁THA術(shù)后感染最嚴(yán)重并發(fā)癥：病人痛苦，醫(yī)生焦慮任何假體松動都要警惕感染的可能第90頁/共110頁假體松動、骨質(zhì)破壞第91頁/共110頁第92頁/共110頁第93頁/共110頁第94頁/共110頁急性感染的診斷早期診斷臨床征象

(紅、腫、痛、功能障礙)發(fā)熱化驗(yàn)室檢查

(ESR,leuco,CRP)x-ray超聲假體松動、不穩(wěn)定局部穿刺：細(xì)菌學(xué)檢查第95頁/共110頁慢性感染的診斷病史臨床癥狀：疼痛，軟組織損害（瘺管、疤痕）實(shí)驗(yàn)室檢查：ESR,白細(xì)胞正常,CRP（輕微）x-ray：

假體松動,骨溶解,骨丟失,含氣腔,新骨形成CT,MRI超聲穿刺，細(xì)菌學(xué)檢查最關(guān)鍵第96頁/共110頁一期翻修第一步清創(chuàng)微生物學(xué)檢查,組織病理檢查第二步重新消毒、鋪巾；更換全部手術(shù)器械局部消毒假體植入、骨重建，恢復(fù)穩(wěn)定性局部抗生素引流第97頁/共110頁第98頁/共110頁第99頁/共110頁骨穩(wěn)定性重建自體松質(zhì)骨、皮質(zhì)骨庫骨骨粒髖臼加強(qiáng)環(huán)翻修假體第100頁/共110頁第101頁/共110頁第102頁/共110頁二期翻修1.手術(shù)清創(chuàng)(細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏)假體取出局部消毒局部抗生素應(yīng)用局部制動全身抗生素應(yīng)用引流2.手術(shù)擴(kuò)創(chuàng)翻修假體植入軟組織處理局部抗生素引流全身抗生素第103頁/共110頁第104頁/共110頁假體取出；抗生素骨水泥填充；翻修第105頁/共110頁Kohler線：髖臼內(nèi)移，髖臼磨銼過多髖臼骨性旋轉(zhuǎn)中心到大粗隆尖端距離減少，offset↓，臀中肌力距↓，術(shù)后臀中肌步態(tài)第106頁/共110頁小粗隆尖端到