骨質(zhì)疏松新指南解讀第1頁/共75頁主講內(nèi)容2011年新指南與2006年指南對比骨質(zhì)疏松癥概述骨質(zhì)疏松危險因素及風(fēng)險評估診斷與鑒別診斷預(yù)防及治療第2頁/共75頁2011年新指南與2006年指南對比

第3頁/共75頁原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南(2011年)

新指南更新內(nèi)容概述危險因素及風(fēng)險評估診斷與鑒別診斷預(yù)防及治療2011年新指南1新增：更詳細(xì)闡述危險因素風(fēng)險評估工具風(fēng)險預(yù)測工具跌倒及其危險因素新增：鑒別診斷鑒別診斷需要做的基本檢查骨質(zhì)疏松診斷流程新增：國內(nèi)新批準(zhǔn)的抗骨質(zhì)疏松藥物對各類藥物的應(yīng)用和注意事項闡述得更清楚明了每類藥物安全性問題聯(lián)合用藥和療效監(jiān)測康復(fù)治療2006年指南2簡單闡述了危險因素沒有風(fēng)險評估沒有提到鑒別診斷以及骨質(zhì)疏松診斷流程藥物治療闡述比較簡單，籠統(tǒng)。沒有提到聯(lián)合用藥等問題1.原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.2.臨床診療指南：骨質(zhì)疏松癥和骨礦鹽疾病分冊.人民衛(wèi)生出版社.2006.第4頁/共75頁2011年新指南臨床意義更強(qiáng)調(diào)篩查高風(fēng)險人群，并及早診斷，及時治療明確提出了骨質(zhì)疏松診斷流程，對臨床指導(dǎo)意義很大，具有可操作性、實用性新指南在舊指南的基礎(chǔ)上更詳細(xì)闡述了各類藥物的應(yīng)用和注意事項，特別增加了對每類藥物安全性問題的關(guān)注，以及聯(lián)合用藥的問題。第5頁/共75頁骨質(zhì)疏松癥概述第6頁/共75頁

骨質(zhì)疏松癥概述定義分類流行病學(xué)嚴(yán)重危害臨床表現(xiàn)第7頁/共75頁骨質(zhì)疏松癥概述——定義正常骨骨質(zhì)疏松性骨WHO定義1“骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病”

NIH定義2“骨質(zhì)疏松癥是以骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險性增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病”

1.GenantHK，etal.OsteoporosInt.1999；10:259-264.

2.Osteoporosisprevention，diagnosis，andtherapy.JAMA.2001；285:785-795.第8頁/共75頁骨質(zhì)疏松癥概述——分類原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（Ⅰ型）老年骨質(zhì)疏松癥（Ⅱ型）特發(fā)性骨質(zhì)疏松（包括青少年型）繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥本指南僅涉及原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥1.原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.第9頁/共75頁骨質(zhì)疏松癥概述——流行病學(xué)資料按調(diào)查估算全國2006年在50歲以上人群中約有6944萬人患有骨質(zhì)疏松癥，約2億1千萬人存在低骨量2003年至2006年一次全國性大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查顯示女性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險性（40%）高于乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌的總和，男性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險性（13%）高于前列腺癌。女性20.7%男性14.4%50歲以上人群總患病率原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.第10頁/共75頁骨質(zhì)疏松癥概述——嚴(yán)重危害骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重后果是發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折（脆性骨折）發(fā)生髖部骨折后1年之內(nèi)死于各種合并癥者達(dá)20%存活者中約50%致殘，生活不能自理，生命質(zhì)量明顯下降醫(yī)療花費(fèi)巨大原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.第11頁/共75頁髖部骨折的危害CooperC,AmJMed,1997;103(2A):12S-17S40%無法獨(dú)立行走30%永久致殘20%一年之內(nèi)死亡80%髖部骨折一年之內(nèi):患者

(%)日常生活中至少喪失一項獨(dú)立活動的能力第12頁/共75頁KarachaliosT,etal.JBoneJointSurgBr.

2004;86(3):350-358.髖部骨折后1年內(nèi)的臨床結(jié)局不容樂觀再骨折發(fā)生率20%，致死率30%骨質(zhì)疏松骨折，發(fā)病形式嚴(yán)峻第13頁/共75頁髖部骨折三年比較年份年齡住院天數(shù)費(fèi)用最高費(fèi)用（元）最長住院天數(shù)（天）200274.86±7.6723.71±26.919571.22±9413.2267675.75265200575.00±7.4930.34±24.8213812.04±13305.7854239.2151200772.00±6.8421.86±16.1033063.94±21108.89163877.89151P值0.000.000.00－－第14頁/共75頁骨質(zhì)疏松癥概述——臨床表現(xiàn)疼痛腰背疼痛或周身骨骼疼痛脊柱變形骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者可有身高縮短和駝背，脊柱畸形和伸展受限脆性骨折脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，如從站高或者小于站高跌倒或因其他日?；顒佣l(fā)生的骨折為脆性骨折原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.第15頁/共75頁Whatisfragilityfracture?SuhmN.Praxis(Bern1994).2006Jan18;95(3):67-9.

SimonelliC,etal.MayoClinProc.2002Apr;77(4):334-8.◆Fractureswhicharecausedbyfallingfromstandingheightorlessarenamed"fragilityfractures".

◆Afragilityfracturesustainedspontaneouslyorfromafallnogreaterthanstandingheight.第16頁/共75頁骨質(zhì)疏松危險因素及風(fēng)險評估第17頁/共75頁骨質(zhì)疏松危險因素及風(fēng)險評估骨質(zhì)疏松的危險因素骨質(zhì)疏松的風(fēng)險評估工具跌倒及其危險因素第18頁/共75頁骨質(zhì)疏松的危險因素固有因素人種（白種人和黃種人患骨質(zhì)疏松癥的危險高于黑人）、老齡、女性絕經(jīng)、母系家族史非固有因素低體重、性腺功能低下、吸煙、過度飲酒、飲過多咖啡、體力活動缺乏、制動、飲食中營養(yǎng)失衡、蛋白質(zhì)攝入過多或不足、高鈉飲食、鈣和/或維生素D缺乏（光照少或攝入少）、有影響骨代謝的疾病和應(yīng)用影響骨代謝藥物原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.第19頁/共75頁骨質(zhì)疏松的風(fēng)險評估如何篩查風(fēng)險人群——風(fēng)險評估新指南推薦了幾種得到國際公認(rèn)的簡易風(fēng)險評估工具推薦2種簡易評估方法作為初篩工具國際骨質(zhì)疏松癥基金會（IOF）骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險一分鐘測試題亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具骨折風(fēng)險預(yù)測簡易工具(FRAX?)用于骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險預(yù)測原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.第20頁/共75頁國際骨質(zhì)疏松癥基金會（IOF）

骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險一分鐘測試題（1）您是否曾經(jīng)因為輕微的碰撞或者跌倒就會傷到自己的骨骼？（2）您的父母有沒有過輕微碰撞或跌倒就發(fā)生髖部骨折的情況？（3）您經(jīng)常連續(xù)3個月以上服用“可的松、強(qiáng)的松”等激素類藥品嗎？（4）您身高是否比年輕時降低了（超過3cm）？（5）您經(jīng)常大量飲酒嗎？（6）您每天吸煙超過20支嗎？（7）您經(jīng)?；几篂a嗎？（由于消化道疾病或者腸炎而引起）（8）女士回答：您是否在45歲之前就絕經(jīng)了？（9）女士回答：您是否曾經(jīng)有過連續(xù)12個月以上沒有月經(jīng)（除了懷孕期間）？（10）男士回答：您是否患有陽萎或者缺乏性欲這些癥狀?只要其中有一題回答結(jié)果為“是”，即為陽性。NationalOsteoporosisFoundation./sites/default/files/pdfs/NOF-Clinia-Guide2008.pdf.第21頁/共75頁亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA)(1)此工具基于亞洲8個國家和地區(qū)絕經(jīng)后婦女的研究，收集多項骨質(zhì)疏松危險因素并進(jìn)行骨密度測定，通過最能體現(xiàn)敏感度和特異度的2項簡易篩查指標(biāo)，即年齡和體重。OSTA指數(shù)計算方法是：（體重-年齡）×0.2

結(jié)果評定如下：風(fēng)險級別OSTA指數(shù)低>-1中-1~-4高<-4KohLH,SedrineWB,TorralbaTP,etal.OsteoporosInt,2001,12:699-705.第22頁/共75頁亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA)(2)結(jié)果判定也可以通過以下圖表根據(jù)年齡和體重進(jìn)行快速評估KohLH,SedrineWB,TorralbaTP,etal.OsteoporosInt,2001,12:699-705.第23頁/共75頁骨折風(fēng)險預(yù)測簡易工具(FRAX?)概述骨折風(fēng)險預(yù)測簡易工具(FRAX?)可用于計算10年發(fā)生髖部骨折及任何重要的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率目前骨折風(fēng)險預(yù)測簡易工具FRAX?可以通過以下網(wǎng)址獲得：http://www.shef.ac.uk/FRAX/FRAX的應(yīng)用方法該工具的計算參數(shù)包括股骨頸骨密度和臨床危險因素在這種計算方法中，不建議使用非髖部部位的骨密度在沒有骨密度測定條件時，F(xiàn)RAX?也提供了僅用體重指數(shù)（BMI）和臨床危險因素進(jìn)行評估的計算方法TheWorldHealthOrganizationFractureRiskAssessmentTool.www.shef.ac.uk/FRAX.第24頁/共75頁骨折風(fēng)險預(yù)測簡易工具(FRAX?)TheWorldHealthOrganizationFractureRiskAssessmentTool.www.shef.ac.uk/FRAX.第25頁/共75頁骨折風(fēng)險預(yù)測簡易工具(FRAX?)

危險因素在FRAX?中明確的骨折常見危險因素年齡：骨折風(fēng)險隨年齡增加而增加性別低骨密度低體重指數(shù)：≤19kg/m2既往脆性骨折史，尤其是髖部、尺橈骨遠(yuǎn)端及椎體骨折史父母髖骨骨折接受糖皮質(zhì)激素治療：任何劑量，口服3個月或更長時間抽煙過量飲酒合并其他引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的疾病類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎TheWorldHealthOrganizationFractureRiskAssessmentTool.www.shef.ac.uk/FRAX.第26頁/共75頁骨折風(fēng)險預(yù)測簡易工具(FRAX?)

結(jié)果判定由于我國目前還缺乏系統(tǒng)的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究，所以尚無中國依據(jù)FRAX結(jié)果計算的治療閾值臨床上可參考其他國家的資料美國指南中提到FRAX?工具計算出髖部骨折概率≥3%或任何重要的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率≥20%時，視為骨質(zhì)疏松性骨折高?；颊邭W洲一些國家的治療閾值髖部骨折概率≥5%我們在應(yīng)用中可以根據(jù)個人情況酌情決定TheWorldHealthOrganizationFractureRiskAssessmentTool.www.shef.ac.uk/FRAX.第27頁/共75頁骨折風(fēng)險預(yù)測簡易工具(FRAX?)

應(yīng)用中的問題與局限應(yīng)用人群不適用人群：臨床上已診斷了骨質(zhì)疏松，即骨密度(T值)低于-2.5,或已發(fā)生了脆性骨折適用人群：沒有發(fā)生過骨折又有低骨量的人群（T值＞-2.5)地區(qū)、人種差異問題我國關(guān)于骨折發(fā)生率的流行病學(xué)資料比較缺乏只能借用中國人局部地區(qū)的流行病學(xué)資料骨折相關(guān)的其他因素跌倒是發(fā)生骨折的重要危險因素，但在FRAX計算中沒有包括跌倒TheWorldHealthOrganizationFractureRiskAssessmentTool.www.shef.ac.uk/FRAX.第28頁/共75頁FallRiskScreening&ConditioningClinicalProtocol

Determineifpatientsareatrisktofall

-Improvemobility-Maintainindependence

美國2004年，跌倒導(dǎo)致的死亡人數(shù)有14900人。我國60歲以上人群每年因跌倒受傷人數(shù)2500萬，總病死率比無跌倒損傷的老人高5倍。跌倒及其危險因素第29頁/共75頁跌倒及其危險因素環(huán)境因素健康因素神經(jīng)肌肉因素恐懼跌倒光線暗年齡行動障礙平衡功能差路上障礙物女性藥物肌肉無力地毯松動心律失常久坐、缺乏運(yùn)動駝背衛(wèi)生間缺乏扶手視力差抑郁癥感覺遲鈍路面滑應(yīng)急性尿失禁精神和認(rèn)知能力疾患以往跌倒史焦急和易沖動直立性低血壓營養(yǎng)不良原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.第30頁/共75頁跌倒風(fēng)險評估的適應(yīng)人群家族病史；正常>60歲；不明原因的摔倒病史；服用影響平衡能力的藥物；既往有心血管病史的老人；既往有腦血管病史或腦部功能衰退者；既往有前庭功能障礙病史且有頭暈或眩暈者；既往有視覺功能障礙且不能通過眼鏡糾正者；既往有頸椎病史者；最近有過手術(shù)史者；骨質(zhì)疏松和（或）由椎管狹窄引起的背痛；有肌肉萎縮伴肌力衰退者。第31頁/共75頁跌倒風(fēng)險評估方法跌倒指數(shù)的評估分為主觀和客觀兩部分患者自評客觀評價：在控制原發(fā)病前提下，進(jìn)行以下四部分評價血壓下肢肌肉力量平衡功能指數(shù)步態(tài)評估第32頁/共75頁防跌倒的訓(xùn)練方法1、提高下肢力量2、增加靈活性3、增加協(xié)調(diào)性4、姿勢穩(wěn)定性和肌肉運(yùn)動知覺訓(xùn)練第33頁/共75頁提高下肢力量、增加靈活性、增加協(xié)調(diào)性第34頁/共75頁防跌倒宣傳教育第35頁/共75頁診斷與鑒別診斷第36頁/共75頁診斷與鑒別診斷骨質(zhì)疏松癥診斷鑒別診斷檢查項目骨質(zhì)疏松診斷流程第37頁/共75頁骨質(zhì)疏松癥診斷（1）臨床上診斷骨質(zhì)疏松癥的完整內(nèi)容應(yīng)包括2方面：確定骨質(zhì)疏松和排除其他影響骨代謝疾病脆性骨折指非外傷或輕微外傷發(fā)生的骨折，發(fā)生了脆性骨折臨床上即可診斷骨質(zhì)疏松癥診斷骨質(zhì)疏松癥的通用指標(biāo)脆性骨折骨密度低下原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.第38頁/共75頁骨質(zhì)疏松癥診斷（2）

（基于骨密度測定）骨密度是指單位體積（體積密度）或者是單位面積（面積密度）的骨量，二者能夠通過無創(chuàng)技術(shù)對活體進(jìn)行測量。骨密度測量方法：雙能X線吸收測定法（DXA）DXA測量值是目前國際學(xué)術(shù)界公認(rèn)的骨質(zhì)疏松癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)外周雙能X線吸收測定法（pDXA）定量計算機(jī)斷層照相術(shù)（QCT）原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.第39頁/共75頁骨質(zhì)疏松癥診斷（2）

（基于骨密度測定）基于骨密度測定的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)。基于DXA測定骨密度通常用T-Score（T值）表示，T值=(測定值-骨峰值)/正常成人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差。正常骨量低[骨質(zhì)減少]骨質(zhì)疏松癥重度骨質(zhì)疏松癥>?1?1~?2.5<?2.5<?2.5并伴有脆性骨折診斷T值T值用于表示絕經(jīng)后婦女和大于50歲男性的骨密度水平。對于兒童、絕經(jīng)前婦女以及小于50歲的男性，其骨密度水平建議用Z值表示：Z值=(測定值-同齡人骨密度均值)/同齡人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.第40頁/共75頁測定骨密度的臨床指征女性65歲以上和男性70歲以上，無論是否有其他骨質(zhì)疏松危險因素；女性65歲以下和男性70歲以下，有一個或多個骨質(zhì)疏松危險因素有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人各種原因引起的性激素水平低下的男、女成年人X線攝片已有骨質(zhì)疏松改變者接受骨質(zhì)疏松治療、進(jìn)行療效監(jiān)測者有影響骨代謝疾病或使用影響骨代謝藥物史（參考附件二）IOF骨質(zhì)疏松癥一分鐘測試題回答結(jié)果陽性（2011新增）OSTA結(jié)果≤-1（2011新增）原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.第41頁/共75頁鑒別診斷需要鑒別的疾病如下：影響骨代謝的內(nèi)分泌疾?。盒韵?、甲狀膀腺、甲狀腺疾病等類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等免疫性疾病影響鈣和維生素D吸收和調(diào)節(jié)的消化道和腎臟疾病多發(fā)性骨髓瘤等惡性疾病長期服用糖皮質(zhì)激素或其他影響骨代謝藥物以及各種先天和獲得性骨代謝異常疾病等骨關(guān)節(jié)炎骨轉(zhuǎn)移瘤多發(fā)性骨髓瘤骨軟化原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥第42頁/共75頁檢查項目基本檢查項目(1)骨骼X線片：關(guān)注骨骼任何影像學(xué)的改變與疾病的關(guān)系(2)實驗室檢查：血、尿常規(guī)肝、腎功能鈣、磷、堿性磷酸酶、血清蛋白電泳等酌情檢查項目血沉、性腺激素、25OHD、1,25（OH）2D、甲狀旁腺激素、尿鈣和磷、甲狀腺功能、皮質(zhì)醇、血?dú)夥治觥⒀蜉p鏈、腫瘤標(biāo)志物、甚至放射性核素骨掃描、骨髓穿刺或骨活檢等檢查第43頁/共75頁骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物有助于判斷骨轉(zhuǎn)換類型、骨丟失速率、骨折風(fēng)險評估、了解病情進(jìn)展、干預(yù)措施的選擇以及療效監(jiān)測等骨形成標(biāo)志物骨吸收標(biāo)志物血清堿性磷酸酶（ALP）空腹2小時的尿鈣/肌酐比值骨鈣素（OC）血清抗酒石酸酸性磷酸酶（TRACP）骨堿性磷酸酶（BALP）血清1型膠原交聯(lián)C-末端肽（S-CTX）1型原膠原C-端前肽(PICP)尿吡啶啉（Pyr）1型原膠原N-端前肽（PINP）尿脫氧吡啶啉（D-Pyr）尿1型膠原交聯(lián)C-末端肽（U-CTX）尿1型膠原交聯(lián)N-末端肽（U-NTX）國際骨質(zhì)疏松基金會（IOF）推薦的敏感性相對較好指標(biāo)是：1型原膠原N-端前肽(PINP)血清1型膠原交聯(lián)C-末端肽（S-CTX）原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.第44頁/共75頁骨質(zhì)疏松診斷流程原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.第45頁/共75頁預(yù)防和治療第46頁/共75頁預(yù)防和治療目標(biāo)預(yù)防目標(biāo)初級預(yù)防（骨質(zhì)疏松癥危險因素者）防止或延緩其發(fā)展為骨質(zhì)疏松癥并避免發(fā)生第一次骨折二級預(yù)防（骨質(zhì)疏松癥）避免發(fā)生骨折或再次骨折原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.第47頁/共75頁骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防和治療策略骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防和治療策略包括基礎(chǔ)措施調(diào)整生活方式:飲食、運(yùn)動、防止跌倒等骨健康基本補(bǔ)充劑：鈣劑和維生素D藥物干預(yù)康復(fù)治療第48頁/共75頁藥物干預(yù)——適應(yīng)癥具備以下情況之一者，需考慮藥物治療：骨質(zhì)疏松癥患者（骨密度：T≤-2.5）無論是否有過骨折骨量低下患者（骨密度：-2.5＜T值≤-1.0）并存在一項以上骨質(zhì)疏松危險因素，無論是否有過骨折無骨密度測定條件時，具備以下情況之一者，也需考慮藥物治療：已發(fā)生過脆性骨折OSTA篩查為“高風(fēng)險”FRAX?工具計算出髖部骨折概率≥3%或任何重要的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率≥20%第49頁/共75頁抗骨質(zhì)疏松藥物分類雙膦酸鹽降鈣素類雌激素類甲狀旁腺激素（PTH）選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類（SERMs）鍶鹽活性維生素D及其類似物維生素K2（四烯甲萘醌）其他第50頁/共75頁雙膦酸鹽類藥物阿侖膦酸鈉依替膦酸鈉伊班膦酸鈉利噻膦酸鈉唑來膦酸注射液適應(yīng)癥絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥男性骨質(zhì)疏松癥糖皮質(zhì)激素誘發(fā)的骨質(zhì)疏松癥原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥藥物引起的骨質(zhì)疏松癥絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥糖皮質(zhì)激素誘發(fā)的骨質(zhì)疏松癥絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥療效用法口服70mg/周或10mg/日空腹，保持直立口服0.2g/次，每日二次兩餐間服用靜脈注射2mg/三月口服5mg/日或35mg/周空腹，保持直立靜脈注射5mg/年注意胃及十二指腸潰瘍、反流性食管炎慎用腎功能損害者、孕婦及哺乳期婦女慎用肌酐清除率<35ml/分不用胃及十二指腸潰瘍、反流性食管炎慎用肌酐清除率<35ml/分不用第51頁/共75頁唑來膦酸注射液(密固達(dá))與其他雙膦酸鹽相比，密固達(dá)（唑來膦酸）具有獨(dú)特的雙氮結(jié)構(gòu)，使其與骨組織的結(jié)合力更強(qiáng)，藥物療效持久1密固達(dá)（唑來膦酸）一年滴注一次，全面提升骨密度，有效降低骨折風(fēng)險2HORIZON-PFT關(guān)鍵骨折臨床研究證實，密固達(dá)連續(xù)治療3年，全髖和椎體骨密度顯著提高6.02%和6.71%，該結(jié)論更是得到了HORIZON-PFT3年延伸試驗的進(jìn)一步證實。同時HORIZON-PFT研究證實，密固達(dá)連續(xù)治療3年，患者椎體、非椎體和髖部骨折相對風(fēng)險分別顯著降低70%、25%和41%。此外，密固達(dá)（唑來膦酸）一年滴注一次，能充分保證治療的依從性研究證實，完全的骨折保護(hù)需要患者的完全依從：依從性小于50%的患者，幾乎沒有骨折保護(hù)31.NancollasGHetal.Bone.2006;38:617-6272.BlackDM,etal.NEnglJMed.2007;356:1809-1822.3.SirisE,etal.MayoClinProc.2006；81:1013-1022.第52頁/共75頁R1=–OH,R2=–CH2

利塞膦酸膦酸基團(tuán)是藥物與骨組織羥基膦灰石結(jié)合的關(guān)鍵部位，決定藥物的生化特性R1=–OH,R2=–(CH2)2NH2

帕米膦酸R1

=–OH,R2=–(CH2)3NH2

阿倫膦酸NR1=–OH,R2=–CH2

唑來膦酸NNR2R1COOHOHOHOHOPPR2

基團(tuán)決定的是藥物抗骨吸收能力，以及與羥基磷灰石的結(jié)合力當(dāng)R1基團(tuán)是羥基時，可以增加藥物與骨的結(jié)合力雙膦酸類藥物的功能基團(tuán)第53頁/共75頁雙膦酸藥物抑制骨吸收作用機(jī)制與骨表面結(jié)合釋放以及細(xì)胞的吸收BPBPBPBPBoneBPBPBPBPBPBPBP在骨吸收活躍的部位濃集BoneBone喪失骨吸收能力BPBPBPBPBP=bisphosphonatesCourtesyofProfessorM.Rogers.雙膦酸鹽藥物療效強(qiáng)弱取決于藥物對破骨細(xì)胞FPP合成酶抑制作用強(qiáng)弱藥物與骨組織表面結(jié)合力強(qiáng)弱第54頁/共75頁OsteoclastOsteoclastsareboneresorbingcellsandarefinalexecutors

ergrinH+proteasesboneboneruffledbordersealingzone第55頁/共75頁NancollasGH,etal.Bone.2006;38:617-627.體外研究：密固達(dá)(唑來膦酸)

與骨組織羥基膦灰石結(jié)合力更強(qiáng)0124氯曲膦酸依替膦酸利塞膦酸伊班膦酸阿侖膦酸唑來膦酸3羥磷灰石吸附力指數(shù)(L/molx106)第56頁/共75頁DunfordJE,etal.JPharmacolExpTher.2001;296:235-242.體外研究：密固達(dá)(唑來膦酸)

強(qiáng)效抑制破骨細(xì)胞FPP合成酶0.25FPP合成酶IC50(μM)0.000.00FPP合成酶：法尼基焦磷酸合成酶，是破骨細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白形成所必需的酶FPP合成酶受到抑制，則破骨細(xì)胞將無法進(jìn)行骨吸收，最終凋亡IC50是使50%FPP合成酶受到抑制所需要的藥物劑量，IC50越低則代表藥物的作用越強(qiáng)。帕米膦酸利塞膦酸伊班膦酸阿侖膦酸唑來膦酸第57頁/共75頁

GreenJR,etal.JBoneMinerRes.1994;9:745-751.高鈣血癥小鼠體內(nèi)相對抑制強(qiáng)度體外相對抑制強(qiáng)度，骨培養(yǎng)100101102103104105106100101102103唑來膦酸利塞膦酸鹽伊班膦酸鹽阿侖膦酸鹽奧帕膦酸鹽帕米膦酸Neridronate氯屈膦酸鹽羥乙雙膦酸鹽R=0.97動物研究證實：唑來膦酸的骨吸收抑制強(qiáng)度是帕米膦酸鹽的100-850倍唑來膦酸是作用最強(qiáng)的雙膦酸鹽第58頁/共75頁雙膦酸鹽類藥物安全性雙膦酸鹽類藥物總體安全性較好，但以下幾點(diǎn)應(yīng)特別關(guān)注：胃腸道反應(yīng)流感樣不良反應(yīng)腎功能下頜骨壞死心房纖顫非典型性骨折口服雙膦酸鹽輕度上腹疼痛反酸等食管炎胃潰瘍癥狀無肌酐清除率<35ml/分不用罕見對患有嚴(yán)重口腔疾病或需要接受牙科手術(shù)的患者不建議不確定長期應(yīng)用，非典型性骨折的少數(shù)報道，確切原因尚不清楚靜脈雙膦酸鹽無一過性發(fā)熱、骨痛、肌痛，3天后緩解第59頁/共75頁降鈣素類降鈣素是一種鈣調(diào)節(jié)激素，能抑制破骨細(xì)胞的生物活性和減少破骨細(xì)胞的數(shù)量。降鈣素類藥物能明顯緩解骨痛適應(yīng)證療效用法注意安全性鮭魚降鈣素絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥鼻噴劑應(yīng)用劑量為200IU/日注射劑50IU/次，2~7次/周皮下或肌肉注射面部潮紅、惡心偶有過敏現(xiàn)象良好鰻魚降鈣素絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥注射劑，20U/周，肌肉注射面部潮紅、惡心偶有過敏現(xiàn)象良好第60頁/共75頁鮭魚降鈣素鰻魚降鈣素與人體降鈣素結(jié)果相同S-S鍵，與人體降鈣素結(jié)構(gòu)相同，更適合在體內(nèi)代謝，發(fā)揮生理作用C-C鍵活性高為所有降鈣素生物活性最高的，是人降鈣素的40-50倍僅為人降鈣素的20-30倍臨床應(yīng)用廣泛有大量世界范圍的臨床應(yīng)用報告，已通過FDA，收載于歐美各國藥典僅少數(shù)國家的散在應(yīng)用，臨床報告少，未獲FDA批準(zhǔn)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)充分大量研究證實，密蓋息治療1～2周，顯著緩解骨痛少量研究證實，鰻魚降鈣素治療3～4周，達(dá)顯著緩解疼痛療效鮭魚降鈣素與鰻魚降鈣素的比較降鈣素類LyritisGP,etal.ActaOrthopScandSuppl.1997;275:112-114.CranneyA,etal.EndocrRev.2002;23:540-551.ClissoldSP,etal.DrugsAging.1991;1:405-423.InzerilloAM,ZaidiM,HuangCL..Thyroid.2002;12:791-798.孟迅吾等.中華內(nèi)分泌代謝雜志.1993;9:155-157.密蓋息說明書。益蓋寧說明書。/xz/xz9/84905yvlsq.htm第61頁/共75頁雌激素類(Estrogen)適應(yīng)證60歲以前的圍絕經(jīng)和絕經(jīng)后婦女禁忌證雌激素依賴性腫瘤（乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌）、血栓性疾病、不明原因陰道出血及活動性肝病和結(jié)締組織病為絕對禁忌證。子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、有乳腺癌家族史、膽囊疾病和垂體泌乳素瘤者慎用。療效增加腰椎和髖部骨密度、降低發(fā)生椎體及非椎體骨折風(fēng)險。明顯緩解絕經(jīng)相關(guān)癥狀。用法有口服、經(jīng)皮和陰道用藥多種制劑。根據(jù)患者情況個體化選擇。注意嚴(yán)格掌握實施激素治療的適應(yīng)證和禁忌證，絕經(jīng)早期開始用（60歲以前），使用最低有效劑量，規(guī)范進(jìn)行定期（每年）安全性檢測，重點(diǎn)是乳腺和子宮。建議激素補(bǔ)充治療遵循以下原則：

（1）明確的適應(yīng)證和禁忌證（保證利＞弊的基礎(chǔ)）

（2）絕經(jīng)早期開始用(＜60歲),收益更大風(fēng)險更小

（3）應(yīng)用最低有效劑量

（4）治療方案個體化

（5）局部問題局部治療

（6）堅持定期隨訪和安全性監(jiān)測（尤其是乳腺和子宮）

（7）是否繼續(xù)用藥應(yīng)根據(jù)每位婦女的特點(diǎn)每年進(jìn)行利弊評估第62頁/共75頁其他治療骨質(zhì)疏松癥藥物甲狀旁腺激素選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類鍶鹽維生素K2（四烯甲萘醌）適應(yīng)癥國外批準(zhǔn)男性和女性嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥國內(nèi)即將上市絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥療效用法20μg/天，皮下注射口服，雷洛昔芬60mg/日口服2g/日，睡前服用口服15mg，一日三次，飯后服用注意應(yīng)監(jiān)測血鈣水平防止高鈣血癥的發(fā)生潮熱癥狀嚴(yán)重的圍絕經(jīng)期婦女暫時不宜用不宜與鈣和食物同時服用，肌酐清除率＜30mL/min不推薦禁忌用于服用華法令的病人安全性合并Paget’s病、骨骼疾病放射治療史、腫瘤骨轉(zhuǎn)移及合并高鈣血癥避免使用靜脈栓塞病史及有血栓傾向者禁用惡心、腹瀉、頭痛、皮炎等。高靜脈血栓風(fēng)險慎用有胃部不適、腹痛、皮膚瘙癢等第63頁/共75頁聯(lián)合用藥同時聯(lián)合方案鈣劑及維生素D作為骨質(zhì)疏松癥的基礎(chǔ)治療藥物，可以與骨吸收抑制劑或骨形成促進(jìn)劑聯(lián)合使用。對于骨吸收抑制劑及骨形成促進(jìn)劑，不建議同時應(yīng)用相同作用機(jī)制的藥物來治療骨質(zhì)疏松癥。有研究顯示，同時應(yīng)用雙膦酸鹽及甲狀旁腺激素制劑，不能取得加倍的療效。序貫聯(lián)合方案可根據(jù)個體情況酌情選擇。有研究表明序貫應(yīng)用骨形成促進(jìn)劑和骨吸收抑制劑，能較好維持療效，臨床上是可行的。第64頁/共75頁療效監(jiān)測依從性——良好的依從性有助于提高抗骨質(zhì)疏松藥物降低骨