目錄1.如何選擇抗菌藥物-抗菌藥物特點(diǎn)2.重視病原學(xué)檢查3.抗菌藥物合理使用基本原則4.2013年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動精神目前一頁\總數(shù)八十二頁\編于二十二點(diǎn)在高稀釋度下對一些特異微生物有殺滅或抑制作用的微生物產(chǎn)物抗生素合成類抗感染藥物Antiinfectivedrugs抗病毒藥

抗真菌藥

抗微生物藥

抗寄生蟲藥

抗菌藥指具有殺菌或抑菌活性、用于治療和預(yù)防細(xì)菌性感染的藥物

抗菌素治療各種病原體（微生物和寄生蟲。微生物包括細(xì)菌、衣原體、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、病毒等)引起的感染性疾病的藥物。需要明確的概念

目前二頁\總數(shù)八十二頁\編于二十二點(diǎn)多重耐藥菌（Multidrug-ResistantOrganism，MDRO），主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。常見多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE）（如產(chǎn)Ⅰ型新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶[NDM-1]或產(chǎn)碳青霉烯酶[KPC]的腸桿菌科細(xì)菌）、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等?！抖嘀啬退幘t(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》需要明確的概念

目前三頁\總數(shù)八十二頁\編于二十二點(diǎn)常用抗菌藥物分類抗生素類：1、β-內(nèi)酰胺類：青霉素類頭孢菌素類其他β-內(nèi)酰胺類頭霉素類氧頭孢烯類單環(huán)β-內(nèi)酰胺類碳青霉烯類β-內(nèi)酰胺酶抑制劑及復(fù)方制劑目前四頁\總數(shù)八十二頁\編于二十二點(diǎn)常用抗菌藥物分類抗生素類：2、氨基糖苷類3、大環(huán)內(nèi)酯類4、林可霉素類5、四環(huán)素類6、多肽類7、其他抗菌藥物目前五頁\總數(shù)八十二頁\編于二十二點(diǎn)常用抗菌藥物分類合成抗菌藥物：喹諾酮類硝咪唑類磺胺類呋喃類目前六頁\總數(shù)八十二頁\編于二十二點(diǎn)常用抗菌藥物作用機(jī)制青霉素類頭孢菌素類碳青霉烯類氨基糖苷類氟喹諾酮類大環(huán)內(nèi)酯類磺胺類林可霉素類四環(huán)素類其他目前七頁\總數(shù)八十二頁\編于二十二點(diǎn)常用抗菌藥物特點(diǎn)-青霉素類繁殖期殺菌劑水溶性好，組織分布廣毒低對敏感菌感染療效肯定價(jià)廉誘導(dǎo)耐藥低目前八頁\總數(shù)八十二頁\編于二十二點(diǎn)青霉素類臨床常用藥物天然青霉素：高效，主要針對球菌。耐酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林氨基青霉素：氨芐西林、阿莫西林，膽汁排泄率高，腦脊液濃度能達(dá)治療濃度對銅綠假單胞菌有效：美洛西林、哌拉西林、替卡西林，膽汁排泄率高，腦脊液濃度對銅綠無效目前九頁\總數(shù)八十二頁\編于二十二點(diǎn)頭孢菌素特點(diǎn)具有青霉素類優(yōu)良屬性廣譜，覆蓋常見致病菌耐酶、耐酸過敏少、輕缺點(diǎn)：對腸球菌、脆弱類桿菌差目前十頁\總數(shù)八十二頁\編于二十二點(diǎn)頭孢菌素類抗G+球菌抗G-桿菌酶穩(wěn)定性第一代頭孢菌素（Ⅰ～Ⅷ）頭孢唑啉（Ⅴ）第二代頭孢菌素頭孢呋辛（西力欣）第三代頭孢菌素頭孢噻肟（凱福?。╊^孢哌酮（先鋒必）頭孢曲松（羅氏芬）頭孢他啶（復(fù)達(dá)欣）第四代頭孢菌素頭孢吡肟（馬斯平）目前十一頁\總數(shù)八十二頁\編于二十二點(diǎn)頭孢菌素類臨床常用藥物特點(diǎn)一代：頭孢唑林，耐酶、腎毒性低，不入腦。二代：頭孢呋辛，低毒、耐酶，入腦但療效不著，頭孢替安難入腦，頭孢孟多有出血傾向。三代：誘導(dǎo)酶產(chǎn)生頭孢哌酮：不耐酶，不入腦，肝膽排，腎功不全可用，抗綠膿，凝血功能障礙。頭孢他啶：抗綠膿最強(qiáng)，耐酶，入腦。頭孢曲松：肝膽排，半衰長，入腦（居首位）頭孢噻肟：腸桿菌科最強(qiáng)，入腦。四代：對陽性菌作用加強(qiáng)，對廣譜β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。目前十二頁\總數(shù)八十二頁\編于二十二點(diǎn)其他β–內(nèi)酰胺類藥效學(xué)特點(diǎn)頭霉素類（對厭氧菌有抗菌活性，對產(chǎn)ESBLs酶菌有效）頭孢西丁對各種厭氧菌良好抗菌活性，可入腦

頭孢美唑?qū)π柩鮃+、G-、其他厭氧菌優(yōu)于西丁，脆弱稍次氧頭孢烯類（兼具抗厭氧菌雙重廣譜作用）

拉氧頭孢可入腦，對脆弱擬桿菌強(qiáng)，影響凝血功能單環(huán)類

氨曲南抗銅綠等G-桿菌，窄譜，膽汁排泄率高，耐酶碳青霉烯類亞胺培南/西司他丁超廣譜抗菌（對MRSA、不典型病原體、（泰能）腸球菌、嗜麥芽窄食單胞菌、黃桿菌無效）目前十三頁\總數(shù)八十二頁\編于二十二點(diǎn)碳青霉烯類常用品種比較亞胺培南美羅培南帕尼培南抗革蘭陽性菌+++～++++～+++抗腸桿菌科細(xì)菌++++++++++～++++抗綠膿桿菌++～++++++++抗厭氧菌+++++++++對去氫肽酶的穩(wěn)定情況不穩(wěn)定穩(wěn)定穩(wěn)定中樞毒性發(fā)生率（%）0.3～1.0<0.1<0.1目前十四頁\總數(shù)八十二頁\編于二十二點(diǎn)－內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑阿莫西林-克拉維酸頭孢哌酮-舒巴坦哌拉西林-他唑巴坦腸桿菌科細(xì)菌+++++++～+++銅綠假單胞菌-+++++～+++不動桿菌-++++～++嗜麥芽窄食假單胞菌-+++-黃桿菌+++++腸球菌++-++～+++目前十五頁\總數(shù)八十二頁\編于二十二點(diǎn)氨基糖苷類靜止期殺菌劑不需做過敏試驗(yàn)不同程度的耳、腎毒性，神經(jīng)肌肉阻滯作用不作為一線藥物使用作為需氧革蘭陰性桿菌嚴(yán)重感染的選用藥物目前十六頁\總數(shù)八十二頁\編于二十二點(diǎn)氨基糖苷類常用抗菌藥物阿米卡星抗菌作用較慶大霉素弱，但對銅綠作用強(qiáng)異帕米星穩(wěn)定性優(yōu)于阿米卡星，對銅綠以外的陰性菌作用更強(qiáng)。妥布霉素對銅綠的作用較強(qiáng)，但對鈍化酶不穩(wěn)定。目前十七頁\總數(shù)八十二頁\編于二十二點(diǎn)林可霉素類林可霉素、克林霉素抗G＋，抗厭氧菌?？肆置顾兀ㄎ?、組織濃度、抗菌活性、不良反應(yīng)）優(yōu)于林可霉素?？咕饔脧?qiáng)，用于金葡菌等G+和厭氧菌感染*血、骨、骨髓、關(guān)節(jié)中濃度高，不入腦*引起偽膜性腸炎（口服甲硝唑、萬古霉素）目前十八頁\總數(shù)八十二頁\編于二十二點(diǎn)氟喹諾酮類廣譜：G－為主，耐藥菌，非典型病原體殺菌劑，抗生素后續(xù)作用(PAE)長，半衰期長口服生物利用度較高，分布廣作用于DNA旋轉(zhuǎn)酶，小兒，孕婦不宜應(yīng)用細(xì)菌耐藥快，交叉耐藥不宜用于有癲癇或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者?？梢鹌つw光敏反應(yīng)、關(guān)節(jié)病變、肌腱斷裂等，并可引起心電圖QT間期延長等。目前十九頁\總數(shù)八十二頁\編于二十二點(diǎn)喹諾酮類藥物分類第一代萘啶酸、吡哌酸

對G-桿菌作用強(qiáng)，僅適用于尿路、腸道感染

第二代諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星

對G-桿菌作用強(qiáng)，體內(nèi)較穩(wěn)定，毒性降低，可用于各系統(tǒng)感染

第三代左氧氟沙星、依諾沙星、氟羅沙星、洛美沙星、司帕沙星、格帕沙星

在第二代基礎(chǔ)上增加了對G+球菌、衣原體、支原體、軍團(tuán)菌和結(jié)核桿菌的作用，安全性高，半衰期長第四代克林沙星、加替沙星、莫西沙星

在第三代基礎(chǔ)上增加了對抗G+球菌的活性，增加了對厭氧菌的抗菌活性目前二十頁\總數(shù)八十二頁\編于二十二點(diǎn)喹諾酮類常用抗菌藥物盡管近年上市不少新型喹諾酮類藥物，但對陰性菌的作用均未超過環(huán)丙沙星。對除艱難梭菌以外的厭氧菌有效耐藥率已有顯著升高，新型喹諾酮對肺炎球菌和厭氧菌的抗菌活性顯著增加。對糖代謝紊亂和QT延長者應(yīng)慎用。目前二十一頁\總數(shù)八十二頁\編于二十二點(diǎn)衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號文

——嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性治療：腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染其他感染性疾病治療逐步實(shí)現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果選用該類藥物。嚴(yán)格控制外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。

目前二十二頁\總數(shù)八十二頁\編于二十二點(diǎn)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌譜窄，主要作用于需氧G+球菌、軍團(tuán)菌、衣原體、支原體等，青霉素過敏者的替代用藥不同品種間交叉耐藥堿性環(huán)境中抗菌活性強(qiáng)，故尿路感染時(shí)要堿化尿液在前列腺濃度相對較高不易進(jìn)入血腦屏障不典型病原體具有良好抗菌活性，半衰期長組織內(nèi)濃度高，體內(nèi)活性超過體外目前二十三頁\總數(shù)八十二頁\編于二十二點(diǎn)毒性低，主要為胃腸道反應(yīng)和肝功能損害，肝病患者和妊娠期患者不宜應(yīng)用紅霉素酯化物。對細(xì)菌生物被膜有抑制作用，與其他抗生素合用，治療產(chǎn)生生物被膜細(xì)菌所致的慢性感染免疫調(diào)節(jié)作用，對DPB（彌漫性泛細(xì)支氣管炎）有特殊療效亞太區(qū)肺炎球菌的耐藥率快速上升，可能導(dǎo)致臨床治療失敗目前二十四頁\總數(shù)八十二頁\編于二十二點(diǎn)常用抗MRSA藥物特點(diǎn)去甲萬古霉素與萬古霉素療效相同，宜監(jiān)測血藥濃度。替考拉寧對溶血性葡萄球菌無效，對其他陽性菌的療效與萬古霉素相似。半衰期長，難以透過血腦屏障。夫西地酸：對MRSA有良好抗菌活性，但對腐生葡萄球菌以及其他陽性菌作用差，易耐藥。經(jīng)膽汁排泄。利奈唑胺：對MRSA等陽性菌具有較強(qiáng)抗菌活性，長期使用可導(dǎo)致骨髓抑制。達(dá)托霉素：限用于右心血流感染，分布容積小，體外對鏈球菌有效，但體內(nèi)無效，被肺表面活性物質(zhì)滅活，不用于肺部感染替加環(huán)素：抗菌譜廣，半衰期長，除銅綠假單胞菌以外基本敏感，不入腦。目前二十五頁\總數(shù)八十二頁\編于二十二點(diǎn)磷霉素化學(xué)合成類藥物，分子小與其他抗生素協(xié)同作用組織分布好：蛋白結(jié)合率低，入CSF譜廣，對常見致病菌具良好作用毒性低肝腎功能不全者安全使用價(jià)廉目前二十六頁\總數(shù)八十二頁\編于二十二點(diǎn)磺胺藥肺孢子蟲感染的首選用藥用于敏感菌所致尿路感染，腸道感染皮疹、黃疸和肝臟毒性目前二十七頁\總數(shù)八十二頁\編于二十二點(diǎn)硝基咪唑類對厭氧菌具有較強(qiáng)抗菌活性口服可用于治療幽門螺桿菌艱難梭菌感染目前二十八頁\總數(shù)八十二頁\編于二十二點(diǎn)重視病原學(xué)病原學(xué)觀念用藥之前留取標(biāo)本病原明確靶向治療經(jīng)驗(yàn)用藥循證基礎(chǔ)經(jīng)驗(yàn)用藥規(guī)范合理目前二十九頁\總數(shù)八十二頁\編于二十二點(diǎn)重視病原學(xué)檢查每種感染性疾病均有其特異性病原微生物。病原的檢測是確診感染性疾病的主要依據(jù)。準(zhǔn)確的檢測是確定治療方案的基礎(chǔ)。標(biāo)本取材不佳，檢驗(yàn)結(jié)果幾乎無意義.區(qū)分致病菌和定植菌?？咕幬锏呐R床療效除了與體外藥敏試驗(yàn)有關(guān)，還與體內(nèi)藥物動力學(xué)有關(guān)。

目前三十頁\總數(shù)八十二頁\編于二十二點(diǎn)標(biāo)本采集的注意點(diǎn)盡量在抗菌藥物使用前采集。準(zhǔn)確從感染部位采集，避免污染。注意采集時(shí)間。標(biāo)本足量。采用合適的器具運(yùn)送標(biāo)本。目前三十一頁\總數(shù)八十二頁\編于二十二點(diǎn)臨床標(biāo)本的正確采集

（1）部位準(zhǔn)確：痰——清潔口腔，咳深部痰（2）時(shí)間恰當(dāng)：痰、尿——清晨；敗血癥——寒戰(zhàn)前（3）標(biāo)本足量：血培養(yǎng)——成人8-10ml，嬰幼兒1-3ml（4）即采即送目前三十二頁\總數(shù)八十二頁\編于二十二點(diǎn)根據(jù)感染部位根據(jù)感染的臨床表現(xiàn)根據(jù)發(fā)生感染的時(shí)間根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌學(xué)資料判斷可能致病菌-經(jīng)驗(yàn)性用藥的基礎(chǔ)目前三十三頁\總數(shù)八十二頁\編于二十二點(diǎn)判斷可能致病菌-經(jīng)驗(yàn)性用藥的基礎(chǔ)根據(jù)臨床表現(xiàn)，判斷可能的致病菌遷徙性膿腫——金葡菌、消化鏈球菌、類桿菌感染部位組織壞死，惡臭——厭氧菌膿液呈帶熒光的黃綠色——銅綠假單胞菌感染組織壞死，有黑緣——產(chǎn)黑類桿菌組織壞死伴壞疽——產(chǎn)氣莢膜桿菌目前三十四頁\總數(shù)八十二頁\編于二十二點(diǎn)院內(nèi)肺炎病原菌早期中期晚期135101520肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌MRSA腸桿菌肺克，大腸桿菌銅綠假單胞菌不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)目前三十五頁\總數(shù)八十二頁\編于二十二點(diǎn)抗菌藥物合理使用基本原則

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號）目前三十六頁\總數(shù)八十二頁\編于二十二點(diǎn)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2004第一部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則

抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則第二部分抗菌藥物臨床應(yīng)用管理抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級管理病原微生物檢測管理與督查第三部分各類抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項(xiàng)第四部分各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》2014版征求意見稿目前三十七頁\總數(shù)八十二頁\編于二十二點(diǎn)抗菌藥物治療性應(yīng)用基本原則一、診斷為細(xì)菌性感染者，方應(yīng)用抗菌藥物二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物三、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥四、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂目前三十八頁\總數(shù)八十二頁\編于二十二點(diǎn)

一、診斷為細(xì)菌性感染者，方應(yīng)用抗菌藥物

初步診斷及經(jīng)病原檢查確診為細(xì)菌性感染者應(yīng)用抗菌藥物；由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，以及病毒性感染者，均無指征應(yīng)用抗菌藥物。目前三十九頁\總數(shù)八十二頁\編于二十二點(diǎn)

二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物

應(yīng)根據(jù)即細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)(以下簡稱藥敏)的結(jié)果而定。住院病人必須在開始抗菌藥物治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，立即送細(xì)菌培養(yǎng)，門診病人可根據(jù)病情需要開展藥敏工作。危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。目前四十頁\總數(shù)八十二頁\編于二十二點(diǎn)

三、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥

各種抗菌藥物的藥效學(xué)(抗菌譜和抗菌活性)和人體藥代動力學(xué)(吸收、分布、代謝和排出過程)特點(diǎn)不同，因此各有不同的臨床適應(yīng)證。目前四十一頁\總數(shù)八十二頁\編于二十二點(diǎn)

掌握抗菌藥物的抗菌譜

例如：頭孢菌素抗菌特點(diǎn)G+一代>二代>三代G-三代>二代>一代一代：不耐酶。頭孢唑林，金葡菌，外科手術(shù)預(yù)防用藥，頭孢唑林+甲硝唑?qū)Λ@得性腹腔內(nèi)感染和盆腔感染；頭孢氨芐，上呼吸道感染二代：耐酶，抗菌譜廣。頭孢呋辛，流感嗜血桿菌，肺炎球菌，呼吸道感染三代：抗菌譜廣，耐酶。頭孢他啶，綠膿桿菌，加氨基糖苷類有協(xié)同作用；頭孢噻肟，廣譜；頭孢曲松，淋球菌，傷寒沙門氏菌，唯一長效。目前四十二頁\總數(shù)八十二頁\編于二十二點(diǎn)

抗菌藥物組織穿透性

骨組織分布：

氟喹諾酮類、磷霉素、林可霉素/克林霉素前列腺分布：

氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、SMZ、四環(huán)素類血腦屏障：凡脂溶性大、離子化小、與血漿蛋白結(jié)合率低、分子量小的藥物較易透過?？股貙δX脊液的穿透性：a即使存在腦膜炎，腦脊液通透性好b存在腦膜炎時(shí)，可充分穿透腦脊液c存在腦膜炎時(shí)，穿透性欠佳目前四十三頁\總數(shù)八十二頁\編于二十二點(diǎn)

抗生素對腦脊液的穿透性

很好a氯霉素、甲硝唑、磺胺嘧啶、TMP-SMZ、異煙肼、氟康唑、伏立康唑好b青霉素類：青霉素G、氨芐西林、美洛西林、哌拉西林、替卡西林頭孢菌素類：頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢吡肟、頭孢匹胺喹諾酮類：氟喹諾酮類如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、依諾沙星、加替沙星、莫西沙星其他：氨曲南、亞胺培南、帕尼培南、舒巴坦、克拉維酸、利福平差c氨基糖苷類：阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素其他：紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素、克林霉素目前四十四頁\總數(shù)八十二頁\編于二十二點(diǎn)

安全性----藥物存在的毒副作用，在一些情況下存在禁忌或特別謹(jǐn)慎使用

喹諾酮類----軟骨發(fā)育（孕婦及18歲以下避免使用）；抽搐、誘發(fā)癲癇，避免用于神經(jīng)系統(tǒng)感染、癲癇;注意光敏反應(yīng)。四環(huán)素類----可導(dǎo)致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良，不可用于8歲以下小兒。頭孢類----雙硫侖樣反應(yīng)，故在應(yīng)用本品期間和以后數(shù)天內(nèi)，應(yīng)避免飲酒和服含酒精的藥物。碳青霉烯類----頭昏、抽搐、精神癥狀，避免用于神經(jīng)系統(tǒng)感染、癲癇。萬古霉素、多粘菌素----腎毒性目前四十五頁\總數(shù)八十二頁\編于二十二點(diǎn)

四、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂

在制訂治療方案時(shí)應(yīng)遵循下列原則:（一）品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。（二）給藥劑量：1.治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；2.治療單純性下尿路感染時(shí)，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）。目前四十六頁\總數(shù)八十二頁\編于二十二點(diǎn)（三）給藥途徑：1.輕癥感染可選用口服吸收完全的抗菌藥物，2.重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。3.抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免治療全身性感染或臟器感染時(shí)應(yīng)避免局部應(yīng)用抗菌藥物。局部應(yīng)用只限于少數(shù)情況，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、包裹性厚壁膿腫、某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染。目前四十七頁\總數(shù)八十二頁\編于二十二點(diǎn)（四）給藥次數(shù)：應(yīng)根據(jù)藥代動力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次(重癥感染者例外)。（五）療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。目前四十八頁\總數(shù)八十二頁\編于二十二點(diǎn)

（六）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征

1.病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。2.單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染3.單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。4.需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。5.由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時(shí)，前者的劑量可適當(dāng)減少，從而減少其毒性反應(yīng)。聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素類等其他β內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合，兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合。目前四十九頁\總數(shù)八十二頁\編于二十二點(diǎn)

抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則

目前五十頁\總數(shù)八十二頁\編于二十二點(diǎn)

一、內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥

1.用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何細(xì)菌入侵，則往往無效。2.預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長期預(yù)防用藥，常不能達(dá)到目的。3.原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者(如免疫缺陷者)，預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或少用。4.通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。目前五十一頁\總數(shù)八十二頁\編于二十二點(diǎn)二、外科手術(shù)預(yù)防用藥（一）外科手術(shù)預(yù)防用藥目的：預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。（二）外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則：1.清潔手術(shù)：手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物，下列情況時(shí)考慮預(yù)防用藥：（1）手術(shù)范圍大、時(shí)間長、污染機(jī)會增加；（2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；（3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。目前五十二頁\總數(shù)八十二頁\編于二十二點(diǎn)2.清潔-污染手術(shù)：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。3.污染手術(shù)：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。

術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。目前五十三頁\總數(shù)八十二頁\編于二十二點(diǎn)三、嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物給藥方法要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》有關(guān)規(guī)定，術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)，或麻醉開始時(shí)首次給藥,使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度；手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；給藥方法：靜脈給藥，20～30min內(nèi)滴完。總預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí)。

目前五十四頁\總數(shù)八十二頁\編于二十二點(diǎn)手術(shù)預(yù)防用藥選擇選用的抗菌藥物須根據(jù)手術(shù)種類的常見病原菌、切口類別、病人有無易感因素綜合考慮。原則上應(yīng)選擇廣譜、有效（殺菌劑而非抑菌劑）、能覆蓋SSI大多數(shù)病原菌的抗感染藥物，且為安全、使用方便及價(jià)格相對較低的品種。盡可能避免多藥聯(lián)合使用（預(yù)防厭氧菌除外）。首選頭孢菌素，以第一、二代頭孢為主，個別情況下可選用頭孢曲松等第三代頭孢。一般不主張把氨基糖苷作為預(yù)防用藥。一般不用喹諾酮類藥物，僅可用于泌尿系手術(shù)。大環(huán)內(nèi)酯類屬抑菌劑，一般不作為手術(shù)預(yù)防用。

目前五十五頁\總數(shù)八十二頁\編于二十二點(diǎn)手術(shù)抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)

第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素；腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)

第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)

第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑

衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號目前五十六頁\總數(shù)八十二頁\編于二十二點(diǎn)手術(shù)抗菌藥物選擇肝膽系統(tǒng)手術(shù)

第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌胸外科手術(shù)(食管、肺)

第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松心臟大血管手術(shù)

第一、二代頭孢菌素

泌尿外科手術(shù)

第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)

第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（臍帶結(jié)扎后給藥）目前五十七頁\總數(shù)八十二頁\編于二十二點(diǎn)衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號

單次使用劑量頭孢唑啉1～2g頭孢拉定1～2g頭孢呋辛1.5g頭孢曲松1～2g甲硝唑0.5g青霉素過敏不宜選用頭孢時(shí)針對葡萄球菌、鏈球菌可用克林霉素針對陰性桿菌可選用氨曲南目前五十八頁\總數(shù)八十二頁\編于二十二點(diǎn)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理實(shí)行分級管理制度：三級管理分級原則：

—

非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響小，價(jià)格相對較低的抗菌藥物

—

限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等方面存在局限性

—

特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物，其療效或安全性任何一方面臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物；價(jià)格昂貴的抗菌藥物目前五十九頁\總數(shù)八十二頁\編于二十二點(diǎn)抗菌藥物的分級管理特殊使用類別管理的藥物：

—第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利等—碳青霉烯類抗菌藥物：亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；—多肽類與其他抗菌藥物：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等—抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服液、注射劑），伏立康唑（口服劑、注射劑），兩性霉素B含脂制劑等

目前六十頁\總數(shù)八十二頁\編于二十二點(diǎn)我院抗菌藥物分級目錄2015年版依據(jù)江蘇省抗菌藥物臨床使用分級管理目錄（2015年版）調(diào)整

29個品種，39個品規(guī)，其中新增品種4個：頭孢美唑、拉氧頭孢、阿莫西林克拉維酸鉀、哌拉西林他唑巴坦，刪除品種4個：林可霉素、諾氟沙星、阿米卡星、磷霉素。分級管理目錄中特殊使用抗菌藥物：亞胺培南西司他丁、萬古霉素。限制使用抗菌藥物：阿莫西林克拉維酸鉀、哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢哌酮、頭孢他啶、頭孢西丁、頭孢美唑、拉氧頭孢、阿奇霉素注射劑、左氧氟沙星注射劑、氟康唑注射劑?！铩镱^孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、頭孢西丁，需要加強(qiáng)管理，僅限住院患者使用，門診不得使用

目前六十一頁\總數(shù)八十二頁\編于二十二點(diǎn)抗菌藥物的分級管理臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具非限制使用抗菌藥物處方患者需要應(yīng)用限制使用抗菌藥物治療時(shí)，應(yīng)經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意，并簽名患者病情需要應(yīng)用特殊使用抗菌藥物，應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會診同意，處方需經(jīng)具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名?！锞o急情況下未經(jīng)會診同意或需越級使用的，處方量不得超過1日用量，并做好相關(guān)病歷記錄。目前六十二頁\總數(shù)八十二頁\編于二十二點(diǎn)在特殊病理、生理狀況中應(yīng)用的基本原則目前六十三頁\總數(shù)八十二頁\編于二十二點(diǎn)腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用常用量或略減量的：經(jīng)膽汁排泄如紅霉素，氨芐西林，克林霉素，甲硝唑等可使用但劑量需減少，經(jīng)腎臟排泄，但毒性反應(yīng)低的，如青霉素，頭孢菌素，SMZ等避免使用，尤其是經(jīng)腎代謝的如氨基糖苷類，萬古霉素不宜使用如四環(huán)素，呋喃妥因，對氨基水楊酸，長效磺胺類。目前六十四頁\總數(shù)八十二頁\編于二十二點(diǎn)肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用主要由肝臟清除但毒性低，仍可應(yīng)用，必要時(shí)減量，如林可霉素，紅霉素等主要經(jīng)肝臟代謝，可導(dǎo)致毒性反應(yīng)的，應(yīng)避免使用，如利福平，四環(huán)素，磺胺類等由肝腎雙重途徑代謝的，減量使用，如頭孢哌酮，哌拉西林等主要經(jīng)腎排泄的，不需調(diào)整，如頭孢他啶，萬古霉素等目前六十五頁\總數(shù)八十二頁\編于二十二點(diǎn)抗菌藥物在孕婦中的應(yīng)用FDA分為5類A：在妊娠婦女中進(jìn)行過研究，無危險(xiǎn)B：實(shí)驗(yàn)動物無危險(xiǎn)或有毒性，人類研究無危險(xiǎn)性如青霉素頭孢菌素類C：動物研究有毒性，利大于弊，如喹諾酮，克拉霉素，抗真菌藥物等D：已證實(shí)有危險(xiǎn)，但可能獲益，如氨基糖苷類，伏立康唑，四環(huán)素X：致畸，危險(xiǎn)大于收益，如奎寧，利巴韋林目前六十六頁\總數(shù)八十二頁\編于二十二點(diǎn)抗菌藥物在乳婦中的應(yīng)用乳汁中含量高，且具有明顯毒副作用的，如磺胺藥，異煙肼，氯霉素，紅霉素，四環(huán)素，氨基糖苷類，喹諾酮目前六十七頁\總數(shù)八十二頁\編于二十二點(diǎn)全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動的通知（附2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動方案）（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56號）衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動的通知（附2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動方案）（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕32號）關(guān)于進(jìn)一步開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動的通知（附2013年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動方案）（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2013〕37號）目前六十八頁\總數(shù)八十二頁\編于二十二點(diǎn)全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動

國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于做好2014年抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知——國衛(wèi)辦醫(yī)函[2014]300號一、持續(xù)鞏固加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作1、繼續(xù)落實(shí)2013年抗菌藥物管理各項(xiàng)要求。2014年繼續(xù)落實(shí)《2013年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動方案》中確定的各項(xiàng)指標(biāo)和要求，包括抗菌藥物品種數(shù)、使用率，住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物要求等。2、加大門診、急診抗菌藥物靜脈使用管理力度。3、不斷提高抗菌藥物臨床應(yīng)用管理水平。二、注重提高二級醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用水平三、加強(qiáng)評價(jià)確保取得實(shí)效目前六十九頁\總數(shù)八十二頁\編于二十二點(diǎn)2013年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動目前七十頁\總數(shù)八十二頁\編于二十二點(diǎn)2013.5.6衛(wèi)計(jì)委辦公廳關(guān)于進(jìn)一步開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2013]37號活動方案重點(diǎn)內(nèi)容

（一）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。

（二）開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查。

（三）建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系。

（四）嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級管理制度。

（五）建立抗菌藥物遴選和定期評估制度，加強(qiáng)抗菌藥物購用管理。

（六）加大抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)控制力度。

（七）定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估。

（八）加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測。

（九）嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。

（十）落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評制度。

（十一）建立完善省級抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)。

（十二）充分利用信息化手段加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理。

（十三）建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報(bào)和誡勉談話制度。

（十四）完善抗菌藥物管理獎懲制度，嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用情況。

（十五）加大總結(jié)宣傳力度，營造抗菌藥物合理使用氛圍。目前七十一頁\總數(shù)八十二頁\編于二十二點(diǎn)一、明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排。衛(wèi)生行政部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人與臨床科室負(fù)責(zé)人分別簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點(diǎn)，按照國家有關(guān)規(guī)范、指南，科學(xué)設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)。目前七十二頁\總數(shù)八十二頁\編于二十二點(diǎn)四、嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級管理制度醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)本?。▍^(qū)、市）抗菌藥物分級管理目錄，明確本機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級管理目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限；采取有效措施，保證分級管理制度的落實(shí)，杜絕醫(yī)師違規(guī)越級處方的現(xiàn)象。制定特殊使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用管理流程特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。目前七十三頁\總數(shù)八十二頁\編于二十二點(diǎn)五、建立抗菌藥物遴選和定期評估制度，加強(qiáng)抗菌藥物購用管理三級綜合醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種，二級綜合醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種。精神病醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過10種。頭霉素類抗菌藥物不超過2個品規(guī)；三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)；深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種。因特殊治療需要，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需使用本機(jī)構(gòu)抗