精神分裂癥的藥物治療第1頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四概述精神分裂癥是一種病因復雜的常見精神病抗精神病藥物治療是主要手段對癥性/治標經(jīng)驗性第2頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四精神分裂癥（schizophrenia）是一組以思維、情感、行為之間不協(xié)調(diào)，精神活動與現(xiàn)實脫離為主要特征的一類精神病。I型：以幻覺、妄想等陽性癥狀為主II型：以情感淡漠、主動性缺乏等陰性癥狀為主第3頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四陽性癥狀：異常的精神活動幻覺、妄想、思維破裂、邏輯障礙、怪異行為、愚蠢行為、作態(tài)陰性癥狀：正常精神活動減退或缺失思維貧乏、情感平淡、意志缺乏第4頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四精神分裂癥的轉歸—4個1/4之說M.Bleuler(1941)對500例15年隨訪的結局1/4病人痊愈，社會功能良好1/4病人少數(shù)癥狀殘留，社會功能較好1/4病人多數(shù)癥狀殘留，社會功能損害1/4病人惡化、衰退第5頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四精神分裂癥的緩解標準

患者達到嚴重程度標準…

對于全部8個癥狀項目…P1妄想P2概念紊亂P3幻覺行為G9不尋常思維內(nèi)容G5裝相和作態(tài)N1情感遲鈍N4社交退縮N6交談缺乏自發(fā)性和流暢性

…PANSS評分標準中的輕度或更輕很輕輕度中度偏重重度極重度2345671無時間標準：至少6個月第6頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四急性期對藥物的要求快速控制興奮、激越癥狀，但不引起過度鎮(zhèn)靜能保證當前治療效果又具有長期治療依從性，（盡量不中途換藥）同一化合物具有多種劑型可用兼具優(yōu)秀的短期臨床療效和長期治療的安全性第7頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四抗精神病作用機制1.阻斷中腦-邊緣和中腦皮層系統(tǒng)多巴胺受體：

20世紀60年代，提出精神分裂癥患者中樞的多巴胺功能亢進的假說。2.阻斷5-HT受體：

早在1954年沃利（Wolley）等就提出精神分裂癥可能與5-羥色胺代謝障礙有關的假說第8頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四根據(jù)化學結構將抗精神分裂癥藥分為四類：吩噻嗪類，硫雜蒽類，丁酰苯類,其他代表:吩噻嗪類:氯丙嗪硫雜蒽類:氯普噻噸丁酰苯類:氯哌啶醇其他藥物:氯氮平、利培酮

第9頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四氯丙嗪（chlorpromazine)

（冬眠靈wintermin）

作用機制

阻斷DA受體、α受體和M受體，選擇性差藥理作用阻斷中腦-邊緣系統(tǒng)和中腦-皮層系統(tǒng)的D2樣受體易誘導入睡，加大劑量不引起麻醉作用對抑郁無效，甚至加劇對黒質(zhì)-紋狀體通路的D2樣受體的親和力，導致錐體外系反應第10頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四臨床應用

Ⅰ型精神分裂癥對急性患者療效顯著對慢性和Ⅱ型患者療效差不能根治,需長期用藥對其它精神病伴有的陽性癥狀有顯著療效第11頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四硫雜蒽類結構與吩噻嗪相似，吩噻環(huán)上第10位的氮原子被碳原子取代氯普噻噸（chlorprothixene），也稱泰爾登，結構與三環(huán)類抑郁藥相似

◆調(diào)整情緒、控制焦慮抑郁較氯丙嗪強，抗幻覺妄想作用稍弱

◆適用于帶有強迫狀態(tài)或焦慮抑郁情緒的精神分裂癥、焦慮性神經(jīng)官能癥以及更年期抑郁癥患者

◆不良反應較輕，錐體外系癥狀少第12頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四丁酰苯類氟哌啶醇（haloperidol）

◆選擇性阻斷D2樣受體，有很強的抗精神病作用；

◆作用可持續(xù)3天

◆對慢性癥狀有較好療效

◆錐體外系反應嚴重，但心血管系統(tǒng)、肝功能副作用小第13頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四其他類氯氮平（clozapine）屬于苯二氮卓類，目前在我國為治療精神分裂癥首選藥選擇性D4受體拮抗劑，阻斷5-HT2A，也稱5-HT-DA受體阻斷劑；療效與氯丙嗪相當，但起效快（<1w）對其他藥物無效的病例仍有效，也適用慢性患者，對陰性癥狀也有效幾乎無錐體外系反應和內(nèi)分泌紊亂第14頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四建議的藥物劑量范圍(mg/d)藥物首發(fā)患者復發(fā)患者急性治療維持治療急性治療維持治療利培酮2.5-5.02.0-4.54.0-6.53.5-5.5氯氮平300-500250-500400-600300-550奧氮平10-2010-2015-2512.5-22.5奎硫平350-700300-600500-800400-750氯丙嗪200-650150-600400-800250-750氟哌啶醇3.0-13.51.5-10.57.0-18.56.0-13.5奮乃靜8-386-3616-4812-42FD(mg/2-3w)12.5-37.56.25-37.512.5-62.512.5-50.0HD(mg/4w)50-20050-200100-250100-200第15頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四規(guī)范治療階段急性期治療：至少4-6周（急性期治療效果對于精分癥患者預后改善非常重要）鞏固期治療：至少3-6個月（強調(diào)原藥原劑量）維持期治療：首發(fā)者不少于2-5年（強調(diào)對于大多數(shù)病人來說需要終生服藥）第16頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四抗精神病藥物的不良反應一、常見不良反應第17頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四1、過度鎮(zhèn)靜機制：與藥物阻斷組胺H1等受體作用有關藥物：多見于氯丙嗪、硫利達嗪、氯氮平處理：①睡前服用②嚴重者減藥或換藥③告誡勿開車、操縱機器、高空作業(yè)第18頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四2、體位性低血壓機制：藥物對α-腎上腺素能受體作用有關。見于起始藥量大、加量過快。藥物：多見于氯丙嗪、硫利達嗪、氯氮平，利培酮、奧氮平、奎硫平亦有報導。處理：告誡患者，起始量小、緩慢加量。發(fā)生時須平臥、頭低位，監(jiān)測血壓，必要時靜脈滴注葡萄糖，減量或換藥。第19頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四3、流涎機制：藥物激動毒蕈堿能M4受體有關。藥物：氯氮平最多見，約64.3%患者出現(xiàn)。最近發(fā)現(xiàn)氯氮平不增加唾液量而是減少了吞咽。處理：側臥位，利于口涎流出，防止吸入氣管，必要時減量或換藥。第20頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四4、錐體外系不良反應（包括Eps表現(xiàn)和TD）機制：藥物阻斷多巴胺受體。藥物：氟哌啶醇（發(fā)生率80%）、氟奮乃靜、奮乃靜第一代藥物。第二代藥物利培酮劑量相關Eps，余藥風險較低。處理：給予抗膽堿能藥物。減量，換服氯氮平，奎硫平等。

第21頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四5、催乳素水平升高機制：藥物拮抗下丘腦——垂體結節(jié)漏斗區(qū)DA

受體有關?？赡苡绊懺陆?jīng)、性功能、骨質(zhì)疏松、乳汁分泌。藥物：第一代藥物、第二代藥物的利培酮、奧氮平劑量相關性升高催乳素。處理：減藥、停藥、DA受體激動劑，和激素處理，中藥調(diào)經(jīng)，必要時換藥。第22頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四6、抗膽堿作用引發(fā)的癥狀機制：與藥物阻斷毒蕈堿受體有關表現(xiàn)有周緣和中樞抗膽堿能樣癥狀。藥物：氯丙嗪、硫利達嗪、氯氮平、奧氮平多見處理：減藥或停藥、對癥處理第23頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四

7、體重改變機制：可能與藥物的強5HT2c和H１受體親和性有關。患者多有食欲亢進。肥胖可能導致糖脂代謝障礙，誘發(fā)II型糖尿病。藥物：氯氮平>