第十八章病案管理與護(hù)理相關(guān)文件記錄演示文稿目前一頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十點(diǎn)優(yōu)選第十八章病案管理與護(hù)理相關(guān)文件記錄目前二頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十點(diǎn)學(xué)習(xí)目標(biāo)一、說(shuō)出病案的重要性及書(shū)寫(xiě)和保管要求。二、敘述需要使用特別護(hù)理記錄的對(duì)象及記錄項(xiàng)目。三、簡(jiǎn)述病室報(bào)告書(shū)寫(xiě)的要求、順序及內(nèi)容。四、說(shuō)出護(hù)理記錄的記錄內(nèi)容及書(shū)寫(xiě)要求。3目前三頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十點(diǎn)第一節(jié)病案管理

病案是醫(yī)院和病人的重要檔案資料，也是教學(xué)、科研、管理以及法律上的重要資料。

病案記錄了病人疾病的發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療、康復(fù)或死亡的全過(guò)程，其中的部分內(nèi)容是由護(hù)士負(fù)責(zé)記錄。為了保證臨床資料的原始性、正確性和完整性，護(hù)士應(yīng)明確記錄的重要意義，認(rèn)真做好各種護(hù)理相關(guān)文件的記錄與管理工作。4目前四頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十點(diǎn)

一、記錄的意義

1、提供病人的信息資料2、提供教學(xué)與科研資料3、提供法律依據(jù)4、提供評(píng)價(jià)依據(jù)第一節(jié)病案管理5目前五頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十點(diǎn)第一節(jié)病案管理二、醫(yī)療和護(hù)理文件的記錄原則

及時(shí)

準(zhǔn)確

完整

簡(jiǎn)要

清晰6目前六頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十點(diǎn)及時(shí)：保證記錄的時(shí)效性，維持最新資料，不能提前或延期，更不能漏寫(xiě)，如有搶救應(yīng)在搶救結(jié)束后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間及補(bǔ)記時(shí)間。準(zhǔn)確：指記錄內(nèi)容必須在時(shí)間、內(nèi)容及可靠程度上真實(shí)、無(wú)誤使用醫(yī)學(xué)

術(shù)語(yǔ)，通用的中文和外文縮寫(xiě)及國(guó)家法定的計(jì)量單位。

7目前七頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十點(diǎn)準(zhǔn)確：記錄過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字，應(yīng)用雙線劃在錯(cuò)字上，并在上面簽字，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。

例：患者述頭痛，噯氣胃脹患者述頭痛，噯氣√×8目前八頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十點(diǎn)客觀

：客觀測(cè)量、用詞準(zhǔn)確不應(yīng)是醫(yī)護(hù)人員的主觀看法和解釋

不準(zhǔn)確的記錄：

*傷口大量滲出（無(wú)具體量）

*記錄的出入量是由病人或陪護(hù)提供

（病人或陪護(hù)是否能準(zhǔn)確測(cè)量？）*病人訴有壓痛和反跳痛（是醫(yī)護(hù)人員檢查獲得，不是病人能感覺(jué)到的）9目前九頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十點(diǎn)完整:

所有文件不得丟失，不得隨意拆散、外借、損壞。眉欄、頁(yè)碼須填寫(xiě)完整；各項(xiàng)記錄應(yīng)按要求逐項(xiàng)填寫(xiě)，避免遺漏，記錄應(yīng)連續(xù)，不可留有空行或空白；記錄后簽署全名。簡(jiǎn)要：記錄內(nèi)容應(yīng)盡量簡(jiǎn)潔、流暢、重點(diǎn)突出。

清晰：

一般白班用藍(lán)色鋼筆，夜班用紅色鋼筆記錄。

10目前十頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十點(diǎn)三、管理要求1、各種醫(yī)療與護(hù)理文件應(yīng)按規(guī)定放置，記錄和使用后必須及時(shí)放回原處。2、嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取醫(yī)療護(hù)理文件。3、必須保持各種醫(yī)療與護(hù)理文件的清潔、完整，防止污染、破損、拆散和丟失。4、病人和家屬未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意不得翻閱各種醫(yī)療與護(hù)理文件，也不能擅自將其攜帶出病區(qū)。第一節(jié)病案管理11目前十一頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十點(diǎn)三、管理要求

5、因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)相關(guān)部門同意，閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，且不得泄露病人隱私。6、需要查閱、復(fù)印病歷資料的病人、家屬及其他機(jī)構(gòu)的有關(guān)人員，應(yīng)根據(jù)證明材料提出申請(qǐng)，由病區(qū)指定專門人員在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下負(fù)責(zé)復(fù)印或者復(fù)制，并經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無(wú)誤后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)加蓋證明印記。第一節(jié)病案管理12目前十二頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十點(diǎn)

三、管理要求7、病人出院或死亡后的病案，整理后交病案室，體溫單、醫(yī)囑單、特別護(hù)理記錄單隨病歷放病案室長(zhǎng)期保存，病區(qū)交班報(bào)告等由本病區(qū)保存一年，醫(yī)囑本保存兩年，以備查閱。第一節(jié)病案管理13目前十三頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十點(diǎn)四、病歷的排列順序住院期間病歷排列順序：體溫單

醫(yī)囑單

入院病歷及入院記錄病史及體格檢查

病程記錄

會(huì)診記錄

各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告

護(hù)理病案

門急診病案

住院病歷首頁(yè)

14目前十四頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十點(diǎn)出院（轉(zhuǎn)科、死亡）后病歷排列順序住院病歷首頁(yè)體溫單出院或死亡記錄入院記錄病史及體格檢查病程記錄會(huì)診記錄各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告護(hù)理病案

醫(yī)囑單15目前十五頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十點(diǎn)第二節(jié)護(hù)理相關(guān)文件的書(shū)寫(xiě)一、體溫單體溫單記錄了病人的生命體征和其他情況，通過(guò)閱讀可以了解疾病的變化與轉(zhuǎn)歸，為迅速掌握病情提供重要依據(jù)。因此，病人在住院期間，體溫單應(yīng)排列在住院病歷的首頁(yè)，以便查閱。

16目前十六頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十點(diǎn)第二節(jié)護(hù)理相關(guān)文件的書(shū)寫(xiě)一、體溫單

（一）體溫單的內(nèi)容體溫單包括：病人的姓名、科別、病室、床號(hào)、入院日期、住院號(hào)；體溫、脈搏、呼吸、血壓；出入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科或死亡時(shí)間；病人出入量、體重、藥物過(guò)敏及其他情況等。17目前十七頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十點(diǎn)（二）體溫單的填寫(xiě)方法

1．眉欄（1）用藍(lán)色或黑色鋼筆填寫(xiě)眉欄各項(xiàng)：姓名、科別、病室、床號(hào)、住院號(hào)、入院日期、患病日數(shù)等。

用紅色鋼筆填寫(xiě)：手術(shù)（分娩）后日數(shù)。（2）“入院日期”欄：用藍(lán)筆填寫(xiě)，每頁(yè)第1天填寫(xiě)年、月、日，中間用短線隔開(kāi)如“2004–01–13”，其余6天只填日。如在6天中遇有新的月份或年度開(kāi)始時(shí)，則應(yīng)填寫(xiě)月、日或年、月、日。第二節(jié)護(hù)理相關(guān)文件的書(shū)寫(xiě)18目前十八頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十點(diǎn)19目前十九頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十點(diǎn)（二）體溫單的填寫(xiě)方法1．眉欄（3）“住院日數(shù)”欄：以阿拉伯?dāng)?shù)字用藍(lán)筆填寫(xiě)，自入院日起連續(xù)寫(xiě)至出院日。（4）“術(shù)后日數(shù)”欄：用紅筆填寫(xiě)手術(shù)或分娩后日期，以手術(shù)（或分娩）的次日為術(shù)后（或分娩后）第一日，用阿拉伯?dāng)?shù)字依次填寫(xiě)至第14日止；如在14天內(nèi)再次手術(shù)，則停寫(xiě)第一次手術(shù)天數(shù)，于第二次手術(shù)當(dāng)日寫(xiě)Ⅱ-0，連續(xù)填寫(xiě)至14天為止。第二節(jié)護(hù)理相關(guān)文件的書(shū)寫(xiě)20目前二十頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十點(diǎn)2．40～42℃之間（1）填寫(xiě)內(nèi)容：用紅筆在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)填寫(xiě)入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院和死亡的時(shí)間。（2）填寫(xiě)方法：縱行填寫(xiě)，如“手術(shù)——九時(shí)十分”（表21-1），其中破折號(hào)占兩小格；如果時(shí)間與體溫單上的整點(diǎn)時(shí)間不一致時(shí)，填寫(xiě)在靠近側(cè)的時(shí)間欄內(nèi)。如“八時(shí)十分入院”則填寫(xiě)在“10”欄內(nèi)，下午“十三時(shí)二十分”手術(shù)，則填寫(xiě)在“14”欄內(nèi)。（3）手術(shù)不寫(xiě)具體手術(shù)名稱。第二節(jié)護(hù)理相關(guān)文件的書(shū)寫(xiě)21目前二十一頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十點(diǎn)

3．體溫、脈搏、呼吸曲線（1）體溫曲線1）體溫從35℃至42℃每一大格為1℃，每一小格為0.2℃，在37℃處用紅橫線明顯標(biāo)識(shí)。2）用藍(lán)筆繪制，口溫符號(hào)為“●”、腋溫為“×”、肛溫為“○”，相鄰兩次符號(hào)之間用藍(lán)線相連。

第二節(jié)護(hù)理相關(guān)文件的書(shū)寫(xiě)22目前二十二頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十點(diǎn)

3）物理或藥物降溫30min后所測(cè)溫度，用紅圈“○”表示，繪在降溫前體溫符號(hào)的同一縱格內(nèi)，并以紅虛線與降溫前溫度相連，下次所測(cè)體溫符號(hào)與降溫前的體溫符號(hào)以藍(lán)線相連。

4)體溫不升，在35℃處劃一藍(lán)點(diǎn)“”第二節(jié)護(hù)理相關(guān)文件的書(shū)寫(xiě)23目前二十三頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十點(diǎn)（2）脈搏曲線

脈率從20次/min至180次/min，每一大格為20次/min，每一小格為4次/min，在80次/min處用紅橫線明顯標(biāo)識(shí)。a、脈率以“”表示，相鄰的以紅線相連。b、脈搏短絀心率以“o”表示，相鄰心率用紅線相連，脈搏與心率兩曲線間用紅筆劃直線填滿。c、脈搏與體溫重疊于一點(diǎn)時(shí)，應(yīng)先劃體溫，再劃脈搏。如“”

第二節(jié)護(hù)理相關(guān)文件的書(shū)寫(xiě)24目前二十四頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十點(diǎn)（3）呼吸曲線

呼吸從10次/min至40次/min，每一大格為10次/min，每一小格為2次/min，用藍(lán)筆繪制，符號(hào)為“○”，相鄰的呼吸符號(hào)用藍(lán)線相連。A、呼吸以藍(lán)點(diǎn)“”表示，相鄰的呼吸用藍(lán)線相連。B、呼吸與脈搏重疊時(shí)，先劃呼吸“”，再用紅筆在呼吸符號(hào)外劃紅圈,如“

”。第二節(jié)護(hù)理相關(guān)文件的書(shū)寫(xiě)25目前二十五頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十點(diǎn)

體溫單26目前二十六頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十點(diǎn)

（4）底欄A、各欄已注明計(jì)量單位名稱，只需填寫(xiě)阿拉伯?dāng)?shù)字。B、入量：用藍(lán)筆記前一日24h的攝入總量。C、大便次數(shù)：每日記錄一次，用藍(lán)筆記前一日的大便次數(shù)，未排大便記“0”，大便失禁以“※”表示，灌腸以“E”表示。灌腸后排便一次以“1/E”表示，“12/E”表示自行排便1次，灌腸后又排便2次。第二節(jié)護(hù)理相關(guān)文件的書(shū)寫(xiě)27目前二十七頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十點(diǎn)體溫單28目前二十八頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十點(diǎn)4．底欄（4）尿量：用藍(lán)筆記前一日24h的總量，導(dǎo)尿（持續(xù)導(dǎo)尿）后的尿量以“C”表示。如1800/C表示導(dǎo)尿病人排尿1800ml。（5）血壓：用藍(lán)筆以分?jǐn)?shù)式記錄于體溫單的血壓欄內(nèi)。（6）體重：按公斤（kg）計(jì)算，用藍(lán)筆填寫(xiě)，新入院病人所測(cè)體重記于相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)，住院病人每周應(yīng)測(cè)量體重一次。（7）藥物過(guò)敏：用藍(lán)筆填寫(xiě)皮內(nèi)過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性藥物或發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)藥物的名稱，用紅筆在括號(hào)中標(biāo)注陽(yáng)性反應(yīng)“（+）”，并于每次添加體溫單時(shí)轉(zhuǎn)抄過(guò)來(lái)。第二節(jié)護(hù)理相關(guān)文件的書(shū)寫(xiě)29目前二十九頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十點(diǎn)30目前三十頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十點(diǎn)二、醫(yī)囑單

醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)病人病情擬定治療、檢查等計(jì)劃的書(shū)面囑咐，也是護(hù)士執(zhí)行治療等工作的重要依據(jù)，還是護(hù)士完成醫(yī)囑前后的查核依據(jù)。

醫(yī)囑包含的文件：醫(yī)囑本、醫(yī)囑執(zhí)行單、醫(yī)囑單

（一）醫(yī)囑的內(nèi)容日期、時(shí)間、病人姓名、床號(hào)、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、藥物、各種治療、檢查、術(shù)前準(zhǔn)備及簽名。

第二節(jié)護(hù)理相關(guān)文件的書(shū)寫(xiě)31目前三十一頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十點(diǎn)

（二）醫(yī)囑種類

長(zhǎng)期醫(yī)囑

臨時(shí)醫(yī)囑備用醫(yī)囑

第二節(jié)護(hù)理相關(guān)文件的書(shū)寫(xiě)32目前三十二頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十點(diǎn)

（二）醫(yī)囑的種類

1.長(zhǎng)期醫(yī)囑有效時(shí)間在24h以上，當(dāng)醫(yī)生注明停止時(shí)間后即失效。

2.臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間在24h以內(nèi)，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次。有的需要立即執(zhí)行。

3.備用醫(yī)囑分長(zhǎng)期備用醫(yī)囑和臨時(shí)備用醫(yī)囑兩種。（1）長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（prn）：有效時(shí)間在24h以上，必要時(shí)使用，兩次執(zhí)行之間有時(shí)間間隔，由醫(yī)生注明停止時(shí)間方可失效。（2）臨時(shí)備用醫(yī)囑（sos）：僅在12h內(nèi)有效，必要時(shí)使用，只執(zhí)行一次，過(guò)期尚未執(zhí)行則自動(dòng)失效。33目前三十三頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十點(diǎn)長(zhǎng)期醫(yī)囑34目前三十四頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十點(diǎn)臨時(shí)醫(yī)囑35目前三十五頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十點(diǎn)（三）醫(yī)囑的處理

長(zhǎng)期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑備用醫(yī)囑停止醫(yī)囑重整醫(yī)囑囑

第二節(jié)護(hù)理相關(guān)文件的書(shū)寫(xiě)36目前三十六頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十點(diǎn)

（三）醫(yī)囑的處理方法

1．長(zhǎng)期醫(yī)囑

醫(yī)生開(kāi)寫(xiě)在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上，注明日期和時(shí)間并簽全名。護(hù)士將長(zhǎng)期醫(yī)囑欄內(nèi)的醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄至各種執(zhí)行單上（如服藥單、注射卡、治療單、飲食單等），注明執(zhí)行時(shí)間并簽全名。定期執(zhí)行的長(zhǎng)期醫(yī)囑應(yīng)在執(zhí)行單上注明具體的執(zhí)行時(shí)間，第二節(jié)護(hù)理相關(guān)文件的書(shū)寫(xiě)

2．臨時(shí)醫(yī)囑

醫(yī)生開(kāi)寫(xiě)在臨時(shí)醫(yī)囑單上，注明日期和時(shí)間并簽全名。需要立即執(zhí)行的醫(yī)囑，護(hù)士在執(zhí)行后，寫(xiě)上執(zhí)行時(shí)間并簽全名。有限定執(zhí)行時(shí)間的臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)轉(zhuǎn)抄到臨時(shí)治療本或交班記錄本上。會(huì)診、手術(shù)、檢驗(yàn)等各種申請(qǐng)單應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)送到有關(guān)科室。37目前三十七頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十點(diǎn)

3．備用醫(yī)囑（1）長(zhǎng)期備用醫(yī)囑：醫(yī)生開(kāi)寫(xiě)在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上，按長(zhǎng)期醫(yī)囑處理。每次執(zhí)行后，在臨時(shí)醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時(shí)間并簽全名，供下一班次參考。每次執(zhí)行前須先了解上一班次的執(zhí)行時(shí)間。（2）臨時(shí)備用醫(yī)囑：醫(yī)生開(kāi)寫(xiě)在臨時(shí)醫(yī)囑單上，待病人需要時(shí)執(zhí)行，執(zhí)行后按臨時(shí)醫(yī)囑處理。過(guò)時(shí)未執(zhí)行，護(hù)士應(yīng)用紅筆在該項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi)寫(xiě)“未用”兩字。

4．停止醫(yī)囑

護(hù)士在執(zhí)行單或各種卡片上注銷相應(yīng)項(xiàng)目，注明停止的日期與時(shí)間，簽全名；然后在醫(yī)囑單原醫(yī)囑內(nèi)容的停止日期和時(shí)間欄內(nèi)注明停止的日期與時(shí)間，并在執(zhí)行者欄內(nèi)簽全名。第二節(jié)護(hù)理相關(guān)文件的書(shū)寫(xiě)38目前三十八頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十點(diǎn)（四）重整醫(yī)囑

凡長(zhǎng)期醫(yī)囑單超過(guò)3頁(yè)，或醫(yī)囑調(diào)整項(xiàng)目較多時(shí)要重整醫(yī)囑。重整醫(yī)囑時(shí)，在最后一行醫(yī)囑下面用紅筆劃一橫線，在紅線下面用紅筆寫(xiě)上“重整醫(yī)囑”四字，再將需要繼續(xù)執(zhí)行的長(zhǎng)期醫(yī)囑按原來(lái)日期排列順序，抄錄在紅線以下的醫(yī)囑單上，抄錄完畢需兩人核對(duì)無(wú)誤后，填寫(xiě)上抄寫(xiě)、核對(duì)者的簽名。凡轉(zhuǎn)科、手術(shù)或分娩后也要重整醫(yī)囑，即在原醫(yī)囑最后一行下面用紅筆劃一橫線，以示前面醫(yī)囑一律作廢，并在紅線下面用紅筆寫(xiě)上“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”、“手術(shù)醫(yī)囑”、“分娩醫(yī)囑”，然后重新開(kāi)寫(xiě)醫(yī)囑，核對(duì)后簽名。第二節(jié)護(hù)理相關(guān)文件的書(shū)寫(xiě)39目前三十九頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十點(diǎn)

（五）醫(yī)囑的處理原則和注意事項(xiàng)

1．先急后緩處理或執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)先判斷醫(yī)囑的輕重緩急，合理安排執(zhí)行順序。

2．先臨時(shí)，后長(zhǎng)期先執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑，后執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑。

3．先執(zhí)行，后轉(zhuǎn)抄即處理醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)先執(zhí)行，后轉(zhuǎn)抄到執(zhí)行單上。4．醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方可生效一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，在搶救或手術(shù)過(guò)程中醫(yī)生提出口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士必須向醫(yī)生復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行，但事后需及時(shí)由醫(yī)生補(bǔ)寫(xiě)醫(yī)囑。第二節(jié)護(hù)理相關(guān)文件的書(shū)寫(xiě)40目前四十頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十點(diǎn)

5．抄寫(xiě)及處理醫(yī)囑時(shí)，注意力要集中，做到認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確、及時(shí)。要求字跡清楚，護(hù)士不得任意涂改。

6．嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，發(fā)現(xiàn)有疑問(wèn)，必須核對(duì)清楚后方可執(zhí)行。醫(yī)囑須每班、每日核對(duì)，每周總查對(duì)，查對(duì)后簽名。7．凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑要交班，并在護(hù)士交班記錄上注明。第二節(jié)護(hù)理相關(guān)文件的書(shū)寫(xiě)41目前四十一頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十點(diǎn)

三、護(hù)理記錄單

護(hù)理記錄是病人住院期間，護(hù)士對(duì)病人實(shí)施整體護(hù)理全過(guò)程的真實(shí)記錄。護(hù)理記錄分為一般病人護(hù)理記錄和危重病人護(hù)理記錄。

（一）一般病人護(hù)理記錄1．記錄內(nèi)容包括病人的姓名、科別、住院病歷號(hào)、床號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。42目前四十二頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十點(diǎn)（一）一般病人護(hù)理記錄2、書(shū)寫(xiě)要求

a、一般病人入院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、分娩當(dāng)日應(yīng)有記錄。

b、擇期手術(shù)前一日及其他手術(shù)當(dāng)日應(yīng)有記錄。

c、二、三級(jí)護(hù)理的病人每周定期記錄。

d、病情變化及護(hù)理措施和效果應(yīng)隨時(shí)記錄。三、護(hù)理記錄單43目前四十三頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十點(diǎn)

（二）危重病人護(hù)理記錄凡危重、大手術(shù)后或特殊治療需嚴(yán)密觀察病情的病人，應(yīng)做好特別臨床護(hù)理記錄，以便及時(shí)了解病情變化，觀察治療或搶救后的效果。

1、記錄內(nèi)容記錄主要內(nèi)容為病人的生命體征、出入液量、用藥、病情動(dòng)態(tài)、給予的各種檢查、治療和護(hù)理措施及搶救后效果等。三、護(hù)理記錄單44目前四十四頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十點(diǎn)（二）危重病人護(hù)理記錄

2、書(shū)寫(xiě)要求

a、眉欄各項(xiàng)用藍(lán)筆填寫(xiě)。

b、白班用藍(lán)筆記錄，夜班用紅筆記錄。

c、首次書(shū)寫(xiě)特別護(hù)理記錄單者，須有疾病診斷、目前病情，手術(shù)者應(yīng)記錄何種麻醉、手術(shù)名稱、術(shù)中概況、術(shù)后病情、傷口、引流等情況。45目前四十五頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十點(diǎn)（二）危重病人護(hù)理記錄

2、書(shū)寫(xiě)要求

d、及時(shí)準(zhǔn)確地記錄病人的病情動(dòng)態(tài)、治療、護(hù)理措施及效果，每次記錄后應(yīng)簽全名。

f、各班交班前，應(yīng)將病人的病情及出入液量，作簡(jiǎn)要小結(jié)，并簽全名。24h出入液量應(yīng)于次晨總結(jié)，并用藍(lán)筆填寫(xiě)在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。

g、停止特別護(hù)理記錄應(yīng)有病情說(shuō)明。46目前四十六頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十點(diǎn)

四、病室報(bào)告

病室報(bào)告（交班記錄）是由值班護(hù)士書(shū)寫(xiě)的書(shū)面交班報(bào)告。內(nèi)容包括護(hù)士值班期間病室情況及病人病情動(dòng)態(tài)、治療和護(hù)理情況等。

（一）書(shū)寫(xiě)要求1、應(yīng)在深入病室、全面了解病人病情的基礎(chǔ)上書(shū)寫(xiě)。2、書(shū)寫(xiě)內(nèi)容要全面、正確、重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)明扼要，有連續(xù)性，以利于系統(tǒng)觀察病情。書(shū)寫(xiě)字跡清楚，不得隨意涂改。47目前四十七頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十點(diǎn)

（一）書(shū)寫(xiě)要求

3、白班用藍(lán)筆，夜班用紅筆，并簽全名。

4、對(duì)新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩及危重病人，在診斷欄目下分別用紅筆注明“新”、“轉(zhuǎn)入”、“手術(shù)”、“分娩”，危重病人應(yīng)作出特殊紅色標(biāo)記“※”，或用紅筆注明“?！币允拘涯俊?8目前四十八頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十點(diǎn)

第二節(jié)護(hù)理相關(guān)文件的書(shū)寫(xiě)即出院、轉(zhuǎn)出、死亡者。即新入院或轉(zhuǎn)入的病人

即手術(shù)、分娩、危重及有異常情況的病人。（二）書(shū)寫(xiě)順序

填寫(xiě)眉欄

書(shū)寫(xiě)順序：先寫(xiě)離開(kāi)病室的病人再寫(xiě)進(jìn)入病室病人最后寫(xiě)本班的重點(diǎn)病人49目前四十九頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十點(diǎn)（三）交班內(nèi)容出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡的病人入院、轉(zhuǎn)入的病人當(dāng)日重點(diǎn)護(hù)理病人：指手術(shù)、分娩、危重、病情突然變化、有特殊情況的病人已手術(shù)的病人第二節(jié)護(hù)理相關(guān)文件的書(shū)寫(xiě)50目前五十頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十點(diǎn)（三）交班內(nèi)容預(yù)手術(shù)、預(yù)檢查和特殊檢查治療的病人

產(chǎn)婦老年、小兒和生活不能自理的病人其它情況第二節(jié)護(hù)理相關(guān)文件的書(shū)寫(xiě)51目前五十一頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十點(diǎn)五、護(hù)理病歷

---護(hù)理病案的各種表格

病人入院護(hù)理評(píng)估表護(hù)理診斷項(xiàng)目表

護(hù)理計(jì)劃單

護(hù)理記錄單健康教育計(jì)劃和出院指導(dǎo)第二節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)52目前五十二頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十點(diǎn)

（一）入院護(hù)理評(píng)估單

入院護(hù)理評(píng)估單是護(hù)理病歷的首頁(yè),是病人入院后首次進(jìn)行初步的護(hù)理評(píng)估記錄。主要內(nèi)容為病人的一般情況、簡(jiǎn)要病史、護(hù)理體檢、生活狀況及自理程度、心理、社會(huì)方面狀態(tài)等。使用時(shí)在留有空白處填寫(xiě)、在符合的項(xiàng)目上打“√”即可。

第二節(jié)護(hù)理相關(guān)文件的書(shū)寫(xiě)（二）護(hù)理計(jì)劃單

根據(jù)病人入院護(hù)理評(píng)估的資料，按先后順序?qū)⒉∪说淖o(hù)理診斷列于計(jì)劃單上，并設(shè)定各自的預(yù)期目標(biāo)，制定相應(yīng)的護(hù)理措施，及時(shí)評(píng)價(jià)。53目前五十三頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十點(diǎn)

（三）護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單是護(hù)理人員應(yīng)用護(hù)理程序的具體方法，是解決病人健康問(wèn)題的記錄。護(hù)理記錄單記載著病人的護(hù)理診斷、護(hù)理人員針對(duì)健康問(wèn)題實(shí)施的護(hù)理措施和執(zhí)行措施后病人是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。如果病人的健康問(wèn)題沒(méi)有解決，需要及時(shí)分析原因，以便及時(shí)調(diào)整修改措施。書(shū)寫(xiě)時(shí)采用PIO護(hù)理記錄格式。第二節(jié)護(hù)理相關(guān)文件的書(shū)寫(xiě)54目前五十四頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十點(diǎn)（四）出院護(hù)理評(píng)估單

1．出院小結(jié)是病人在住院期間，護(hù)理人員按護(hù)理程序?qū)Σ∪诉M(jìn)行護(hù)理活動(dòng)的概括記錄。包括護(hù)理措施是否落實(shí)、病人的健康問(wèn)題是否解決、預(yù)期目標(biāo)是否達(dá)到、護(hù)理效果是否滿意等。

第二節(jié)護(hù)理相關(guān)文件的書(shū)寫(xiě)2．出院指導(dǎo)出院前要針對(duì)病人現(xiàn)狀，提出出院后在飲食、服藥、休息、功能鍛煉和定期復(fù)查等方面的注意事項(xiàng)，必要時(shí)可為病人或家屬提供有關(guān)的書(shū)面材料，護(hù)理人員要幫助不同病人在各自原有的基礎(chǔ)上，獲得更高水平的身心健康。55目前五十五頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十點(diǎn)56目前五十六頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十點(diǎn)57目前五十七頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十點(diǎn)58目前五十八頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十點(diǎn)59目前五十九頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十點(diǎn)

病人入院護(hù)理評(píng)估單姓名張亮床號(hào)

15

科別內(nèi)科病室

5

住院號(hào)

62583(一)一般資料姓名張亮性別男年齡

53歲職業(yè)干部民族漢籍貫河南婚姻已婚文化程度大學(xué)宗教信仰無(wú)聯(lián)系地址

聯(lián)系人李霞電話

12345678主管醫(yī)師趙凱護(hù)士王英收集資料時(shí)間

2006.11.25.3pm入院時(shí)間

2006.11.25.2pm

入院方式：步行扶行輪椅平車√人院醫(yī)療診斷急性廣泛前壁心肌梗死入院原因(主訴和簡(jiǎn)要病史)

心前區(qū)持續(xù)疼痛2h，有瀕死感，出冷汗，舌下含化消心痛，疼痛仍不緩解。既往史：冠心病過(guò)敏史：無(wú)√有(藥物

食物

其他

)家族史：高血壓病√、冠心病、糖尿病、

腫瘤、癲癇、精神病、

傳染病、

遺傳病、其他

60目前六十頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十點(diǎn)病人入院護(hù)理評(píng)估單(二)生活狀況及自理程度1．飲食基本膳食：普食軟飯√半流質(zhì)流質(zhì)禁食食欲：正?！淘黾涌哼M(jìn)天／周／月下降／厭食天／周／月近期體重變化：無(wú)√增加／下降kg／月(原因)2．睡眠／休息休息后體力是否容易恢復(fù)：是√否(原因)睡眠：正常入睡困難易醒早醒多夢(mèng)噩夢(mèng)失眠√61目前六十一頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十點(diǎn)輔助睡眠：無(wú)藥物其他方法其他

3．排泄排便：

1次／天性狀

正?！蹋忝兀篂a／便失禁造瘺排尿：

5次／天顏色黃性狀透明尿量1800ml／24h4．煙酒嗜好吸煙：無(wú)偶爾吸煙經(jīng)常吸煙√

15年

20支／天已戒

年飲酒／酗酒：無(wú)偶爾飲酒經(jīng)常飲酒√

10年

250ml／d已戒

年5．活動(dòng)自理：全部障礙(進(jìn)食沐?。l(wèi)生√穿著／修飾如廁√)步態(tài)：穩(wěn)√不穩(wěn)(原因

)醫(yī)療／疾病限制：醫(yī)囑臥床√持續(xù)靜滴石膏固定牽引癱瘓6．其他

62目前六十二頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十點(diǎn)（三)體格檢查T37℃P112次／minR28次／minBP92／65mmHg（Kpa）身高178cm體重85kg1．神經(jīng)系統(tǒng)意識(shí)狀態(tài)：清醒√意識(shí)模糊嗜睡譫妄昏迷語(yǔ)言表達(dá)：清醒√含糊語(yǔ)言困難失語(yǔ)定向能力：準(zhǔn)確√障礙(自我時(shí)間地點(diǎn)人物)2．皮膚黏膜皮膚顏色：正常√潮紅蒼白發(fā)紺黃染63目前六十三頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十點(diǎn)皮膚濕度：正常干燥潮濕多汗√皮膚溫度：溫√涼熱皮膚濕度：正常干燥潮濕多汗√完整性：完整√皮疹出血點(diǎn)其他褥瘡(I／Ⅱ／Ⅲ度)(部位／范圍)口腔黏膜：正?！坛溲鲅c(diǎn)糜爛潰瘍皰疹白斑其他：