-.z.表1衛(wèi)生監(jiān)視協(xié)管轄區(qū)單位名冊社區(qū)〔鄉(xiāng)鎮(zhèn)〕名稱:單位名稱詳細(xì)地址類別從業(yè)人數(shù)〔學(xué)生人數(shù)〕負(fù)責(zé)人聯(lián)系備注填寫說明：1.類別欄填寫公共場所、職業(yè)衛(wèi)生、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、飲用水衛(wèi)生、學(xué)校衛(wèi)生等行業(yè)類別。2.凡屬于衛(wèi)生許可疇的單位，均應(yīng)在備注欄填寫其衛(wèi)生許可證號〔或執(zhí)業(yè)許可證書號〕，并標(biāo)明衛(wèi)生許可期限〔或執(zhí)業(yè)許可證期限〕。注：此表一式兩份，一份交衛(wèi)生監(jiān)視所，一份存檔。-.z.表1-1公共場所衛(wèi)生被監(jiān)視單位信息卡被監(jiān)視單位〔個(gè)人〕：注冊地址：表號：衛(wèi)統(tǒng)9表地址：制表機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部行政區(qū)劃代碼：批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國家統(tǒng)計(jì)局被監(jiān)視單位組織機(jī)構(gòu)代碼：批準(zhǔn)文號：國統(tǒng)制[2010]5號被監(jiān)視單位經(jīng)濟(jì)類型代碼：有效期至：2013年一、根本情況法定代表人(負(fù)責(zé)人)：件名稱：證件：職工總數(shù)：從業(yè)人員數(shù)持安康合格證明人數(shù)衛(wèi)生知識培訓(xùn)合格人數(shù)：營業(yè)面積：㎡二、單位類別〔可多項(xiàng)選擇〕賓館飯館旅店招待所車馬店咖啡館酒吧茶座公共浴室理發(fā)店美容店影劇院錄像廳〔室〕游藝廳〔室〕舞廳音樂廳游泳場〔館〕展覽館博物館美術(shù)館圖書館商場〔店〕書店候診室候車〔機(jī)、船〕室三、集中空調(diào)和飲用水1.集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)：有〔定期清洗：是否〕無2.飲用水：集中式供水〔公共供水自建立施供水分質(zhì)供水〕二次供水分散式供水其他四、營業(yè)狀態(tài)1.正常2.關(guān)閉五、衛(wèi)生許可情況1.衛(wèi)生許可證號：2.新發(fā)復(fù)核變更延續(xù)注銷日期：年月日有效期截止年月日六、公共場所衛(wèi)生監(jiān)視量化分級管理等級評定情況量化評定：賓館：A級B級C級不予評級未評級飯館：A級B級C級不予評級未評級旅店：A級B級C級不予評級未評級招待所：A級B級C級不予評級未評級車馬店：A級B級C級不予評級未評級咖啡館：A級B級C級不予評級未評級酒吧：A級B級C級不予評級未評級茶座：A級B級C級不予評級未評級公共浴室：A級B級C級不予評級未評級理發(fā)店：A級B級C級不予評級未評級美容店：A級B級C級不予評級未評級影劇院：A級B級C級不予評級未評級錄像廳：A級B級C級不予評級未評級游藝廳：A級B級C級不予評級未評級舞廳：A級B級C級不予評級未評級音樂廳：A級B級C級不予評級未評級游泳場：A級B級C級不予評級未評級展覽館：A級B級C級不予評級未評級博物館：A級B級C級不予評級未評級美術(shù)館：A級B級C級不予評級未評級圖書館：A級B級C級不予評級未評級商場：A級B級C級不予評級未評級書店：A級B級C級不予評級未評級候診室：A級B級C級不予評級未評級候車室：A級B級C級不予評級未評級報(bào)告單位：報(bào)告單位負(fù)責(zé)人：報(bào)告人：報(bào)告日期：-.z.表1-2醫(yī)療衛(wèi)生被監(jiān)視單位信息卡被監(jiān)視單位(個(gè)人)：注冊地址：地址：行政區(qū)劃代碼：被監(jiān)視單位組織機(jī)構(gòu)代碼：被監(jiān)視單位經(jīng)濟(jì)類型代碼:一、根本情況法定代表人(負(fù)責(zé)人)：件名稱：證件：法人性別：法人出生日期：法人專業(yè)：法人職務(wù)：法人職稱：法人學(xué)歷：負(fù)責(zé)人：負(fù)責(zé)人性別：件：負(fù)責(zé)人出生日期：負(fù)責(zé)人專業(yè)：負(fù)責(zé)人學(xué)歷：負(fù)責(zé)人職務(wù)：負(fù)責(zé)人職稱：二、單位類別醫(yī)院婦幼保健院社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)衛(wèi)生院療養(yǎng)院門診部診所村衛(wèi)生室急救中心〔站〕臨床檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)專科疾病防治機(jī)構(gòu)護(hù)理院〔站〕安康體檢機(jī)構(gòu)其他別名：有效期開場時(shí)間：有效期完畢時(shí)間：批準(zhǔn)時(shí)間：開業(yè)時(shí)間：機(jī)構(gòu)級別：機(jī)構(gòu)等級：機(jī)構(gòu)性質(zhì)：機(jī)構(gòu)類別：負(fù)責(zé)人：聯(lián)系：：郵政編碼：設(shè)置批準(zhǔn)文號：注冊資金：萬固定資金：萬流動(dòng)資金：萬資金總數(shù)：萬占地面積：建筑面積：業(yè)務(wù)用房面積：主管單位名稱：設(shè)置單位：效勞對象：批準(zhǔn)文號：床位數(shù)：牙椅數(shù)：許可工程/診療工程：三、經(jīng)營狀況1.營業(yè)2.關(guān)閉四、衛(wèi)生許可證情況1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號：2.母嬰保健技術(shù)效勞執(zhí)業(yè)許可證號：報(bào)告單位：報(bào)告單位負(fù)責(zé)人：報(bào)告人：報(bào)告日期：表1-3生活飲用水衛(wèi)生被監(jiān)視單位信息卡被監(jiān)視單位〔個(gè)人〕：注冊地址：表號：衛(wèi)統(tǒng)11表地址：制表機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部行政區(qū)劃代碼：批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國家統(tǒng)計(jì)局被監(jiān)視單位組織機(jī)構(gòu)代碼：批準(zhǔn)文號：國統(tǒng)制[2010]5號被監(jiān)視單位經(jīng)濟(jì)類型代碼：有效期至：2013年一、根本情況法定代表人〔負(fù)責(zé)人〕：件名稱：證件：職工總數(shù)從業(yè)人員數(shù)持安康合格證明人數(shù)衛(wèi)生知識培訓(xùn)合格人數(shù)：日供水能力噸供水人口數(shù)萬人二、單位類別1．集中式供水：公共供水〔城市鄉(xiāng)鎮(zhèn)〕自建立施供水分質(zhì)供水2．二次供水3．涉及飲用水衛(wèi)生平安產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)：〔可多項(xiàng)選擇〕輸配水設(shè)備品種：防護(hù)材料品種：水處理材料品種：化學(xué)處理劑品種：水質(zhì)處理器品種：三、消毒1．消毒方式：氯化消毒二氧化氯消毒臭氧消毒紫外線消毒其他2．加藥方式：機(jī)械加藥局部機(jī)械加藥人工加藥四、水源水類型1．地表水：江河湖泊水庫窖水其他2．地下水：淺層深層泉水其他五、制水工藝〔可多項(xiàng)選擇〕1．混凝沉淀2．過濾3．消毒4．深度處理5．特殊處理六、檢驗(yàn)?zāi)芰?．檢驗(yàn)室：有無2．檢驗(yàn)員數(shù)3．檢驗(yàn)容〔可多項(xiàng)選擇〕：微生物指標(biāo)毒理學(xué)指標(biāo)感官性狀和一般化學(xué)指標(biāo)放射性指標(biāo)消毒劑指標(biāo)4．可檢工程項(xiàng)七、營業(yè)狀態(tài)1．正常2．關(guān)閉八、衛(wèi)生許可情況1．衛(wèi)生許可證號：2．新發(fā)變更延續(xù)注銷日期：年月日有效期截止年月日報(bào)告單位：報(bào)告單位負(fù)責(zé)人：報(bào)告人：報(bào)告日期：表1-4學(xué)校衛(wèi)生被監(jiān)視單位信息卡被監(jiān)視單位〔個(gè)人〕：注冊地址：表號：衛(wèi)統(tǒng)14表地址：制表機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部行政區(qū)劃代碼：批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國家統(tǒng)計(jì)局被監(jiān)視單位組織機(jī)構(gòu)代碼：批準(zhǔn)文號：國統(tǒng)制[2010]5號被監(jiān)視單位經(jīng)濟(jì)類型代碼：有效期至：2013年一、根本情況法定代表人〔負(fù)責(zé)人〕：件名稱：證件：學(xué)生總數(shù)其中：男生女生住宿學(xué)生數(shù)：教職員工數(shù)所在區(qū)域：二、學(xué)校類別1．小學(xué)2．初級中學(xué)3．高級中學(xué)4．普通高校5.其他教育三、辦學(xué)性質(zhì)1．公辦2．民辦3．其他四、校輔助設(shè)施數(shù)1．學(xué)生集體食堂2．學(xué)生宿舍〔間〕3．洗浴場所4．學(xué)生廁所〔蹲位〕5．游泳場所6．體育館7．圖書館〔閱覽室〕五、飲用水1．集中式供水〔公共供水自建立施供水分質(zhì)供水〕2.二次供水3.分散式供水4.其他六、安康管理1．校醫(yī)院〔室〕、衛(wèi)生室數(shù)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員數(shù)保健室數(shù)保健教師數(shù)2．學(xué)生體檢數(shù)3．學(xué)生安康檔案：有無4．學(xué)生常見病防治：開展局部開展未開展5．急、慢性傳染病、地方病防控：開展未開展6．安康教育納入年度教學(xué)方案：有無7．突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案：有無8.生活飲用水衛(wèi)生管理制度：有五9.傳染病疫情報(bào)告登記及管理制度：有無10.專人負(fù)責(zé)疫情報(bào)告：是否七：辦學(xué)狀況辦學(xué)狀況：報(bào)告單位：報(bào)告單位負(fù)責(zé)人：報(bào)告人：報(bào)告日期：-.z.表2衛(wèi)生監(jiān)視協(xié)管巡查登記表機(jī)構(gòu)名稱：年度：序號巡查地點(diǎn)與容發(fā)現(xiàn)的主要問題巡查日期巡查人備注注：對公共場所、飲用水衛(wèi)生平安、學(xué)校衛(wèi)生、非法行醫(yī)〔采供血〕開展巡查，填寫本表。備注欄填寫發(fā)現(xiàn)問題后的處置方式〔如報(bào)告衛(wèi)生監(jiān)視機(jī)構(gòu)或幫助整改等容〕。-.z.表2-1公共場所巡查登記表單位名稱：負(fù)責(zé)人：經(jīng)營地址：電話：經(jīng)營工程：衛(wèi)生許可證號：1、證照應(yīng)齊全：衛(wèi)生許可證完備有效是□否□從業(yè)人員安康證齊全〔從業(yè)人員數(shù)：安康證數(shù)：〕是□否□衛(wèi)生制度、體檢檔案等衛(wèi)生資料齊全是□否□2、店容、店貌和周圍環(huán)境應(yīng)整潔、美觀，無果皮垃圾及痰跡。是□否□3、室通風(fēng)換氣良好，空氣清潔。是□否□4、旅店業(yè)：應(yīng)有消毒間及消毒設(shè)施，被套、床單、茶具等公用品一客一用一消毒。是□否□洗漱池、浴盆和抽水馬桶應(yīng)每日清洗、消毒。是□否□無衛(wèi)生間的客房每床位應(yīng)配備不同標(biāo)準(zhǔn)的臉盆和腳盆各一個(gè)并做到一客一用一消毒。是□否□應(yīng)設(shè)有更衣室、休息室和廁所等房間，地面要防滲、防滑。是□否□應(yīng)有消毒間及其消毒設(shè)施和藥品。是□否□浴室及其衛(wèi)生間應(yīng)及時(shí)清掃、消毒無積水、無異味。是□否□應(yīng)設(shè)有制止性病和皮膚病的顧客就浴的明顯標(biāo)志。是□否□茶具、拖鞋等公用品一客一用一消毒。是□否□6、理發(fā)美容業(yè)應(yīng)有消毒設(shè)施，理發(fā)工具采用臭氧或紫外線消毒，理發(fā)用毛巾、圍布要清潔，要經(jīng)常清洗，物品分類存放。是□否□應(yīng)配有皮膚傳染病顧客專用的理發(fā)工具，有明顯標(biāo)志，并存放在指定的專用箱。是□否□被檢查人簽名：檢查人員簽名：年月日年月日表2-2醫(yī)療機(jī)構(gòu)及傳染病管理巡查登記表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：法定代表負(fù)責(zé)人地址：電話一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號：懸掛于明顯處所是□否□診療圍：實(shí)際開展科目、門頭牌匾容及廣告標(biāo)識容與核準(zhǔn)科目一致是□否□偽造、涂改、出賣、轉(zhuǎn)讓、出借"醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證"有□無□"醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證"按時(shí)校驗(yàn)是□否□二、人員資格：抽查醫(yī)生人，護(hù)士人。被抽查執(zhí)業(yè)人員持相關(guān)上崗。是□否□被抽查執(zhí)業(yè)人員應(yīng)注冊，其執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、類別、圍應(yīng)與注冊地點(diǎn)、類別、圍一致是□否□聘用非衛(wèi)技人員〔無資質(zhì)、未注冊或超出執(zhí)業(yè)圍等〕從事診療活動(dòng),如有請?zhí)顚懭藛T：〔〕是□否□三、一般情況診療、處置、治療、消毒供給、放射等活動(dòng)應(yīng)獨(dú)立是□否□醫(yī)療設(shè)備應(yīng)根本齊全〔診療床、診療桌、處置臺、醫(yī)療廢物桶等醫(yī)療用具〕是□否□醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)保持整潔明亮，櫥柜、墻面、地面不得積有灰塵是□否□工作人員著裝應(yīng)規(guī)，應(yīng)佩戴標(biāo)牌是□否□各醫(yī)療用品應(yīng)擺放整齊，盛放在標(biāo)有標(biāo)識的容器是□否□四、醫(yī)療文書：門診日志記錄：□性別□年齡□診斷□住址□填寫無漏項(xiàng)是□否□病歷：患者一般情況□臨床診斷□執(zhí)業(yè)人員簽名□字跡清晰□處方：與病歷記載一致□執(zhí)業(yè)人員簽名□字跡清晰□五、傳染病報(bào)告：傳染病報(bào)告卡有□無□，傳染病報(bào)告員有□無□，程序和要□否□知曉。半年診治傳染病人例，已報(bào)告是□否□，疫情報(bào)告數(shù)與門診日志記錄一致：是□否□。傳染病報(bào)告無遲報(bào)漏報(bào)現(xiàn)象是□否□六、醫(yī)院感染控制：消毒人員培訓(xùn)是□否□；消毒管理制度健全并懸掛在墻上是□否□設(shè)有感染性疾病科或預(yù)檢分診點(diǎn)，并標(biāo)示明確有□無□消毒藥劑：戊二醛□過氧乙酸□含氯消毒劑□其他，消毒劑按要求配制是□否□，標(biāo)有名稱、配制日期及失效日期是□否□處置室應(yīng)設(shè)有紫外線消毒燈及流動(dòng)水洗手裝置是□否□消毒器械：紫外線燈□高壓滅菌鍋□其他，消毒器械有效是□否□，使用規(guī)是□否□；消毒記錄完整是□否□。抽查的執(zhí)業(yè)人員掌握消毒隔離和個(gè)人防護(hù)知識是□否□七、醫(yī)療廢物處理：一次性醫(yī)療用品使用后處理：毀形是□否□，浸泡消毒是□否□，重復(fù)使用是□否□，處置臺上發(fā)現(xiàn)放有用過的一次性醫(yī)療用品是□否□醫(yī)療廢物處理：集中處置□、燃燒□、填埋□、其他醫(yī)療污水處理：符合要□否□醫(yī)療廢物建立登記臺帳：是□否□被檢查人簽名：檢查人員簽名：年月日年月日-.z.表2-3農(nóng)村集中式供水單位衛(wèi)生巡查登記表被檢查單位名稱：負(fù)責(zé)人：地址：電話：檢查工程檢查容檢查情況備注衛(wèi)生許可證有無有無衛(wèi)生許可證有□無□時(shí)效是否過期是□否□供管水從業(yè)人員"安康證明"有無"安康證明"有□無□"安康證明"是否過期是□否□衛(wèi)生管理〔衛(wèi)生制度、檔案〕有無專職兼職衛(wèi)生管理人員有□無□有無衛(wèi)生制度有□無□有無突發(fā)事件應(yīng)急報(bào)告登記制度有□無□有無水廠衛(wèi)生管理檔案有□無□衛(wèi)生設(shè)施消毒設(shè)施〔設(shè)備〕有無消毒設(shè)施(名稱)有□無□消毒劑、涉水產(chǎn)品消毒劑、涉水產(chǎn)品有無批件并符合衛(wèi)生要求有□無□蓄水池或水塔是否認(rèn)期清洗消毒并有清洗記錄是□否□水質(zhì)消毒和自驗(yàn)管網(wǎng)水末梢水水質(zhì)有無水質(zhì)檢測記錄及游離性余氯測定記錄有□無□出廠水水質(zhì)有無水質(zhì)自檢記錄及游離性余氯測定記錄有□無□被檢查人〔簽名〕：檢查人員〔簽名〕：年月日年月日-.z.表2-4-1學(xué)校飲用水衛(wèi)生巡查登記表容要求檢查情況備注飲用水衛(wèi)生集中式供水、二次加壓供水或自建立施供水有衛(wèi)生許可證是□否□建立健全供水衛(wèi)生管理制度是□否□有預(yù)防水污染事件發(fā)生的應(yīng)急預(yù)案是□否□集中式供水或自建立施供水有水質(zhì)凈化消毒設(shè)施，并運(yùn)轉(zhuǎn)正常是□否□涉水產(chǎn)品有有效涉水產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件是□否□供水人員持"安康證明"上崗〔安康體檢1次/年〕是□否□有有效的水質(zhì)檢驗(yàn)報(bào)告單是□否□水質(zhì)監(jiān)測頻率符合當(dāng)?shù)匾?guī)定要求(2次/年〕是□否□蓄水設(shè)施定期清洗消毒，并有記錄(至少1次/年)是□否□水源或蓄水池周圍保持良好的衛(wèi)生狀況水源周圍30米、蓄水池周圍10米無污染源是□否□桶裝水飲水機(jī)定期清洗消毒，并有記錄〔至少1-2次/學(xué)期〕是□否□索要桶裝飲用水生產(chǎn)廠家許可證、檢測報(bào)告資料是□否□有儲存桶裝飲用水專用房間是□否□學(xué)校名稱：負(fù)責(zé)人：地址：電話：被檢查人〔簽名〕：檢查人員〔簽名〕：年月日年月日表2-4-2學(xué)校傳染病防控監(jiān)視巡查登記表工程要求檢查情況備注組織管理建立校長為第一責(zé)任人制度是□否□有傳染病防控管理組織是□否□傳染病防控工作納入學(xué)校年度工作方案是□否□有傳染病疫情報(bào)告制度是□否□有晨、午檢制度是□否□有學(xué)生因病缺勤登記報(bào)告制度是□否□有新生入學(xué)接種卡、證查驗(yàn)制度是□否□傳染病防控工作寄宿制或600名學(xué)生以上非寄宿學(xué)校配備衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員是□否□600名以下非寄宿學(xué)校配備保健教師是□否□寄宿學(xué)校應(yīng)設(shè)立衛(wèi)生室，非寄宿學(xué)校設(shè)衛(wèi)生室或保健室是□否□衛(wèi)生室有無取得"醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證"是□否□衛(wèi)生技術(shù)人員有"醫(yī)師書"、"護(hù)士書"等明是□否□衛(wèi)生室建筑面積應(yīng)大于40平方米、保健室建筑面積應(yīng)大于15平方米是□否□有?！布妗陈殏魅静∫咔閳?bào)告人員是□否□有傳染病登記記錄是□否□有晨檢記錄是□否□有因病缺勤登記記錄是□否□有新生入學(xué)接種卡、證查驗(yàn)登記薄是□否□是□否□與當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制部門信息溝通通暢是□否□因校方責(zé)任發(fā)生傳染病爆發(fā)流行是□否□宣傳教育學(xué)校衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員和保健教師承受學(xué)校衛(wèi)生專業(yè)知識和急救技能培訓(xùn)是□否□開設(shè)安康教育課，傳染病防控作為容之一是□否□有以校園網(wǎng)絡(luò)、播送、板報(bào)、畫報(bào)、宣傳單等形式宣傳傳染病防控知識是□否□學(xué)校名稱：負(fù)責(zé)人：地址：電話：被檢查人〔簽名〕：檢查人員簽名：年月日年月日-.z.表3可疑職業(yè)病患者登記與報(bào)告記錄表性別年齡身份證號工作單位工種可疑職業(yè)病名稱工作單位患者接報(bào)方單位、接報(bào)人、報(bào)告人報(bào)告日期-.z.表4金溪縣衛(wèi)生監(jiān)視協(xié)管投訴舉報(bào)受理表編號：時(shí)間年月日時(shí)分**性別年齡單位〔地址〕投訴舉報(bào)方式〔〕來訪〔〕來信〔〕指定〔〕移送〔〕其他〔〕類別投訴〔〕舉報(bào)〔〕容：記錄人：處理結(jié)果與反應(yīng)：經(jīng)辦人：年月日-.z.表5衛(wèi)生監(jiān)視協(xié)管信息報(bào)告登記表機(jī)構(gòu)名稱：序號發(fā)現(xiàn)時(shí)間信息類別信息容報(bào)告時(shí)間報(bào)告人

注：①信息類別：公共場所職業(yè)衛(wèi)生、飲用水衛(wèi)生、學(xué)校衛(wèi)生、非法行醫(yī)〔采供血〕等。②信息容：注明發(fā)現(xiàn)問題〔隱患〕的地點(diǎn)、容等有關(guān)情況簡單描述。表6金溪縣衛(wèi)生監(jiān)視協(xié)管工作月報(bào)表填報(bào)單位〔蓋章〕：統(tǒng)計(jì)時(shí)間：年月份醫(yī)療機(jī)構(gòu)非法行醫(yī)、非法采供血生活飲用水學(xué)校衛(wèi)生公共場所衛(wèi)生食品平安信息職業(yè)衛(wèi)生其他衛(wèi)生監(jiān)視協(xié)管信息本底數(shù)衛(wèi)生監(jiān)視協(xié)管巡查數(shù)線索數(shù)報(bào)告數(shù)本底數(shù)衛(wèi)生監(jiān)視協(xié)管巡查數(shù)本底數(shù)衛(wèi)生監(jiān)視協(xié)管巡查數(shù)本底數(shù)衛(wèi)生監(jiān)視協(xié)管巡查數(shù)事件數(shù)報(bào)告數(shù)宣傳數(shù)可疑職業(yè)病患者報(bào)告數(shù)活動(dòng)次數(shù)報(bào)告次數(shù)填報(bào)人：負(fù)責(zé)人：填報(bào)時(shí)間：-.z.表7金溪縣衛(wèi)生監(jiān)視協(xié)管案件轉(zhuǎn)交單編號：單位名稱地址法人〔負(fù)責(zé)人、店主〕經(jīng)營工程許可工程主要事實(shí)衛(wèi)生監(jiān)視協(xié)管員意見簽字：日期：衛(wèi)生監(jiān)視協(xié)管站負(fù)責(zé)人意見簽字：日期：衛(wèi)生監(jiān)視所案件經(jīng)辦人意見簽字：日期：查處結(jié)果簽字：日期：備注：此表一式兩份，一份留存?zhèn)浒?，一份交區(qū)〔縣〕衛(wèi)生監(jiān)視所。附表1醫(yī)療廢物專項(xiàng)監(jiān)視檢查表單位名稱類別醫(yī)療廢物處置方式聯(lián)系注：醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別可填寫：三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、一級醫(yī)院和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)陪同檢查人：檢查人：-.z.附表2醫(yī)療廢物專項(xiàng)監(jiān)視檢查匯總表省〔區(qū)、市〕三級醫(yī)院二級醫(yī)院一級醫(yī)院社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔站〕鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診部診所村衛(wèi)生室其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)全省〔區(qū)、市〕共地市、縣〔區(qū)〕，共有個(gè)醫(yī)療廢物集中處置單位，尚有地市、縣〔區(qū)〕無醫(yī)療廢物集中處置單位。無集中處置單位的地區(qū)，有地市、縣〔區(qū)〕沒有制定醫(yī)療廢物過渡性處置方案。填寫2013年度數(shù)據(jù)。-.z.附表4放射診療專項(xiàng)監(jiān)視檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱類別聯(lián)系一、放射診療設(shè)備和配套設(shè)備的種類、數(shù)量1.*射線影像診斷設(shè)備*射線攝影機(jī)臺影像增強(qiáng)器透視機(jī)臺熒光屏透視機(jī)臺計(jì)算機(jī)*射線攝影機(jī)(CR)臺乳腺屏片攝影機(jī)臺乳腺CR臺乳腺DR臺口牙片機(jī)臺牙科全景機(jī)臺口腔CT臺CT臺*線骨密度儀臺數(shù)字*射線攝影機(jī)(DR)臺其他設(shè)備臺患者防護(hù)用品配備：甲狀腺屏蔽件性腺屏蔽件乳腺屏蔽件眼晶體屏蔽件立體移動(dòng)式防護(hù)屏件穩(wěn)定性監(jiān)測設(shè)備：*射線機(jī)多功能檢測儀LeedsTO-1