椎管內(nèi)麻醉的若干問題的思考第1頁/共34頁提綱一、如何提高椎管內(nèi)麻醉定位的準(zhǔn)確性？二、脊髓圓錐的位置與腰麻穿刺點(diǎn)的選擇？第2頁/共34頁

提示：一、如何提高椎管內(nèi)麻醉定位的準(zhǔn)確性臨床確認(rèn)

影像結(jié)果硬膜外阻滯時(shí)擴(kuò)散平面過高的危險(xiǎn)；增加蛛網(wǎng)膜下腔阻滯時(shí)穿刺針損傷脊髓的風(fēng)險(xiǎn)。？=第3頁/共34頁一、如何提高椎管內(nèi)麻醉定位的準(zhǔn)確性

椎管內(nèi)阻滯常用的定位標(biāo)志：確定（蛛網(wǎng)膜下腔阻滯）穿刺點(diǎn)的方法：取兩側(cè)髂嵴最高點(diǎn)做連線（即Tuffier’s線），與脊柱相交處，即為第4腰椎或L3~4棘突間隙。如果該間隙較窄，可上移或下移一個(gè)間隙作穿刺點(diǎn)。

P1084第19行現(xiàn)代麻醉學(xué)（第3版），第42章第2節(jié)（蛛網(wǎng)膜下腔阻滯）

P118第18行臨床麻醉學(xué)（麻醉本科專業(yè)教材）在兩側(cè)髂嵴最高點(diǎn)作一連線，此線與脊柱的相交處即為L4棘突或L3~4棘突間隙。

P102第28行外科學(xué)（第六版）吳在德、吳肇漢主編

第4頁/共34頁一、如何提高椎管內(nèi)麻醉定位的準(zhǔn)確性

椎管內(nèi)阻滯常用的定位標(biāo)志：國外常用Tuffier’s線，即兩側(cè)髂嵴最高點(diǎn)的連線與脊柱相交為L4~5間隙。（也有部分文獻(xiàn)敘述可以為L4棘突，也有一些文獻(xiàn)敘述為第4腰椎或L3~4棘突間隙）

Theradiologicalintercristalline(Tuffier'sline)usuallyintersectsthespineattheL4-L5interspace.

MargaridoCB,MikhaelR,ArzolaC.

TheintercristallinedeterminedbypalpationisnotareliableanatomicallandmarkforneuraxialanesthesiaCanJAnaesth.2011Mar;58(3):262-6第5頁/共34頁一、如何提高椎管內(nèi)麻醉定位的準(zhǔn)確性2例產(chǎn)科患者腰麻后脊髓損傷

8-10年工作經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師

L2-3或L3-4

ParryH.SpinalCordDamage.Anaesthesia,2001,56:290

左膝關(guān)節(jié)成形術(shù)腰麻后脊髓損傷

L3-4穿刺右下肢麻痹、感覺缺失

第9天死于肺栓塞

術(shù)后MRI：圓錐位置正常T12-L1損傷Case1:Case2:術(shù)后MRI：圓錐位置正常T12-L1穿刺軌跡，脊髓表面出血GreavesJD.Seriousspinalcordinjuryduetohaematomyeliacausedbyspinalanaesthesiainapatienttreatedwithlow-doseheparin.Anaesthesia,1997,52;150-154.第6頁/共34頁Case3-7一、如何提高椎管內(nèi)麻醉定位的準(zhǔn)確性第7頁/共34頁一、如何提高椎管內(nèi)麻醉定位的準(zhǔn)確性第8頁/共34頁

Tuffier’s線位置的研究

一、如何提高椎管內(nèi)麻醉定位的準(zhǔn)確性返回第9頁/共34頁一、如何提高椎管內(nèi)麻醉定位的準(zhǔn)確性

ThelevelofTuffier'slinewasassessedon200standingand60pronelumbarradiographs.RESULTS:Inmen,theintercristallinemostoftenintersectedtheL4bodyorinferiorendplate.Inwomen,theintercristallinemostoftenintersectedtheL5bodyorsuperiorendplate.WeightandBMIhadnocorrelationwithTuffier‘sline.SubjectswithaTuffier’slinethroughL4weretallerthanthosewithaTuffier‘slinethroughL5.（矮胖的患者要下移一個(gè)椎間隙）CONCLUSION:BecausetheactuallevelofTuffier'slinemayvaryfromtheL4bodytotheL5body,theintercristallineisinsufficienttouseasthesolelandmarkforassessingspinalsegmentallevel.

SniderKT

DepartmentofOsteopathicManipulativeMedicine,A.T.StillUniversity,KirksvilleCollegeofOsteopathicMedicine,Kirksville,MissouriUSA.ReliabilityofTuffier'slineasananatomiclandmark.（Spine.2008Mar15;33(6):E161-5.）第10頁/共34頁第11頁/共34頁研究現(xiàn)狀

Tuffier’s線位置的研究

Kim：690例20歲以上

MRI（1）Tuffier’s線：L4/5(L3/4—L5/S1)

(2)Tuffier’s線女性位置較男性低

KimJT,BahkJH,JoohanS.InfluenceofAgeandSexonthePositionoftheConusMedullarisandTuffier’sLineinAdults.Anesthesiology,2003,99(6):1359-1363.Render:163例X線L4棘突或L4/5椎體間隙：78.6%L3/4椎體間隙：3.7%RenderCA.Thereproducibilityoftheiliaccrestasamarkeroflumbarspinelevel.Anaesthesia,1997,51(11):1070-1071.Tame

49例10歲以下MRITuffier’s線變化于L4-L5之間，以L5為集中的非正態(tài)分布。TameSJ,BurstalR.Investigationoftheradiologicalrelationshipbetweeniliaccrests,conusmedullarisandvertebrallevelinchildren.第12頁/共34頁Tuffier’s線Tuffier’s線在確定腰椎間隙時(shí)不可靠：

-腰椎骶化-老年

-皮下脂肪-全身水腫-子癇前期、臨產(chǎn)前第13頁/共34頁一、如何提高椎管內(nèi)麻醉定位的準(zhǔn)確性

正確率僅僅為29%51%

偏高1個(gè)間隙15.5%

偏高2個(gè)間隙1%

偏高3個(gè)間隙0.5%

偏高4個(gè)間隙

Abilityofanaesthetiststoidentifyamarkedlumbarinterspace

C.R.Broadbent,W.B.Maxwell,R.Ferrie第14頁/共34頁一、如何提高椎管內(nèi)麻醉定位的準(zhǔn)確性

45例足月待產(chǎn)孕婦，手法定位髂前上棘連線定位均高于L4~5間隙。定位的范圍是（稍高于L1~2間隙稍高于L4~5間隙）以L2~3為中心。

MargaridoCB,MikhaelR,ArzolaC.

TheintercristallinedeterminedbypalpationisnotareliableanatomicallandmarkforneuraxialanesthesiaCanJAnaesth.2011Mar;58(3):262-6第15頁/共34頁一、如何提高椎管內(nèi)麻醉定位的準(zhǔn)確性

Interexaminerreliabilityandaccuracyofposteriorsuperioriliacspineandiliaccrestpalpationforspinallevelestimations.

RESULTS:TheinterexaminerreliabilityofpalpationwassignificantlygreaterforPSIS（髂后上棘）levelthanfortheiliaccrest(P<0.05).SpinallevelsofestimatedPSISsidentifiedbypalpationrangedfromtheL5-S1interspacetotheS2spinousprocess,andthespinallevelsofestimatediliaccrestrangedfromtheL2-3interspacetotheL5spinousprocess.

（韓國）KimHW,KoYJ,RheeWI

JManipulativePhysiolTher.2007Jun;30(5):386-9

第16頁/共34頁一、如何提高椎管內(nèi)麻醉定位的準(zhǔn)確性第17頁/共34頁一、如何提高椎管內(nèi)麻醉定位的準(zhǔn)確性Figure3Individualchangeofthespinousprocesslevel,atwhichthetenthriborTuffier’slinesintersect,whilefullyflexingthelumbarspine(p<0.01,respectively).ThenumbersonbothsidesofthearrowsdenotetheincidencesthattheTuffier’slineintersectseachbonysegmentallevel(spinousprocessorinterspinousspace),andthoseonthelinesdenotethenumberofpersonswhenthebonysegmentallevelschangeinsuchadirectionwithlumbarflexion.L3-41L1519L1L448

26L4L1-22058L1-2L4-54247L4-5L27523L2L5927L5第18頁/共34頁一、如何提高椎管內(nèi)麻醉定位的準(zhǔn)確性

Withlumbarflexion,thetenthribline(median(25thto75thpercentiles))movedupward(L2(L1-2~L2)vs.L1-2(L1-2~L1-2);p<0.01),butTuffier’slinemoveddownward(L4-5(L4~L4-5)vs.L4-5(L4~L5);p<0.01).BecausetheeaseofpalpatingthetenthriblineanditsdistributionpatternsarecomparabletothoseoftheTuffier’sline,thetenthriblinemaybeusefulasanewlandmarkofthelumbarvertebrallevelaswellasasafeguardtopreventspinalpuncturefrombeingmistakenlyperformedatadangerouslyhighlevel.

C.-W.Jung,J.-H.Bahk,J.-H.Lee

Thetenthriblineasanewlandmarkofthelumbarvertebrallevelduringspinalblock.Anaesthesia,2004,59,pages359–363第19頁/共34頁一、如何提高椎管內(nèi)麻醉定位的準(zhǔn)確性對(duì)策：選用2~3個(gè)骨性標(biāo)志作為參照，進(jìn)行穿刺點(diǎn)的確認(rèn)和核對(duì)（個(gè)人觀點(diǎn)，僅供參考）

第20頁/共34頁二、脊髓圓錐的位置與腰麻穿刺點(diǎn)的選擇？腰麻意外病例1、患者、女、61歲、診斷子宮肌瘤、擬全子宮切除術(shù)，于L2-3間隙行腰硬聯(lián)合麻醉。腰麻針穿刺后回抽見腰麻液內(nèi)有油狀物，推注腰麻液時(shí)，患者述穿刺點(diǎn)向左下肢放射麻痛感。當(dāng)天20：00出現(xiàn)左下肢麻痛。體檢：左下肢無力、左側(cè)L4~S1水平感覺消失、左足下垂，會(huì)陰區(qū)及右側(cè)無異常。MRI示脊髓圓錐尖端位于L3椎體水平，圓錐內(nèi)左側(cè)有異常高信號(hào)。考慮腰麻損傷脊髓圓錐。

李家強(qiáng)，何開蘭.腰硬聯(lián)合麻醉損傷脊髓圓錐1例報(bào)告.中國實(shí)用醫(yī)藥，2008,3（17）：208

第21頁/共34頁二、脊髓圓錐的位置與腰麻穿刺點(diǎn)的選擇？腰麻意外病例2

女,41歲,行子宮肌瘤剜除術(shù)。麻醉記錄示:椎管內(nèi)麻醉、聯(lián)合。間隙L2~3。手術(shù)當(dāng)日晚,雙下肢疼痛,陣發(fā)性,電擊樣痛,難忍,有知覺,運(yùn)動(dòng)可,小便排不出。術(shù)后腰椎MRI診斷:脊髓低位(脊髓終止于L2椎體下緣),(腰2椎體水平脊髓條狀信號(hào))。診斷：脊髓損傷。

陳寶生,王曉恒,張振,莫耀南.腰硬聯(lián)合麻醉致脊髓損傷3例法醫(yī)學(xué)鑒定.河南科技大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)2010年12月第28卷第4期:301~302第22頁/共34頁二、脊髓圓錐的位置與腰麻穿刺點(diǎn)的選擇？腰麻意外病例3

女25歲、擬行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，選擇L2-3間隙行腰硬聯(lián)合麻醉。腰麻針置入后產(chǎn)婦訴一過性右下肢疼痛，腦脊液回流清暢，再次詢問無異感，遂注入藥液。術(shù)后2h產(chǎn)婦訴會(huì)陰及右下肢疼痛劇烈，給予曲馬多后緩解，6h后再次右下肢疼痛難忍。術(shù)后24h查體：右側(cè)L3~S1神經(jīng)支配區(qū)域痛覺敏感，右股四頭肌肌力3級(jí)，右脛前肌和拇指背伸肌肌力0級(jí)，右膝腱反射和跟腱反射未引出，Babinski征（-）。腰椎MRI檢查未見異常信號(hào)，脊髓末端止于L2椎體下緣；神經(jīng)肌電圖示運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷。診斷：脊髓損傷。

魏智慧,高海雷.腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉致脊髓損傷一例反思.臨床誤診誤治.2010；23（1）：79第23頁/共34頁二、脊髓圓錐的位置與腰麻穿刺點(diǎn)的選擇？

林楠，王保國.脊髓圓錐末端位置與蛛網(wǎng)膜下腔阻滯引起脊髓損傷的關(guān)系.國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志.2009;30(6):551~553第24頁/共34頁二、脊髓圓錐的位置與腰麻穿刺點(diǎn)的選擇？1339例MRI對(duì)脊髓圓錐末端位置的觀察（CMT）1339(100%)745(100%)594(100%)合計(jì)12(0.9%)9(1.21%)3(0.51%)L2-L3椎間盤25(1.87%)17(2.28%)8(1.35%)L2下1/354(4.03%)32(4.3%)22(3.7%)L2中1/3162(12.1%)111(14.9%)51(8.59%)L2上1/3267(19.94%)164(22.01%)103(17.34%)L1-L2椎間盤181(13.52%)100(13.42%)81(13.64%)L1下1/3223(16.65%)113(15.17%)110(18.52%)L1中1/3243(18.15%)125(16.78%)118(19.87%)L1上1/3107(7.99%)49(6.58%)58(9.76%)T12-L1椎間盤42(3.14%)18(2.42%)24(4.04%)T12下1/314(1.05%)3(0.4%)11(1.85%)T12中1/39(0.67%)4(0.54%)5(0.84%)T12上1/3人群總體（N=1339）女性（N=745）男性（N=594）位置18.9%CMT在L2以下的發(fā)生率較高L2~3間隙穿刺風(fēng)險(xiǎn)大第25頁/共34頁二、脊髓圓錐的位置與腰麻穿刺點(diǎn)的選擇？脊髓圓錐位置的影響因素：1、年齡？2、性別？3、身高體重？第26頁/共34頁二、脊髓圓錐的位置與腰麻穿刺點(diǎn)的選擇？脊髓圓錐位置的影響因素：4、體位的變化：Fettes等和王葵光等對(duì)志愿者在中立位、過屈位和過伸位進(jìn)行了CM末端位置的MRI觀察。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，過屈位時(shí)，雖然脊髓的平均移位為0mm，但是均發(fā)現(xiàn)了有向頭端或尾端移位的情況，這兩項(xiàng)研究結(jié)果提示，以往所認(rèn)為的過屈位時(shí)脊髓的頭端移動(dòng)可以減少穿刺針和脊髓接觸的機(jī)會(huì)是錯(cuò)誤的，相反，一些人過屈位時(shí)CM甚至?xí)蛭捕艘莆?，這恰恰增加了穿刺針接觸脊髓的幾率。第27頁/共34頁二、脊髓圓錐的位置與腰麻穿刺點(diǎn)的選擇？脊髓圓錐位置的影響因素：5、人群特殊情況腰椎變異或脊髓先天發(fā)育異常會(huì)影響CM的位置。Lirk等發(fā)現(xiàn)腰椎骶化患者CM末端和Tuffier’s線的位置高于骶椎腰化或椎體無改變者。有文獻(xiàn)報(bào)道，4．9％脊柱側(cè)突的患者存在脊髓裂開，9．5％至15％的有脊柱側(cè)突的兒童伴有脊髓閉合不全和脊髓縱裂，女性多于男性，此類患者常伴低位脊髓。脊髓發(fā)育異常的患者CM的位置不符合一般規(guī)律，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯應(yīng)為禁忌，尤其是無癥狀患者。第28頁/共34頁二、脊髓圓錐的位置與腰麻穿刺點(diǎn)的選擇？脊髓圓錐位置的影響因素：5、人群特殊情況(脊髓栓系綜合癥)脊髓位于脊椎管中，人在生長發(fā)育過程中，脊椎管的生長速度大于脊髓，因此脊髓下端相對(duì)于椎管下端逐漸升高。脊髓栓系即脊髓下端因各種原因受制于于椎管的末端不能正常上升，使其位置低于正常。它是多種先天性發(fā)育異常導(dǎo)致神經(jīng)癥狀的主要病理機(jī)制之一，由此而導(dǎo)致的一系列臨床表現(xiàn)即稱為脊髓栓系綜合征，又稱脊髓拴系綜合征。

脊髓栓系綜合征多見于新生兒和兒童，成人少見，女性多于男性。第29頁/共34頁二、脊髓圓錐的位置與腰麻穿刺點(diǎn)的選擇？脊髓圓錐位置的影響因素：5、人群特殊情況(脊髓栓系綜合癥)