把握消滅出血及休克處理【概述】〔主要指紅細(xì)胞〕從血管或心臟出至組織間隙、體腔內(nèi)或身體外面，〔進(jìn)入〕體腔或組織間隙的為內(nèi)出血，流出體外稱外出血。把握死亡，到達(dá)快速，有效、安全的止血目的，它對(duì)挽救傷員生命具有特別意義。的微循環(huán)灌流缺乏、細(xì)胞缺氧所致的一種危急的臨床綜合征。【臨床表現(xiàn)】保障。成人的血液約占自身體重的8%，外傷出血時(shí)，當(dāng)失血量到達(dá)總血40%時(shí)，就有生命危急。休克常為大失血所致的臨床表現(xiàn)，有神志冷淡、煩躁擔(dān)憂、反響遲鈍、腹內(nèi)臟的損傷，骨盆骨折、四肢長(zhǎng)骨骨折等。【診斷要點(diǎn)】休克診斷要點(diǎn)神志：煩躁擔(dān)憂，表現(xiàn)冷淡，意識(shí)模糊，甚至昏迷。皮膚：蒼白，濕冷，口唇及肢體發(fā)紺。呼吸：淺快，微弱。脈搏：細(xì)速，口渴，尿量<20ml/h。90mmhg<20mmhg。推斷出血的性質(zhì)對(duì)搶救具有確定的指導(dǎo)意義。〔2〕〔3〕毛細(xì)血管出血：血色鮮紅，血液從整個(gè)創(chuàng)面滲出，危急性小。出血的種類:依據(jù)出血部位的不同分類〔1〔2〕內(nèi)出血：深部組織和內(nèi)臟損傷，血液由裂開的血管流入組織或臟器、體腔內(nèi)，從體表看不見出血?！局委煼桨讣霸瓌t】搶救措施平臥少搬動(dòng)，保持安靜，保暖。保持呼吸道通暢，用鼻導(dǎo)管或面罩給養(yǎng)。特別護(hù)理盡早建立靜脈通道，必要時(shí)深靜脈置管，血流淌力學(xué)監(jiān)測(cè)。升壓藥多巴胺20-80mg參與100ml液體中靜脈滴注，必要時(shí)加用間羥胺10-20mg。706200/0.5〔賀斯輸血。病因治療低血容量性休克：輸血或賀斯靜脈滴注，必要時(shí)手術(shù)止血。訂正酸中毒5%碳酸氫鈉100-200ml靜脈滴注，依據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整用量。訂正低血壓在以上治療的根底上假設(shè)血壓仍不穩(wěn)定選用血管擴(kuò)張劑如妥拉明10-20mg，參與100ml液體中靜脈滴注，硝普鈉 50-100mg參與10mg250-500ml14/分。、MODS、MOF休克搶救程序：2-4L/min要時(shí)建立人工氣道；體位：頭與雙下肢均抬高20°左右，對(duì)嚴(yán)峻休克的患者應(yīng)去枕平臥位；開放靜脈通道或雙條靜脈通道，低溫者保暖，高熱者物理降溫。容量性：擴(kuò)容、輸血、中分子葡萄糖苷、血漿、白蛋白等。嚴(yán)密觀看病情，準(zhǔn)時(shí)而具體地記錄病情變化。完善各種關(guān)心檢查。補(bǔ)足血容量，訂正酸中毒，改善臟器灌注。【處置】把握出血有六種有效止血方法。多層消毒紗布用繃帶扎緊包扎。能過(guò)長(zhǎng)。1.5cm淺動(dòng)脈。間也不能太久，以免造成危急。手掌出血：將患肢抬高，用兩手拇指分別壓迫手腕部的尺、橈動(dòng)脈。足部出血：用兩手拇指分別壓迫足背動(dòng)脈和內(nèi)踝與跟腱之間的脛后動(dòng)脈。8”字形固定。但骨折或關(guān)節(jié)脫位者不能使用。2-31/3作時(shí)要留意使用的材料、止血帶的松緊程度、標(biāo)記時(shí)間等問(wèn)題。絞緊，將絞緊后的小棒插在活結(jié)小圈內(nèi)固定。帶、三角巾包扎，松緊度以到達(dá)止血為宜。賜予少量生理鹽液，以備輸血或輸平衡液，既能擴(kuò)張細(xì)胞外液，又能兼補(bǔ)血容量和電解質(zhì)，降低腎衰的發(fā)生等優(yōu)點(diǎn)，還可輸確定量的低分子葡萄糖苷或706效循環(huán)量的目的。改善缺氧狀態(tài)。變化示搶救休克的關(guān)鍵。大局部休克患者均伴有呼吸頻率及幅度代償增加，當(dāng)消滅呼吸加深加快或變淺不規(guī)章，并消滅鼻翼扇動(dòng)，提示病情惡化，應(yīng)嚴(yán)密觀看準(zhǔn)時(shí)處理。嚴(yán)格監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、尿量極為重要。體溫：休克患者體溫一般偏低，如患者突然體溫上升表示有其他感染，要準(zhǔn)時(shí)處理。溫度太高會(huì)增加組織的代謝率，從而增加氧氣的消耗量，維持適當(dāng)?shù)氖孢m，削減不必要的活動(dòng)，讓患者充分休息?！玖粢馐马?xiàng)】條則可準(zhǔn)時(shí)輸入各種搶救藥品。1.47-1.96kPa示血容量缺乏，應(yīng)快速補(bǔ)充血容量，加快輸液速度。，休克患者應(yīng)賜予保暖，避開受寒，以免加重休克。5使血壓維持在穩(wěn)定狀況。在用藥同時(shí)嚴(yán)格防止液體外溢，以免造成局部組織壞死。高級(jí)生命支持【概述】lifesupport，AIS)通常由專業(yè)急救人員到達(dá)急救為有效的呼吸、循環(huán)支持以恢復(fù)患者自主心跳和呼吸，重建患者心肺功能?！九R床表現(xiàn)】同根底生命支持?！驹\斷要點(diǎn)】同根底生命支持?！局委煼桨讣霸瓌t】氣道把握和通氣：ALS階段專業(yè)急救人員應(yīng)重對(duì)患者氣道進(jìn)展評(píng)估，患者自主呼吸狀況選擇氧療或呼吸機(jī)關(guān)心呼吸。循環(huán)關(guān)心設(shè)備：胸外按壓器、心肺復(fù)蘇機(jī)以及主動(dòng)脈球囊反搏等。2．輸液途徑選擇及輸液治療復(fù)蘇過(guò)程中應(yīng)盡快建立輸液途徑，依據(jù)狀況10ml由氣管內(nèi)給藥。主要復(fù)蘇藥物腎上腺素：腎上腺素是自然的兒茶酚胺和腎上腺能受體感動(dòng)劑，對(duì)a、β1mg靜脈快速推3～52～2.5mg。lmg3～50.03～0.04mg/kg。血管加壓素：適用于心搏停頓、無(wú)脈性電活動(dòng)和電除顫無(wú)效的頑固性室o．8U/kg5分鐘后重復(fù)一次。多巴胺：適用于心搏驟?；颊咦灾餮h(huán)恢復(fù)后的低血壓，但應(yīng)避開單獨(dú)2~20μg/(kgmin)多巴酚丁胺：可與多巴胺合用改善心搏驟停患者自主循環(huán)恢復(fù)后的血流淌20～40mg2～10μg/kg液泵準(zhǔn)確輸入，并依臨床反響調(diào)整劑量。1.0~1.5mg/kg靜脈注射，如有需要3～5分鐘重復(fù)。單次劑量一般不超過(guò)3mg/kg。150mg稀1mg/min60.5mg/min2410pH7.2；代謝性酸中毒狀況打算，補(bǔ)堿過(guò)程應(yīng)留意要適度，不宜過(guò)量。監(jiān)測(cè)心肺復(fù)蘇過(guò)程應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)患者心肺功能，如血壓、脈搏、心律以處理。呼氣末C02下可較好地反響患者心輸出量狀況?！咎幹谩咳炕颊呔枰诰哂辛己帽O(jiān)測(cè)和搶救條件的急救室或ICU和進(jìn)一步的復(fù)蘇后治理?！玖粢馐马?xiàng)】CPR無(wú)反響或自主循環(huán)恢復(fù)后再考慮建立高級(jí)人工氣道。為避開長(zhǎng)時(shí)間中斷胸外按10插管失敗，應(yīng)領(lǐng)先予以通氣和按壓再進(jìn)展下一次嘗試。外周靜脈不需要中斷CPR2023CPR假設(shè)由外周靜脈賜予復(fù)蘇藥物，靜脈推注隨后賜予20ml液體，并且抬高肢體以利于藥物進(jìn)入中心循環(huán)。CPRCPRCPR-心律檢查-CPR(在此期間給藥和除顫器充電)一電擊除顫。依據(jù)2023指南推舉，復(fù)蘇過(guò)程藥物的預(yù)備應(yīng)當(dāng)在格外短暫的心CPR沒有證據(jù)顯示復(fù)蘇過(guò)程用藥能提高出院存活率，也沒有證據(jù)證明其對(duì)〔適宜的深度和頻率CPR，避開過(guò)度通氣。復(fù)蘇后臟器功能支持【概述】斷或灌注缺乏，導(dǎo)致組織細(xì)胞不同程度的缺氧和功能損害。隨著心肺復(fù)蘇后的自主循環(huán)恢復(fù) (restorationofcirculation，ROSC)，患者常可消滅心、肺、腦、肝、腎和消化道等器官功能不全或衰竭，甚至發(fā)生多系統(tǒng)器官功能衰竭 (mnultipleorgan議命名這種心搏驟停復(fù)蘇后消滅的特別病理生理狀態(tài)為復(fù)蘇后綜合征復(fù)蘇后綜合征是心搏驟停患者經(jīng)心肺復(fù)蘇恢主循環(huán)后的死亡緣由患者可死于心功能衰竭再次心搏驟停缺血性腦病、感染多器官功能衰竭或同時(shí)并存的狀況加強(qiáng)復(fù)蘇后臟器功能支持是降低死亡率的關(guān)鍵。【臨床表現(xiàn)】心功能不全影響復(fù)蘇后心功能最主要的因素是心搏驟停的搶救質(zhì)量和持下降而心率加快。心功能恢復(fù)到復(fù)蘇前的狀態(tài)可能需數(shù)小時(shí)乃至數(shù)周的時(shí)間。72Glasgow5σ或θ波，則患者72期后果。其他器官 同樣消滅相應(yīng)功能受損甚至衰竭的表現(xiàn)。【診斷要點(diǎn)】復(fù)蘇后多個(gè)器官消滅功能特別和相應(yīng)的試驗(yàn)室檢查特別。【治療方案及原則】心肺復(fù)蘇后，患者的機(jī)體狀況會(huì)發(fā)生很大變化，恢復(fù)狀況因人而異。有的患的穩(wěn)定，保護(hù)各器官功能。樂觀查找心搏驟停的緣由，加強(qiáng)對(duì)原發(fā)病、誘因的治療。導(dǎo)致的緣由主要QT高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣脫垂、主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈夾層、大動(dòng)脈炎、心包填塞、心律失常等、非心臟血管系統(tǒng)疾病〔原發(fā)或繼發(fā)的肺動(dòng)脈高壓、呼吸衰竭、肺栓塞、張力性氣胸、大量出血、腦血管疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、糖尿病高滲或酮癥酸中毒、尿毒癥等、過(guò)高或過(guò)低體溫、手術(shù)及其他診〔高血12ST并行相應(yīng)的介入治療，昏迷并非介入治療確實(shí)定禁忌證。括神經(jīng)系統(tǒng)功能、心血管功能、呼吸功能、腎功能、肝功能、胃腸道功能、血液官系統(tǒng)的功能監(jiān)測(cè)，準(zhǔn)時(shí)覺察受損器官并實(shí)行相應(yīng)的治療。保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)器官功能尤其是腦神經(jīng)細(xì)胞功能。必需在第一時(shí)間實(shí)行腦流淌力學(xué)轉(zhuǎn)變所造成的進(jìn)一步損傷。室抖動(dòng)是心搏驟停的促發(fā)大事．則可以預(yù)防性地在自主循環(huán)恢復(fù)后使用利多卡因、溴芐銨或胺碘酮，但必需留意此類藥物對(duì)心肌的負(fù)性肌力作用。氣胸的并發(fā)癥的發(fā)生等。腎功能支持必需留置導(dǎo)尿管，以計(jì)算每小時(shí)尿量和準(zhǔn)確計(jì)算出量，對(duì)血液濾過(guò)、血漿置換等方式治療。胃腸道功能支持對(duì)于腸鳴音消逝和機(jī)械通氣伴有意識(shí)障礙患者，應(yīng)當(dāng)留置胃管，并盡早地應(yīng)用胃腸道養(yǎng)分。假設(shè)不能耐受，要準(zhǔn)時(shí)賜予組胺H受體2阻滯劑、質(zhì)子泵抑制劑或硫糖鋁等以削減發(fā)生應(yīng)激性潰瘍和胃腸道出血的危急。維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定保持液體平衡，準(zhǔn)時(shí)訂正電解質(zhì)和酸堿失衡，留意全身養(yǎng)分支持，避開血糖過(guò)高或過(guò)低?？傊?，對(duì)心搏驟停復(fù)蘇后患者的治療應(yīng)包括對(duì)多個(gè)器官缺氧、低氧損傷預(yù)后。【處置】全部患者均需要在具有良好監(jiān)測(cè)和搶救條件的急救室或ICU和進(jìn)一步的復(fù)蘇后治理?！玖粢馐马?xiàng)】避開體溫過(guò)高?；謴?fù)自主循環(huán)后患者常需要連續(xù)機(jī)械通氣，醫(yī)務(wù)人員必需進(jìn)展具體的體肺源性因素所引起并作出相應(yīng)處理。復(fù)蘇后尤其是24定，包括超聲心動(dòng)圖在內(nèi)的無(wú)創(chuàng)性血流淌力學(xué)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)有助于指導(dǎo)血管活性藥物、強(qiáng)心藥和補(bǔ)液的應(yīng)用。支氣管哮喘【概述】〔簡(jiǎn)稱哮喘〕是由嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等多種炎廣泛的、可逆性氣流堵塞。【臨床表現(xiàn)】常有明確的誘因①呼吸道病毒感染；②生物性刺激因素：吸人花粉、塵|3有反復(fù)發(fā)作史，常有到醫(yī)院就診經(jīng)受。性食管炎等疾病。在雙肺可聞及散在或布滿性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。上述病癥可經(jīng)治療緩解或自行緩解。動(dòng)脈血?dú)?消滅潴留則預(yù)示著病情嚴(yán)峻。病情嚴(yán)峻時(shí)Pa02可下降，消滅呼吸性酸中毒和〔或〕代謝性酸中毒。增粗及炎癥浸潤(rùn)影。留意有無(wú)肺不張、氣胸或縱隔氣腫等并發(fā)癥的存在。【診斷要點(diǎn)】反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽。長(zhǎng)。上述病癥可經(jīng)治療緩解或自行緩解。除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。性：(2)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。最大呼氣流量(PEF)日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20%1～44、5【治療方案及原則】Sa02≥90%。20Img。β2福莫特羅：1～2，24．抗膽堿能藥物(2)與β25．氨茶堿 參與葡萄糖溶液中，緩慢靜脈注射[注射速度不宜超過(guò)244～6mg/kg，0.6～0.8mg/(kg．min)。6．糖皮質(zhì)激素布地奈德：200～400lug/次，2次，2(3)氫化可的松：300～600mg/d，分次靜點(diǎn)。40～160mg/d，分次靜點(diǎn)。7．白三烯受體阻滯劑8．重度及危重度哮喘除加大靜脈應(yīng)用激素劑量外，應(yīng)大量補(bǔ)液，訂正水電解質(zhì)紊亂和酸中毒，使用抗生素治療感染。PaC2由低于正常轉(zhuǎn)為正?；?gt;45mmHg，要考慮機(jī)械通氣治療。【處置】l3z緩解后可帶藥回家治療。2．經(jīng)上述處理無(wú)效，留觀看室承受進(jìn)一步治療。治療。?！玖粢馐马?xiàng)】〔咳嗽變異型哮喘病癥表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)時(shí)消滅胸悶或呼吸困難〔運(yùn)動(dòng)性哮喘。身賜予糖皮質(zhì)激素治療時(shí)應(yīng)慎重，并應(yīng)親熱隨訪、喹諾酮類、西咪替丁等降低茶堿去除率的藥物合用時(shí)，應(yīng)調(diào)整劑量，防止造成茶蓄積中毒。茶堿靜脈注射速度太快或劑量過(guò)大，有引起心律失常、血壓下降甚至心臟驟停的危急。β2成細(xì)胞膜β2服藥時(shí)間，有無(wú)其他疾病、并發(fā)癥，如細(xì)菌感染、茶堿中毒。哮喘持續(xù)發(fā)作經(jīng)各種方法仍無(wú)法緩解時(shí)要留意查找緣由：①脫水、電癥：氣胸、縱隔氣腫、肺不張等?；颊呓?jīng)在急診治療緩解后，應(yīng)建議到變態(tài)反響或哮喘門診就診，取得防治方法?；颊邿┰険?dān)憂時(shí)，不能用地西泮等冷靜藥以避開抑制呼吸。急性呼吸窘迫綜合征【概述】急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是指由心源性以外的各種肺內(nèi)、外致病因素導(dǎo)MODSMOF?！九R床表現(xiàn)】伴有煩躁、焦慮、出汗等，多數(shù)可以平臥。期無(wú)特別陽(yáng)性體征，后期可聞及管狀呼吸音、干噦音、捻發(fā)音或者水泡音。PaCO2，PaCO2，pHPaCO2病情進(jìn)展后可引發(fā)多器官功能衰竭。【診斷要點(diǎn)】但凡符合以下五項(xiàng)可診斷為ALI或ARDS.具有發(fā)病的高危因素，如嚴(yán)峻感染、創(chuàng)傷、休克和誤吸等。急性起病，呼吸頻數(shù)和呼吸窘迫。頑固性低氧血癥，常規(guī)給養(yǎng)方法不能緩解：ALI時(shí)氧和指數(shù)〔PaCO2/FiO2〕≤300mmhg；ARDSPaCO2/FiO2≤200mmhg。X肺毛細(xì)血管楔壓≤18mmhg【治療方案及原則】支持等?！咎幹谩緼RDS質(zhì)、酸堿平衡和原發(fā)疾病，隨時(shí)調(diào)整治療方案?！玖粢馐马?xiàng)】ARDS體滲出至肺間質(zhì)，加重肺水腫。急診留意準(zhǔn)時(shí)訂正和處理誘發(fā)ARDSARDS24≤300mg〔以氫化可的松計(jì)算。呼吸衰竭【概述】呼吸衰竭是指各種肺內(nèi)、外疾病導(dǎo)致肺通氣和〔或〕換氣功能障礙，致使〔或不伴留，產(chǎn)生一系列生理功能紊亂與代謝障礙的臨床綜合征?！九R床表現(xiàn)】識(shí)障礙等。呼吸困難可為呼氣性、吸氣性或者混合性呼吸困難，患者感覺空氣缺乏，客觀表現(xiàn)為呼吸用力，伴有呼吸頻率、深度與節(jié)律的轉(zhuǎn)變。發(fā)紺 口唇、甲床、耳垂和口腔黏膜呈現(xiàn)青紫色。漸漸消滅反響遲鈍、語(yǔ)言和定向力障礙、譫妄，甚至昏迷。水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)可消滅呼吸性酸中毒、呼吸性堿中毒，也可同時(shí)合并代謝性酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂。循環(huán)系統(tǒng)病癥心率加快、血壓上升、多汗、球結(jié)膜充血水腫、淺表靜脈血壓下降，四周循環(huán)衰竭、四肢厥冷、休克等。其他臟器功能障礙黃疸、肝功能轉(zhuǎn)氨酶上升、尿中消滅蛋白以及管型、血漿尿素氮以及肌酐上升、嘔血、黑便。動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aO2>50mmhg。引起呼吸衰竭根底疾病的臨床病癥于體征?！驹\斷要點(diǎn)】海平面標(biāo)準(zhǔn)大氣壓、靜息狀態(tài)呼吸空氣條件下，動(dòng)脈血氧分壓低于60mmhg，或伴有二氧化碳分壓高于50mmhg，并排解心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血量降低等因素，即為呼吸衰竭。【治療方案及原則】呼吸衰竭患者急診處理的重點(diǎn)是在保持呼吸暢通的前提下，改善肺泡通水電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。保持氣道通暢，保證充分通氣頭側(cè)位、頸后仰、下頜向前，防止舌后墜，去除口咽部堵塞物，必要時(shí)建立人工氣道。機(jī)械通氣。通氣。β受體興奮劑、身腎上腺皮質(zhì)激素等。者咳嗽，實(shí)行翻身拍背體位引流等幫助排痰。把握感染：即使承受有效抗生素。應(yīng)應(yīng)用呼吸興奮劑。機(jī)械通氣：包括無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣和有創(chuàng)機(jī)械通氣：神志清楚、呼吸規(guī)嚴(yán)峻的酸堿失衡和神志轉(zhuǎn)變時(shí)應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)時(shí)選用有創(chuàng)機(jī)械通氣搶救生命。根底疾病的治療必需充分重視治療和去除誘發(fā)呼吸衰竭的根底病因。養(yǎng)分支持治療并發(fā)癥處理訂正酸堿失衡和離子紊亂，樂觀防治多器官功能不全。動(dòng)脈血毒?！咎幹谩縥急性呼吸衰竭的患者應(yīng)當(dāng)人急診監(jiān)護(hù)室搶救，必要時(shí)建立人工氣道，進(jìn)展機(jī)械通氣。病情緩解后依據(jù)根底疾病轉(zhuǎn)相關(guān)科室住院治療。教育，建議家庭氧療，戒煙，避開著涼感冒。【留意事項(xiàng)】功能的影響。發(fā)生或加重肺性腦病。，加重二氧化碳潴留，致肺性腦病，因此主見持續(xù)低流量吸氧。劑。急診工作中，不但要診斷呼吸衰竭的有無(wú)，還需要推斷呼吸衰竭的性質(zhì)〔急性還是慢性，以及判別產(chǎn)生呼吸衰竭的病理生理學(xué)過(guò)程〔竭，以利于實(shí)行恰當(dāng)?shù)膿尵却胧?。、急性腦血管病等可表現(xiàn)為呼吸勻緩或者昏睡。第五節(jié)慢性堵塞性肺疾病急性發(fā)作肺炎社區(qū)獲得性肺炎【概述】社區(qū)獲得性肺炎(communltyacquiredpneumonia，CAP)是指在醫(yī)院外罹患的〔含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)體感染而在人院后平均埋伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。【臨床表現(xiàn)】困難、缺氧、休克、少尿甚至腎衰竭等相應(yīng)表現(xiàn)。常伴有頭痛、乏力、腹脹、惡心、嘔吐、納差等肺外病癥?；?qū)嵰簦犜\可有管狀呼吸音或濕啰音。重癥患者、免疫抑制等患者血白細(xì)胞數(shù)不上升，甚至下降。5．X線影像學(xué)表現(xiàn)呈多樣性，在早期急性階段病變呈滲出轉(zhuǎn)變，表現(xiàn)為出性病灶合并存在?！驹\斷要點(diǎn)】1伴或不伴胸痛。 I2．發(fā)熱≥38℃。肺實(shí)變體征和〔或〕濕性噦音。WBC>10×l09/L<4×l09/L，伴或不伴核左移。1～45等，可建立臨床診斷。(1)需要機(jī)械通氣。4850%。感染性休克或需要應(yīng)用血管活性藥物>4小時(shí)。急性腎衰竭，尿量<20ml/h或非慢性腎功能不全患者血清肌酐>2ug/dl。次要標(biāo)準(zhǔn)：(2)Pa2/Fi2<250。(4)收縮壓<90mmHg。(5)舒張壓<60mmHg。凡符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷重癥肺炎。【治療方案及原則】有：大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素、第一代頭孢菌素等。肺炎衣原體、復(fù)合感染〔細(xì)菌十非典型病原體、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性脈應(yīng)用β內(nèi)酰胺類如頭孢呋辛或β內(nèi)酰胺類一酶抑制劑復(fù)方制劑聯(lián)合口服或靜脈大環(huán)內(nèi)酯類如阿奇霉素，或喹諾酮類。重視病原學(xué)檢查和病情評(píng)估224需要鑒別診斷者可選擇性通過(guò)纖維支氣管鏡下呼吸道防污染采樣或支氣管肺泡灌洗液采樣做細(xì)菌或其他病原體檢測(cè)。初始閱歷性治療：48～72小時(shí)或稍長(zhǎng)一些時(shí)間后病情無(wú)改善或反見惡化，其緣由包括：①治療缺乏，治療方案未掩蓋重要病原體〔如金黃色葡萄球菌、假單胞菌〕或細(xì)菌耐藥；②少見病原體〔真菌、卡氏肺孢子蟲、肺吸蟲等③消滅并發(fā)癥〔感染性或非感染性菌治療方案或進(jìn)一步拓展思路查找緣由和更深入的診斷檢查。在獲得牢靠的病原學(xué)診斷后應(yīng)準(zhǔn)時(shí)將閱歷性治療轉(zhuǎn)為靶向治療。抗菌治療療程視病原體而定肺炎鏈球菌和其他細(xì)菌肺炎一般療程 7～10天，肺炎支原體、肺炎衣原體肺炎10～14天；免疫健全宿主軍團(tuán)菌病10～14病情嚴(yán)峻程度等綜合考慮?！咎幹谩緾AP>6533抗生素治療、免疫功能低下、多種內(nèi)科并發(fā)癥和親熱接觸兒童者。種內(nèi)科并發(fā)癥、近期承受過(guò)抗生素治療。有附加危急因素的CAP應(yīng)留觀或住院進(jìn)一步治療。重癥肺炎患者應(yīng)人住ICU治療?！玖粢馐马?xiàng)】應(yīng)在病情改善后將靜脈抗生素治療轉(zhuǎn)為口服治療，并早期出院。選擇轉(zhuǎn)〔降級(jí)治療〔近〔序貫治療。建議老年患者接種肺炎鏈球菌疫苗以防再感染。醫(yī)院獲得性肺炎【概述】醫(yī)院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonla，HAP)亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎(nosocomical pneumonia，NP)，是指患者入院時(shí)不存在、也不處于感染埋伏醫(yī)院〔包括老年護(hù)理院或康復(fù)院〕內(nèi)發(fā)生的肺炎，包括醫(yī)院內(nèi)獲得感染而于出院后48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的肺炎。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilattor-associatedpneumonia，VAP)是指建立人工氣道〔氣管插管／切用機(jī)械通氣和拔除人工氣道48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的肺炎，是NP-種常見而嚴(yán)峻的類型?！九R床表現(xiàn)】加，在機(jī)械通氣患者可表現(xiàn)為需要加大吸氧濃度或消滅氣道阻力上升。重癥NPARDS、左心衰竭、肺栓塞等。查體可有肺濕性噦音甚至實(shí)變體征，視病變范圍和類型而定。胸部XX【診斷要點(diǎn)】C，②近期消滅咳嗽、咳痰，或原有呼吸道病癥加重，并消滅膿痰，伴或不伴胸ARDS做出臨床診斷。消滅以下任何一項(xiàng)者，應(yīng)認(rèn)為是重癥NP:①需入住ICU;②呼吸衰竭需機(jī)Fi2>35%Sa02>90%；③X〔或〕器官功能障礙的證據(jù)〔休克：收縮壓<90mmHg或舒張壓<60mmHg，需要應(yīng)用血管活性藥物>4小時(shí)；腎功能損害：尿<20ml/h，急性腎衰竭需要透析。晚發(fā)NPVAP藥菌感染，在處理上不管其是否到達(dá)重癥標(biāo)準(zhǔn)，一般亦按重癥處理?！局委煼桨讣霸瓌t】支氣管肺泡灌洗液采樣左細(xì)菌或其他病原體檢測(cè)。致病菌。早發(fā)、輕、中、重癥NP以腸桿菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、甲氧西林敏感金葡菌等常見，抗菌藥物可選擇第II,III代頭孢菌素、β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑、青霉素過(guò)敏者選用服喹諾酮類如左氧氟沙星和莫西沙星。MRSA藥物之一：β內(nèi)酰胺類如頭孢他啶或頭孢吡肟、哌拉西林和頭孢哌酮也可以，但我國(guó)局部地區(qū)分別的銅綠假單胞桿菌對(duì)他們的耐藥率已較高。l3/13／他唑巴坦。亞胺培南或美羅培南。存在金葡菌危急因素時(shí)，應(yīng)加用萬(wàn)古霉素或替NPSMZ-TMP。機(jī)械通氣治療。支持治療?！咎幹谩縄CU。【留意事項(xiàng)】患者取半坐位以削減吸人危急性。制度，醫(yī)護(hù)人員洗手是削減和防止穿插感染的最簡(jiǎn)便和有效措施之一。盡量使用無(wú)創(chuàng)通氣預(yù)防VAP。Hz為削減耐藥菌產(chǎn)生，避開呼吸道局部應(yīng)用抗生素。根底疾病及臨床治療反響等。急性心力衰竭【概述】者可致心源性休克或心臟停搏?！九R床表現(xiàn)】粉紅色泡沫樣痰。啰音，可伴哮鳴音。心率加快，心尖部可聞及奔馬律。血壓上升，但伴心源性休克時(shí)血壓降低。關(guān)心檢查PaO2PaCO2〔2〕X20-25mmhg>30mmhg【診斷要點(diǎn)】依據(jù)病史及典型臨床表現(xiàn)即可診斷。診斷標(biāo)準(zhǔn)有引起急性左心衰病因。發(fā)病急驟，突發(fā)言中呼吸困難，咳粉紅色泡沫樣痰，大汗淋漓。雙肺可聞及布滿濕性啰音，心率加快，奔馬律。XPCWP>18mmhg。【急診處理】量。留意評(píng)估血壓、脈搏、意識(shí)、皮膚溫度。檢查、X線胸片、血常規(guī)、電解質(zhì)、β利尿鈉肽水平、心肌酶，留置導(dǎo)尿管。 i煩躁，同時(shí)可擴(kuò)張靜脈動(dòng)脈，減輕心臟前負(fù)荷。壓力，削減肺泡毛細(xì)血管滲出，改善通氣／血流比，必要時(shí)行氣管插管。使用利尿劑呋塞米20～40mg，1V，必要時(shí)每次4～6小時(shí)。使用血管擴(kuò)張劑可選用硝酸甘油或硝普鈉靜脈滴注，從5～10mg/min50～lOOmg/min，留意血壓變化。假設(shè)有低血壓可與多巴胺聯(lián)合應(yīng)用。增加心肌收縮力洋地黃：2周內(nèi)未用過(guò)洋地黃者，可用毛花苷0.2～0.4mg+5%葡萄糖液20ml，緩慢靜脈注射。多巴胺或多巴酚丁胺：2～10mg/(kg．min)靜脈滴注。0.375～0.7spg/(kg．min)靜脈滴注．8．其他20ml奮心肌，增加心肌收縮力、減輕呼吸困難。削減回心血量，緩解支氣管痙攣。四肢輪換結(jié)扎止血帶，靜脈放血〔不常用〕等都可按病情需要承受。藥物治療無(wú)效時(shí)，要早使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)。慢性心力衰竭【概述】慢性心力衰竭(chronicheartfailure)又稱充血性心力衰竭，是在心血管疾右心衰竭后，左心衰竭病癥可有所減輕。1．左心衰竭病癥：①呼吸困難：輕者僅于較重體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生呼吸困難，休息后很快消逝⑤潮式呼吸：見于嚴(yán)峻心力衰竭，預(yù)后不良時(shí)，老年患者更易消滅。觸診心尖沖動(dòng)可向下移位，可消滅交替脈。心界擴(kuò)大，心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律，肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)其次心音亢進(jìn)。隨心力衰竭程度不同，兩側(cè)肺底可聞及不同程度對(duì)稱性濕噦音，可伴有哮鳴音。竭疾病體征。3．全心衰竭可同時(shí)存在左、右心衰竭的臨床表現(xiàn)，也可以左或右心衰竭的表現(xiàn)為主。4．關(guān)心檢查肥厚，廣泛心肌損害及心律失常等表現(xiàn)。X〔或〕左心室擴(kuò)大及肺淤血、肺水腫。而有肺泡性肺水腫時(shí)，兩肺大片云霧狀影、肺門呈蝶狀陰影。可有胸腔積液。(3)超聲心動(dòng)圖和多普勒超聲技術(shù)：區(qū)分舒張功能不全和收縮功能不全。收縮性心功能不全時(shí)降低，正常I_VEF>50%，LVESV、I)VEDVLVEF〔E〕和心房縮期心室〔A〕的比值(E/A)<1。(4)創(chuàng)傷性血流淌力學(xué)檢查：應(yīng)用漂移導(dǎo)管和溫度稀釋法可測(cè)定肺毛細(xì)血管契嵌壓(PCWP)和心排血量(CO)、心臟指數(shù)(CI)?！驹\斷要點(diǎn)】心力衰竭病癥是診斷的重要依據(jù)，如左心衰引起肺淤血可致呼吸困難。體循環(huán)淤血引起的頸靜脈怒張、肝大、下垂部水腫等。上述關(guān)心檢查的指標(biāo)可以直接反映左心室功能?！局委煼桨概c原則】(1)-般治療心力衰竭患者應(yīng)限制入水量。但證明有存活心肌的患者，冠脈血管重建術(shù)可望改善心功能。貧血、電解質(zhì)紊亂；留意并發(fā)肺栓塞等。(2)藥物治療20mg/d)。如心力衰竭病癥得到把握，臨床ACEIβ受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。③不良反響：引起低鉀、低鎂血癥而誘發(fā)心律失常。ACE抑制劑：①適用全部左心室收縮功能不全〔LVEF≤40%的患者除非有6.25mg，tid，50mg，tid；2.5mg，pd5～10mg，bid;2mg，qd5～20mg，qd。p痙攣性疾??；心動(dòng)過(guò)緩〔心率<60次／分；Ⅱ度以上房室阻滯〔已安起搏器除外；有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫不應(yīng)用。洋地黃：適用于中、重度收縮性心力衰竭者，對(duì)伴有心室率快的心房顫C，0.2～0.4mg>2.Ong/ml低血鉀、低血鎂、甲狀腺功能低下時(shí)，不良反響常易發(fā)生。者禁用鉀鹽；如消滅快速性心律失常，可應(yīng)用苯妥英鈉或利多卡因〔苯妥英鈉100mg20m15～10失常。一般禁忌電復(fù)律，可致心室抖動(dòng)。消滅緩慢性心律失常者，可用阿托品0.～1mg〔心源性暈厥、低血壓等，無(wú)需臨時(shí)心臟起搏。醛固酮拮抗劑：嚴(yán)峻心力衰竭〔NYHAⅢ～Ⅳ級(jí)〕ACEI4～6苦痛、男性乳腺發(fā)育癥，應(yīng)停用。血管擴(kuò)張劑：常用血管擴(kuò)張劑包括：①靜脈擴(kuò)張劑，如硝酸甘油、硝酸異5～10μg／min10～1510～150.1mg／min，2mg／min。硝普鈉起始劑量5～1μg／min5～105～10μg親熱觀看血壓、心率變化。長(zhǎng)期或輸入較大劑量硝普鈉時(shí)，應(yīng)留意氰化物中毒。環(huán)腺苷酸依靠性正性肌力藥：①主要用于難治性心力衰竭、急性失代償心力衰竭、心臟移植前的終末期心力衰竭。②用法：多巴酚丁胺2～5μg／50μg／kg0.375～0.75μg／(kg．min)。短急性冠脈綜合征【概述】急性冠脈綜合征(acutecoronarysyndrome，ACS)是在冠狀動(dòng)脈斑塊形成的心肌嚴(yán)峻缺血甚至壞死。臨床表現(xiàn)為不穩(wěn)定心絞痛(unstableangina，UA)、非ST段抬高心肌梗死(non-STelevatedmyocardiacinfarction，NSTEMI)和STelevatedmyocardiacinfarction，STEMI)的一組臨床綜ACS【臨床表現(xiàn)】病癥突然發(fā)作胸痛或胸部不適，發(fā)作頻繁或漸漸加重。胸痛以胸前區(qū)為主，可向左上肢、下頜、上腹部、肩背部放射。乏力等。體征口唇、末梢發(fā)紺，苦痛面容。奔律等。。(4)心源性休克患者可消滅休克相關(guān)體征?！驹\斷要點(diǎn)】ST持續(xù)胸痛>20分鐘，服用硝酸甘油不緩解。22ST0.1mV。血清心肌標(biāo)記物(CK-MB、TnT、I)上升。STCK-MB2不穩(wěn)定心絞痛的診斷初發(fā)心絞痛或惡化心絞痛有心肌缺血的客觀依據(jù)：①胸痛伴ST0.05mV，或消滅與胸痛相關(guān)T死、行PTCA或冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)；③既往冠狀動(dòng)脈造影明確了冠心病的診TnTTnI【治療原則與方案】監(jiān)測(cè) 圖血清心肌標(biāo)記物(CK-MB、TnT、I)。BUN、電解質(zhì)，尿量等，必要時(shí)監(jiān)測(cè)CVP、PC-WP、CO。X(4)有條件者可行冠脈造影。吸氧、心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通路，嚼服阿司匹林300mg。2-4mg，必要時(shí)可以重復(fù)使用。溶栓治療胸痛病癥消滅后12STEMI目標(biāo)為30分鐘內(nèi)給藥，常用方法：①重組組織性纖維酶原激活劑〔rt-PA〕50-100mg，30〔UK〕150-200U，30150-200U，308000-10000UAPTT1.5-2.0假設(shè)選擇PCI，則要盡快送達(dá)導(dǎo)管室，目標(biāo)90分鐘內(nèi)將血管開通。抗缺血包括硝酸甘油5-10μg/min10-15分鐘增加5μg，SBp≥100mmhg，可急診給藥β受體阻滯劑，ACEI6抗血小板阿司匹林和氯吡格雷。60U/kg，12-15U/(kg.h)，qd。相應(yīng)治療?！炯痹\處理】接觸到患者應(yīng)馬上予心電監(jiān)護(hù)，做好心肺復(fù)蘇預(yù)備，包括除顫器。10個(gè)10分鐘打算是否行溶栓或PCI，目標(biāo)是將進(jìn)門-用藥時(shí)間<30STEMI，5～10STACSCCU【留意事項(xiàng)】無(wú)苦痛或壓迫感。依據(jù)醫(yī)院的診治標(biāo)準(zhǔn)，盡早打算治療方案。如有診斷困難應(yīng)請(qǐng)心臟?？茣?huì)診，評(píng)估和選擇溶栓或冠脈介入治療。假設(shè)進(jìn)展溶栓，要與家屬進(jìn)展病情交代，簽署知情同意書，并認(rèn)真評(píng)估(1)溶栓適應(yīng)證I1222ST0.1mVA)12〔證據(jù)水平：A〕Ⅱa1212圖證明后壁心肌梗死應(yīng)進(jìn)展溶栓治療。(證據(jù)水平：C)無(wú)溶栓禁忌證的STEMI12～24小時(shí)內(nèi)持續(xù)存在缺ST0.1mV(證據(jù)水平：B)Ⅲ類STEMI24C)ST治療。(證據(jù)水平：A)(2)溶栓禁忌癥確定禁忌征：顱內(nèi)出血史；大腦血管損害〔如血管畸形；3血性腦卒中〔3出血因素〔包括月經(jīng)；3相對(duì)禁忌征：長(zhǎng)期把握不良的嚴(yán)峻高血壓史；就診時(shí)有嚴(yán)峻未把握高血壓(SBP>180mmHg或DBP>llOmmHg)；3個(gè)月內(nèi)有缺血腦卒中，癡呆或不在禁忌〕或有過(guò)敏反響；妊娠；活動(dòng)性消化性潰瘍；近期使用抗凝藥物：高INR，有高度出血危急。致命性心律失?！靖攀觥恐旅孕穆墒СＪ强梢詫?dǎo)致心臟驟停的嚴(yán)峻心律失常，心電圖常見有：室QTBrugada【急診處理】 a血流淌力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過(guò)速可直接電復(fù)律，藥物首選胺碘酮無(wú)脈性室速／室顫應(yīng)按心肺復(fù)蘇處理。心臟復(fù)律除顫器(ICDICD【留意事項(xiàng)】急診處理前，要先區(qū)分心律失常是突發(fā)的，還是既往發(fā)作過(guò)。急診處理同時(shí)，需要認(rèn)真查找發(fā)病緣由，治療原發(fā)病更為重要。多形性室速一般血流淌力學(xué)不穩(wěn)定，QT速是特別類型，有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。高血壓急癥【概述】高血壓急癥是指短時(shí)期內(nèi)〔數(shù)小時(shí)或數(shù)天〕血壓重度上升，舒張底及大動(dòng)脈的嚴(yán)峻功能障礙或不行逆性損害?！九R床表現(xiàn)】可以發(fā)生在高血壓患者，表現(xiàn)為高血壓危象或高血壓腦病，也可以發(fā)生腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、缺血性腦損害、急慢性腎功能不全?！驹\斷要點(diǎn)】>130mmHg〔或收縮壓>200mmHg?；虿恍心嫘該p害?！局委煼桨负驮瓌t】快速降低血壓先靜脈給藥，狀況允許盡早開頭口服降壓藥。于160/lOOmmHg。在隨后的一周內(nèi)再將血壓降至逐步正常。3．硫卓等?！咎幹谩拷祲海∏楹棉D(zhuǎn)后收住院?！玖粢馐马?xiàng)】不主見應(yīng)用利血平治療高血壓急癥。160/lOOmmHg200/130mmHg。舒張壓<lOOmmHg。急性左心力衰竭選用硝酸甘油、硝普鈉、袢利尿劑。主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤【概述】形成血腫，局部病例發(fā)生主動(dòng)脈壁外膜裂開、死亡?！九R床表現(xiàn)】不能耐受，性質(zhì)為持續(xù)性、撕裂樣或刀割樣，伴窒息感、瀕死感。血壓變化血壓上升。如外膜裂開出血?jiǎng)t血壓降低甚至消滅休克。其他表現(xiàn)①有關(guān)臟器供血缺乏的病癥；②夾層血腫壓迫的病癥；③夾層血腫向外膜裂開穿孔?！娟P(guān)心檢查】1． 2．95%?！驹\斷要點(diǎn)】胸或腹部撕裂樣劇痛。早期持續(xù)高血壓，血腫穿破動(dòng)脈壁外膜時(shí)血壓下降、休克。大動(dòng)脈彩超、CT有助于診斷?！局委煼桨讣霸瓌t】100～120mmHg。緩解苦痛可以用嗎啡或哌替啶。減弱心肌收縮力可選用β受體阻滯劑或鈣離子拮抗劑。忌用抗栓藥。手術(shù)治療根本治療方法為大動(dòng)脈支架或大動(dòng)脈置換術(shù)。【處置】監(jiān)測(cè)生命體征。依據(jù)血壓、選擇降壓藥降壓首先硝普鈉。升壓選擇多巴胺。急性出血性胃炎【概述】急性出血性胃炎是以胃黏膜糜爛和出血為特征，又稱急性胃黏膜病變或急性胃黏膜出血。亦可有潰瘍形成稱應(yīng)激性潰瘍。本病約占上消化道出血病例的65【臨床表現(xiàn)】作。消化道病癥可有上腹部不適，苦痛，食欲缺乏，疲乏無(wú)力。4.多數(shù)患者有明顯的誘因。24～48陽(yáng)性率高，如找不到出血灶需經(jīng)黏膜活檢證明?！驹\斷】有大面積燒傷、腦血管意外、創(chuàng)傷等應(yīng)激狀態(tài)為誘因。突然消滅嘔吐或黑便，伴有上腹痛、燒灼感、腹脹、惡心、嘔吐。急診內(nèi)鏡檢查胃黏膜廣泛充血、水腫、糜爛或淺表潰瘍，并有滲血或大出血?！局委煼桨讣霸瓌t】失血性休克。體征。宜快，選用林格液、低分子葡萄糖苷溶液等。胃內(nèi)灌注或口服止血藥250ml4—8mg，可反復(fù)沖洗到出血停頓。60～100ml，2～4pH7.4，可明顯濕削減出血?？捎晌哥R下應(yīng)用微涉及高頻電凝止血。醇能預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。手術(shù)治療內(nèi)科治療無(wú)效，少數(shù)患者需作胃次全切除，選擇性迷走神經(jīng)切斷手術(shù)，手術(shù)指征：48(3)伴有穿孔或動(dòng)脈硬化不易止血者。消化性潰瘍穿孔【概述】胃十二指腸潰瘍病變向深度進(jìn)展，胃腸壁變薄，或加上胃腸腔內(nèi)壓突然增加，可向腹腔穿破，胃和〔或〕腸內(nèi)容物流人腹腔，稱為急性穿孔〔游離穿孔3346假設(shè)不準(zhǔn)時(shí)診治，會(huì)因腹膜炎的進(jìn)展而危及生命?！九R床表現(xiàn)】1．初期于右上腹或中上腹，快速集中至臍周以至全腹。常能說(shuō)清楚發(fā)作的具體時(shí)間、地點(diǎn)及當(dāng)時(shí)的狀況。苦痛可向肩背部射。50%患者伴發(fā)惡心、嘔吐。位。出胃腸內(nèi)容物。此階段患者可消滅休克。反響期1～5常態(tài)。急性腹膜刺激征象仍連續(xù)存在．腹膜炎期起的腹膜炎相像。(3痹性腸梗阻、膿毒血癥或敗血癥、感染中毒性休克而死亡。【診斷要點(diǎn)】體檢有腹膜刺激征。月形透亮區(qū)。150～300mlX此外，X線攝平片，還能看出有無(wú)麻痹性腸梗阻等征象。白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升，中性白細(xì)胞增多，血細(xì)胞比容增加。【治療方案及原則】24小時(shí)者，死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率明顯增加，住院時(shí)間延長(zhǎng)。觀看。即使有手術(shù)指征也應(yīng)先行一般處理，做好術(shù)前預(yù)備。禁食、胃腸減壓，半坐臥位。輸液，訂正水電解質(zhì)，酸堿平衡失調(diào)。應(yīng)用抗生素和抑酸劑。血者；年老，全身狀況差或疑有癌變者。經(jīng)非手術(shù)治療6～8小時(shí)后病癥體征無(wú)好轉(zhuǎn)反而加重者。手術(shù)方式有胃大部切除術(shù)和單純穿孔修補(bǔ)術(shù)。膽道感染【概述】biliary膽總管則有80%～90%合并感染。包括急性膽囊炎、慢性膽囊炎、急性梗阻性化膿性膽管炎等，發(fā)病率一般占急腹癥的其次位?！九R床表現(xiàn)】急性膽囊炎右上腹猛烈絞痛，持續(xù)性伴陣發(fā)性加劇，可向右肩背部放射，油膩飲食常為膽絞痛誘發(fā)因素，體溫常在38℃以上，右上腹有壓痛、肌緊急，Murphy征陽(yáng)性，有時(shí)可捫及腫大的膽囊。如有膽囊壁壞死、穿孔，則全腹肌緊急。慢性膽囊炎上腹部飽脹、暖氣和厭食油膩等消化不良病癥，類似性膽囊炎發(fā)作史。急性梗阻性化膿性膽管炎患者既往多有膽絞痛或膽道感染反復(fù)發(fā)作上腹或右上腹劇痛最先消滅，呈持續(xù)性并陣發(fā)性加重，旋即寒戰(zhàn)、高熱，常1日數(shù)次消滅，黃疸多在腹痛后2～3天內(nèi)發(fā)生。右上腹或劍突下顯著壓痛與叩擊痛并腹肌緊急，肝臟普遍性腫大、觸痛，局部有膽囊腫大。重癥患者三大病癥消滅不久，即煩躁擔(dān)憂、血壓下降或休克，以及神志模糊、譫妄以致昏迷，稱為Reynold差異?！驹\斷要點(diǎn)】有食油膩食物史。突然惡心嘔吐、右上腹痛、膽囊區(qū)壓痛病癥體征。ALT、AST關(guān)心檢查B超檢查：當(dāng)膽囊橫徑>5cm、囊壁厚度≥3.5mm，有重要參考價(jià)值；在慢性膽囊炎時(shí)，除合并結(jié)石外，膽囊壁肥厚可能是唯一的征象。X縮小、變形，收縮與排泄功能差等。CT：對(duì)膽囊增大、囊壁增厚、毛糙及結(jié)石存在有診斷價(jià)值?！局委煼桨概c原則】4～6350～100mg3抗菌治療抗生素宜早靜脈應(yīng)用，因第三代頭孢菌素在膽汁中和膽管壁內(nèi)熱退盡、腹痛及壓痛消逝、全身狀況顯著改善后停用。手術(shù)治療經(jīng)保守治療無(wú)效，或急性化膿性壞疽性膽管炎，有可疑穿孔者膽囊炎如合并較大結(jié)石或多發(fā)結(jié)石、膽囊功能已喪失者，可行手術(shù)治療?？剐菘酥委煂?duì)于急性化膿性壞疽性膽管炎患者應(yīng)快速提高有效循環(huán)血容老年患者宜預(yù)防性使用小劑量強(qiáng)心藥。上消化道出血【概述】上消化道出血(uppergastrointestinaltracthemorrhage)1000ml20%的出血，據(jù)我國(guó)統(tǒng)計(jì)資料說(shuō)明，急性上消化道出血的最常見的三大病因〔或〕10%，6030%～50%。【臨床表現(xiàn)】病癥和體征亦可呈暗紅色或鮮紅色。黑朦、暈厥，甚至休克。溫調(diào)整中樞的功能障礙有關(guān)。氮質(zhì)血癥：分為腸源性、腎前性和腎性；24～48小時(shí)達(dá)頂峰，一般不出血。試驗(yàn)室檢查血常規(guī)：在出血早期可因血管和脾臟代償性收縮和血液濃縮而使紅細(xì)胞3～4估出血程度。血小板、白細(xì)胞可因出血后的應(yīng)激反響而在短期內(nèi)快速嘔吐物隱血試驗(yàn)和糞便隱血反響強(qiáng)陽(yáng)性。24～48，3～4至正常。應(yīng)同時(shí)測(cè)定血肌酐濃度，以排解原有腎臟疾病。特別檢查胃鏡檢查：是診斷上消化道出血最常用、準(zhǔn)確的方法，尤其是出血后48小時(shí)內(nèi)的緊急胃鏡檢查更有價(jià)值。x線鋇餐檢查：此法在急性上消化道大出血時(shí)對(duì)出血病因的診斷價(jià)值有X選擇性腹腔動(dòng)脈造影：對(duì)于出血速度>0.5ml/min的活動(dòng)性出血，此法滴入垂體加壓素而到達(dá)止血目的。0.05～0.12ml/minMerkel價(jià)值。剖腹探察術(shù)：少數(shù)患者經(jīng)上述內(nèi)科檢查仍不能找到出血病灶而又存在活可行術(shù)中內(nèi)鏡檢查，常可獲明確診斷?！驹\斷要點(diǎn)】具體詢問(wèn)病史慢性上腹痛史，提示潰瘍病、胃炎、胃癌及胃黏膜脫垂等。裂開出血。膽系疾病史，應(yīng)疑心膽道出血。猛烈嘔吐者，應(yīng)想到食管責(zé)門黏膜撕裂綜合征。2．準(zhǔn)確識(shí)別消化道出血應(yīng)與鼻出血、拔牙或扁桃體切除而咽下血液所致者加以區(qū)分。(3)口服動(dòng)物血塊、骨炭、鉍劑和某些中藥可引起糞便發(fā)黑，應(yīng)留意鑒別。環(huán)衰竭，檢診時(shí)應(yīng)想到消化道出血的可能。估量出血程度和四周循環(huán)狀態(tài)(1)每日出血量>5ml(3)250～300ml400ml500ml，失血又較快時(shí)，可消滅休克病癥。1500ml24．正確推斷是否連續(xù)出血或再出血伴有腸鳴音亢進(jìn)。四周循環(huán)衰竭表現(xiàn)雖經(jīng)樂觀處理未見明顯好轉(zhuǎn)，或好轉(zhuǎn)后又惡化。(4)BUN【治療方案及原則】避開嘔血使血液堵塞呼吸道而引起窒息。(1)應(yīng)馬上配血。白<70g/L,收縮壓<12kPa(90mmHg)可以輸血。在輸血之前可先輸入生理鹽水、林格液、葡萄糖苷或其他血漿代用品。3．把握出血提高胃內(nèi)pH值：常用的藥物有組胺H。受體拮抗劑，如雷尼替丁、腸溶片〔潘妥洛克〕等。局部止血措施胃內(nèi)降溫：10～14℃水反復(fù)灌洗胃腔，可使胃血管收縮，血流削減150ml，分次口腹〔老年人勿用，凝血酶分次口服。內(nèi)鏡止血：局部噴灑凝血酶、孟氏液、組織黏合劑；局部注射止血法使用的藥物包括15%～20%高張鹽水、無(wú)水乙醇、1%乙氧硬化醇、5%魚肝油酸鈉等；凝固止血法，常用YAGHemoclip在于放管位置要準(zhǔn)確；充氣要足，胃囊充氣200～300ml，食管囊壓力維持在4.00～5.33kPa(30～40mmHg)；牽拉固定要精準(zhǔn)；定時(shí)放氣和抽吸胃內(nèi)容物和食3～5垂體后葉素和血管加壓素。生長(zhǎng)抑素對(duì)食管靜脈曲張裂開出血有快速止血作用，近期療效與硬化劑注射、三腔二囊管壓迫相像，但副作用較少，患者易于耐受，且對(duì)三腔二囊管壓迫及垂體后葉素治療無(wú)效者也可能有效。手術(shù)治療消化性潰瘍出血手術(shù)指征：嚴(yán)峻出血經(jīng)內(nèi)科樂觀治療24小時(shí)仍不止血，或止血后短期內(nèi)又再次大出血，血壓難以維持正常；年齡50歲以上，伴動(dòng)并幽門梗阻、穿孔，或疑心有惡變。胃底一食管靜脈曲張裂開出血：應(yīng)盡量避開手術(shù)?！咎幹谩砍鲅苫丶铱诜幬镏委?，定期復(fù)查。對(duì)上消化道大出血患者經(jīng)樂觀搶救，生命體征穩(wěn)定后住院治療。ICU應(yīng)住院治療。【留意】此時(shí)進(jìn)展直腸指檢如覺察黑便或血便則對(duì)診斷有幫助。．血庫(kù)血，亦不宜輸液輸血過(guò)多過(guò)快以免誘發(fā)肝性腦病和再出血。大量輸血患者應(yīng)留意準(zhǔn)時(shí)補(bǔ)充凝血因子。急性闌尾炎【概述】樣。急性闌尾炎發(fā)病的主要緣由是闌尾腔梗阻和細(xì)菌侵入闌尾壁?！九R床表現(xiàn)】腹痛典型的急性闌尾炎患者，腹痛開頭的部位多在上腹痛、劍突下痛部位的變化，臨床上稱為轉(zhuǎn)移性右下腹痛。吐則與腹膜炎有關(guān)。37.5～380C400C腹膜刺激征(1)包括右下腹壓痛，肌緊急和反跳痛。壓痛是最常見的最重要的體征?？稍谟蚁赂褂|到包塊。間接體征〔又稱間接壓痛〕(2)腰大肌征(3)閉孔肌征～280%～85%。，尿中可消滅少量紅細(xì)胞和白細(xì)胞。立位腹部平片是必要的。及膿腫存在【診斷要點(diǎn)】轉(zhuǎn)移性右下腹痛轉(zhuǎn)移性腹痛是急性闌尾炎的重要特點(diǎn)。右下腹有固定的壓痛區(qū)和不同程度的腹膜外刺激征?；?yàn)檢查白細(xì)胞總數(shù)和中性白細(xì)胞數(shù)可輕度或中度增加，大便和尿常規(guī)可根本正常。影像學(xué)檢查立位腹部平片觀看膈下有無(wú)游離氣體等其他外科急腹癥的存科會(huì)診以便排解宮外孕和卵巢濾泡裂開等疾病。【治療方案及原則】〔一〕治療原則尾腔的狹窄，且再次急性發(fā)作的時(shí)機(jī)很大。尾，術(shù)后應(yīng)樂觀抗感染，預(yù)防并發(fā)癥。發(fā)病已數(shù)日且合并炎性包塊的闌尾炎暫行保守治療，促進(jìn)炎癥的盡大并可能破潰時(shí)，應(yīng)急診引流。高齡患者，小兒及妊娠期急性闌尾炎，原則上應(yīng)急診手術(shù)。〔二〕非手術(shù)治療高齡合并有主要臟器病變的闌尾炎。根底治療包括臥床休息，把握飲食，適當(dāng)補(bǔ)液和對(duì)癥處理等。抗菌治療選用廣譜抗生素和抗厭氧菌的藥物?！踩呈中g(shù)治療主要適應(yīng)于各類急性闌尾炎，反復(fù)發(fā)作的慢性闌尾炎，闌尾膿腫保守3一個(gè)月后仍有病癥者及非手術(shù)治療無(wú)效者?！咎幹谩筷@尾炎一旦確診應(yīng)首選手術(shù)治療。闌尾炎在保守治療期間，應(yīng)嚴(yán)密觀看病情變化，準(zhǔn)時(shí)覺察腹部體征變并處理?！玖粢狻繎?yīng)提高警覺。急性腸梗阻【概述】亂，臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)潔多變。梗阻。又可按腸壁有無(wú)血運(yùn)障礙，分為單純性和絞窄性兩類?！九R床表現(xiàn)】腹痛機(jī)械性腸梗阻發(fā)生時(shí)，由于梗阻部位以上猛烈腸蠕動(dòng)，表現(xiàn)為陣可能是絞窄型腸梗阻的表現(xiàn)。嘔吐高位腸梗阻時(shí)嘔吐頻繁，吐出物主要為胃、十二指腸內(nèi)容物；低位管血運(yùn)障礙的表現(xiàn)。麻痹性腸梗阻時(shí)，嘔吐多呈溢出性。腹脹一般梗阻發(fā)生一段時(shí)間后消滅，其程度與梗阻部位有關(guān)。成，則可排出血性黏液樣糞便。腹部膨隆，可見胃腸型及蠕動(dòng)波。腸扭轉(zhuǎn)時(shí)腹脹多不對(duì)稱。腹膜刺激征。絞窄性腸梗阻腹腔有滲液，移動(dòng)性濁音可呈陽(yáng)性。機(jī)械性腸梗阻腸鳴音亢進(jìn)，麻痹性腸梗阻腸鳴音減弱或消逝。由于失水和血液濃縮，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白和血細(xì)胞比容都可增高。嘔吐物和大便檢查假設(shè)有潛血陽(yáng)性應(yīng)警覺腸管有血運(yùn)障礙。生化檢查和血?dú)夥治隹梢粤私怆娊赓|(zhì)紊亂及酸堿平衡狀態(tài)。12.X【診斷要點(diǎn)】X格外重要。是單純性梗阻還是絞窄性梗阻有以下臨床表現(xiàn)者應(yīng)疑心為絞窄性腸梗阻：腹痛猛烈，發(fā)作急驟，在陣發(fā)性苦痛間歇期，仍有持續(xù)性腹痛。病程早期即消滅休克，并漸漸加重，或經(jīng)抗休克治療后，改善不顯著。腹膜刺激征明顯，體溫、脈搏和白細(xì)胞計(jì)數(shù)在觀看下有上升趨勢(shì)。嘔吐出或自肛門排出血性液體，或腹腔穿刺吸出血性液體。腹脹不對(duì)稱，腹部可觸及壓痛的腸袢。是小腸梗阻還是結(jié)腸梗阻是局部性還是完全性腸梗阻梗阻的緣由是什么【治療方案及原則】血液循環(huán)。矯正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。輸液所需容量和種類須依據(jù)嘔吐氣分析監(jiān)測(cè)結(jié)果而定。防治感染。應(yīng)用抗腸道細(xì)菌，包括抗厭氧菌的抗生素。伴有休克時(shí)樂觀抗休克治療。腸梗阻病癥仍未見緩解者，需手術(shù)治療。動(dòng)態(tài)觀看腹部體征和腸鳴音轉(zhuǎn)變。【處置】的全身狀況。所引起的水、電解質(zhì)和酸堿平衡的失調(diào)，以及把握感染等?！玖粢狻科渲匾囊饬x。在腸梗阻診斷過(guò)程中必需辨明以下問(wèn)題：是否有腸梗阻，是機(jī)械性完全性梗阻，是什么緣由引起梗阻。循環(huán)，正確推斷腸管的生氣格外重要。腦梗死【概述】60%～80%。一、腦血栓形成腦血栓形成是指腦動(dòng)脈主干或其分支因動(dòng)脈粥樣硬化等血管病變所致的腦動(dòng)脈炎等有關(guān)。【臨床表現(xiàn)】多數(shù)在靜態(tài)下急性起病，局部病例在發(fā)病前可有短暫性腦缺血發(fā)作。病情多在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)達(dá)頂峰，局部患者病癥可進(jìn)展性加重或波動(dòng)。時(shí)，意識(shí)可不清，甚至消滅腦疝，引起死亡。能障礙。頸內(nèi)動(dòng)脈：臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)潔多樣，取決于側(cè)支循環(huán)狀況。假設(shè)側(cè)支循環(huán)代或同向性偏盲，優(yōu)勢(shì)半球受累伴失語(yǔ)癥，非優(yōu)勢(shì)半球可有體象障礙。大腦中動(dòng)脈：主干閉塞：消滅對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向性偏盲，一般無(wú)感覺障礙及偏盲，優(yōu)勢(shì)半球受累可有失語(yǔ)。大腦前動(dòng)脈：主干閉塞引起對(duì)側(cè)下肢重于上肢的偏癱、偏身感覺障礙，支閉塞可導(dǎo)致丘腦綜合征，表現(xiàn)為對(duì)側(cè)偏身感覺障礙和錐體外系病癥。椎基底動(dòng)脈：基底動(dòng)脈主干閉塞表現(xiàn)突發(fā)眩暈、嘔吐、四肢癱、共〔或〕感覺功能缺失；②雙側(cè)運(yùn)動(dòng)和〔或〕感覺功能缺失；③眼的協(xié)同運(yùn)動(dòng)障礙；④小腦功能缺失不伴同側(cè)長(zhǎng)束征；⑤偏盲或同側(cè)盲。麻痹等病癥，重者有意識(shí)障礙。MRITiT2【診斷要點(diǎn)】多中年以上發(fā)病，多有高血壓及動(dòng)脈硬化。安靜休息時(shí)發(fā)病較多，常在睡醒后消滅病癥。病癥多在幾小時(shí)或數(shù)日內(nèi)漸漸加重。多數(shù)患者意識(shí)清楚，而偏癱、失語(yǔ)等神經(jīng)系統(tǒng)局灶病癥體征明顯。CTMRI【治療方案及原則】壓、腦保護(hù)等措施。在<6溶栓治療，任選一種：100～150IU，100ml，1滴注。總量的1/10，余量溶于生理鹽水100ml，在1小時(shí)內(nèi)靜脈滴注。1〔東菱迪芙〕10U100ml5U3病情增減。4875mg/d脫水治療可聯(lián)合使用。6～81(2)20～40mg6～81甘油果糖250～500ml靜脈滴注，每天1～2次。療。【處置】持呼吸道通暢。有條件者轉(zhuǎn)入卒中單元或病房。3～6腔隙性梗死小動(dòng)脈硬化引起?！九R床表現(xiàn)】常見于中老年人，多患高血壓病。床上有四種常見的綜合征。覺及皮質(zhì)功能缺失。單純感覺性卒中：消滅病變對(duì)側(cè)偏身感覺缺失，可伴感覺特別。重于上肢。側(cè)中樞性面舌癱，偏側(cè)共濟(jì)失調(diào)，上肢重于下肢，手的精細(xì)動(dòng)作笨拙。神經(jīng)影像學(xué)檢查CTMRITiT2【診斷要點(diǎn)】中老年發(fā)病，有長(zhǎng)期高血壓病史。臨床表現(xiàn)符合腔隙綜合征之一。CTMRI預(yù)后良好，多在短期內(nèi)恢復(fù)。【治療方案及原則】應(yīng)用小劑量阿司匹林等抗血小板聚攏劑。 ．i循環(huán)。禁用抗凝劑?！咎幹谩恳话阈枇粲^看室承受觀看治療或轉(zhuǎn)入卒中病房治療。腦栓塞區(qū)腦組織缺血壞死及腦功能障礙。心源性栓子最常見，常見病由于慢性心房纖顫?！九R床表現(xiàn)】青壯年多見。頂峰。發(fā)作。和體征。CT和MRI檢查可顯示缺血性梗死或出血性梗死?！驹\斷要點(diǎn)】突然起病，消滅偏癱、失語(yǔ)等局灶體征，可伴癲癇發(fā)作。起病數(shù)秒至數(shù)分鐘到達(dá)頂峰，多呈完全性卒中。多有心臟瓣膜病、心內(nèi)膜炎、心律失常等心臟病史?！局委煼桨讣霸瓌t】起出血?？鼓委熎は伦⑸?，27～10(2)低分子肝素鈉：5000IU，皮下注射，27～10至每天晨起凝血酶原時(shí)間(PT)為比照組1.5倍或國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)2.5～3.0?？寡“寰蹟n治療同腦血栓形成?！咎幹谩客X血栓形成。腦出血【概述】10%～30%，是一種高病死率和高致殘率的疾病?！九R床表現(xiàn)】多見于50歲以上的高血壓患者。多在活動(dòng)或心情感動(dòng)時(shí)急性起病，一般在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)頂峰。及意識(shí)障礙。不同部位腦出血的特點(diǎn)現(xiàn)為三偏體征〔病灶對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和偏盲，大量出血可消滅意識(shí)障礙，可以穿破腦組織進(jìn)入腦室系統(tǒng)，消滅血性腦脊液(CSF)。1)殼核出血：消滅三偏體征，可消滅雙眼注視病灶側(cè)，主側(cè)半球可有失語(yǔ)。大量出血使中腦上視中樞受損，眼球向下偏斜。〔2)腦葉出血半球出血可消滅運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)。性失語(yǔ)。癇，優(yōu)勢(shì)半半球出血可消滅感覺性失語(yǔ)或混合性失語(yǔ)。枕葉出血：對(duì)側(cè)同向性偏盲，多無(wú)肢體癱瘓。四肢癱瘓、去大腦強(qiáng)直發(fā)作和呼吸障礙，通常在48小時(shí)內(nèi)死亡；小量出血表現(xiàn)為穿插性癱瘓或共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱，兩眼向病灶側(cè)注視麻痹或核間性眼肌麻弊，可無(wú)意識(shí)障礙。癱瘓〔5)無(wú)意識(shí)障礙及局灶性神經(jīng)體征，可完全康復(fù)，預(yù)后好。大量出血起病急劇，快速陷入昏迷，四肢緩慢性癱瘓或去大腦強(qiáng)直，頻繁嘔吐，針尖樣瞳孔，眼球分別斜視或浮動(dòng)等。入腦室，以便打算治療方針。MRI腦血管造影可顯示動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、Moyamoya病等特別血管。腰穿檢查腦脊液(CSF)呈洗肉水樣顏色，并可覺察顱內(nèi)壓增高。但需留意腦疝風(fēng)險(xiǎn)。【診斷要點(diǎn)】50活動(dòng)或心情感動(dòng)時(shí)突然發(fā)病，快速消滅偏癱、失語(yǔ)等局灶性神經(jīng)功能缺失病癥，伴嚴(yán)峻頭痛、嘔吐、血壓增高及意識(shí)障礙。CT【治療方案及原則】1．內(nèi)科治療癥治療。降低顱內(nèi)壓：同腦血栓形成。BP≥200/llOmmHg急性期后可常規(guī)用藥把握血壓。(5)亞低溫治療：常規(guī)賜予冰帽降溫。2．手術(shù)治療依據(jù)出血量及出血部位打算治療方案。顱血腫去除術(shù)或微創(chuàng)穿刺血腫去除術(shù)。10ml>6ml，宜手術(shù)治療。內(nèi)科治療。腦室出血：重癥腦室出血宜腦室穿刺引流加腰穿放液治療?！咎幹谩客〞秤袟l件者轉(zhuǎn)入卒中單元或病房或重癥監(jiān)護(hù)室。有手術(shù)適應(yīng)證者請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診是否手術(shù)。蛛網(wǎng)膜下腔出血【概述】蛛網(wǎng)膜下腔出血是指腦外表血管裂開后，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔所致，【臨床表現(xiàn)】多在用力或心情感動(dòng)時(shí)急驟起病。吐，可伴有一過(guò)性意識(shí)障礙，少數(shù)有癲癇發(fā)作。腦膜刺激征明顯，以頸強(qiáng)直最多見，常有Brudzinski征和Kernig征陽(yáng)性。局部患者眼底有玻璃體下片塊狀出血。常見并發(fā)癥5～11痛、惡心、嘔吐、意識(shí)障礙。1～2消滅神經(jīng)系統(tǒng)定位體征和意識(shí)障礙。脊液吸取障礙所致。臨床表現(xiàn)為：進(jìn)展性嗜睡、上視受限、外展神經(jīng)癱瘓等。CTCT行腦脊液檢查。均一血性腦脊液是蛛網(wǎng)膜下腔出血特征性表現(xiàn)。腦血管造影明確蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷后需行全腦血管造影，可確定動(dòng)據(jù)，是制訂合理外科治療方案的先決條件。經(jīng)顱多普勒(TCD)可檢測(cè)蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣?！驹\斷要點(diǎn)】無(wú)局灶性神經(jīng)體征，可高度提示蛛網(wǎng)膜下腔出血。可臨床診斷。1．內(nèi)科治療15?！?0保持大便通暢，避開用力排便，可賜予緩瀉藥物防止便秘。高壓征象明顯有腦疝形成趨勢(shì)者可行手術(shù)去除血腫和腦室引流。6一氨基己酸(EACA)4～6g0.9%100ml3～78g/d，2～3，4～62110mg/d，67～1410～20ml，2發(fā)腦疝、顱內(nèi)感染和再出血的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)治療目的是去除病灶，到達(dá)根治的目的。可行血腫去除術(shù)、動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形血管切除術(shù)或血管內(nèi)治療等?！咎幹谩恐刖W(wǎng)膜下腔出血一經(jīng)確診，應(yīng)住院監(jiān)護(hù)治療。低血糖危象【概述】低血糖危象不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是由于某些病理和生理緣由使血糖降引起的低血糖危象均需緊急處理。低血糖癥病因簡(jiǎn)潔，一般分為兩類：①空腹〔吸取后〕低血糖癥：主要〔反響性多見于功能性疾患?！九R床病癥】低血糖癥最常見，并常合并肝、腎衰竭、膿毒血癥和養(yǎng)分不良疾病。交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)為交感神經(jīng)和腎上腺髓質(zhì)對(duì)低血糖的代償性反響，主要表現(xiàn)有心慌、饑餓感、脆弱、手足抖動(dòng)、面色蒼白、大汗、心率加快、血壓輕度上升等。嗜睡、視物不清，步態(tài)不穩(wěn)；可有幻覺、躁動(dòng)、易怒、行為怪異等精神病癥。病情進(jìn)展，皮質(zhì)下依次受累時(shí)，患者神志不清，稚嫩動(dòng)作，肌肉抖動(dòng)及運(yùn)動(dòng)障礙，甚至癲癇樣抽搐、癱瘓，消滅病理反射。最終陷入昏迷，低體溫，肌力低下，瞳孔對(duì)光反射消逝，以致死亡。記憶力下降、精神失常、癡呆等。【診斷要點(diǎn)】有低血糖危象發(fā)作的典型臨床表現(xiàn)。即刻測(cè)血糖<2.5mmol/L。4．昏迷患者要除外其他病因。【治療方案和原則】1．馬上取血、測(cè)量快速血糖、有條件時(shí)測(cè)胰島素。2．開放靜脈，首劑靜脈注射50%40～60ml，5%～10%葡3．定時(shí)檢測(cè)血糖?！咎幹谩?．任何緣由引起的低血糖危象均需緊急處理。時(shí)門診復(fù)查，避開低血糖發(fā)作。盡快查明低血糖發(fā)作的病因和誘因，治療原發(fā)病。【留意事項(xiàng)】〕低血糖癥，多見于功能性疾患，但非確定，有些器質(zhì)性疾病〔如胰島素瘤〕雖以空腹低血糖為主，但也可有餐后低血糖發(fā)作。。低血糖臨床表現(xiàn)的嚴(yán)峻程度取決于血糖的濃度、低血糖發(fā)生的速度及2.5mmol/L2.5mmol/L〔無(wú)知覺性低血糖。而快速消滅意識(shí)障礙和昏迷，應(yīng)特別警覺。低鉀血癥【概述】3.5～5.5mmol/L)稱為低鉀血癥?！九R床特征】大多數(shù)低血鉀癥患者無(wú)明顯病癥，但危重病患者輕度的肌無(wú)力可能被無(wú)視動(dòng)過(guò)速和室顫?！驹\斷】血清[K]<3.5mmol/L。通常無(wú)病癥，但可能有無(wú)力。速，地高辛中毒可能性增加?！局委煼桨讣霸瓌t】2.5～3．ommol／L〕或者還有顯著的臨床表現(xiàn)如心律失常、肌肉癱瘓等，則應(yīng)準(zhǔn)時(shí)補(bǔ)鉀?！咎幹谩客緩健?0meq／L，但單個(gè)靜脈補(bǔ)液袋以避開不留意的狀況下過(guò)量快速賜予，而且這一劑量通過(guò)外周靜脈賜予應(yīng)至少1小時(shí)以上。補(bǔ)充的鉀一開頭在細(xì)胞外間隙分20～40meq的鉀可以使細(xì)胞外液鉀2～4mmol／L。【留意事項(xiàng)】1．訂正水和其他電解質(zhì)代謝紊亂引起低鉀血癥的緣由中，有不少可以同時(shí)處理。氯化鉀濃度可先高后低，隨著病癥的改善和鉀濃度的上升調(diào)整液體的濃0.3%為準(zhǔn)，否則血鉀濃度被稀釋，血鉀進(jìn)一步削減而導(dǎo)致臨床病癥惡化。滴速不宜過(guò)快。血鉀濃度突然上升可抑制心肌，甚至發(fā)生嚴(yán)峻心律失?；蛐呐K驟停。4．對(duì)于酸中毒的患者，堿性藥物的賜予應(yīng)在低血鉀徹底訂正后進(jìn)展，否則會(huì)導(dǎo)致血鉀進(jìn)一步降低。高鉀血【概述】而突然致心臟停搏，應(yīng)及早覺察，及早防治。【臨床特征】取決于原發(fā)疾病如慢性腎功能不全、橫紋肌溶解綜合征等、血鉀上升程度、最嚴(yán)峻的狀態(tài)是緩慢性心律失常，但也可消滅無(wú)力等病癥?！驹\斷】血清[K+]>5meq／L。生心臟傳導(dǎo)阻滯、室顫或心臟停搏?！局委煼桨讣霸瓌t】?jī)?nèi)轉(zhuǎn)移；排出體內(nèi)過(guò)多的鉀，以降低血清鉀濃度。【處置】導(dǎo)系統(tǒng)的影響。促進(jìn)鉀的重分布胰島素有快速降低[K+]的作用，但應(yīng)同時(shí)賜予葡萄糖，否則易繼發(fā)低糖血癥。嚴(yán)峻高鉀血癥時(shí)應(yīng)用胰島素的合理方法是以胰島素5%8～10U/L，輸狀況相應(yīng)地調(diào)整胰島素和葡萄糖的應(yīng)用。增加鉀排泄口服或直腸賜予陰離子交換樹脂〔聚磺苯乙烯〕可通過(guò)15～60g參與20～100ml水或山梨醇4～6血液透析是降低血清鉀的有效方法?！玖粢馐马?xiàng)】假設(shè)消滅引起高鉀血癥的代謝性酸中毒，可以靜脈賜予碳酸氫鈉來(lái)緩解。

使用洋地黃制劑者，使用鈣劑應(yīng)特別留神。代謝性酸中毒【概述】NaHCOHCO3-消耗pHHC03-含量的原發(fā)性削減。【臨床表現(xiàn)】呼吸代償性加深加快，可呈Kussmaul呼吸，有時(shí)呼吸中帶有酮味。中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制，表現(xiàn)為頭暈、乏力、嗜睡、昏迷。衰竭?！局委煼桨讣霸瓌t】謝性酸中毒，尤其強(qiáng)調(diào)對(duì)因處理，而補(bǔ)堿是次要的，或僅在格外必要時(shí)補(bǔ)堿?！咎幹谩?0，HC03>12mmol/L，不必補(bǔ)堿。嚴(yán)峻20，HC03<lOmmol/L，pH7.20～14～18mmol/L。(THAM)和乳酸鈉臨床上較少使用。(mmol〔HC03HCO-〕(ml)=ΔHC03×WB×0.51／2，再依據(jù)血?dú)獗O(jiān)測(cè)調(diào)整。解質(zhì)紊亂。【留意事項(xiàng)】訂正其酸中毒時(shí)血清鉀濃度更會(huì)進(jìn)一步下降引起嚴(yán)峻甚至致命的低血毒時(shí)需要依據(jù)血清鉀下降程度適當(dāng)補(bǔ)鉀。水、電解質(zhì)、酸堿平衡以及代謝產(chǎn)物潴留等紊亂。代謝性堿中毒【概述】代謝性堿中毒是指血漿HC03-原發(fā)性增加，使pH值上升。【臨床表現(xiàn)】呼吸淺慢。(3)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，如煩躁擔(dān)憂，精神錯(cuò)亂，譫妄等?！局委煼桨讣霸瓌t】以病因治療為根本?！咎幹谩柯让舾行源x性堿中毒可補(bǔ)充NaCl、KCL、NH4Cl，重癥者可補(bǔ)酸。透析。常用酸性藥物有鹽酸精氨酸〔10g≌HC1 48mmol、稀鹽酸〔50-200mmol/L、氯化銨等?！玖粢馐马?xiàng)】高鉀血癥肝功能不良者禁用酸性藥物。嚴(yán)峻的代謝性堿中毒，不宜使用氯化銨或鹽酸精氨酸。缺鉀和堿中毒更為加重此時(shí)必需補(bǔ)足K+，訂正細(xì)胞內(nèi)缺鉀增力排出HC03-的時(shí)機(jī)，才能使堿中毒得到訂正。呼吸性酸中毒【概述】H2C03pH【臨床表現(xiàn)】對(duì)中樞神經(jīng)、循環(huán)系統(tǒng)的影響與代謝性酸中毒一樣，易致中樞功能障礙?！局委煼桨讣霸瓌t】病因治療是根本，改善通氣是關(guān)鍵。原則上不宜用堿性藥物，只有在pH<7.20，消滅危及生命的酸血癥THAMNaHC03。寧酸毋堿，以免加重組織缺氧和抑制呼吸?！咎幹谩緾02，解除支氣管痙攣，祛痰，給氧等措施。THAMH+。NaHC03。由于給NaHCO。訂正呼吸性酸中毒體液中過(guò)高的H+，能生成CO2，如不能充C02【留意事項(xiàng)】給氧時(shí)氧濃度不能太高，以免抑制呼吸。人工呼吸要適度，假設(shè)通氣過(guò)度則血漿PCO。快速下降，而NaHCO3在高水平，則患者轉(zhuǎn)化為細(xì)胞外液堿中毒，可以引起低鉀血癥、血漿Ca2+下降、中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞外液堿中毒、昏迷甚至死亡。輕酸血癥，不宜長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用。呼吸性堿中毒【概述】H2C03pH【臨床表現(xiàn)】呼吸性堿中毒的表現(xiàn)同代謝性堿中毒，還有腦血流削減的表現(xiàn)。1.解除病因。重復(fù)呼吸法。訂正低鉀、高氯?！咎幹谩拷档突颊叩耐膺^(guò)度，如精神性通氣過(guò)度可用冷靜劑。CO25%C02手足搐搦者可靜脈適量補(bǔ)給鈣劑以增加血漿[Ca2+](10%葡萄糖酸鈣10ml)?！玖粢馐马?xiàng)】PACO2HC03-下降，pH細(xì)菌性痢疾【概述】化膿性潰瘍性炎癥為其根本的病理變化。依病程可分為急性、慢性兩期?！九R床表現(xiàn)】稀便轉(zhuǎn)為膿血便。嚴(yán)峻可脫水、酸中毒、血壓下降?；蛳麥缒X病和呼吸衰竭，然而腹瀉或痢疾病癥多缺如或消滅較晚。2【診斷】典型病癥。胞，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞增加。1～2【治療方案及原則】甲惡唑〔復(fù)方諾明、喹諾酮類等。【處置】除抗生素病原治療外，應(yīng)留意補(bǔ)液、維持水電酸堿平衡。中毒性菌痢應(yīng)收入監(jiān)護(hù)室進(jìn)展監(jiān)護(hù)搶救休克治療。【留意事項(xiàng)】菌痢通過(guò)糞—口傳播，為春秋季腸道傳染病，應(yīng)從預(yù)防上切斷傳播途徑。急性酒精中毒【概述】急性酒精中毒系指因飲酒過(guò)量引起的以神經(jīng)精神病癥為主的中毒性疾病，急性酒精中毒與酒中所含乙醇濃度及飲用量有關(guān)。人飲酒的中毒劑量個(gè)體87～152mmol/L(4000～7000mg/L)?！驹\斷和臨床特征】急性酒精中毒因人而異，臨床上大致分為三期。1．興奮期飲酒者血乙醇濃度達(dá)llmmol/L(500mg/L)時(shí)，可感覺頭痛、欣快、興奮、言語(yǔ)增多，心情不穩(wěn)定，易感情用事或有攻擊行為。時(shí)，可消滅共濟(jì)失調(diào)，表現(xiàn)為動(dòng)作笨拙，步態(tài)蹣跚，語(yǔ)無(wú)倫次，言語(yǔ)模糊不清。2500mg/L)以上時(shí)，即轉(zhuǎn)入昏睡期，面87mmml/L(4000mg/L)以上時(shí)，患者常陷入深昏迷，心率快，血壓下降，呼吸慢且?guī)?甚至大小便失禁，抽搐，呼吸麻痹。小兒過(guò)量攝人乙醇，很快進(jìn)入沉睡，不省人事，一般無(wú)興奮過(guò)程。由于嚴(yán)峻代謝速率減慢，易引起急性酒精中毒，并易誘發(fā)心腦血管疾病發(fā)作。有過(guò)量飲酒史，呼出氣中有明顯的酒味，結(jié)合臨床表現(xiàn)和經(jīng)過(guò)，診斷不難呼出氣、胃內(nèi)容物作為標(biāo)本，作乙醇定性檢測(cè)，以確定診斷?！揪戎我c(diǎn)】輕癥患者可予以催吐法洗胃，以對(duì)癥處理為主，應(yīng)避開活動(dòng)以防外傷。重癥患者可予以插胃管洗胃，中止乙醇進(jìn)一步吸取，洗胃后可注入牛奶、蛋清等保護(hù)胃黏膜。并訂正水電解質(zhì)失衡及低血糖。可賜予B藥物。感染性休克【概述】感染性休克?！九R床表現(xiàn)】腫脹等全身性感染的常見表現(xiàn)。過(guò)度通氣，是感染性休克早期有價(jià)值的體征，應(yīng)高度重視。少尿意識(shí)障礙。嚴(yán)峻感染的患者如消滅以上病癥，要考慮到感染性休克的可能。【診斷要點(diǎn)】臨床上有明確的感染。SIRS40mmHg，至少一小時(shí)，或血壓依靠輸液或藥物維持。<30ml/h)超過(guò)一小時(shí)，或有急性神志障礙?？赡茉谘嘤杏X察有致病微生物生長(zhǎng)。【治療方案及原則】30%。初始針對(duì)病原體使用有效的抗生素可提高存活率，不適當(dāng)使用抗生素使死亡率增加一倍?？垢腥局委熂痹\應(yīng)用抗生素，抗生素應(yīng)廣譜，對(duì)革蘭陰性、陽(yáng)性菌及免疫力減退患者常用有重疊掩蓋的兩種廣譜抗生素。中毒等。其他治療措施，皮質(zhì)激素、人工冬眠，物理降溫使體溫降至37℃，可降低氧耗及代謝水平。防治并發(fā)癥，如ARDS、急性腎衰竭、DIC等?！咎幹谩勘O(jiān)護(hù)、吸氧。親熱觀看病情變化。建立靜脈通路，擴(kuò)容補(bǔ)液。培育可以明確感染微生物。準(zhǔn)時(shí)處理和預(yù)防各種并發(fā)癥。【留意事項(xiàng)】血培育是診斷血管內(nèi)感染的首要方法，但不加區(qū)分的血培育有用性甚低。失血性休克【概述】〔如胃腸道出血及分娩時(shí)。臨床上最常見的是急性發(fā)作的失血性休克。【臨床表現(xiàn)】頭暈，面色蒼白，出冷汗，肢端濕冷。煩躁擔(dān)憂或表情冷淡，嚴(yán)峻者昏厥，甚至昏迷。脈搏細(xì)速，血壓下降，呼吸急促，發(fā)紺。尿少，甚至無(wú)尿?！驹\斷要點(diǎn)】繼發(fā)于急性大量失血史。有口渴、興奮、煩躁擔(dān)憂，進(jìn)而消滅神情冷淡，神志模糊甚至昏迷等。表淺靜脈萎陷，膚色蒼白至發(fā)紺，呼吸淺快。脈搏細(xì)速，皮膚濕冷，體溫下降。20%以上，毛細(xì)血管充盈時(shí)30ml)。中心靜脈壓和肺動(dòng)脈楔壓測(cè)定有助于監(jiān)測(cè)休克程度?！局委煼桨讣霸瓌t】馬上進(jìn)展生命體征監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、呼吸、脈搏和尿量。血常規(guī)和血型、血生化及電解質(zhì)、血?dú)夥治??？焖傺a(bǔ)充血容量。在擴(kuò)容的根底上應(yīng)用血管活性藥物維持組織灌注。病因治療快速查明緣由，制止連續(xù)出血包括外科手術(shù)治療?！咎幹谩吭诳焖僭\斷和治療潛在出血的同時(shí)應(yīng)訂正休克。血氧血壓心電監(jiān)測(cè)，應(yīng)建立兩個(gè)以上大口徑靜脈通道。液體復(fù)蘇，必要時(shí)輸血治療。ICU，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，細(xì)心治療。【留意事項(xiàng)】休克的孕婦而言，保證母親的組織灌注是保證胎兒供血的關(guān)鍵。多發(fā)傷【概述】傷即使單獨(dú)存在，也屬于嚴(yán)峻創(chuàng)傷?！九R床表現(xiàn)】降、氧合障礙。有效循環(huán)量大減〔含血液及第三間隙液，低容量性休克發(fā)生率高。(1)開放傷可自傷口流出不同性質(zhì)和數(shù)量的液體。顱腦傷表現(xiàn)有不同程度的神志轉(zhuǎn)變和瞳孔變化。(4)腹部傷早期表現(xiàn)為腹內(nèi)出血、腹部刺激征或低血壓。(6)長(zhǎng)骨干骨折可表現(xiàn)肢體變形或活動(dòng)障礙?！驹\斷要點(diǎn)】具體詢問(wèn)病史，了解致傷物體的性質(zhì)及機(jī)體著力部位。者不宜搬動(dòng)傷員進(jìn)展特別檢查，以免加重傷勢(shì)，耽誤搶救時(shí)間。部?jī)?nèi)出血和臟器傷。不行滿足一處傷的診斷，失去手術(shù)的最正確時(shí)機(jī)。動(dòng)態(tài)觀看傷勢(shì)的演化趨向，以防漏診、誤診。【治療方案和原則】復(fù)蘇液體以晶體為主，如血細(xì)胞比容<30%，應(yīng)輸入濃縮紅細(xì)胞。80～85mmHg快速輸液提高血壓僅會(huì)加重出血并可能導(dǎo)致組織水腫因此應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，隨時(shí)調(diào)整。 ：保持呼吸道暢通和氣體交換，充分氧供，保持Sa02>90%。80～90mmHg的前提下進(jìn)展相應(yīng)的手術(shù)處置。5．凡大血管或?qū)嵸|(zhì)臟器傷出血不止、生命體征進(jìn)展性惡化或機(jī)體生理潛〔低體溫、凝血障礙、酸中毒〕的危重傷員，如不進(jìn)展損傷把握性手術(shù)。第一步為馬上手術(shù)，用最簡(jiǎn)潔方法把握出血和污染。凝血障礙。24-72【處置】定，未消滅重要臟器功能障礙，術(shù)后可進(jìn)入專科監(jiān)護(hù)室進(jìn)一步觀看治療。損傷把握性手術(shù)后消滅原發(fā)性重要臟器功能障礙者應(yīng)馬上轉(zhuǎn)入ICU復(fù)蘇和重要臟器功能支持?！玖粢馐马?xiàng)】嚴(yán)峻休克、昏迷傷員不行能供給牢靠的外傷史和明確的病癥、體征。位閉合性重要臟器傷的診斷。傷勢(shì)穩(wěn)定后應(yīng)裸體直視觸捫，對(duì)任何皮膚擦傷、淤斑、皮下血腫或觸如兩處均處于危急狀態(tài)，可分為兩組同時(shí)進(jìn)展處置。多處傷在處置上有時(shí)會(huì)發(fā)生沖突，一傷的樂觀處置可能對(duì)他傷是有害外，協(xié)作呋塞米適當(dāng)輸入血漿、白蛋白，適當(dāng)提高收縮壓亦是必要的。如傷情允許馬上止血仍是關(guān)鍵。頭皮裂傷【概述】外皮本匝運(yùn)豐富，抗感染力氣和傷后愈合力氣都很強(qiáng)。【臨床表現(xiàn)】1．-般出血均較多，個(gè)別就診時(shí)可有休克表現(xiàn)。頭皮裂傷可合并挫傷，甚至頭皮缺損。【診斷要點(diǎn)】常因銳器的刺傷或割傷，大多數(shù)限于頭皮或深達(dá)骨膜。2．頭皮簡(jiǎn)潔裂傷(2)裂口多不規(guī)章。創(chuàng)緣有挫傷痕跡。創(chuàng)口內(nèi)常有毛發(fā)、泥土等異物。嚴(yán)峻時(shí)往往伴有顱骨骨折或腦損傷?！局委煼桨讣霸瓌t】可徹底清創(chuàng)一期縫合。頭皮簡(jiǎn)潔裂傷清創(chuàng)多數(shù)需在麻醉下進(jìn)展。(4)頭皮缺損，可承受轉(zhuǎn)移皮瓣修補(bǔ)。(5)頭皮撕裂傷，盡量保護(hù)殘蒂血運(yùn)，松解四周頭皮，慎勿張力【處置】剃光傷口四周至少8cm以內(nèi)的頭發(fā)。局部麻醉。發(fā)等異物。再用生理鹽水至少500ml沖凈肥皂泡沫，無(wú)菌干紗布拭干創(chuàng)面?？?，徹底止血。分別縫合帽狀腱膜和皮膚。術(shù)后賜予抗菌藥物和TAT注射?！玖粢馐马?xiàng)】膿腫等后果。大的裂傷或較粗大的頭皮動(dòng)脈出血，可造成失血性休克。清創(chuàng)時(shí)，創(chuàng)緣不行切除過(guò)多，以2～3mm為限，以免張力過(guò)高，影響愈合。傷口縫合困難時(shí)應(yīng)于傷口兩側(cè)皮下充分游離，減張后縫合。。二、頭皮血腫【概述】頭皮富含血管，患病鈍性打擊或碰撞后，可使組織內(nèi)血管裂開出血，位和類型有助于分析致傷機(jī)制，并對(duì)顱腦損傷作出估量?！九R床表現(xiàn)】皮下血腫范圍局限較小，觸之硬，有時(shí)中心較軟，苦痛格外顯著。有貧血貌。骨膜下血腫常局限于骨縫之間，觸之較硬，偶有波動(dòng)感?！驹\斷要點(diǎn)】有鈍物打擊或碰撞外傷史。依據(jù)血腫位置和范圍，觸診的軟硬度，確定血腫類型?！局委煼桨讣霸瓌t】強(qiáng)力加壓。2．24～48血腫較大，可能血腫呈凝塊不易抽吸，可分次穿刺抽吸后加壓包扎。對(duì)已有感染的血腫，需切開引流，應(yīng)用抗生素，防止感染向顱內(nèi)集中?！咎幹谩棵睜铍炷は卵[和骨膜下血腫經(jīng)處理后，需留觀和進(jìn)一步檢查。頭皮血腫伴意識(shí)障礙，需行x線和CT檢查，并住院治療?！玖粢馐马?xiàng)】血腫穿刺必需無(wú)菌操作，以免引起感染。骨膜下血腫，可與硬膜外血腫相通，應(yīng)在CT檢查后確定治療方案。嬰幼兒較大血腫，可能引起休克，必要時(shí)需補(bǔ)充血容量之缺乏。顱蓋骨折【既述】顱蓋骨折的重要性不在其本身，而在于并發(fā)的腦、腦膜、顱內(nèi)血管以及成較重的局部腦損傷。【臨床表