生殖健康咨詢師培訓(xùn)IUD及藥物避孕第1頁(yè)/共67頁(yè)避孕節(jié)育基礎(chǔ)知識(shí)及咨詢技能2011年生殖健康咨詢師培訓(xùn)課件系列第2頁(yè)/共67頁(yè)學(xué)習(xí)目標(biāo)1、掌握受孕和避孕的基本原理2、掌握常用避孕工具的種類、作用機(jī)理、放置和適宜人群3、掌握常用避孕藥物的作用機(jī)理、使用方法、特點(diǎn)和禁忌癥4、熟悉人工終止妊娠的適宜人群和禁忌癥5、指導(dǎo)不同的人群選擇適宜的避孕措施6、了解絕育術(shù)的方法和適宜人群7、了解其它避孕措施及引產(chǎn)術(shù)8、了解避孕藥具的管理及不良反應(yīng)第3頁(yè)/共67頁(yè)男女生殖系統(tǒng)解剖及生理一、男性內(nèi)生殖器生殖腺睪丸輸送管道附睪輸精管射精管

男性尿道附屬腺精囊前列腺尿道球腺外生殖器陰囊陰莖第4頁(yè)/共67頁(yè)二、女性生殖系統(tǒng)的組成內(nèi)生殖器生殖腺卵巢輸送管道輸卵管子宮陰道

附屬腺前庭大腺外生殖器陰阜、大陰唇、小陰唇、陰道前庭陰蒂、前庭球第5頁(yè)/共67頁(yè)精卵結(jié)合子宮

輸卵管

卵巢卵巢排卵精子抑制排卵殺滅精子，使精子失去活力阻斷精子和卵子相遇改變子宮內(nèi)膜使受精卵無(wú)法著床避孕的有效途徑宮頸粘液變稠厚，精子不能穿透阻斷精子和卵子結(jié)合第6頁(yè)/共67頁(yè)避孕節(jié)育的機(jī)理1阻止精卵相遇改變子宮內(nèi)膜的增殖和分泌不利受精卵的著床抑制卵泡成熟及排卵第7頁(yè)/共67頁(yè)

宮內(nèi)節(jié)育器第8頁(yè)/共67頁(yè)9子宮卵巢TCu圖第9頁(yè)/共67頁(yè)宮內(nèi)節(jié)育器的主要優(yōu)點(diǎn)10高效—

第一年妊娠率＜１／每百婦女年長(zhǎng)效—

使用5～10年安全—

局部作用對(duì)全身無(wú)影響可逆—

取器后生育力恢復(fù)快簡(jiǎn)便—

一次放置長(zhǎng)期有效便于檢查經(jīng)濟(jì)—

價(jià)格低廉第10頁(yè)/共67頁(yè)世界IUD使用情況11IUD在全球的使用情況中國(guó)67%印度3%越南3.5%印度尼西亞4.5%其他所有國(guó)家22%全球1億婦女使用IUD第11頁(yè)/共67頁(yè)

我國(guó)農(nóng)村地區(qū)70%以上的IUD12

要求計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)人員準(zhǔn)確掌握基本知識(shí)規(guī)范實(shí)施手術(shù)操作妥善處理副反應(yīng)和并發(fā)癥由計(jì)劃生育服務(wù)機(jī)構(gòu)提供

對(duì)IUD的服務(wù)提供第12頁(yè)/共67頁(yè)宮內(nèi)節(jié)育器一、概述

(一)發(fā)展概況和現(xiàn)狀宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)由古代節(jié)育器發(fā)展而來(lái)，古代阿拉伯和土耳其人在駱駝的子宮內(nèi)放入小石塊以防止駱駝在沙漠長(zhǎng)途旅行中妊娠。首次設(shè)計(jì)作為人類避孕的宮內(nèi)節(jié)育器是波蘭醫(yī)生Richard.Richter，用蠶腸線制成環(huán)形節(jié)育器。首次推廣應(yīng)用宮內(nèi)節(jié)育器并作改進(jìn)的是在20世紀(jì)20年代德國(guó)的Grafenderg，他將用銀絲把蠶腸線圈纏繞起來(lái)制成星型的宮內(nèi)節(jié)育器改進(jìn)為合金環(huán)即格氏環(huán)。由于醫(yī)生憂心宮內(nèi)節(jié)育器增加盆腔感染和當(dāng)時(shí)宗教的反對(duì)，使宮內(nèi)節(jié)育器的研究中斷了約30年。50年代后期，Oppenheimer在以色列和Ishihama在日本報(bào)道了使用宮內(nèi)節(jié)育器的臨床試用效果，取得了一定成績(jī)，引起人們的關(guān)注，從此宮內(nèi)節(jié)育器得以較快發(fā)展。我國(guó)在30年代已有格氏環(huán)的臨床應(yīng)用，但未普及。1957年開始引進(jìn)日本太田氏環(huán)，金屬單環(huán)，經(jīng)試用并篩選出金屬單環(huán)，于1960年向全國(guó)推廣并自行生產(chǎn)。70年代后開始研制帶銅宮內(nèi)節(jié)育器和釋放孕激素的宮內(nèi)節(jié)育器。宮內(nèi)節(jié)育器是一種避孕效果好、安全、可逆、使用方便、經(jīng)濟(jì)的避孕工具。目前全世界約有1.56億育齡婦女使用宮內(nèi)節(jié)育器，其中1.04億為中國(guó)婦女，我國(guó)占2/3以上。在國(guó)內(nèi)各種避孕措施中，宮內(nèi)節(jié)育器使用的婦女約40%-50%。第13頁(yè)/共67頁(yè)14公元前400～500年阿拉伯和土耳其人在駱駝的子宮放入小石塊以防止在沙漠的長(zhǎng)途旅行中懷孕第14頁(yè)/共67頁(yè)151909年波蘭RichardRichter用蠶腸線制成IUD引自陸子蘭主編《計(jì)劃生育理論與實(shí)踐》1988廣州廣東科技出版社第15頁(yè)/共67頁(yè)161928年起德國(guó)Grafenberg用蠶腸線、銀線制成星狀或環(huán)狀的IUD引自陸子蘭主編《計(jì)劃生育理論與實(shí)踐》1988廣州廣東科技出版社第16頁(yè)/共67頁(yè)171925年日本T.A.Ota(太田)金或銀鍍金的車輪狀圓環(huán)引自陸子蘭主編《計(jì)劃生育理論與實(shí)踐》1988廣州廣東科技出版社第17頁(yè)/共67頁(yè)18由于擔(dān)心IUD增加盆腔感染宗教的反對(duì)IUD的研究和臨床應(yīng)用停滯不前50年代后期以色列Oppenhenimer日本Ishihama報(bào)道臨床使用IUD的成功經(jīng)驗(yàn)第18頁(yè)/共67頁(yè)191957年開始引進(jìn)日本的太田氏環(huán)金屬單環(huán)第19頁(yè)/共67頁(yè)201960年我國(guó)推廣使用并自行生產(chǎn)金屬單環(huán)1974年Cu-7作為第一個(gè)帶銅IUD上市1962年蛇形環(huán)開始用于臨床第20頁(yè)/共67頁(yè)211976年含孕酮IUD和TCuIUD同年上市

第21頁(yè)/共67頁(yè)(二)宮內(nèi)節(jié)育器種類，性能及優(yōu)缺點(diǎn)宮內(nèi)節(jié)育器主要分為惰性宮內(nèi)節(jié)育器和活性宮內(nèi)節(jié)育器兩大類。惰性宮內(nèi)節(jié)育器指不釋放任何活性物質(zhì)的宮內(nèi)節(jié)育器，因妊娠率高，脫落率高，續(xù)用率低目前已淘汰使用?；钚詫m內(nèi)節(jié)育器以惰性宮內(nèi)節(jié)育器為載體，目前所載活性物質(zhì)為金屬銅和孕激素，此類宮內(nèi)節(jié)育器與惰性宮內(nèi)節(jié)育器比較，脫落率、帶器妊娠率低，續(xù)用率高，可提高避孕效果，是我國(guó)目前推薦使用的宮內(nèi)節(jié)育器?；钚詫m內(nèi)節(jié)育器包括含銅活性宮內(nèi)節(jié)育器，釋放孕激素宮內(nèi)節(jié)育器，含藥含銅宮內(nèi)節(jié)育器。目前國(guó)內(nèi)可供使用和正在研究中的宮內(nèi)節(jié)育器主要可分為四個(gè)種類。第22頁(yè)/共67頁(yè)1.惰性宮內(nèi)節(jié)育器以不銹鋼絲或塑料、硅膠制成，不含銅或藥物等具有生物活性的物質(zhì)，國(guó)內(nèi)有代表性的惰性宮內(nèi)節(jié)育器為金屬單環(huán)，麻花環(huán)、不銹鋼宮型環(huán)等。由于惰性宮內(nèi)節(jié)育器的近期妊娠率和脫落率均較高，目前國(guó)內(nèi)外均已不再使用，我國(guó)政府主管部門還于1992年和1994年正式下發(fā)文件，停止生產(chǎn)和收購(gòu)惰性宮內(nèi)節(jié)育器。第23頁(yè)/共67頁(yè)2.帶銅宮內(nèi)節(jié)育器

是目前使用最廣泛的一類宮內(nèi)節(jié)育器，在宮內(nèi)節(jié)育器支架上加銅絲或銅套，利用銅離子對(duì)精子或受精卵的殺傷作用，明顯增加避孕效果。國(guó)內(nèi)常用的帶銅宮內(nèi)節(jié)育器有TCu220C，Vcu200，帶銅宮型宮內(nèi)節(jié)育器等。近年來(lái)推廣應(yīng)用的高銅宮內(nèi)節(jié)育器有TCu380A和MultiloadCu375(母體樂(lè)銅375)等。

(1)含銅宮型宮內(nèi)節(jié)育器

(2)含銅元宮型宮內(nèi)節(jié)育器

(3)TCu220C

(4)TCu380A

(5)母體樂(lè)銅375宮內(nèi)節(jié)育器

(6)Vcu200

(7)吉妮宮內(nèi)節(jié)育器第24頁(yè)/共67頁(yè)第25頁(yè)/共67頁(yè)無(wú)支架宮內(nèi)節(jié)育器無(wú)支架宮內(nèi)節(jié)育器含銅：330mm2——產(chǎn)后即時(shí)放置的專用IUD第26頁(yè)/共67頁(yè)3.釋放藥物的宮內(nèi)節(jié)育器

為了減少放置帶銅宮內(nèi)節(jié)育器后月經(jīng)血量增加的反應(yīng)，我國(guó)研制的釋放消炎痛的宮內(nèi)節(jié)育器，經(jīng)臨床試驗(yàn)證實(shí)，可有效控制宮內(nèi)節(jié)育器放置后月經(jīng)血量的增加。

(1)γ型宮內(nèi)節(jié)育器：以γ形的不銹鋼絲為支架，繞有200平方毫米的銅絲，最外層以不銹鋼螺旋包繞。含消炎痛的硅橡膠珠咬合在有γ形IUD橫臂的二末端，橫縱臂交接處套有硅橡膠圈。消炎痛含量為25毫克。此器可有效控制放器后月經(jīng)血量的增加。

(2)含藥含銅宮型宮內(nèi)節(jié)育器：在含銅宮型宮內(nèi)節(jié)育器的不銹鋼螺旋內(nèi)加入含有消炎痛的硅橡膠條，可有效控制放器后短期內(nèi)的月經(jīng)增多。

(3)活性165以單圈式高支撐宮內(nèi)節(jié)育器為基礎(chǔ)，支撐力165克，內(nèi)置螺旋銅絲段，銅的表面積為200平方毫米，含消炎痛4毫克。可有效控制放器后短期內(nèi)的月經(jīng)增多，但脫落率仍稍高。第27頁(yè)/共67頁(yè)

安舒環(huán)第28頁(yè)/共67頁(yè)4.釋放孕激素的宮內(nèi)節(jié)育器發(fā)展于70年代初，將孕激素置于高分子材料制成的緩釋系統(tǒng)中并載于宮內(nèi)節(jié)育器中，孕激素緩慢恒定地釋放到宮內(nèi)。目前有代表性的是每日釋放量為20μg的左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器(商品名為曼月樂(lè))。其支架為T形，縱臂管腔內(nèi)載有左炔諾孕酮52毫克，每日釋放量為20μg。其優(yōu)點(diǎn)是帶器妊娠率低，并可有效地控制放置宮內(nèi)節(jié)育器后月經(jīng)血量的增加。主要的副反應(yīng)是不規(guī)則出血和閉經(jīng)。有效期為5年。第29頁(yè)/共67頁(yè)第30頁(yè)/共67頁(yè)曼月樂(lè)?

－

小巧而柔韌第31頁(yè)/共67頁(yè)(三)宮內(nèi)節(jié)育器避孕機(jī)理宮內(nèi)節(jié)育器的作用機(jī)制，至今尚未完全闡明，大多數(shù)認(rèn)為是一種局部的組織反應(yīng)，而達(dá)到抗著床和影響胚胎發(fā)育的目的。正常月經(jīng)周期中子宮內(nèi)膜形態(tài)的改變?nèi)缱訉m液生化組成均是生殖過(guò)程中的重要因素，放置宮內(nèi)節(jié)育器后，宮內(nèi)節(jié)育器作為一個(gè)異物占據(jù)宮腔一定位置，并在子宮內(nèi)產(chǎn)生無(wú)菌性炎性反應(yīng)，從而改變子宮腔的內(nèi)環(huán)境，不利于受精卵著床第32頁(yè)/共67頁(yè)二、宮內(nèi)節(jié)育器放置術(shù)

(一)適應(yīng)證和禁忌證

1.適應(yīng)證

(1)育齡婦女自愿要求放置宮內(nèi)節(jié)育器而無(wú)禁忌證。

(2)用于緊急避孕，更適于愿繼續(xù)以宮內(nèi)節(jié)育器作為避孕而無(wú)禁忌證者。第33頁(yè)/共67頁(yè)2.禁忌證

絕對(duì)禁忌證：①妊娠或妊娠可疑者。②生殖器官炎癥，如陰道炎、急性或亞急性宮頸炎、急慢性盆腔炎、性傳播性疾病等，未經(jīng)治療及未治愈者。③3個(gè)月以內(nèi)有月經(jīng)頻發(fā)、月經(jīng)過(guò)多(左炔諾孕酮—宮內(nèi)節(jié)育器除外)或不規(guī)則陰道出血者。④子宮頸內(nèi)口過(guò)松、重度撕裂(銅固定式宮內(nèi)節(jié)育器除外)及重度狹窄者。⑤子宮脫垂Ⅱ°以上者。⑥生殖器官畸形，如子宮縱膈、雙角子宮、雙子宮。⑦子宮腔小于5.5厘米、大于9厘米者(人工流產(chǎn)時(shí)、剖宮產(chǎn)后、正常產(chǎn)后和有剖宮產(chǎn)史者放置及銅固定式宮內(nèi)節(jié)育器例外)。⑧人工流產(chǎn)后子宮收縮不良、出血多，有妊娠組織物殘留或感染可能者。⑨產(chǎn)時(shí)或剖宮產(chǎn)時(shí)胎盤娩出后放置，有潛在感染或出血可能者。⑩有各種較嚴(yán)重的全身急、慢性疾患。有銅過(guò)敏史者，不能放置載銅節(jié)育器。第34頁(yè)/共67頁(yè)相對(duì)禁忌證①產(chǎn)后42天后，如惡露未凈或會(huì)陰傷口未愈者，應(yīng)暫緩放置。②葡萄胎史未滿2年慎用。③有嚴(yán)重痛經(jīng)者慎用(左炔諾孕酮-宮內(nèi)節(jié)育器及含消炎痛宮內(nèi)節(jié)育器除外)。④生殖器官腫瘤，如子宮肌瘤、卵巢腫瘤等慎用。⑤中度貧血，Hb＜90克/升者慎用(左炔諾孕酮-宮內(nèi)節(jié)育器及含消炎痛宮內(nèi)節(jié)育器除外)。⑥有異位妊娠史者慎用。第35頁(yè)/共67頁(yè)(二)放置時(shí)間

(1)月經(jīng)期第3天起至月經(jīng)干凈后7天內(nèi)均可放置，以月經(jīng)干凈后3～7天為最佳。

(2)月經(jīng)延期或哺乳期閉經(jīng)者，應(yīng)在排除妊娠后放置。

(3)人工流產(chǎn)負(fù)壓吸宮術(shù)和鉗刮術(shù)后、中期妊娠引產(chǎn)流產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)清宮術(shù)后可即時(shí)放置。

(4)自然流產(chǎn)正常轉(zhuǎn)經(jīng)后、藥物流產(chǎn)兩次正常月經(jīng)后放置。

(5)產(chǎn)后42天惡露已凈，會(huì)陰傷口已愈合，子宮恢復(fù)正常者。

(6)剖宮產(chǎn)半年后放置。

(7)剖宮產(chǎn)或陰道正常分娩胎盤娩出后即時(shí)放置。

(8)用于緊急避孕，在無(wú)保護(hù)性性交后5天內(nèi)放置。第36頁(yè)/共67頁(yè)IUD的主要副反應(yīng)（不良事件

）

出血疼痛白帶增多

第37頁(yè)/共67頁(yè)IUD的缺點(diǎn)需通過(guò)專業(yè)人員放置或取出放置后需進(jìn)行隨訪可能出現(xiàn)月經(jīng)異常、腹痛等副反應(yīng)可能發(fā)生一定的并發(fā)癥嚴(yán)重者甚至危及生命第38頁(yè)/共67頁(yè)甾體激素類避孕方法復(fù)方口服避孕藥單相片（雌孕激素復(fù)合制劑、單孕激素制劑）三相片（模擬月經(jīng)周期激素變化）長(zhǎng)效口服避孕藥長(zhǎng)效避孕針（DMPA）皮下埋植避孕陰道藥環(huán)第39頁(yè)/共67頁(yè)口服避孕藥的最適宜人群青春期少女新婚夫婦剛作完流產(chǎn)后的婦女第40頁(yè)/共67頁(yè)41

方法198719992003宮內(nèi)節(jié)育器40.745.549.1女性絕育術(shù)36.138.235.3男性絕育術(shù)11.69.27.7甾體避孕藥6.12.62.4避孕套3.83.95.3外用藥0.90.30.3其他0.20.20.2中國(guó)節(jié)育方法使用的百分?jǐn)?shù)第41頁(yè)/共67頁(yè)42一、降低雌激素的劑量使用低劑量雌激素的COC（炔雌醇≤50μg）我國(guó)現(xiàn)行使用的均為低劑量雌激素的COC新型口服避孕藥的發(fā)展趨勢(shì)第42頁(yè)/共67頁(yè)43

長(zhǎng)效探親避孕藥緊急避孕藥

短效復(fù)方～單相片多相片單純?cè)屑に?/p>

口服避孕藥第43頁(yè)/共67頁(yè)44免費(fèi)提供市場(chǎng)銷售復(fù)方左炔諾孕酮（21+7）媽富隆復(fù)方左炔諾孕酮三相片敏定偶復(fù)方炔諾酮（1號(hào)）美欣樂(lè)（低雌素）復(fù)方甲地孕酮（2號(hào)）達(dá)英-350號(hào)片特居樂(lè)（三相片）按優(yōu)選順序排列（一）短效復(fù)方口服避孕藥第44頁(yè)/共67頁(yè)45月經(jīng)第5天開始服用，連服22天，停藥后3~5天來(lái)月經(jīng)，月經(jīng)第5天再開始服藥服藥方法第45頁(yè)/共67頁(yè)46月經(jīng)第1天開始服用，連服28天，接著服用第2個(gè)包裝第46頁(yè)/共67頁(yè)47第47頁(yè)/共67頁(yè)48

月經(jīng)第3天開始服用，連服21天，停藥后8天再開始服藥嚴(yán)格按順序服用否則易發(fā)生不規(guī)則出血服藥方法第48頁(yè)/共67頁(yè)49

月經(jīng)第1天開始服用，連服21天，停藥后8天再開始服藥服藥方法第49頁(yè)/共67頁(yè)50

抑制排卵使宮頸粘液變粘稠抑制子宮內(nèi)膜影響輸卵管的運(yùn)動(dòng)作用機(jī)理第50頁(yè)/共67頁(yè)51絕對(duì)禁忌證1.血栓性靜脈炎或血栓栓塞性疾病2.深部靜脈炎史或靜脈血栓栓塞史3.腦血管或心血管疾病4.高血壓，血壓＞140/100mmHg5.確診或可疑乳腺癌6.確診或可疑雌激素依賴性腫瘤2.適應(yīng)證和禁忌證第51頁(yè)/共67頁(yè)527.良、惡性肝臟腫瘤8.糖尿病伴腎或視網(wǎng)膜病變及其他心血管病9.肝硬化、肝功能損傷、病毒性肝炎活動(dòng)期10.妊娠11.產(chǎn)后6周以內(nèi)母乳喂養(yǎng)12.原因不明的陰道異常流血13.吸煙每日≥20支，特別是年齡≥35歲的婦女14.嚴(yán)重偏頭痛，有局灶性神經(jīng)癥狀15.腎臟疾病，腎功能損傷第52頁(yè)/共67頁(yè)53相對(duì)禁忌證1.高血壓，血壓＞130～140/90～100mmHg2.糖尿病但無(wú)并發(fā)血管性疾病3.高血脂癥4.良性乳腺疾病5.膽道疾病6.膽汁淤積癥史及妊娠期膽汁淤積癥史7.宮頸上皮內(nèi)瘤變8.年齡≥40歲第53頁(yè)/共67頁(yè)549.吸煙但年齡＜3510.嚴(yán)重偏頭痛，但無(wú)局灶性神經(jīng)癥狀11.服用利福平、巴比妥類抗癲癇藥12.長(zhǎng)期服用抗生素或影響肝酶代謝的藥物13.各種疾病急性階段14.哮喘15.抑郁癥第54頁(yè)/共67頁(yè)55

必要時(shí)口服維生素B610mg及山莨菪堿10mg

晚飯后或睡前服藥每日1～3次治療無(wú)效可停藥或改用單純?cè)屑に氐谋茉兴?/p>

（1）類早孕反應(yīng)雌激素對(duì)胃粘膜的刺激3.不良反應(yīng)和處理第55頁(yè)/共67頁(yè)56

又稱突破性出血，多發(fā)生在漏服藥之后出血量少并發(fā)生在周期前半期，為雌激素不足加服炔雌醇0.005～0.015mg

直到本周期藥服完為止出血發(fā)生在周期后半期，為孕激素不足加服本藥1片，直到本周期藥服完為止出血量多，似月經(jīng)量時(shí)，應(yīng)當(dāng)晚停服藥從停藥第5天再開始服用下周期藥（2）服藥期出血第56頁(yè)/共67頁(yè)57經(jīng)量過(guò)少，子宮內(nèi)膜抑制，對(duì)健康無(wú)影響可不處理加服炔雌醇0.005mg，連續(xù)2～3個(gè)周期連續(xù)閉經(jīng)2個(gè)月，需停藥觀察，排除妊娠停藥后大多數(shù)婦女月經(jīng)能自然恢復(fù)持續(xù)閉經(jīng)，應(yīng)查明原因，給予相應(yīng)治療（3）對(duì)月經(jīng)的影響第57頁(yè)/共67頁(yè)58（1）用藥前詳細(xì)說(shuō)明藥物的優(yōu)缺點(diǎn)及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)（2）按時(shí)服藥，每天固定時(shí)間服藥以睡前服為宜，避免漏服（3）藥片潮解或破碎，可影響避孕效果或發(fā)生不規(guī)則陰道出血不宜服用（4）服藥期間發(fā)生腹瀉、嘔吐應(yīng)加用外用避孕藥具4.注意事項(xiàng)第58頁(yè)/共67頁(yè)59（5）避免同時(shí)服用影響藥效的藥物，如利福平氯霉素、氨