評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

十、血理持改評(píng)價(jià)要點(diǎn)4.18.1落實(shí)中人共國(guó)血醫(yī)機(jī)臨用管辦（試》《床血術(shù)范等有法規(guī)，善床血組管。

【C】依據(jù)輸血管理的法律、1.依據(jù)《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血床用血管理辦法（試輸法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī)范制定輸血管理文件。

血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范，制定相關(guān)管理制度，設(shè)輸血科或血庫(kù)。有臨床血管理組織和職能管理部門行全院臨床輸血監(jiān)管指導(dǎo)工作職能并有活動(dòng)記錄。有組織院性輸血相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)范、制度的培訓(xùn)記錄。有“臨輸血管理實(shí)施細(xì)則”和考核辦法。【B符合C科室按輸血工作的相關(guān)管理要求開(kāi)展質(zhì)量管理工作對(duì)存在問(wèn)題有進(jìn)措施并得到落實(shí)。職能部進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行追蹤與改進(jìn)成效評(píng)價(jià)，有記錄。【A】符合“B輸血科臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)輸血相關(guān)制度知曉率95%，并嚴(yán)格履職。有全院血管理工作的定期總結(jié)、分析、反饋和持續(xù)改進(jìn)輸血工作的機(jī)制。【C】醫(yī)院有臨床輸血反應(yīng)有臨床輸血相關(guān)具體制度與規(guī)范：處理規(guī)范和應(yīng)急用血（）有輸血不良反應(yīng)處規(guī)范。預(yù)案采集血標(biāo)本等制（）有應(yīng)急用血預(yù)案。度與流程，并遵循。（）有用血申請(qǐng)流程，血流程和輸血管理流程。（4有采集血標(biāo)本的流程。有相關(guān)度、流程的培訓(xùn)與教育，并有記錄?！綛符合C輸血科和各臨床科室（如各手術(shù)科室、急診科等主要用血部門）按照制度和流程要求，共同落實(shí)輸血管理相關(guān)制度。【A】符合“B職能部門督導(dǎo)檢查，對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行追蹤，持續(xù)改進(jìn)有成效。4.18.2具備臨提24小時(shí)務(wù)能，足床工需，非自、供液為

【C】輸血（庫(kù)人結(jié)根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)設(shè)置輸血科（血庫(kù)臨科室診療需求相稱。構(gòu)屋施和儀器設(shè)2.工作人員具備輸血、檢驗(yàn)、醫(yī)療、護(hù)理等專業(yè)知識(shí)，并接受相理論和實(shí)踐技能備均符合規(guī)定要求。

的培訓(xùn)和考核。工作人無(wú)影響履行輸血專業(yè)職責(zé)的疾病或者功能障礙。房屋設(shè)遠(yuǎn)離污染源，靠近手術(shù)室和病區(qū)，采光明亮、空氣流通，布局應(yīng)符合衛(wèi)生學(xué)要求，污染區(qū)與非污染區(qū)分開(kāi)，至少設(shè)置入庫(kù)前血液處置室、血液標(biāo)本處理區(qū)、儲(chǔ)血室、發(fā)血室、相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室，有必要的消毒設(shè)施。必備基設(shè)備℃～℃儲(chǔ)血專用冰箱-20以下儲(chǔ)血漿專用低溫冰箱、2℃～℃試劑儲(chǔ)存專用冰箱2～8標(biāo)本儲(chǔ)存專用冰箱、血小板保存箱、專用血漿解凍箱（溶漿機(jī)型清學(xué)離機(jī)、專用取血箱、恒溫水浴箱、標(biāo)本離心機(jī)、顯微鏡、算機(jī)及信息管理系統(tǒng)。(信息科參與血液保環(huán)境條件符合規(guī)定。【B符合C輸血科血庫(kù)）負(fù)責(zé)人具有副主任職稱以上資格，從事臨床輸血治療工作五年以上，有豐富的輸血相關(guān)臨床專業(yè)知識(shí)及管理能力。建筑與施符GB19489-2004實(shí)室生物安全通用要求域與行政區(qū)域分開(kāi)，用房面積達(dá)到相關(guān)要求。

具備為臨床提供小時(shí)供血服務(wù)的能力足臨床工作需要。

【A】符合“B輸血科獨(dú)立設(shè)置，人員數(shù)量符合規(guī)定要求（人床比例為～120或人與年發(fā)血量比1:1000U【C】與指定血單位簽訂供血協(xié)議。有血液存量的管理要求，能24小為臨床提供供血?jiǎng)?wù)。有應(yīng)急障（通信、人員、交通無(wú)非法渠道用血和自采、自供血的行為。有輸血息管理系統(tǒng)。信息科)【B符合C有急救用血的應(yīng)急協(xié)調(diào)機(jī)制。【A】符合“B定期（至少每半年一次）評(píng)價(jià)臨床醫(yī)師對(duì)供血管理工作滿意程度。4.18.3加強(qiáng)床血程理嚴(yán)掌輸血應(yīng)，進(jìn)床全有、學(xué)血

【C】嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，1.醫(yī)院對(duì)輸血適應(yīng)證有嚴(yán)格管理規(guī)定，定期評(píng)價(jià)與分析用血趨勢(shì)用血合理。2.醫(yī)務(wù)人員掌握輸血適應(yīng)證相關(guān)規(guī)定，用血合理?！綛符合C職能部門會(huì)同輸血科（血庫(kù)）對(duì)各臨床科室（如各手術(shù)科室、急診科、血液科等主要用血部門）合理用血，落實(shí)輸血適應(yīng)證的規(guī)范要求進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對(duì)存在問(wèn)題督促整改?！続】符合“B合理用血相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)（如輸血申請(qǐng)、用血適應(yīng)證合格率、成分輸血比例、自體輸血率等）均達(dá)到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。開(kāi)展對(duì)臨床醫(yī)師輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)進(jìn)臨床合理用血。

【C】為臨床師、護(hù)士提供輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)，每年至少一次。醫(yī)院有定將臨床醫(yī)師合理用血的評(píng)價(jià)結(jié)果用于個(gè)人業(yè)績(jī)考核與用血權(quán)限的認(rèn)定?！綛符合C各臨床室每月對(duì)醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。臨床科將醫(yī)師合理用血的評(píng)價(jià)結(jié)果用于個(gè)人業(yè)績(jī)考核。輸血科血庫(kù)）每月對(duì)醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)?！続】符合“B職能部門每季度對(duì)各臨床科室及醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，并用于科室質(zhì)量管理評(píng)定和醫(yī)師個(gè)人用血權(quán)限的認(rèn)定。4.18.4開(kāi)血全管，實(shí)臨用申審制，行血批續(xù)執(zhí)輸前核制，好血入、存發(fā)管。

【C】有用血申報(bào)登記液1.用血申報(bào)登記、血液入出庫(kù)管理、血液核對(duì)、血液貯存及相容性檢測(cè)的制度，入出庫(kù)管理、血液核

服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)。對(duì)、血液貯存的制度。（）血液的出入庫(kù)錄完整率為。（2供、受血者血型復(fù)查率為。（3血液有效期內(nèi)使用率為。（4用血的申請(qǐng)單、發(fā)血單、輸血記錄格式規(guī)范、書(shū)寫規(guī)范、信息記錄完整。（5臨床用全血或紅細(xì)胞超過(guò)10U履報(bào)批手續(xù)需經(jīng)輸血（血師會(huì)診，由科主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)（急診用血除外使用檢技術(shù)為核準(zhǔn)可適用的檢測(cè)技術(shù)。【B符合C科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，并有改進(jìn)措施。

有輸血前的檢驗(yàn)和核對(duì)制度，實(shí)施記錄及時(shí)、規(guī)范，并保存。

【A】符合“B職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效?！綜】有輸血的檢驗(yàn)和核對(duì)制度，實(shí)施記錄及時(shí)、規(guī)范，且保存。（1凡遇輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血的患者，應(yīng)告知患者，并建議篩選不規(guī)則抗體。（2按照要求規(guī)范開(kāi)展輸血前檢驗(yàn)項(xiàng)目：血型（包括hD）交叉配血、輸血感染性疾病免疫標(biāo)志物等指標(biāo)。（3交叉配血必須采用能檢查不完全抗體的介質(zhì)或?qū)嶒?yàn)方法。（4血液發(fā)出后，受血者和獻(xiàn)血血標(biāo)本于℃℃保存至少天。（5輸血前，兩名醫(yī)護(hù)人員再核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋各項(xiàng)內(nèi)容，執(zhí)行雙人、雙核對(duì)、簽字制度。臨床輸記錄合格率和保存完整率為?！綛符合C科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改?！続】符合“B職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效?！綜】醫(yī)院有緊急用血預(yù)案，1.醫(yī)院有緊急用血預(yù)案，有具體保障措施。并能得到落實(shí)。（）有緊急用血的應(yīng)對(duì)案文件。（2有關(guān)鍵設(shè)備故障的應(yīng)急措施。相關(guān)人知曉本部門、本崗位的履職要求?！綛符合C輸血科（血庫(kù)）能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，并有持續(xù)改進(jìn)措施?！続】符合“B通過(guò)訪談（急診科、手術(shù)室、產(chǎn)房等部門急血的執(zhí)行情況（重點(diǎn)夜間、節(jié)假日醫(yī)規(guī)定的要求保持一致。4.18.5開(kāi)展液量理控制、施控輸嚴(yán)危（SHOT輸傳疾、血良應(yīng)輸無(wú)）方，格行血術(shù)作范有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反饋的制度）

【C】有血液存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反饋的制度。（1有計(jì)算機(jī)管理設(shè)施用于血液管理(信息科)（2）有血液出入庫(kù)的核領(lǐng)發(fā)的登記制度，工作記錄等資料保存完整（電子文檔有安全備份使用血存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測(cè)記錄。（1不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標(biāo)識(shí)明顯。（2儲(chǔ)血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測(cè)與記錄。（3血液保存溫度和保存期符合要求。（4貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。（5貯血冰箱定期進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測(cè)，記錄保存完整。輸血器符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)證齊全。血袋按定保存、銷毀，有記錄。一次性血耗材進(jìn)行無(wú)害化處理，有記錄?！綛符合C科室能按照制度和流程要求，檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改?！続】符合“B職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。

對(duì)血庫(kù)領(lǐng)出血液進(jìn)行檢查核對(duì)）有臨床輸血過(guò)程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程。有控制輸血感染的方案與實(shí)施情況記錄。

【C】按照規(guī)的流程檢查從血庫(kù)領(lǐng)出血液，做到準(zhǔn)確無(wú)誤。（1按規(guī)定檢查從血庫(kù)領(lǐng)取的血液必須核對(duì)已和受血者作過(guò)交叉配血試驗(yàn)的血袋，并確認(rèn)受血者是否正確。（2血液發(fā)出前，必須書(shū)面確認(rèn)用于輸血的血液，以及供血者和受血者的血型無(wú)誤。（3血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細(xì)菌污染跡象，以及其他肉眼可見(jiàn)的任何異?，F(xiàn)象。由輸血發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定流程執(zhí)行核對(duì)。【B符合C輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改?！続】符合“B職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。【C】醫(yī)院有輸血前和輸血期間的血液管理制度：（1）醫(yī)院要有明文規(guī)定程確?；颊咴诖_認(rèn)過(guò)程中、輸血前、輸血中和輸血后的監(jiān)測(cè)中的安全。（2輸血前須準(zhǔn)確核實(shí)血者和所用血液且必須于輸血前在患者的床旁進(jìn)行，必須有記錄。由兩名工作人員來(lái)核對(duì)。（3明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長(zhǎng)時(shí)限。（4定使用輸血器和輔助設(shè)（如血液復(fù)和細(xì)胞過(guò)濾器操作規(guī)范與流程。（5若使用血液復(fù)溫系統(tǒng)在溫度超出允許范圍時(shí)，要用報(bào)警來(lái)提醒使用者。（6明確規(guī)定只有法規(guī)明確可以加到血液中的藥物或已有證據(jù)表明加到血液中是安全的、不會(huì)對(duì)血液成分造成不良影響的某種藥物才可以加到血中，否則，一般只有的氯化鈉可以加到血液或血液成分中（7為患者輸血的護(hù)士須經(jīng)輸血過(guò)程的全方位培訓(xùn)。（8血前輸中和輸血后要全程監(jiān)測(cè)患及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)的征兆，記錄在病歷中。（9輸血操作者的姓名、輸血時(shí)間、輸用的血液成分類型和數(shù)量、監(jiān)測(cè)患者的證據(jù)，以及任何輸血不良反應(yīng)都要記錄在病歷中。【B符合C科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改?！続】符合“B職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效?！綜】有控制血感染的方案：（1有落實(shí)控制輸血感染方案的執(zhí)行記錄。（2有報(bào)廢血液處理的制度與流程，并記錄。（3開(kāi)展輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理工作制度和執(zhí)行記錄。（4有輸血感染疾病登記、報(bào)告等相關(guān)制度，登記記錄規(guī)范、完整。（5受血者輸血前按照相關(guān)規(guī)定對(duì)經(jīng)血液傳播病原體的檢查達(dá)。（6對(duì)輸血感染病例進(jìn)行調(diào)查與處理，記錄符合規(guī)定。（7起或可能已經(jīng)引起輸血傳播性疾病時(shí)血站并隨訪的制度與流程。還應(yīng)說(shuō)明是如何通知和隨訪輸入了可能有傳染性疾病血液的受血者?！綛符合C科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。【A】符合“B職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。

有輸血不良反應(yīng)及其

【C】有輸血良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。處理預(yù)案，記錄及時(shí)、（）監(jiān)測(cè)輸血的醫(yī)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識(shí)別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。規(guī)范）

（2有確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。（3）發(fā)生疑似輸血反應(yīng)醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報(bào)告。（4一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時(shí)（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷停止輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時(shí)臨床及時(shí)處理患者的規(guī)范。（5）輸血科應(yīng)根據(jù)既定程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)。立即查證：）患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)行過(guò)交叉配血的血。）查看床旁和實(shí)驗(yàn)室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯(cuò)。）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)行比較。）用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標(biāo)本做直接抗人球蛋白試驗(yàn)。（6實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗(yàn)的要求，以及做相關(guān)試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)。（7輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述試驗(yàn)結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。（8）當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問(wèn)題時(shí)，輸血科主任應(yīng)積極參與解決。（9）輸血后獻(xiàn)血員和受者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時(shí)重新進(jìn)行測(cè)試。（10）職能部門會(huì)同輸血科對(duì)輸血不良反應(yīng)評(píng)價(jià)結(jié)果的反饋率為100%。輸血科血庫(kù)）應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。由輸血（血庫(kù)主任對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)措施的再培訓(xùn)與教育。相關(guān)人知曉本崗位的履職要求?！綛符合C科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。有職能部門對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄?！続】符合“B職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。4.18.6落實(shí)血容檢的理度做好容檢實(shí)質(zhì)管，保血全落實(shí)輸血相容性檢測(cè)的管理制度好容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理，確保輸血安全。開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)量控制加輸血相容性檢測(cè)室間質(zhì)評(píng)。

【C】有輸血相容性檢測(cè)的管理制度與程序。【B符合C有相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理制度與程序?！続】符合“B相關(guān)人員均知曉本崗位職責(zé)，并由專人負(fù)責(zé)?！綜】建立和實(shí)施與檢測(cè)項(xiàng)目相適應(yīng)的室內(nèi)質(zhì)量控制流程，應(yīng)包括：（1質(zhì)控品的技術(shù)規(guī)則定義。（2質(zhì)控品常規(guī)使用前的確認(rèn)。（3實(shí)施質(zhì)控的頻次。（4質(zhì)控品檢測(cè)數(shù)據(jù)的適當(dāng)分析方法。（5質(zhì)控規(guī)則的選定。（6試驗(yàn)有效性判斷的標(biāo)準(zhǔn)。（7失控的判定標(biāo)準(zhǔn)、調(diào)查分析、處理和記錄【B符合C參加本區(qū)的室間質(zhì)量評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)組織的輸血前相關(guān)血液檢測(cè)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)

合格。參加室質(zhì)量評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)按常規(guī)檢測(cè)方法與常規(guī)檢測(cè)標(biāo)本同時(shí)進(jìn)行得另選檢測(cè)系統(tǒng)，保證檢測(cè)結(jié)果的真實(shí)性。輸血科于室內(nèi)失控項(xiàng)目和室間質(zhì)量評(píng)價(jià)不合格的項(xiàng)目時(shí)找原因采糾正措施?！続】符合“B參加省級(jí)的室間質(zhì)量評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)組織的輸血前相關(guān)血液檢測(cè)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)，成績(jī)合格。4.18.7輸前患、屬授權(quán)托告輸?shù)牡娘L(fēng)，簽“血療意書(shū)

【C】準(zhǔn)備輸血的患者必須按照衛(wèi)行政部門的規(guī)定，有對(duì)準(zhǔn)備輸血的患者進(jìn)行檢查血型及感染篩查肝功檢查血型及感染篩查。能乙五項(xiàng)、HCV、、梅毒抗體）的相關(guān)規(guī)定?！綛符合C醫(yī)務(wù)人員熟悉并執(zhí)行該規(guī)定。【A】符合“B該規(guī)定執(zhí)行率100%

【C】由醫(yī)師向患者屬或有