乳腺癌的手術(shù)治療進展公安醫(yī)院布建中

乳腺癌的發(fā)病率在歐洲、北美、澳大利亞和許多拉丁美洲國家長期居于女性惡性腫瘤的首位，占女性惡腫瘤的20％～30％。中國女性乳腺癌的發(fā)病率與世界多數(shù)發(fā)達國家相比雖然較低，但據(jù)最近國內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查顯示，從20世紀(jì)末到21世紀(jì)初的短短20年里，該病發(fā)病率已急速上升，而發(fā)病年齡也逐漸年輕化。值得注意的是乳腺癌越來越集中在大城市，其中北京、上海兩地女性乳腺癌發(fā)病率已接近西方乳腺癌高發(fā)國家，而在部分大中型城市，乳腺癌發(fā)病率已躍居女性惡性腫瘤的首位。探討內(nèi)容解剖分期分型手術(shù)類型進展解剖TNM國際分期法原發(fā)腫瘤(T)分期Tx原發(fā)腫瘤情況不詳To原發(fā)腫瘤未捫及Tis原位癌(包括小葉原位癌及導(dǎo)管內(nèi)癌)；Paget病局限于乳頭，乳房未捫及腫塊Tl腫瘤最大徑小于2cmT1mic腫瘤最大徑小于0．1cmT1a腫瘤最大徑0，1cm-o．5cmT1b腫瘤最大徑0．5cm-1cmT1c腫瘤最大徑1Cm-2cmT2腫瘤最大徑2cm-5cmT3腫瘤最大徑超過5cmT4腫瘤任何大小，直接侵犯胸壁和皮膚T4a腫瘤直接侵犯胸壁T4b乳房表面皮膚水腫(包括橘皮樣水腫)，皮膚潰瘍或腫瘤周圍皮膚有衛(wèi)星結(jié)節(jié)，但不超過同側(cè)乳房T4c包括T4a及T4，T4d炎性乳腺癌注：①皮膚粘連、乳頭回縮或其他皮膚改變除了T4d外，可以出現(xiàn)在T1、T2、T3中，不影響分期。②Paget病時如乳房內(nèi)有腫塊．則按照腫瘤大小區(qū)分。③胸壁指肋骨、肋間肌及前鋸肌，不包括胸肌。

局部淋巴結(jié)(N)分期Nx局部淋巴結(jié)未捫及No局部淋巴結(jié)情況不詳(以往已切除)N1同側(cè)腋淋巴結(jié)有腫大，可以活動N2同側(cè)腋淋巴結(jié)腫大，互相融合，或與其他組織粘連N3同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移遠處轉(zhuǎn)移(M)分期Mx有無遠處轉(zhuǎn)移不詳Mo無遠處轉(zhuǎn)移M1遠處轉(zhuǎn)移(包括同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)臨床分期0期TisN0M0I期T1N0M0Ⅱa期T0N1M0TlN1*M0(*N1的預(yù)后同N0)T2N0M0Ⅱb期T2N1M0T3N0M0Ⅲa期T0N2M0TlN2M0T2N2M0T3Nl、2M0Ⅲb期T4，任何N，M0任何T，NlM0Ⅳ期任何T，任何N，M1病理分期病理分期要求對腋底部淋巴結(jié)(最少6個)作手術(shù)切除檢查PT原發(fā)病灶，與TNM分期相同PN局部淋巴結(jié)PNx有無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不詳PN0局部腋淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移PN1同側(cè)腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但不融合PN1a淋巴結(jié)內(nèi)僅切片上可見轉(zhuǎn)移灶，小于0．2cmPN1b肉眼可見轉(zhuǎn)移灶，其中一個大于0．2cm①微小轉(zhuǎn)移灶，大小0．2cm-2cm⑦1—3個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，大小0．2cm-2cm③＞4個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移④轉(zhuǎn)移灶超過淋巴結(jié)包膜(小于0．2cm)⑤轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)超過2cmN2、3同TNM分期乳腺癌的組織學(xué)類型分型原則原發(fā)癌全部切片觀察后，綜合判斷分型。由于乳腺癌多為混合型癌，幾種形態(tài)并存時，診斷以其中占優(yōu)勢的成分命名。次要成分可在其后注明。分型標(biāo)準(zhǔn)非浸潤性癌早期浸潤性癌浸潤性特殊型癌浸潤性非特殊型癌其它罕見癌非浸潤性癌1、導(dǎo)管內(nèi)癌癌細(xì)胞局限于導(dǎo)管內(nèi)，未突破管壁基底膜．導(dǎo)管內(nèi)的癌細(xì)胞可排列呈實性、篩狀、低乳頭狀或管狀，不再分亞型。2、小葉原位癌發(fā)生于小葉內(nèi)，癌細(xì)胞未突破末稍乳管或腺泡基底膜之小葉癌．小葉增大，管、泡增多，明顯變粗，充滿無極性的癌細(xì)胞。管、泡腔及肌上皮細(xì)胞消失，癌細(xì)胞體積稍大，形狀大小較一致，胞漿較豐富，胞核稍大，染色質(zhì)細(xì)致，常較淡染，核分裂相少。早期浸潤性癌1、導(dǎo)管癌早期浸潤導(dǎo)管內(nèi)癌的癌細(xì)胞突破管壁基底膜，開始生芽．向間質(zhì)浸潤，若生芽分支或散入間質(zhì)者，歸浸潤型導(dǎo)管癌。2、小葉癌早期浸潤小葉原位癌的癌細(xì)胞突破末稍乳管或腺泡壁基底膜，開始向小葉內(nèi)間質(zhì)浸潤，但仍局限于小葉內(nèi)，若巳浸至小葉外者，歸浸潤性小葉癌。浸潤性哭特殊型滾癌1、乳頭狀隊癌癌實質(zhì)以恭有纖維脈偷管束或無布纖維脈管性束的乳頭召結(jié)構(gòu)為主降者，可為肯非浸潤性耀與浸潤性潑乳頭狀癌圖．其浸潤湊往往出現(xiàn)您于乳頭增哪生的基底爐部。2、髓樣癌舊伴大最妖淋巴細(xì)茶胞浸潤癌細(xì)胞較晌大，胞漿江豐富、淡室嗜堿，胞法膜不清，腸?；ハ嗳跇O合，胞核選空泡狀，肌核仁明顯賀，分裂相僻多見。癌卻細(xì)胞密集腔，常呈片情塊狀分布智，偶見乳雹頭狀結(jié)構(gòu)鎮(zhèn)或彌漫分厘布。間質(zhì)鉤少，癌邊覆界清楚。楊癌巢周圍樸有厚層淋陸巴細(xì)胞浸涂潤。3、小管癌(高分化條腺癌)白癌細(xì)胞病立方形或屑柱狀，大勤小相當(dāng)一梳致，異型腥不明顯，傅核分裂相聾少見。大務(wù)部分癌細(xì)俘胞形成大駐小比較規(guī)袋則的單層尖腺管，散拜亂浸潤于臟間質(zhì)中，最引起纖維暑組織反應(yīng)隸。4、腺樣囊賺性癌由基底潮細(xì)胞樣留細(xì)胞形饒成大小誤，形狀霸不一的插片塊或冒小梁，息其中有較多少不弱等、大怎小較一醋致的圓惜形腔隙脈。腔面默及細(xì)胞央片塊周噴邊可見云肌上皮播細(xì)胞。5、粘液腺堅癌癌實質(zhì)困中，上穿皮粘液分成分占另半量以根上。粘灑液絕大盛部分在鵝細(xì)胞外柜，形成釣粘液湖立；偶可郊見在細(xì)侵胞內(nèi)，熟呈印戒魄樣細(xì)胞籍。不包扶括偶見香印戒樣困細(xì)胞或親灶性粘榨液瑚的趁病例。6、大汗腺毛樣癌癌細(xì)胞大添，呈柱狀傻、立方形救或楔形，平胞漿豐富科、嗜酸。忠顆粒狀，摘有時可見末頂漿突起柿。胞核輕議度到中度別異型。癌洗細(xì)胞形成律小巢、腺貍泡或小乳坑頭。主，菠間質(zhì)常明謹(jǐn)顯分離。附應(yīng)排除其蘭它型癌的琴大汗腺樣巨變(嗜酸發(fā)性變)。7、鱗狀細(xì)震胞癌癌實質(zhì)怒全部為捐典型的刮鱗狀細(xì)憶胞癌，拾即可見蓮細(xì)胞間袖橋角化帽。或及涉其它型情癌發(fā)生穿部分鱗垂?fàn)钌掀ふ`化生者許，不在賓此例．8、乳頭派杰的氏病乳頭或堤乳暈區(qū)毅表皮內(nèi)雅有散在膛或成巢愁胞漿談?chuàng)迫镜陌┤技?xì)胞。慈早期癌跌細(xì)胞多榜位于基技底層，井爾后可陶侵至表敵層。乳暖腺其它憤部位皮塔膚被癌充浸潤者給，不在臨此例．淡本型幾卵乎總是繭件發(fā)導(dǎo)氣管癌或康其它浸發(fā)潤性癌鳴。浸潤性租非特殊扶型癌1、浸潤性小猛葉癌小葉癌明初顯向小葉膀外浸潤，憶包括小細(xì)貪胞型浸潤暈癌。癌細(xì)子胞形態(tài)似考小葉原位框癌．癌細(xì)罪胞常呈單級行、線狀義或圍繞導(dǎo)供管，似靶侍環(huán)狀排列焰。亦可單刺個散布于苗纖維間質(zhì)塘中。有時犯可見殘存網(wǎng)的小葉原期位癌灶。2、浸潤性兆導(dǎo)管癌導(dǎo)管癌中染，浸潤性駕成分不超料過癌實質(zhì)矮半量者。吊若超過半怪量，則以絞浸潤性癌蕩的主要形墊態(tài)命名。3、硬癌癌細(xì)胞排羊列成細(xì)條瓜索，或零減散分布，長很少形成話腺樣結(jié)構(gòu)喝．纖維間萌質(zhì)成分占來三分之二皆以上，且籌致密。4、髓樣癌癌細(xì)胞排籃列成片塊析或巢狀，刮密集，可饑有腺樣結(jié)占構(gòu)．纖維疾間質(zhì)成分搞少于三分聚之一，無伍大量淋巴閉細(xì)胞浸潤策。5、單純癌介于硬舊癌與髓鳴樣癌之滋間．即箏癌實質(zhì)槳與纖維綿間質(zhì)的墨比例近樸似；癌籠細(xì)胞主框要排列丹成不規(guī)貞則的條限索或小弄梁；也魂可有腺勝樣結(jié)構(gòu)厭。6、腺癌癌實質(zhì)中夾，腺管狀犬結(jié)構(gòu)占半腥量以上者生。癌細(xì)胞企異型性可朵朋顯，腺穩(wěn)管的型狀巖及層次很裂不規(guī)則。其它罕印見癌1、分泌型館(幼年就性)癌癌細(xì)胞星淡染．隨排列成損條索。林腺樣或閣巢狀，濟有顯著忍的分泌材現(xiàn)象。堵腺細(xì)胞寺內(nèi)和腺鳳樣腔隙旨中，有險抗淀粉存酶的P急AS陽濕性物質(zhì)兼。2、富脂質(zhì)摔癌(分泌脂領(lǐng)質(zhì)癌)防癌細(xì)胞諸大，胞漿愈透明或呈減泡沫狀．褲脂肪染色賽呈強陽性姜。胞核不吳規(guī)則，核咽仁顯著。驚癌細(xì)胞排棟列方式不震定，可伴愿有導(dǎo)管內(nèi)脹癌或小葉忘原位癌成儲分。3、腺纖維瘤懷癌變腺纖維瘤市的上皮成塊分部分或傍全部呈惡吊性形態(tài)，垂可表現(xiàn)為纏導(dǎo)管內(nèi)癌氣或小葉原陸位癌，亦狐可進一步筋發(fā)展為浸肝潤性癌。填應(yīng)排除其貞它型癌侵每犯纖維瘤裹。4、乳頭狀噴瘤病癌溪變?nèi)轭^狀只瘤病中盼。出現(xiàn)鹿灶性癌杜組織，揭且兩者劈燕在形態(tài)驅(qū)上有過勒渡性改么變。癌愛變區(qū)常沉表現(xiàn)為角導(dǎo)管內(nèi)題癌。伴化生押的癌乳腺癌坑組織中柄，有時扇可見到科各種化丈生性改桂變，如潤部分上姻皮形成億鱗狀細(xì)堪胞；間找質(zhì)中有委骨、宜軟骨形爹成等．鏈這些腫助瘤仍歸芹原來的忙組織類現(xiàn)型．但寇需要注堵明化生噸性成分寶。乳腺癌手價術(shù)方式選獄擇在乳腺癌吊的治療中難，手術(shù)治撓療仍占有隙重要地位亂。如何選劑擇比較恰課當(dāng)?shù)男g(shù)式祝，使由手例術(shù)造成的模損傷降低殊到最小范餓圍，又能仆達到根治病的目的，驢是廣大醫(yī)曾務(wù)人員努翼力研究所飛追求的目吹標(biāo)。近年駁來隨著其題它治療方訓(xùn)法的發(fā)展堡，手術(shù)治盒療乳腺癌龜?shù)姆椒ㄒ财窃诓粩嘧兂没浒l(fā)方展過程由掉原來的從串小到大，再近年又由捆大漸漸地永縮小手術(shù)子范圍。隨扁醫(yī)學(xué)技術(shù)帽的不斷進坑步，臨床占早期發(fā)現(xiàn)檔的乳腺癌吸日益增多瓜，以及其桌它各種治忘療方法的楚發(fā)展，乳零腺癌手術(shù)外治療的術(shù)筍式也相應(yīng)啄發(fā)生了變較化。對早般期乳腺癌沃已采用乳禮腺部分切噴除術(shù)；對鳳中晚期乳紛腺癌則多判實行改良銷根治術(shù)；碼傳統(tǒng)的根杏治術(shù)已減誘少。現(xiàn)對喝有關(guān)手術(shù)幣治療乳腺作癌的術(shù)式役進行探討吉如下：根治性乳豬腺切除術(shù)手術(shù)包巾括切除國乳腺，掩胸大肌踢，胸小筋肌及腋溫窩淋巴吹組織。必在18感94年登Hal層ste疑d推行罪了此術(shù)牢式，并儲成為近標(biāo)一個世亞紀(jì)乳腺酒癌手術(shù)雪治療的灣標(biāo)準(zhǔn)術(shù)怎式。本孟世紀(jì)7校0年代紛后，以止Fis頭her熔為代表凈的學(xué)者丹們發(fā)現(xiàn)炊，不管懇局部乳籃腺手術(shù)戴切除如龜何徹底臣，遠期遙存活率岔無明顯躍改善。尚據(jù)19持92年婚美國國牌家癌癥昂基本資銜料記載疼，此術(shù)道式由上鐵世紀(jì)7吊0年代威約占全券國乳腺跟癌術(shù)式嚇的50柿％已降桿至上世已紀(jì)80判年代的笛2％，緞多被乳軟腺部分諒切除術(shù)側(cè)和改良隙根治術(shù)克所取代偏。但對忽較晚期世乳腺癌慕的病人柴，10哲年生存額率改良讓根治術(shù)查卻不如庫根治性肆乳腺切錢除術(shù)。擴大根治窮性乳腺切物除術(shù)手術(shù)包藏括切除障乳腺、劉胸大肌板、胸小侄肌、腋析窩淋巴傅組織和匆同側(cè)胸辟骨旁淋栗巴組織時。19慘52年越Urb潔an和昆Bak愈er推修行。U略rbe幼n術(shù)式傻可作為欠此類手妄術(shù)的代上表。國鬼內(nèi)外有揭人對擴艦大根治麗術(shù)進行輛改良，虧是在U研rba燈n手術(shù)旋的基礎(chǔ)拜上保留置胸大肌舞和胸小脂肌，有慌人對改脹良擴大酬根治術(shù)呆加以改肆進，僅雄保留胸訓(xùn)大肌，脆切除胸健小肌。接在此類敗手術(shù)的毫療效問晝題上爭廉議較多振，主張溝實行者報認(rèn)為此聽類術(shù)式鼓對中心暢及內(nèi)象汪限腫瘤牲的乳腺薄癌病人效的生存棍率明顯顆延長。前相反的俱報道也販有，認(rèn)蹦為該術(shù)煎式治療潑的所有圍病人與榆中心及歌內(nèi)象限攤腫瘤的蜻病人間盡生存率巖沒有差練異。盡傲管目前亡仍有少啊數(shù)人應(yīng)忠用該術(shù)徑式，但使相對而森言其損早傷大，恢手術(shù)并糠發(fā)癥較迫多，多隊數(shù)學(xué)者刊已放棄截使用。改良根幻玉治術(shù)手術(shù)包丹括切除釋乳腺，蔬保留胸跑大肌，隙切除胸圖小肌，楊切除腋卷窩淋巴托組織。夜194豬8年P(guān)拆ate康y提倡揀(切除挨胸小肌謎跟I二療式)使?fàn)钣?，A須uch嬌inc貍loo胳ss進碼一步改朽進(保桂留胸小佛肌跟I頸一式)違。在P送ate暑y術(shù)式輩的基礎(chǔ)漫上Ro泊ses那進行了莫改進，桐其不同沾點是將難胸大肌數(shù)由肱骨報止點處斃切斷，刺翻起胸左大肌切貴除胸小講肌并清蕉掃腋窩彎，再將帆胸大肌浪切斷部堅縫合。奧由于P脫ate信y術(shù)式魂損傷了廉胸前神捐經(jīng)，術(shù)留后使胸三大肌萎弟縮而名戚存實亡蛇，一些翻學(xué)者提惡出了保飼留胸前痰神經(jīng)的跟改良根姑治術(shù)，仰很快國掀內(nèi)一些挨人接受是了這一蓮術(shù)式。盞這類手獄術(shù)的優(yōu)餐點是能殲達到根康治性手耐術(shù)的目盛的，又肅保留了蓮胸大肌羊及其功章能；減撒少了上芳肢水腫辛及功能膝影響；爺減輕了柱術(shù)區(qū)外圣形上的錦缺陷；藏有利于冊乳房再甜造。上鋼世紀(jì)7燒0年代加初美國雄采用該獄術(shù)式約井占24適％，至閘上世紀(jì)余80年誼代增至當(dāng)71．討6％，盯而一度編成為標(biāo)望準(zhǔn)術(shù)式漢，但1書988秤年又降胞為45辭．2％駝，其中升一部分緞病人被畏乳腺部網(wǎng)分切除爪所取代劃。全乳腺切輕除術(shù)手術(shù)包認(rèn)括切除互全乳腺郵及胸大爪肌筋膜帽而不做茫淋巴清掙掃。1栽948睬年Mc礦whi報rte汽r提出陷全乳腺側(cè)切除加克放療與龍根治性批乳腺切歪除術(shù)具濟有同樣鉛的效果扔。而不叼加放療蘇組局部端復(fù)發(fā)率班卻高于戰(zhàn)放療組構(gòu)。但原健位導(dǎo)管任癌淋巴野結(jié)轉(zhuǎn)移鑼罕見，俘適于該附術(shù)式，箭一些不毯宜行乳弄腺部分偏切除的總病人也渠可考慮盡這一術(shù)藥式。部分乳謠腺切除裁術(shù)手術(shù)包括柴腫瘤所在竟部位的乳風(fēng)腺象限切攏除術(shù)及局憲限性切除惱術(shù)。此類抬手術(shù)常和熔其他抗癌偉療法聯(lián)合根應(yīng)用。目純前歐美國滋家及日本京日益風(fēng)行旱。Mon硬tegu院e等對1魚073剛例微小、載I期和Ⅱ株期乳腺癌載做了乳腺基部分切除尿術(shù)與乳腺丑癌根治術(shù)愉(含標(biāo)準(zhǔn)功、改良根兇治術(shù)72橫8例)的嫌同期對照李研究，兩混組各期5味年和10堅年生存率旁差異無統(tǒng)件計學(xué)意義西。此類手傳術(shù)的優(yōu)點給；在縮小推手術(shù)切除廣范圍和西減少手術(shù)丈破壞的情包況下，依怖然可以取曾得不影響?zhàn)B遠期生存教率的效果剖；保存完悄美的乳腺衛(wèi)外形，以雞滿足患者陡精神方面哲的需要，橡從而肯定狹了該術(shù)式關(guān)的臨床實塞用價值。此種手剛術(shù)禁忌掙證：病人愿做局全乳腺切逐除術(shù)或乳淋腺根治術(shù)拜；同一乳腺裹不同象限叫有兩個以波上癌灶；患乳有光彌漫性她鈣化灶半，影響爆對術(shù)后搞癌腫復(fù)減發(fā)的判綱斷；妊娠3雅個月以紅上(也肆有提出括6個月轟以內(nèi)者抽)；所在地役區(qū)缺乏耍放療設(shè)來備及有朵經(jīng)驗的斃放療醫(yī)英生；小葉原棚位癌；彌漫型管零內(nèi)原位癌各；術(shù)后不能奶耐受放療桌者；腫瘤位若于中心昂區(qū)者。手術(shù)應(yīng)緣瑞將癌塊柔連同周調(diào)圍1～頓2cm障距離的彼正常乳否腺組織坐一起切醉除；不揭少人強暴調(diào)以墨禿水標(biāo)定萌方法以高便立即梢冰凍切講片或石題蠟切片敢驗定邊植緣有無濾腫瘤。容若為陽弓性，應(yīng)城即再擴詞大切除熟范圍，條直到陰竭性則止罩；或清摔除全部宜I群淋湖巴結(jié)，琴如N1搬b，清風(fēng)除I、熱Ⅱ群；請如受累蜻確切無惰疑時，宵不拘個芬數(shù)，清皺除全部神腋窩淋刺巴結(jié)。援至于放虹療是否擇常規(guī)應(yīng)寄用意見菠不一。仿Fis仿her縣等認(rèn)為學(xué)無論腋籮窩淋巴搏結(jié)陽性警與否，旦腋區(qū)補甲充放療棗均有益竄。而V走ero抓nes東i等的云資料表恰明全腋遍淋巴清立除后放住療未改秤善預(yù)后怒且增加果了上肢輪水腫等粗并發(fā)癥覺。當(dāng)前距絕大多跳數(shù)乳腺掃專家的旬做法是枕；各類貝保留乳果腺的局第限性手惡術(shù)之后洞，全乳負(fù)腺區(qū)域照照射4共5～5鼠0Gy湊(每次跪1．8還—2G脆y)；振腋下只托要做了目淋巴結(jié)械清掃，要一般不談再加照貢射治療辭。至于渠鎖骨上帶、下，彎胸骨旁擊區(qū)無確烈切受累仆指征，自不做常偷規(guī)照射皆。乳腺癌為匯全身性疾把病，治療揪效果及是兆否局部復(fù)衰發(fā)