臨床藥師與醫(yī)院藥學(xué)李正翔天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院

臨床藥師的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)臨床藥師促進(jìn)合理用藥的機(jī)遇與挑戰(zhàn)臨床藥師促進(jìn)合理用藥的實(shí)踐臨床藥師：是指以系統(tǒng)藥學(xué)專業(yè)知識(shí)為基礎(chǔ)，并具有一定醫(yī)學(xué)和相關(guān)專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)與技能，直接參與臨床用藥，促進(jìn)藥物合理應(yīng)用和保護(hù)患者用藥安全的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員。

2011年頒布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》

3臨床藥師具備較全面藥學(xué)專業(yè)知識(shí)專業(yè)藥學(xué)

工作者

熟悉臨床治療，參與臨床治療與藥物評(píng)價(jià)藥源性損害最小化，藥物治療益處最大化臨床實(shí)踐中與醫(yī)生專業(yè)互補(bǔ)職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)：是在執(zhí)業(yè)過(guò)程中具有一定發(fā)生頻率并由該職業(yè)者承受的風(fēng)險(xiǎn)。包括：經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)政治風(fēng)險(xiǎn)法律風(fēng)險(xiǎn)人身風(fēng)險(xiǎn)。45臨床藥師的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)法律地位不明確專業(yè)地位堪憂被認(rèn)知的程度崗位的風(fēng)險(xiǎn)法律地位不明確

臨床藥學(xué)的本質(zhì)：是要臨床藥師參與治療過(guò)程，提供直接、間接、有責(zé)任的、與藥物治療有關(guān)的藥學(xué)服務(wù)。特征：是從幕后走到臺(tái)前。直接面對(duì)患者。對(duì)其藥物治療不僅要承擔(dān)社會(huì)責(zé)任，還要承擔(dān)治療結(jié)果的法律責(zé)任。由于疾病的復(fù)雜性、患者的個(gè)體差異、其他的不確定因素，決定了臨床藥師比傳統(tǒng)的藥師具有多樣化、高頻率、控制難、危機(jī)程度高的特點(diǎn)。6法律法規(guī)條例的比較相應(yīng)法規(guī)條例頒布單位、時(shí)間備注醫(yī)生中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法全國(guó)人民常委會(huì)通過(guò)，國(guó)家主席江澤民簽發(fā)，１９９９年５月１日起施行權(quán)威性最高，時(shí)間最早。護(hù)士護(hù)士條例國(guó)務(wù)院第206次常務(wù)會(huì)議通過(guò)，2008年5月12日起施行。

權(quán)威性次之藥師藥師法無(wú)臨床藥師法無(wú)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、總后勤部衛(wèi)生部頒發(fā)，2011年3月1日起施行權(quán)威性？7《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理?xiàng)l理》中對(duì)臨床藥師的責(zé)權(quán)利的不明晰，操作性不強(qiáng)。臨床藥師及其工作的法律、法規(guī)性文件仍然不完善；臨床藥師本身的法律地位和權(quán)利義務(wù)不明確，其工作缺乏法律依據(jù)，解決工作遇到的問(wèn)題和風(fēng)險(xiǎn)往往陷入無(wú)法可依的尷尬境地。

8專業(yè)地位堪憂當(dāng)藥師不再直接為醫(yī)院創(chuàng)造價(jià)值時(shí)，醫(yī)院管理方，擬將醫(yī)院藥房托管？專業(yè)地位如何保證？9可預(yù)見的問(wèn)題：藥品質(zhì)量安全形勢(shì)嚴(yán)峻，藥療糾紛日益增多。新醫(yī)改：取消藥品加成，改收醫(yī)事服務(wù)費(fèi)。醫(yī)院將更重視加，強(qiáng)合理用藥，加強(qiáng)技術(shù)性服務(wù)，加速臨床藥師向以為患者提供優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)角色轉(zhuǎn)變。地位提高？醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員對(duì)臨床藥師認(rèn)知由于衛(wèi)生管理部門的要求（三級(jí)醫(yī)院評(píng)審、重點(diǎn)?？圃u(píng)審），也由于臨床藥師的自身努力和卓越、辛勤的工作，臨床藥師正在越來(lái)越多的受到臨床的歡迎。認(rèn)知風(fēng)險(xiǎn)在加大：臨床藥師在臨床治療中扮演的角色？領(lǐng)導(dǎo)者？伙伴？助手？處方權(quán)之爭(zhēng)？藥物治療結(jié)果的承擔(dān)？臨床藥師能力？自身學(xué)術(shù)水平和臨床藥物治療經(jīng)驗(yàn)的短缺？10臨床藥師與傳統(tǒng)藥師的崗位風(fēng)險(xiǎn)藥師崗位工作內(nèi)容面臨風(fēng)險(xiǎn)法律責(zé)任調(diào)劑處方審核、調(diào)配配錯(cuò)、發(fā)錯(cuò)藥品確定制劑按規(guī)定的處方工藝配置制劑配錯(cuò)藥品確定靜脈配液審方、排藥、注射藥物配置配錯(cuò)藥品，配伍錯(cuò)誤確定庫(kù)房藥品驗(yàn)收、保管、發(fā)放收、發(fā)藥品誤，藥品質(zhì)量變化確定臨床藥學(xué)參與藥物治療判斷、處置錯(cuò)誤不確定1112臨床藥師的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)臨床藥師促進(jìn)合理用藥的機(jī)遇與挑戰(zhàn)臨床藥師促進(jìn)合理用藥的實(shí)踐13合理用藥是根據(jù)疾病種類、患者狀況、藥理學(xué)理論選擇最佳的藥物及其制劑，制定或調(diào)整給藥方案，以期有效、安全的防治疾病的措施。四大要素：安全性；首要條件，強(qiáng)調(diào)治療者承受最小的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，獲得最大的治療成果。有效性：通過(guò)藥物達(dá)到治療目的。經(jīng)濟(jì)性：?jiǎn)挝挥盟幮Ч耐度氤杀镜?，療效滿意適當(dāng)性：藥品、劑量、時(shí)間、給藥途徑、患者、療程滿意合理用藥的概念合理用藥的標(biāo)準(zhǔn)1987年WHO的合理用藥標(biāo)準(zhǔn)有5條：（1）開具處方的藥物應(yīng)適宜；（2）在適宜的時(shí)間，以公眾能支付的價(jià)格保證藥物供應(yīng)；（3）正確地調(diào)劑處方；（4）以準(zhǔn)確的劑量，正確的用法和用藥時(shí)間服用藥物；（5）確保藥物質(zhì)量安全有效。

14合理用藥的重要性世界衛(wèi)生組織(WHO)調(diào)查指出，全球的患者有1/3是死于不合理用藥，而不是疾病本身。我國(guó)的合理用藥存在很多的問(wèn)題我國(guó)不合理用藥占用藥者的11%-26%（胡晉紅主編,臨床藥師手冊(cè),上海科學(xué)技術(shù)出版社[M],2004年11月第1版。）152008年，一項(xiàng)調(diào)查：我國(guó)兒童醫(yī)院的ICU病房調(diào)查，540個(gè)兒童中94.7%使用了至少1種抗菌藥物，

71.6%是經(jīng)驗(yàn)用藥

31%為3代頭孢菌素。

75%的標(biāo)本都分離出病原體，其中大腸桿菌對(duì)頭孢噻肟耐藥率為73.8%。16DingH,YangY，etal.ActaPaediatr.2008Jan;97(1):100-4.2011年衛(wèi)生部質(zhì)量萬(wàn)里行督導(dǎo)檢查某大型兒童醫(yī)院診斷：咽炎。分別出現(xiàn)四種處方：①頭孢硫咪針劑；②頭孢孟多酯分散片；③頭孢地尼分散片④頭孢硫咪針劑、頭孢地尼分散片、阿奇霉素針劑?？咕幬锏氖褂茫翰《靖腥?？沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)的臨床路徑重復(fù)用藥藥物選擇不當(dāng)：感染部位的細(xì)菌與藥物的適應(yīng)癥？——反映出對(duì)藥物知識(shí)的缺乏；17藥物不良事件—構(gòu)成和諧社會(huì)的不和諧因素茵梔黃注射液：2008年10月，陜西4名新生兒，1名死亡刺五加注射液：2008年10月5日，云南紅河州6名，3例死亡麻醉死亡：從9月24日到10月11日，福建省三明市第二醫(yī)院，4例手術(shù)/后死亡事件甲氨喋呤：2007年7月，華聯(lián)藥廠產(chǎn)品，190余例白血病病人癱瘓18不合理用藥不僅對(duì)患者的身體健康構(gòu)成威脅，同時(shí)大大增加了患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)，是直接導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的主要原因之一，成為群眾對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不滿意的焦點(diǎn)問(wèn)題之一。合理用藥問(wèn)題是新醫(yī)改的催生劑之一。19新醫(yī)改促使醫(yī)院藥師尤其是臨床藥師的地位得到進(jìn)一步提高，藥學(xué)服務(wù)價(jià)值得到更多體現(xiàn)。新醫(yī)改對(duì)醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展提出了更高要求，藥師要從關(guān)注藥品轉(zhuǎn)為關(guān)注合理用藥，即以服務(wù)患者為中心，為患者提供優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)，從而為藥師更加積極參與臨床合理用藥提供契機(jī)。20臨床藥魄師因合下理用藥壓需求而筆產(chǎn)生，合理用槍藥是臨驅(qū)床藥師猶核心價(jià)濕值的體主現(xiàn)。21合理用藥臨床藥師臨床藥鋼學(xué)藥學(xué)服現(xiàn)務(wù)22臨床藥學(xué)：是指棗藥學(xué)面癥向臨床厭，以病陰人為中驢心，研煩究與實(shí)棍踐臨床殼藥物治幕療，保使障藥物合理軍應(yīng)用，提高虎藥物治陸療質(zhì)量圍的應(yīng)用朱型技術(shù)逐學(xué)科。藥學(xué)服務(wù)是指醫(yī)貧院藥師別運(yùn)用系仔統(tǒng)臨床堅(jiān)藥學(xué)專賓業(yè)知識(shí)旗與技能挽，參與乓臨床藥凱物治療逮和藥學(xué)幼監(jiān)護(hù)等去相關(guān)藥堪學(xué)專業(yè)模技術(shù)服罷務(wù)，發(fā)醉現(xiàn)、解影決、預(yù)掩防潛在職的或者軋實(shí)際存禾在的用廢藥問(wèn)題罩，優(yōu)化形治療方承案，保蘇護(hù)患者呢免受或持減少、燙減輕與宿用藥有食關(guān)的傷狀害，維貢護(hù)患者合理用藥權(quán)益。臨床藥羨師的機(jī)弟遇與挑描戰(zhàn)The54t駱hFIP小(19宏85芽in耳Rom梅e)向各國(guó)政方府推薦的“優(yōu)良藥迎房工作詢準(zhǔn)則”中認(rèn)為塑：藥師最折主要的由工作是夜推進(jìn)合貌理用藥，藥師有泰責(zé)任發(fā)揮雙自己對(duì)藥掠物的化學(xué)險(xiǎn)結(jié)構(gòu)、理風(fēng)化性質(zhì)、恨藥理作用廣特點(diǎn)、不尋良反應(yīng)等典比較熟悉快的特長(zhǎng)，克當(dāng)好醫(yī)生努用藥的參送謀，協(xié)助膚臨床搞好我合理用藥叨。The器64th園FIP?。绹?guó)新趣奧爾良父200島4）The穗Pati挖ent漲and跟the祖Phar厚maci爹st——香The太Hear睜tof哄the刷New擔(dān)Hea旦lthc脖are的Team病人和藥難師——治壺療團(tuán)隊(duì)的吳新成員16t被hEa至hp會(huì)蘆議（奧漁地利維昆也納稀20理11）會(huì)議的主濾題："H疲ospi忽tal插phar仔maci飽sts衣ina捆cha炕ngin勒gwo腿rld統(tǒng)—opp扛ortu臟niti占esa傭ndc竭h(yuǎn)all會(huì)enge線s"（處于變伶革時(shí)代攪中的醫(yī)廚院藥師孔—機(jī)遇叫與挑戰(zhàn)）歐洲醫(yī)院致藥劑師協(xié)行會(huì)主席D奶r.Ro葛bert螞oFr款onti啞ni致辭：第一終句話，芹引用Eins性tein筑sai聾d："I顏nev臘er弦thi搭nk映of陡the紐奉fu先tur構(gòu)e—軍It慮com捏es長(zhǎng)soo英ne跡nou畫gh"老,（我從不考跨慮將來(lái)-逐因?yàn)樗麃?lái)區(qū)得太快了）2324198禿3年贏11第月，中國(guó)藥學(xué)突會(huì)在成皇都葡召開獅了“嘗全國(guó)臨丈床藥學(xué)隸工作座糟談會(huì)”律——標(biāo)志衛(wèi)生部采洽取了一系溫列措施，山促進(jìn)醫(yī)院沿藥學(xué)發(fā)展旁、提升藥釘師素質(zhì)、敢發(fā)揮藥師品作用，目州的：促進(jìn)合理用刮藥，推動(dòng)臨床傲藥學(xué)的發(fā)膝展。《繼續(xù)藥戀學(xué)教育試煮行辦法》—1997年窯12月偷9日公撕布《醫(yī)院藥事規(guī)范化培擦訓(xùn)大綱》躍（試行）—1999年1窄1月10令日公布《醫(yī)院藥師夸規(guī)范化培分訓(xùn)大綱》計(jì)（試行）哥——199混9年旺國(guó)家衛(wèi)明生部頒刷布《護(hù)理群、藥學(xué)封和醫(yī)學(xué)秋相關(guān)高大等教育膽改革與府發(fā)展規(guī)果劃》及更6個(gè)藥置學(xué)方面盞配套文穴件—2004年5迷月28日層發(fā)布《處方管權(quán)理辦法》—2004年8蠶月10日依頒布試行霜公布臨床藥謹(jǐn)師的機(jī)負(fù)遇與挑腔戰(zhàn)——政府管帽理部門雞支持臨岔床藥學(xué)柴的發(fā)展25《關(guān)于悶開展臨襯床藥師跟培訓(xùn)試面點(diǎn)工作資的通知旱》公布和了《臨樸床藥師榆培訓(xùn)試眠點(diǎn)工作冰方案》絕及4個(gè)填配套文猜件--胃-2005年1免1月28此日發(fā)布《關(guān)于紋開展臨圖床藥師諒制試點(diǎn)語(yǔ)工作的暴通知》捉公布了狗《臨床煎藥師制繳試點(diǎn)工場(chǎng)作方案亮》及5置個(gè)配套引文件-騎--2007年皆12月惰26日巴發(fā)布26《醫(yī)療機(jī)構(gòu)品藥事管理贈(zèng)規(guī)定》——201淡1年3月1日起施踩行第十七轎條汗醫(yī)療機(jī)貿(mào)構(gòu)應(yīng)當(dāng)御建立由掏藥師、黨臨床醫(yī)腫師和護(hù)童士組成寫的臨床搶治療團(tuán)涌隊(duì)，開矩展臨床陳合理用疑藥工作畏。第十九娘條吃醫(yī)療衫機(jī)構(gòu)應(yīng)較當(dāng)配備士臨床藥材師。臨隆床藥師哪應(yīng)當(dāng)全播職參與芒臨床藥劣物治療兔工作，咬對(duì)患者毯進(jìn)行用縫藥教育計(jì)，指導(dǎo)礙患者安避全用藥烤。第三十結(jié)四條三奸級(jí)醫(yī)院屋臨床藥芽師不少罷于5名，二刊級(jí)醫(yī)院懸臨床藥串師不少糧于3名。《抗菌藥物萬(wàn)臨床應(yīng)用駝管理辦法》——201他2年8月1日起執(zhí)行要設(shè)立抗炮菌藥物的雷臨床藥師27臨床藥主師應(yīng)：抓住機(jī)遇煉，爭(zhēng)取自我己的專業(yè)乏地位。要充分或掌握和夢(mèng)應(yīng)用國(guó)劫際上有亮關(guān)醫(yī)院肝藥學(xué)新惠的發(fā)展芒方向:醫(yī)院藥學(xué)膨要轉(zhuǎn)向臨奪床，面對(duì)相患者的發(fā)榨展方向。實(shí)行個(gè)艘體化給瘦藥方案午，規(guī)范紐奉藥物基文因組學(xué)窩測(cè)定。28臨床藥師弓的職業(yè)風(fēng)初險(xiǎn)臨床藥尼師促進(jìn)始合理用孩藥的機(jī)水遇與挑煤戰(zhàn)臨床藥師餃促進(jìn)合理補(bǔ)用藥的實(shí)放踐收集整辭理藥學(xué)砍情報(bào)信堪息處方點(diǎn)評(píng)深入臨勻床，促嘴進(jìn)合理駱用藥藥學(xué)監(jiān)測(cè)為醫(yī)患提慣供用藥咨澤詢開展藥物蝦經(jīng)濟(jì)學(xué)的慨研究29收集整理珠藥學(xué)情報(bào)朝信息收集整設(shè)理藥學(xué)克情報(bào)信臘息，定提期編制肯各種形譯式（紙俱質(zhì)、電勁子）的甲藥訊、觀用藥信駝息，供潤(rùn)臨床醫(yī)嫩師和護(hù)座士參考楊，為臨壁床藥師雙在臨床納用藥方豎面提出作合理的宣用藥方屆案提供送科學(xué)依烈據(jù)。處方一：你女性患者草，43兇歲，診革斷為上呼襲吸道感染趟。處方：復(fù)方頭座孢克洛弓膠囊觀258清mg鳳×12切粒，珠用法：求口服砍2粒睬bi杰d。阿莫西挪林克拉赴維酸鉀失片3糕75頁(yè)mg×在6粒薦，用法厚：口服蜘1運(yùn)粒t背id。復(fù)方磷自酸可待鄙因溶液囑15幼0m傘l，用麥法：口暫服，每世次1護(hù)0m彼lt勉id。分析：①無(wú)指征顯使用抗墾生素。惹上呼吸頑道感染展90往%以上畜是由病拖毒感染蒸引起的依，呈自總限性疾續(xù)病，一趁般無(wú)須撞使用抗更菌藥物度，況菜且抗菌腹藥物對(duì)疫病毒沒(méi)姥有殺滅犯作用。粒對(duì)于上站呼吸道墊感染的專治療應(yīng)吉以休息螺、多飲蒸水、注傅意呼吸爭(zhēng)道隔離口及止咳呢、化痰王、退熱絲式等對(duì)癥物治療為咐主，單忠純上呼辛吸道感雀染使用卡抗生素蠟，不但縣不能縮濕短病程佩，還可煤能增加香細(xì)菌耐節(jié)藥株的床產(chǎn)生。②同類倚抗生素緩重復(fù)使刺用。均愉為內(nèi)酰業(yè)胺類的辭殺菌劑彼。③抗生素騙使用級(jí)別希過(guò)高。阿莫西眨林克拉倆維酸鉀精片是含打酶抑制讀劑的抗紫生素，慢應(yīng)用于編重度感聾染或是綿有耐藥吊指癥的血感染。處方點(diǎn)竟評(píng)處方二標(biāo)：女性絕患者，關(guān)40來(lái)歲，膽診斷為畏附件炎屠。處方：鎖生理鹽余水注射定液2鮮50弄ml+砌注射用覺(jué)頭孢噻球肟鈉理4.0妄g趕i旦vgt瞞tq撕d×7蘭d。分析：①給藥方催法不當(dāng)，欠頭孢菌素捐屬時(shí)間依蠢賴性抗菌雕藥物，其芬殺菌效果姿主要取決迫于血藥濃很度超過(guò)所襖針對(duì)細(xì)菌炎的最低抑婦菌濃度（欣MIC）知時(shí)間，此昂類抗生素形無(wú)抗菌后峽效應(yīng)（環(huán)PAE）延，其應(yīng)阿用原則是難，每隔3木～4個(gè)娘半衰期給謀藥1撈次，每康日用藥總養(yǎng)量分3扣～4次營(yíng)給藥，而穩(wěn)不應(yīng)將每霸日總量仔1次給纖予。②用藥革時(shí)間過(guò)騙長(zhǎng)，根動(dòng)據(jù)《抗舞菌藥物宿臨床應(yīng)洪用指導(dǎo)聽原則》撇規(guī)定，濁評(píng)價(jià)抗吊生素臨究床療效痰以3圍d卡為準(zhǔn)置，后再后根據(jù)臨巷床病原知學(xué)結(jié)果芳調(diào)整給輕藥方案由。深入臨床非，促進(jìn)合書理用藥查房、本會(huì)診、護(hù)病例分激析可以掌具握患者萬(wàn)的各種悄檢查及并化驗(yàn)數(shù)從據(jù)及時(shí)了解陰病情變化幫助醫(yī)慰生選藥陜、用藥33核心內(nèi)容茶：藥學(xué)監(jiān)護(hù)（Ph刊arm裁ace劍uti蹤蝶cal家ca之re)，最早19動(dòng)75年M埋ikea繞l發(fā)表的序文章提出棋的，目前塘，日趨受樂(lè)到各國(guó)的撿重視。主要精罵神為：臨床藥真師應(yīng)與指醫(yī)師、談護(hù)士通熄力合作豎，最好服的利用勤人力、芬物力資輝源，以廁最少的鈔花費(fèi)達(dá)境到最佳亦的療效呀——做薄成醫(yī)療季團(tuán)隊(duì)。34深入臨凍床流程梳圖查房前：付調(diào)閱病人烏最新病例洽、了解病宵情變化和裁用藥情況劑和觀察結(jié)她果，思考拋治療方案查房時(shí)：歉與醫(yī)師一蓬起巡視病青人，對(duì)臨證時(shí)醫(yī)囑和寒長(zhǎng)期醫(yī)囑偵進(jìn)行審核董，根據(jù)ADR藥物相侄互作用變提出用哀藥建議查房結(jié)棗束：就份查房中妥遇到的兵實(shí)際問(wèn)液題查閱咐資料、兆指導(dǎo)患罷者用藥養(yǎng)，接受挪用藥咨舟詢等藥學(xué)監(jiān)窯護(hù)實(shí)例興1——提供信脹息支持競(jìng)，促進(jìn)陶合理用專藥1、患者，定男，3轟7歲，衡因病情道需輸注跡法莫替招丁為保僑護(hù)胃粘印膜、甘州露醇降軌顱壓。句患者處璃于腦梗惜死急性何期無(wú)法倚口服藥筒物。醫(yī)廉師詢問(wèn)嘆：法莫援替丁一籮般是入喉小壺靜墨脈滴進(jìn)吳，甘露遍醇是否持可以小漁壺輸注勺？臨床藥師習(xí)建議：說(shuō)明書中岸要求法莫島替丁加入慈生理鹽水貌20ml耕中靜脈緩照慢推注（幼不少于3屋分鐘），佩由于甘露曾醇的輸注昏速度一般櫻較快，混響合使用將向使法莫替疏丁的輸注甲速度小于漲3分鐘。其次，甘糠露醇是一誕種飽和溶壺液，法莫測(cè)替丁加入內(nèi)后，溶液除呈現(xiàn)過(guò)飽蠶和狀態(tài)，縫會(huì)使甘露撇醇析出結(jié)祖晶，堵塞技輸液器。因此可導(dǎo)以另加乒一瓶1括00m將l的0辦.9%與的氯化串鈉注射咐液輸注五法莫替紅丁。35362、患者，男貝，53歲脅，因高血詞壓服用降濫壓藥物，深但血壓控易制不佳，堅(jiān)160/丑90mm征Hg，且院有頭暈、碌心悸癥狀悶。目前用坡藥：患暫者服用純氨氯地召平5m嚼g，q弱d；替沒(méi)米沙坦鎖80m橫g，q超d；比羊索洛爾匪5mg典，qd榮。醫(yī)師咨勒詢：應(yīng)棒該加用杜何種藥蓮物控制靠血壓？臨床藥師痛建議：患者腎廣功能正橫常，使夕用鈣拮沫抗劑、徐血管緊褲張素受氣體Ⅱ拮抗劑嫩、β-受體阻席滯劑3邁類藥物筐，可加偽用利尿堵劑，建鵝議將替米沙拋坦替換閥為復(fù)方六替米沙妖坦/氫直氯噻嗪。換藥陣第二天德，患者服血藥開牛始下降筆，最終毯維持在錄130腿/80載mg.點(diǎn)評(píng)：對(duì)于藥濱物的選濕擇、溶犬媒的選奇擇、藥狼物的相津互作用呈、服藥形方法等較，是臨宗床藥師與可以充喜分自己表的專業(yè)掘特長(zhǎng)，五彌補(bǔ)醫(yī)稿師用藥聾知識(shí)的促不足，略及時(shí)提挑供信息林，促進(jìn)風(fēng)合理用慢藥。藥學(xué)監(jiān)護(hù)耳實(shí)例2——監(jiān)測(cè)不覽良反應(yīng)谷，保障揮用藥安叮全患者，男棒，52歲秋，“因頭痛7池天，加重隸伴有發(fā)熱嫌，意識(shí)欠娘清5天”入院，掘診斷為“病毒性隆腦膜炎”。給予痕頭孢曲介松2g電，qd惱；阿昔剖洛韋0炊.5g尼,q8向h。第駱二天，危血常規(guī)找顯示：邪血小板盤（PL尖T）1臥83*刮109/L，為儉正常水平揉。5天后棉，PLT蒜為83*喂109/L，來(lái)觀察，奸未予停遇藥。再蹦過(guò)2日忙，PL綠T為5錘1*1糾09/L。臨床藥師滑建議：患者綢血小板適持續(xù)下變降，頭育孢曲松滑、阿昔代洛韋說(shuō)乞明書中教均有“血小板減震少”的不良尖反應(yīng)，感且患者丹頭痛、戲發(fā)熱已閃經(jīng)消失搜3天以樂(lè)上，可倒以停藥安，同時(shí)盞可以加細(xì)利可君譽(yù)片40誤mg,卵tid膛，治療戶血小板擔(dān)減少癥鞭。醫(yī)生底接受建攪議，9撫日后，鄰PLT悄為27頭1*1邪09/L，弦血小板霜恢復(fù)正胞常。點(diǎn)評(píng)：藥師匠通過(guò)連擋續(xù)監(jiān)測(cè)出患者用隔藥情況代及相關(guān)含檢查結(jié)艘果，可機(jī)及時(shí)發(fā)滿現(xiàn)藥物項(xiàng)不良反喝應(yīng)，并遭通過(guò)與饒醫(yī)師的月溝通，默提出處芒理意見己，保障弓患者的荒用藥安飼全。37書寫藥歷藥師臨床恢工作的書給面證明文鑼件參與到重府點(diǎn)患者的虹藥物治療胡過(guò)程中，載閱讀病歷瘦，書寫典彈型病例的齊藥歷，查奪閱用藥醫(yī)健囑記錄，遇對(duì)醫(yī)生的蜂用藥方案伍進(jìn)行評(píng)價(jià)猴，對(duì)不合筍理的用藥涼予以指出溪，提出合穴理化建議全。目前沒(méi)木有標(biāo)準(zhǔn)股模式，煙有6種剃模式。丹國(guó)內(nèi)外跡最普遍旺的是SOA抓P模式。S(Su嶄bje擊cti評(píng)ve)鉗即主觀洗資料：仇患者主殃述、病壯史、藥泳物過(guò)敏紋史、不逝良反應(yīng)職史、既涉往用藥什史等；O(Obj洽ecti壁ve)即御客觀資料陶：患者的難生命體征孫、臨床各宰種檢驗(yàn)値禿、血藥濃換度監(jiān)測(cè)値絹等；A(As裕ses壤sme墨nt)賽即臨床獎(jiǎng)診斷以堪及對(duì)藥喪物治療討過(guò)程的相分析與殘?jiān)u價(jià)；P(Pl疤an)攜即治療獅方案，吹以及用把藥指導(dǎo)靠的相關(guān)啦意義。38藥學(xué)監(jiān)刑測(cè)對(duì)重點(diǎn)驅(qū)藥物和啦重點(diǎn)病慶人進(jìn)行沿體內(nèi)藥更物濃度脖的監(jiān)測(cè)落。針對(duì)患者狂建立最好誕的藥物治串療目標(biāo)，命對(duì)將被選丙用的藥物粥產(chǎn)生的療序效和不良花反應(yīng)作出醫(yī)前瞻性預(yù)精測(cè)常用的屋方法：藥物代提謝基因它組學(xué)（銅即藥物百代謝酶洗）的測(cè)亦定：療糞效、不逮良反應(yīng)藥物濃譜度檢測(cè)藥物經(jīng)濟(jì)訂學(xué)的考慮列出可禿行的藥污物治療螺方案，亮選擇最粱佳藥物傘治療方臘案，最貼佳療效香費(fèi)用比接，實(shí)現(xiàn)診個(gè)體化莖用藥監(jiān)測(cè)、興收集藥陣物的臨愛(ài)床不良常反應(yīng)。減少藥源捏性疾病的己發(fā)病率和虜死亡率，箭提高藥物銷治療的有筆效性。39為醫(yī)患幟提供用徹藥咨詢醫(yī)護(hù)人疑員形式：門吩診咨詢、端電話提問(wèn)川、手機(jī)信位息和網(wǎng)上脆咨詢、藥離訊醫(yī)生——藥物的選俘擇、替換閥（禁忌癥漸和進(jìn)展）護(hù)士——藥品配伍需禁忌和保翼管注意事辜項(xiàng)等40患者及其樣家屬患者——糕藥物療效車、副作用拼、服藥方瘡法、時(shí)間三等咨詢服務(wù)榮結(jié)束時(shí)，尖應(yīng)注意：為病人竿總結(jié)代鞋表性信誓息評(píng)價(jià)病徹人的理珠解能力保證病嬸人掌握剝了全部注相關(guān)藥暗物使用恭信息并涉能處理丘自我藥跨療問(wèn)題詢問(wèn)病稱人是否劍還有不躍懂的地沾方如果病人芹在使用藥棕物過(guò)程中竊有一些困止難，鼓勵(lì)咱病人與藥餓師接觸，視并留下聯(lián)敘系電顧話41患者用前藥教育床邊面憲對(duì)面對(duì)菠病人及掩家屬進(jìn)慣行用藥拿指導(dǎo)，吼并解答文病人或爛家屬的鵲用藥及富其他咨悅詢告訴病人挨接受藥物趨治療的目攔的，所用摩藥物的基退本作用和咸用法、副練反應(yīng)及注舊意事項(xiàng)，圓以及藥物哪的保管方皮法等等對(duì)特殊摸病人，芝必須建邁立用藥股史（跟雀蹤卡）出院病人的用藥師教育，很是避免筋藥物不欣良反應(yīng)態(tài)非常重量要的環(huán)毫節(jié)，要予以高縫度重視。出院后棉定期隨鏡訪（或尸發(fā)放藥示師聯(lián)系罵卡），寺是藥師宣臨床服啦務(wù)的繼賢續(xù)和延邀伸。成功的臨吩床藥師最炕終要能夠虎形成以自右己為中心忠的忠實(shí)患者者群422011士EAHP上論文1：院外藥臘學(xué)監(jiān)護(hù)鞠中患者頌對(duì)藥物乒知識(shí)認(rèn)房誠(chéng)知的評(píng)站估P.G之a(chǎn)rc滿ia料LIo取pis胃et緣瑞al積Hos聲pit病al夫Uni磨ver追sit叔ari膨od供eL肯aR癥ibe慨ra,應(yīng)Pha足rma凱cy戴Dep氏art接men丙t,V吉ale艙nci日a,S脫pai速n出院病人勻：78.3韻%的病人銜知道藥物扮的名稱，77.史5%的萄病人了瓶解適應(yīng)援癥；68.象8%的惜病人對(duì)塔了解到脖這些知崖識(shí)感到熊滿意。教育程賓度：5研2.5盲%的病斧人受為嘗基礎(chǔ)教驚育水平死，性別：同對(duì)這些學(xué)知識(shí)較區(qū)為了解盼的男性睡占一半違以上。病人：對(duì)藥學(xué)部專業(yè)知牲識(shí)了解紐奉程度較翻高的為批血液病綢患者，輝為10通0%；皮膚科汗患者8德5.7戲%，風(fēng)濕病彼患者8稻2.5巷%。了解程度較另低的為腎割病患者3剝5.3%禾，血液病患煙者為44涼.4%。出院患啄者用藥統(tǒng)教育——非常重道要的環(huán)傻節(jié)2011密EAHP茶論文2：出院病人雕潛在的藥緊物相互作危用J.楚Sot崖oca衫,M貌.R烤ovi旅ra,罷C.撕Co件din嘗a,綁J.頸Rib眾as日1Ho慘spi膏tal季Clínic,漂Pha嫁r(nóng)mac短ySe辰rvic刑e,B溫arce磁lona嬌,Sp情ain21%的邊因藥物相低關(guān)事件入縣院的事件等是因?yàn)樗巼谖锵嗷プ鲝B用。評(píng)估3級(jí)委醫(yī)院出院案患者的潛拐在的藥物涉相互作用丹風(fēng)險(xiǎn)。201汽0年1攤月1日曲到7月闊31日咱，至少珠兩種藥暗物處方神在社區(qū)額藥房分撒發(fā)給9覽405頑患者。骨患者平濤均分到嘴5.6惡個(gè)藥物爪。在這約7個(gè)月歲研究期巴間，4驚94名掠患者至栗少有一誤種藥物握相互作破用。發(fā)愧生率最欣高的品淹種：是暴氨