第四章臨床常見功能障礙的康復護理5/9/2023第一節(jié)長期臥床或制動的康復護理〖概述〗臥床或制動是臨床和康復醫(yī)療的保護性治療措施臥床或制動是導致繼發(fā)性功能障礙的重要原因臥床或制動常引起廢用綜合征（disusesyndrome）費用綜合癥：是指長期臥床不活動或活動量不足、制動及各種刺激減少而引起的以生理功能衰退為主要特征的癥候群。5/9/2023（一）神經(jīng)系統(tǒng)11感覺異常感覺異常痛閾下降2情感障礙焦慮、依賴、抑郁、情緒不穩(wěn)定和神經(jīng)質；感情淡漠、退縮、易怒和攻擊行為；嚴重者有異樣的觸覺、運動覺、幻覺和幻聽。3認知障礙定向力、判斷力、記憶力、學習能力、分析問題和解決問題能力障礙5/9/2023（二）運動系統(tǒng)肌肉費用性萎縮肌力下降骨質疏松退行性骨關節(jié)病變5/9/2023（三）心血管系統(tǒng)1.心率加快長期臥床或制動→血容量和每搏輸出量↓，自主神經(jīng)系統(tǒng)→HR↑→心臟舒張期↓→冠狀動脈灌注↓→心動過速加重及心絞痛。2.血容量減少由直立位到臥位→500~700ml血液從下肢轉移到胸腔→中心血容量↑→右心負荷↑→心臟壓力感受器傳入沖動↑→ADH分泌↓→尿量↑→血容量↓3.血栓形成①血液粘滯度增加；②肌肉泵作用↓→靜脈血管容量增加，血流速度減慢；③血小板活性↑，血纖維蛋白原↑4.直立性低血壓交感腎上腺素系統(tǒng)反應不良5.心功能減退左心功能減退5/9/2023（四）呼吸系統(tǒng)1.肺通氣功能減退主要原因：肌無力長期臥床→呼吸肌肌力↓→胸廓擴張受限→呼吸運動受限→肺通長期臥床→呼吸阻力↑→氣功能↓2.墜積性肺炎長期臥床→支氣管纖毛功能功能下降→咳嗽無力→呼吸道分泌物不易排出臥位不便咳嗽→→墜積性肺炎5/9/2023（五）代謝與分泌系統(tǒng)代謝與內分泌負氮平衡水、電解質改變內分泌變化血清Na、K、Mg、磷酸鹽、硫酸鹽增高，HDL↓高鈣血癥ADH↑腎上腺皮質激素↑，雄激素及醛固酮↓糖耐量異常甲狀腺素、甲狀旁腺素不穩(wěn)去甲腎上腺素↑5/9/2023（六）消化系統(tǒng)11.低蛋白血癥

長期臥床→交感神經(jīng)↑→消化腺↓，胃蠕動↓→食欲↓、營養(yǎng)物質吸收↓→低蛋白血癥2.便秘低蛋白血癥+括約肌痙攣→食物殘渣停留→水分吸收↑→大便干結→便秘消化系統(tǒng)5/9/2023（七）泌尿系統(tǒng)1

1

2

3尿路結石

鈣、磷排除↑，尿潴留，尿路感染是尿路結石形成的三大因素尿潴留無腹壓、腹肌無力、括約肌及逼尿肌活動不協(xié)調尿路感染

感染→結石→感染→結石5/9/2023（八）皮膚1軟組織潰爛于壞死衛(wèi)生不良→細菌、真菌感染壓瘡持續(xù)缺血持續(xù)缺氧營養(yǎng)不良5/9/2023【康復護理】（一）護理評估1.病史評估：現(xiàn)病史、既往史、家族史；臥床原因、時間、治療經(jīng)過。2.身體狀況評估：全身狀況（運動、感覺功能，心肺功能，消化功能，代謝功能，皮膚狀況）3.心理和社會狀況評估：患者和家屬對疾病及損傷的認識程度以及對患者康復的信心。5/9/2023（二）護理診斷1焦慮/恐懼軀體移動障礙有皮膚完整性受損的危險有感染的危險5/9/2023（三）康復護理措施1.防止肌肉廢用性萎縮和骨質疏松1等長收縮（isometricexercise

）2等張收縮（isotonicexercise

）3等速收縮（isokineticexercise

）5/9/2023（1）等長收縮優(yōu)點：不引起明顯的關節(jié)運動，可在肢體被固定時早期應用，也可在關節(jié)內損傷、積液時應用。缺點：肌力訓練有角度特異性，可采用多點等長訓練克服。基本方法：短暫等長最大收縮訓練（briefisometricmaximalexercise,BIME）<=6~10s短暫重復等長最大收縮訓練（briefrepetitionisometricmaximalexercise,BRIME）6~20次/d，5～6s/次，間隔>=20stens法則10組=10次×(收縮(2+6+2)s+休10s）多角度等長練習：（multi-angleisometricexercise,MIE）每隔20～30度5/9/2023（2）等張收縮優(yōu)點：動態(tài)肌力練習，比較符合大多數(shù)日常活動的肌肉運動方式。缺點：采用恒定的阻力。生活中最常用的肌肉收縮形式漸進性抗阻訓練法（progressiveresistanceexercise,PRE）負荷量逐漸增加大負荷、少重復5/9/2023（2）等張收縮最大負荷的確定10repetitionmaximum,10RMDeLorme法第一組50％10RM×10次，10~15次/min第二組75％10RM×10次第三組100％10RM×10次組間休息1min，qd10RM每周重測一次5/9/2023（3）等速收縮優(yōu)點：順應性阻力，使肌肉在整個活動范圍內始終承受最大阻力，提高了訓練效率，并具有較好的安全性；主動肌和拮抗肌可在關節(jié)的往復運動中同時得到鍛煉。缺點：器械昂貴，操作比較費時。三個主要技術要素運動速度:0~300o/s低速:60o/s及以下中速:60~180o/s高速:180~300o/s運動強度最大收縮練習（maximalexercise）80%最大肌力以上次最大收縮練習（submaximalexercise）運動幅度大幅度或全ROM短弧等速練習（shortarcisokineticexercise,SAI）5/9/20232.預防關節(jié)攣縮預防關節(jié)攣縮功能位擺放ROM主動或被動運動足下垂畸形膝關節(jié)屈曲畸形髖關節(jié)屈曲畸形主動運動助力運動被動運動5/9/2023ROM訓練方法1.持續(xù)被動活動（continuouspassivemotion，CPM）2.主動關節(jié)活動度訓練3.關節(jié)松動技術（jointmobilization）4.軟組織牽伸技術5/9/2023（1）持續(xù)被動運動

（continuouspassivemotion,CPM）優(yōu)點無痛苦及肌肉疲勞迅速消腫使損傷愈合迅速促進關節(jié)軟骨的修復避免關節(jié)粘連、關節(jié)僵硬和退行性關節(jié)炎使用方法運動重復頻率45s~13min/周期10~20度/周期運動角度髖：10～80膝：10～115踝：跖屈40，背屈20持續(xù)時間1～2h停10min，5～16h/d，2～4w5/9/2023（2）主動關節(jié)活動度訓練通過肌肉隨意收縮來完成；通常與肌力訓練同時進行。5/9/2023（3）關節(jié)松動術（jointmobilization）定義治療者在關節(jié)活動允許范圍內完成的一種針對性很強的手法操作技術?；靖拍钌磉\動（physiologicalmovement）關節(jié)生理范圍內附屬運動（accessorymovement）關節(jié)自身及其周圍組織允許范圍內生理運動與附屬運動的關系在改善生理運動之前，先改善附屬運動附屬運動的改善又可促進生理運動的改善5/9/2023（3）關節(jié)松動術（jointmobilization）手法等級Ⅰ級：關節(jié)內可動度的起始部小幅度疼痛引起的ROM受限Ⅱ級：大幅度疼痛引起的ROM受限Ⅲ級：大幅度至終點關節(jié)疼痛伴僵硬Ⅳ級：小幅度至終點周圍組織粘連攣縮

（Ⅲ、Ⅳ級要能感覺到關節(jié)周圍軟組織的緊張）5/9/2023（3）關節(jié)松動術（jointmobilization）治療作用緩解疼痛力學作用神經(jīng)作用改善ROMⅢ、Ⅳ級增加本體反饋關節(jié)的靜止位置運動速度及其變化關節(jié)運動方向肌肉張力及其變化適應證任何因力學因素引起的關節(jié)功能障礙關節(jié)疼痛、肌肉緊張和痙攣可逆性關節(jié)活動降低進行性關節(jié)活動受限功能性關節(jié)制動禁忌證關節(jié)活動過度關節(jié)腫脹關節(jié)炎癥惡性疾病骨折未愈5/9/2023（4）軟組織牽伸技術基本方法將攣縮關節(jié)的近端肢體固定在遠端肢體上按需要作重力牽引原則重量疼痛耐受時間持續(xù)10~20min,1~2/d加熱牽引完全松弛小心水腫或炎癥組織5/9/20233.改善心肺功能最有效方法：有氧運動運動強度：最大心率65%以下，逐漸增加至70%~80%強度評價指標：運動后心率增加20次/分5/9/20234.預防直立性低血壓體位改變：病情允許情況下，盡早采取半臥位→坐位→直立位。傾斜角度：30°開始，每周增加5°~10°，最后到70°，若能維持30分鐘，可改為直立位。維持時間：每取一種角度，維持時間1分鐘，逐漸增加到30分鐘。每天訓練次數(shù)：2次。5/9/20235.預防深靜脈血栓形成或栓塞1深靜脈血栓重在預防測量肢體周徑彈力繃帶彈力絲襪積極活動下肢5/9/20236.預防尿路感染和尿路結石①多飲水，勤排尿

飲水量≧3000ml/天；尿量保持在1500ml左右。②注意保持陰部清潔衛(wèi)生每天睡前用溫水擦洗陰部，勤洗、勤換內褲。③盡量避免導尿；必須導尿時，應避免損傷尿道粘膜，且留置導尿管1個月?lián)Q一次，貯尿袋每天更換。④減少鈣的攝入⑤增加活動量5/9/20237.預防墜積性肺炎1呼吸訓練：胸腹式呼吸鼓勵患者咳嗽、咳痰體位引流霧化吸入：糜蛋白酶負壓吸引5/9/20238.其他康復護理措施（1）皮膚護理①經(jīng)常翻身：白天1次/2h；晚上1次/3-4h②定期清潔患者皮膚（2）營養(yǎng)支持①攝入富含營養(yǎng)的食物：蛋白質、脂肪、糖、維生素等②補充富含粗纖維的蔬菜和水果（3）心理護理①營造一個和諧、溫馨的氛圍②增加患者對康復護理人員的信任感③幫助患者盡快適應環(huán)境，消除抑郁/焦慮的心理④幫助患者正確認識自己的病情⑤充分調動患者積極性，使其主動配合治療5/9/2023〖健康教育〗1.幫助患者及家屬了解有關長期臥床或制動的知識，指導患者及家屬掌握長期臥床或制動對機體產(chǎn)生不良生理效應的規(guī)律，并教會患者及家屬如何預防長期臥床或制動可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，以及患者出現(xiàn)不良生理效應時懂得如何面對和處理，這樣也有助于減輕患者對不良生理效應的焦慮和恐懼。2.指導患者及家屬了解各項訓練的目的和方法，增加患者對治療的信心，在日?；顒又兄鲃硬沙稣_的模式，使康復治療在病房得到延續(xù)。3.指導各種預防措施，鼓勵患者自我護理。5/9/2023第二節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后運動功能障礙的康復護理【概述】中樞神經(jīng)系統(tǒng)（centralnervoussystem，CNS）:組成見下圖。常見CNS疾?。孩倌X血管意外②顱腦損傷③小兒腦癱④脊髓損傷CNS疾病的常見臨床癥狀：①運動功能障礙；②失語；③感覺功能障礙；④認知障礙；⑤精神情緒5/9/2023CNS組成CNS腦脊髓端腦間腦腦干丘腦下丘腦底丘腦后丘腦中腦橋腦延髓頸髓胸髓腰髓骶髓5/9/2023（一）Brunnstrom偏癱功能評定【評定】階段上肢手下肢Ⅰ無隨意運動無隨意運動無隨意運動Ⅱ開始出現(xiàn)痙攣，肢體協(xié)同動作或一些成分開始作為聯(lián)合反應而出現(xiàn)能開始粗的抓握，有最小限度的屈指動作出現(xiàn)痙攣，有最小限度的隨意運動Ⅲ痙攣加劇，可隨意引起共同運動，并有一定的關節(jié)運動能全指屈曲，鉤狀抓握，但不能伸展，有時候可由反射引起①隨意引起共同運動或其成分。②坐位和立位時，髖、膝、踝關節(jié)可屈曲Ⅳ痙攣開始減弱，出現(xiàn)一些脫離共同運動模式的動作：①手能置于腰后部旋轉。②上肢前屈90°（肘關節(jié)伸展位）。③屈肘90°前臂能旋前旋后拇指能側方抓握及帶動松開，手指能部分隨意的、小范圍的伸展。開始脫離共同運動的動作：①坐位，足跟觸地，踝關節(jié)能背屈。②坐位，足跟觸地，屈膝大于90°時可將足部向后滑動。5/9/2023（一）Brunnstrom偏癱功能評定階段上肢手下肢Ⅴ痙攣減弱，基本脫離共同運動，出現(xiàn)分離運動的動作：①上肢外展90°（肘關節(jié)伸展位，前臂旋前）。②上肢前平舉及上舉過頭（肘關節(jié)伸展位）；伸直肩前屈30°；90°前臂旋前。③肘關節(jié)伸展位，前臂能旋前旋后。①用手掌抓握，能握圓柱狀及球形物，但不熟練。②能隨意全指伸開，但范圍大小不等。從共同運動到分離運動的動作：①立位、髖關節(jié)伸展能屈膝。②立位、膝關節(jié)伸直位，足稍向前踏出，踝關節(jié)能背屈。Ⅵ痙攣基本消失，協(xié)調運動正?；蚪咏＂倌苓M行各種抓握。②全范圍伸指。③可進行單個指活動，但比健側稍差。協(xié)調運動大致正常：①立位，伸膝情況下髖關節(jié)能外展超過骨盆上提范圍。②坐位，髖關節(jié)可交替內、外旋，并伴有踝關節(jié)內、外翻。5/9/2023幾個概念共同運動又稱協(xié)同運動或聯(lián)帶運動。指偏癱側做某項活動時引發(fā)的一種近似定型的，多組肌肉以相同反應強度(失去交互抑制)共同參與的非正常的隨意運動。共同運動的本質是當高位中樞神經(jīng)損傷后，失去了對脊髓的調控，出現(xiàn)了脊髓水平控制下的原始運動，所以也見于剛出生的嬰兒。協(xié)調運動：是指在CNS的控制下，與特定運動或動作相關的肌群以一定的時空關系共同作用，從而產(chǎn)生平穩(wěn)、準確、有控制的運動。5/9/2023（六）改良Ashworth肌張力分級評定法痙攣級別肌張力程度評定標準0級無痙攣無肌張力增高1級輕度增加在關節(jié)被動活動范圍之末呈現(xiàn)最小的阻力或突然卡住或釋放1+級輕度增加關節(jié)動活動范圍前50%內突然卡住，后1/2呈現(xiàn)最小的阻力2級明顯增加通過關節(jié)活動的范圍內大部分時肌張力明顯增加，但仍可以較容易的進行關節(jié)的被動活動3級嚴重增加被動活動困難4級僵直不能活動5/9/2023附：肌張力檢查的常用方法示意圖被動運動5/9/2023附：肌張力檢查的常用方法示意圖5/9/2023附：肌張力檢查的常用方法示意圖5/9/2023附：肌張力檢查的常用方法示意圖5/9/2023附：肌張力檢查的常用方法示意圖5/9/2023（八）姿勢發(fā)育、原始反射及自動反應評定1.運動發(fā)育落后的評定（1）頭部控制：4~6個月已經(jīng)良好控制頭部，在任何體位都能翻正頭部，并始終將頭部保持正中位置。（2）翻身：6~8個月能獨立翻身，動作流暢。（3）跪、爬：7~12個月可以四點跪；18個月可直跪；7~8個月開始腹爬；9個月四肢爬；10個月后可爬高。（4）站立：8個月扶欄桿站起來；10個月獨立站穩(wěn)。（5）行走：12~18個月獨立行走，而且逐漸平穩(wěn)。5/9/20232.姿勢發(fā)育（粗大運動發(fā)育）的評定中文版GMFM(Grossmotorfunctionmeasure)量表88項A．臥位與翻身1．仰臥位：頭正中位：在四肢保持對稱的情況下旋轉頭部0頭不能維持于中線1頭能維持于中線1-3秒2頭能維持在中線，轉頭時四肢不對稱3完成位置：頭位于中線，有可能的話手臂放松且對稱放置方法：引導孩子的頭從一側轉向另一側，或跟隨物體從一側轉至另一側。孩子能在引導下保持手臂不動，或者可以在較小孩子盡力去得到物體的時候，觀察其上肢運動是否對稱。2．仰臥位：雙手糾正到中位，手指相接觸0雙手沒有向中線移動1雙手開始時向中線移動2手能放在身體前面，但不能手指相對5/9/20232.姿勢發(fā)育（粗大運動發(fā)育）的評定3完成位置：頭位于中線且手臂放松。方法：引導孩子將手放在一起或模仿你的示范，較小的孩子常常會將手自發(fā)地放在一起，尤其是在關注玩具的時候?！笆种赶鄬Α敝负⒆颖仨毐３謨墒衷谝黄鹱銐蜷L的時間，從而顯示出有一只手或雙手指尖的接觸(可以是一個手指碰到另一個手指，但不能是兩個拳頭的短暫接觸)。

…………B．坐位18．仰臥位：檢查者握孩子雙手，拉自己到坐位，頭部控制好(頭與脊柱成直線或稍向前傾)0拉到坐位時，頭不能控制1拉到坐位時，頭部有控制的跡象2拉到坐位時，頭能控制部分時間3完成位置：仰臥位，頭放于中線、手臂和腿自然伸展。方法：檢查者的位置應給予孩子坐起所需足夠的空間、同時能安全地抓住孩子的手。測試孩子時檢查者可以位于其一邊，但測試大孩子時需要騎跨在他們的腿上方(小心不能固定他們的腿)5/9/20233.原始反射的評定（1）擁抱反射（Moro反射）

用手將小兒兩肩拉起，使頭背屈，但不離床，突然松手，出現(xiàn)擁抱相：雙上肢外展，拇、示指末節(jié)屈曲，各指扇形展開，肩和上肢內收，屈曲，呈現(xiàn)連續(xù)的擁抱樣動作；下肢亦伸展，足趾展開，小兒多有驚嚇狀。正常0~3個月消失。伸展相：兩上肢突然向外展，迅速落床上；正常3~6個月消失。（2）緊張性迷路反射（TLR）

使小兒俯臥位時頭稍前屈，則四肢屈曲，兩腿屈曲于腹下；使小兒仰臥位時被動屈曲肢體，伸肌占優(yōu)勢，正常4個月左右消失。痙攣型腦癱，此項檢查陽性。（3）非對稱性緊張性頸反射（ATNR）

仰臥位使小兒頭部轉向一側，可見顏面?zhèn)壬舷轮熘保瑢壬舷轮?，為陽性，否則為陰性。正常此反射2~3個月消失。過早消失，肌張力不全，強反射或持續(xù)存在則見于錐體束或錐體外系病變，重癥腦癱表現(xiàn)。5/9/20233.原始反射的評定（4）握持反射①手握持反射（palmargrasp）：刺激小兒尺側手掌，引起小兒屈曲握物，正常2~3個月消失。②足握持反射（plantargrasp）：仰臥位觸碰嬰兒足趾球部見足趾屈曲，正常12個月后消失，或行走之前必須消失。（5）交叉伸展反射（crossedextension）仰臥位使一側下肢屈曲、內旋并向床面壓迫，可見對側下肢伸展；使屈曲側下肢伸展，可見對側伸展的下肢屈曲，正常1~2個月左右消失，次反應延長表示有腦損傷。（6）軀干側彎反射（galant）

小兒呈直立位或俯臥位，手劃小兒側腰部，可引起軀干向刺激側彎曲，正常3~6個月消失，偏癱時一側減弱或消失，手足徐動型腦癱往往亢進或持續(xù)存在。5/9/20234.自動反應的評定（1）翻正反應①頸翻正反應（neckrighting）：仰臥位將頭向一側回旋，見整個身體一起回旋，為陽性反應，正常10個月出現(xiàn)，5歲消失。②軀干翻正反應（bodyrighting）：仰臥位使下肢和骨盆向一側回旋，小兒主動將頭抬起，翻至側臥位后，由于皮膚的非對稱性刺激，身體又主動回到仰臥位，正常2歲出現(xiàn)，5歲后消失。（2）平衡反應①傾斜反應（tiltingreaction）：將小兒仰臥或俯臥于平衡板上左右傾斜，小兒頭直立，一側上下肢屈曲，一側上下肢伸直，正常6個月后開始出現(xiàn)。②坐位反應（sitting）：包括前方、側方、后方平衡反應，讓小兒取坐位，向前、側方、后方推小兒身體，此時小兒上肢主動向前、側方、后方伸展支撐，正常時前方平衡6個月出現(xiàn)，側方平衡7個月出現(xiàn)，后方平衡10個月出現(xiàn)。5/9/20234.自動反應的評定（2）平衡反應③立位反應（hopping）：使立位小兒主動向前邁步，一側下肢向另一側伸出，支持身體保持不倒，正常時前方平衡12個月出現(xiàn)，側方平衡18個月出現(xiàn)，后方平衡24個月出現(xiàn)。（3）保持性伸展反應（parachute）又稱降落傘反應，支撐小兒腋下，使頭向下由高處接近床面，小兒出現(xiàn)兩上肢對床呈支撐反應，為陽性，否則為陰性。此反應正常時6個月出現(xiàn)，維持終生，6個月后仍未出現(xiàn)為四肢癱或腦癱。5/9/2023【康復護理】（一）護理評估①一般情況，運動功能障礙的部位及程度；②根據(jù)患者CNS損傷的時間進行運動功能障礙的分期評估；③通過臨床NS的檢查，結合病史及影像學，判斷病變的原因、性質。④評估患者有無關節(jié)攣縮畸形、廢用綜合征、誤用綜合征、異位骨化征等并發(fā)癥。5/9/2023（二）護理診斷1234軀體移動障礙有關節(jié)攣縮危險有壓瘡危險有感染危險5/9/2023（三）康復護理措施良肢位的擺放1良肢位擺放正確體位擺放的臨床意義防止痙攣姿勢的出現(xiàn)預防關節(jié)脫位防止上肢屈曲畸形預防足下垂畸形預防足內翻畸形促進分離運動的出現(xiàn)5/9/20232.被動運動2臨床意義

1

2

3預防關節(jié)攣縮和變形促進肢體血液循環(huán)增加肢體感覺輸入5/9/2023附：被動運動的注意事項①活動順序應從近端關節(jié)至遠端關節(jié)，各關節(jié)的諸運動方向都要進行，每次每個關節(jié)做3~5遍，每天做2次；②要充分固定活動關節(jié)的近端，以防止替代運動，應多做與痙攣相反的活動；③兩側均要進行，先做健側，后做患側；④被動活動要在關節(jié)正常活動范圍內進行，若患者出現(xiàn)疼痛，不可勉強；⑤對容易引起變形或已經(jīng)變形的關節(jié)要重點運動；⑥動作要輕柔、緩慢，有節(jié)律性，循序漸進，避免因粗暴動作而造成軟組織損傷。5/9/20233.床上運動3雙手交叉上舉訓練雙手交叉擺動訓練分離運動及控制能力訓練“橋式”運動屈曲分離訓練5/9/20233.床上運動3伸展分離訓練髖控制能力訓練踝背屈訓練翻身訓練肌肉與關節(jié)牽張訓練5/9/20234.坐位訓練4坐起訓練從仰臥位到側臥位從側臥位到坐位坐位平衡訓練靜態(tài)平衡訓練動態(tài)平衡訓練坐位時身體重心向患側轉移訓練（1）（2）（3）5/9/20235.站立位訓練51站起訓練椅坐位到站立位訓練2站位平衡訓練靜態(tài)平衡訓練動態(tài)平衡訓練3患側下肢負重訓練雙腿站立→重心轉移到患側→患腿單獨站立負重5/9/2023附：平衡訓練

（Balancetraining）15/9/2023影響平衡的因素感覺系統(tǒng)

-視覺

-本體感覺

-前庭感覺

運動控制系統(tǒng)

-牽張反射

-不隨意運動

-隨意運動

重心

-經(jīng)過人體重心所作的垂線，必須落在支撐面之上才有可能保持平衡

支撐面

-人坐位時與接觸物之間的面積或站立時兩足之間的面積為支撐面積

人體應付姿勢變化的對策

-踝對策

-髖對策

-邁步對策5/9/2023平衡訓練原則循序漸進

-支撐面由大到小

-重心由低到高：仰臥位→前臂支撐下的俯臥位→肘膝跪位→雙膝跪位→半跪位→坐位→站立位

-從睜眼到閉眼

-從靜態(tài)平衡到動態(tài)平衡

-逐漸增加訓練的復雜性綜合訓練安全原則5/9/2023平衡訓練內容靜態(tài)平衡

-在安靜坐或立位狀態(tài)下能以單側及雙側負重而平衡。動態(tài)平衡

-自動動態(tài)平衡：指的是人體在進行各種自主運動，例如由坐到站或由站到坐等各種姿勢間的轉換運動時，能重新獲得穩(wěn)定狀態(tài)的能力。

-他動動態(tài)平衡：指的是人體對外界干擾，例如推、拉等產(chǎn)生反應、恢復穩(wěn)定狀態(tài)的能力。

-動作中平衡5/9/2023平衡訓練方法仰臥位前臂支撐下的俯臥位肘膝跪位雙膝跪位和半跪位坐位站立位5/9/20236.步行訓練（walktraining）步行的條件步行是由全身肌肉、骨骼和關節(jié)的共同作用，并在神經(jīng)系統(tǒng)的支配、調節(jié)和精確控制下進行的運動，要保證步態(tài)正常，必須滿足如下條件：

1.肌力：單側下肢必須能夠支撐體重的3/4以上；或者雙下肢的伸肌（主要是指股四頭肌、臀大肌等）應達3級以上。

2.平衡能力

3.協(xié)調能力及肌張力均衡

4.感覺功能及空間認知功能

5.中樞控制5/9/2023基礎步行訓練1.步行基礎訓練（1）體位適應性訓練：開始先將床頭搖起30°，進行靠坐訓練，并維持15-30分鐘，觀察患者的反應，2-3天未有明顯異常反應者即可增加搖起的角度，一般每次增加15°，如此反復，逐漸將床搖至90°。（2）肌力訓練（3）關節(jié)活動度訓練2.平衡訓練

-基礎站位平衡訓練方法

（1）I級平衡訓練：指不受外力和無身體動作的前提下保持獨立站立姿勢的訓練

（2）II級平衡訓練：指患者可以在站立姿勢下，獨立完成身體重心轉移、軀干屈曲、伸展、左右傾斜及旋轉運動，并保持平衡的訓練。

（3）III級平衡訓練：指在站立姿勢下抵抗外力保持身體平衡的訓練。5/9/2023基礎步行訓練3.協(xié)調訓練4.步行分解訓練（1）單腿負重：負重程度分為：①零負重；②部分負重；③全負重。（2）靠墻伸髖→離墻站立（3）患腿上下臺階（4）患腿支撐伸髖站立，健腿跨越障礙（5）靠墻伸髖踏步（6）側方邁步、原地邁步5/9/2023步行能力訓練1.平行杠內訓練2.助行器步行訓練3.腋拐步行訓練4.使用手杖的步行訓練5.驅動輪椅訓練★（平行杠內步行→平行杠內持杖步行→杠外持杖步行→棄杖步行→應用性步行）5/9/20237.上下樓梯訓練7上樓梯訓練下樓梯訓練5/9/20238.中醫(yī)康復治療與護理針灸中藥推拿5/9/2023【健康教育】1.指導患者起居有常，合理飲食，及時補充訓練時機體消耗的能量；多吃蔬菜、水果，預防便秘；多飲水；少食高脂肪食物；戒煙，截至飲酒。2.指導患者修身養(yǎng)性，保持情緒穩(wěn)定，盡量避免不良情緒。3.教育患者主動參與康復訓練，持之以恒，勞逸結合。4.指導患者和家屬掌握自我護理知識和技巧，預防壓瘡、感染等并發(fā)癥及廢用綜合征。5.配合社會康復和職業(yè)康復部門，協(xié)助患者做好回歸社會的準備；指導患者家屬和工作單位對環(huán)境設施進行改造使其適合患者生活和工作。6.定期隨訪，注意全身狀況，預防復發(fā)。5/9/2023第三節(jié)吞咽障礙康復護理

（dysphagiarehabilitation）

15/9/2023【概述】--吞咽生理1234吞咽的解剖結構吞咽的神經(jīng)支配吞咽的生理分期吞咽反射的過程5/9/2023【概述】5/9/2023吞咽有關的神經(jīng)支配神經(jīng)功能三叉神經(jīng)V面部牙齒感覺，頜肌及牙槽的本體感覺，咀嚼活動面神經(jīng)VII味覺，控制頜下腺、舌下腺、淚腺及面部表情肌舌咽神經(jīng)IX喉部感覺，乳頭上的味蕾，吞咽動作，唾液腺分泌迷走神經(jīng)X頜及咽喉的肌肉感覺舌下神經(jīng)XII舌內外肌和舌肌的運動副神經(jīng)XI協(xié)助迷走神經(jīng)的活動5/9/2023吞咽生理—攝食-吞咽階段一般分為以下6個階段，即5期，包括：對食物的認識(認知期、先行期)進食咀嚼及食塊形成食物入咽（口腔期）食塊通過咽部（咽期）食塊通過食道（食道期）（準備期）吞咽動作3個時相5/9/2023吞咽生理—攝食-吞咽階段5/9/2023吞咽反射過程外周感受器（舌根、喉后壁、前腭弓、扁桃體、軟腭等）孤束核（外周感受器信息匯總）延髓網(wǎng)狀結構吞咽中樞（吞咽運動程序）運動神經(jīng)元（疑核、舌下神經(jīng)核、面神經(jīng)核、三叉神經(jīng)運動核）吞咽相關肌肉上位中樞（大腦皮層）5/9/2023【概述】--吞咽障礙定義由于多種原因所致食物由口腔到胃的過程受到阻礙的一種病理狀態(tài)稱之為吞咽障礙（dysphagia）。臨床表現(xiàn)表現(xiàn)為液體或固體食物進入口腔、吞下過程發(fā)生障礙或吞下時發(fā)生嗆咳、哽噎。臨床危害吞咽障礙可影響攝食及營養(yǎng)吸收，還可導致食物誤吸入氣管導致吸入性肺炎，嚴重者危及生命。5/9/2023【概述】--病因及分類功能性吞咽障礙CNS或末梢NS、肌肉功能障礙引起：腦血管疾?。簧窠?jīng)、肌肉疾病、精神性疾病器質性吞咽障礙解剖結構出現(xiàn)病理改變：食管癌、水腫等。5/9/2023【評定】（一）（二）（三）吞咽障礙的評定方法攝食-吞咽障礙的程度評分吞咽障礙的分級評價5/9/2023（一）吞咽障礙的評定方法ABCDA.

掌握導致吞咽障礙的原發(fā)疾病B.

了解一般情況C.

意識水平D.

高級腦功能1.一般評定5/9/20232.攝食-吞咽功能評價（1）口腔功能的評定評定的內容反射1.咳嗽；2.吞咽；3.流涎呼吸1.靜止狀態(tài)；2.言語時唇的運動

1.靜止狀態(tài)；2.唇角外展；3.閉唇鼓腮；4.交替動作；5.言語時頷的位置

1.靜止狀態(tài)；2.言語時軟腭運動

1.返流；2.軟腭抬高；3.言語時喉的運動

1.發(fā)聲時間；2.音高；3音量；4.言語舌的運動

1.靜止狀態(tài)；2.伸舌；3.抬高；4.兩側運動；5.交替運動；6.言語時言語1.讀字；2.讀句子；3.會話；4.速度

評定方法的分級每細項按嚴重程度分為a至e五級，a正常，b輕度異常，c中度異常，d明顯異常，e嚴重異常。評定指標：a項數(shù)/總項數(shù)?？筛鶕?jù)正常結果所占比例（a項/總項數(shù)）簡單地評定構音障礙的程度。評定級別：正常：28-27/28；輕度障礙：26-18/28；中度障礙：17-14/28；重度障礙：13-7/28；極重度障礙：6-0/28。5/9/2023（2）吞咽功能的評定A、反復唾液吞咽實驗被檢查者采取坐位，或放松臥位。檢查者將手指放在被檢查者的喉結及舌骨處，讓其盡量快速反復吞咽，觀察30s內喉結及舌骨隨著吞咽運動越過手指，向前上方移動再復位的次數(shù)。當被檢查者口腔干燥無法吞咽時，可在舌面上注入約1ml水后再讓其吞咽。高齡患者做3次、中老年做5次即可。對于患有意識障礙、高級腦功能障礙而不能聽指令的患者，這種測試施行有困難。這時可在口腔和咽部做冷按摩，觀察吞咽情形和吞咽發(fā)生所需時間。

1.將冰凍的棉棒蘸上冰水

2.將口唇、舌尖、舌面、舌后部、口腔內粘膜充分濕潤。

3.輕微刺激吞咽反射引發(fā)部位（腭弓、舌根、咽部后壁）5/9/2023A、反復唾液吞咽實驗判斷：食指水平置于甲狀軟骨和舌骨之間，甲狀軟骨越過手指即為吞咽順利越過。若無為有吞咽障礙。若刺激吞咽反射引發(fā)部位至吞咽發(fā)生的時間為3秒以內，進行臨床跟蹤;3－5秒，進行飲水試驗；5秒以上，可疑吞咽障礙；僅以此項就發(fā)生噎嗆時為有吞咽障礙。5/9/2023B、飲水實驗讓患者處坐位，囑患者將30ml溫水一口咽下，觀察并記錄飲水情況，根據(jù)下表進行評定。得分患者的情況1分可一口喝完，不超過5秒的時間，無嗆咳、停頓2分可一口喝完，但超過5秒的時間；或是分兩次喝完，無嗆咳、停頓3分能一次喝完，但有嗆咳4分分兩次以上喝完，且有嗆咳5分常發(fā)生嗆咳，難以全部喝完飲水吞咽功能評定說明：1分為正常；2分為可疑有吞咽障礙；3分及3分以上則確定有吞咽障礙5/9/20233.攝食-吞咽過程評定注意食物內容、吞咽困難時食物的性狀、所需時間、一次攝食量、體位、幫助方法、殘留物去除法的有效性、疲勞、環(huán)境、幫助者的問題。先行期：意識狀態(tài)、食速、食欲等準備期：開口、閉唇、攝食等口腔期：吞送、口腔內殘留咽期：喉部運動、噎食、咽部不適感等食管期：胸口憋悶、吞入食物逆流5/9/20234.輔助檢查（2）纖維內窺鏡吞咽功能檢查（FEES）（3）吞咽壓檢測（1）錄像吞咽造影法（VFSS/VF）（5）超聲波檢查（4）肌電圖（EMG）5/9/2023（二）攝食-吞咽障礙的程度評分時期表現(xiàn)分值1.口腔期不能把口腔內食物送入咽喉，從口唇流出，或者只依靠重力作用送入咽喉0分不能把食物形成食塊送入咽喉，只能零零散散把食物送入咽喉1分不能一次把食物完全送入咽喉，一次吞咽動作后，有部分食物殘留在口腔內2分一次吞咽就可完成把食物送入咽喉3分2.咽期不能引起咽喉上舉，會厭的閉鎖及軟腭弓閉合，吞咽反射不充分0分在咽喉凹及梨狀窩存在多量的殘食1分少量儲留殘食，且反復幾次吞咽可把殘食全部吞咽入咽喉2分一次吞咽就可完成把食物送入食管3分3.誤咽程度大部分誤咽，但無嗆咳0分大部分誤咽，但有嗆咳1分少部分誤咽，無嗆咳2分少量誤咽，有嗆咳3分無誤咽4分5/9/2023（三）吞咽障礙分級評價1.藤島一郎吞咽障礙分級分級患者的情況1級吞咽困難或不能，適于訓練2級大量的誤咽，咽下困難或不能3級改變條件后誤咽減少4級可少量進食5級單餐進食，部分營養(yǎng)可經(jīng)口攝取6級三餐都可經(jīng)口進食攝取營養(yǎng)7級可咽下食物，三餐都可攝取8級除了特別難以吞咽的食物外，三餐都可經(jīng)口攝取9級可以咽下普通食物，需要臨床觀察和指導10級正常攝食吞咽能力5/9/20232.才藤吞咽障礙七級評價法7級（正常范圍）：攝食吞咽沒有困難；6級（攝食咽下有輕度困難）：攝食時有必要改變食物形態(tài)，口腔殘留少，不誤咽，不一定要進行咽下訓練；5級（口腔問題）：吞咽時口腔有中度或重度障礙，需改變咀嚼形態(tài)，吃飯時間延長，口腔內殘留食物增多，攝食吞咽時需要他人提示，沒有誤咽，這種程度是吞咽訓練的適應證；4級（機會誤咽）：用一般的方法攝食吞咽有誤咽，但經(jīng)過調整姿勢或每口的量，可以充分防止誤咽；3級（水的誤咽）：有水的誤咽，使用誤咽防止法不能控制，改變食物形態(tài)有一定效果，吃飯只能咽下食物，但攝食的能量不充分；2級（食物誤咽）：改變食物形態(tài)沒有效果，水和營養(yǎng)基本由靜脈供給，這種情況盡管間接訓練，不管什么時間都可以進行，直接訓練需要專門設施進行；1級（唾液誤咽）：唾液產(chǎn)生誤咽，有必要進行持續(xù)靜脈營養(yǎng)，不宜行直接訓練。5/9/2023【康復護理】（一）護理評估1評估有無吞咽障礙及其程度一般情況·、吞咽運動、吞咽障礙等。2評估吞咽障礙的病因局部神經(jīng)、肌肉方面檢查，判斷病變的神經(jīng)、部位、性質。3評估吞咽障礙對機體的影響不良生理反應、營養(yǎng)不良、發(fā)熱、肺部感染等并發(fā)癥。5/9/2023（二）護理診斷/問題24.營養(yǎng)失調，低于機體需要量3.有感染危險2.有窒息危險1.吞咽障礙5/9/2023（三）康復護理措施康復護理的前提條件123

意識清楚

否則：鼻飼、靜脈

生命體征平穩(wěn)T/R/P/BP無嚴重并發(fā)癥心/肺/消化道5/9/20231.心理護理11）幫助克服恐懼心理2）友善的語言3）耐心的指導積極配合、迅速進入訓練狀態(tài)。5/9/20232.訓練前準備對患者進行康復訓練教育，飯前30分鐘開始訓練：體位：端坐椅子或床上，雙手放在腹前①吸氣、呼氣各3次；②左右搖頭，各3次；③左右側轉頭，各3次；④聳肩、放松各3次；⑤上半身左右傾斜各3次。5/9/20233.基礎訓練（1）發(fā)音器官訓練單音單字→詞→句；鼓勵大聲喊或發(fā)”啊“音；每次4~5次，每次5~10分鐘。（2）舌肌與咀嚼肌訓練①張口，盡量伸出舌頭舔下唇、左右口角、上唇及硬鄂部，然后將舌縮回，閉口，再進行上下齒的咀嚼訓練10次。②不能自行進行舌運動者：紗布包住舌頭，進行上下、左右運動，將舌還回原處，輕托下頜閉口，用上下磨牙進行咀嚼訓練10次。③每天3次，每次5分鐘，分早、中、晚飯前進行。（3）頰肌與喉部訓練①閉緊口唇鼓腮，然后輕輕呼氣，反復5次，每天2次；②喉部訓練：康復護理人員將拇指和示指輕置于患者喉部適當位置或是將自己的手指置于甲狀軟骨軟骨上，讓患者照鏡子，反復做吞咽動作，每天2次。5/9/20233.基礎訓練（4）頭、頸、肩部放松訓練前后、左右活動頸項部，或做頸部的左右旋轉以及做提肩、沉肩運動。（5）感官刺激①觸覺刺激：用手、棉簽、壓舌板等刺激面頰部內外、唇周、整個舌部；②咽部寒冷刺激和空吞咽：用冰凍棉棒輕輕刺激腭、舌根和咽后壁，然后囑患者做空吞咽動作；或用1~2g的冰塊放在患者的舌上，囑患者吞下。③味覺刺激：用棉棒醺酸、甜、苦、辣等不同味道的果汁或菜汁，刺激舌部的味覺。5/9/20233.基礎訓練（6）吸允動作和喉頭上抬訓練喉部上抬不夠、食管入口處擴張困難者，可采用門德爾松手法來加強喉部上抬。（7）吞咽模式訓練從鼻腔深吸一口氣，然后完全屏住呼吸，這樣可以利用停止呼吸時聲門閉鎖的原理進行吞咽訓練，然后慢慢吞咽唾液，再呼氣，最后咳嗽。通過咳嗽清除喉頭周圍殘留的食物，康復護理人員應盡量訓練患者達到吞咽模式自動化。5/9/20234.攝食訓練1環(huán)境整潔、減少分散注意力的環(huán)境因素體位半臥位或坐位食物性狀根據(jù)吞咽障礙的程度選擇：密度均勻、膠凍樣、易于通過咽和食道攝食一口量最適于吞咽的每次入口量。先3~4ml開始進食。（1）（2）（3）（4）5/9/20234.攝食訓練2（5）（6）（7）（8）選用餐具選用匙面小、難以沾上食物的湯匙定速不宜過快，以免引起誤咽培養(yǎng)良好進食習慣定時、定量。早餐吃好、中餐吃飽、晚餐吃少。進食方法①看、聞、想；②舌頭用力推勺；③抬勺倒食、下推抵舌；④迅速撤勺、立即閉合唇與下頜；⑤給予充分時間激發(fā)吞咽反射。5/9/20234.攝食訓練（9）咽部殘留食塊清除法空吞咽：每次進食后均進行交互吞咽：吞咽后飲1~2ml水側方吞咽：“梨狀隱窩”點頭式吞咽：會厭軟骨5/9/20234.攝食訓練（10）飲水訓練進食訓練順序：膠凍樣食物→半固體→固體→液體。飲水訓練時，將茶杯邊緣靠近患者唇邊，避免將水倒進口中，鼓勵患者飲一小口水。（11）嗆咳的處理體位：患者腰頸彎曲，身體前傾，下頜抵向胸前。若食物卡在喉部，危及呼吸時：除采取上述體位外，護理人員應在患者肩胛骨間迅速連續(xù)拍擊使殘渣排出。5/9/20235.輔助訓練技術具體方法：患者進行吞咽的同時，康復護理人員（或患者本人對著鏡子）用示指和拇指托起環(huán)狀軟骨和甲狀軟骨，使之上提，直至食物咽下為止。動作輕柔，與吞咽同步。提升咽喉部。具體方法：患者進食前，先吸一口氣后屏住，然后進食咀嚼后吞咽，吞咽后立即咳嗽2次，接著空吞咽1次，恢復正常呼吸。防止誤吸。具體方法：訓練腹式呼吸和縮唇式呼吸，前者是患者臥位時將一定重量的物體置于其腹部，使之體會吸氣時腹部鼓起，呼氣時腹部回縮的感覺；后者是在患者呼氣時縮緊口唇呈吹口哨狀，緩慢呼氣。提高攝食吞咽時對呼吸的控制。（1）門德爾松手法（2）聲門上訓練（3）呼吸訓練5/9/20235.輔助訓練具體方法：每次攝食后進行幾次空吞咽，使殘留食物全部咽下，然后再攝食，如此反復。防止咽部食物殘留。具體方法：患者坐在椅子上，雙手支撐椅面邊做推壓運動邊大聲發(fā)“啊”音，這時隨意閉合聲帶可有效防止誤吸。強化聲門閉鎖。（4）吞咽與空吞咽交替（5）屏氣--發(fā)聲運動5/9/2023〖健康教育〗1.合理選擇食物①性狀：米糊樣不易流動的食物；②質地：剁碎煮爛且夾滑的食物；③適當鼓勵飲水，但禁忌加糖奶；④根據(jù)吞咽功能改善情況逐漸調整、過渡。2.注意進食體位①坐位：一般取45°坐位。②臥位：頭和全身向健側偏斜45°。3.注意吞咽技巧4.食具的選擇5.其他①訓練前后洗手；用具的清潔、消毒；預防交叉感染。②餐后保持原體位30分鐘以上；注意進食后口腔清潔衛(wèi)生。③訓練與日常生活活動相結合，鞏固訓練效果。④嚴格掌握患者病情，做好風險預測；學習掌握必要的搶救方法。5/9/2023第四節(jié)言語障礙的康復護理45/9/2023【概述】（一）言語與語言言語是指說話/口語的能力，也就是用聲音來進行口語交流的過程；是一種通過口腔、咽喉結構和呼吸器官產(chǎn)生聲音實現(xiàn)交流的運動活動和實際過程。言語的形成，主要是由肺部噴出氣體，經(jīng)氣管進入聲道，形成聲音；聲道包括：喉、聲帶、咽、舌、軟腭、硬腭、牙和唇。語言是人類社會生活中約定俗成的符號系統(tǒng)，是人與人之間交流思想感情的工具，有理解和表達兩個方面；包含口語、書面語、手勢語和體態(tài)語等交流符號的集合系統(tǒng)；語言活動有四種形式：口語表達、口語理解、閱讀理解和書寫表達。5/9/2023大腦半球外側面5/9/2023語言中樞5/9/2023言語形成的神經(jīng)生理基礎左半腦的中下部靠近聽覺中樞（聽覺皮質區(qū)）的區(qū)域，主要是控制聽覺語言的接收與理解（語音與語義的連接），稱之為維尼克區(qū)（Wernicke’sarea）；左半腦額葉的下部有一區(qū)域稱之為布魯卡區(qū)（Broca’sarea），主要負責控制語言的發(fā)聲與表達（Webster，1995）。布魯卡區(qū)與維尼克區(qū)的聯(lián)結主要是依賴一束束神經(jīng)纖維叫“弓狀纖維束”；言語時，詞匯先從維尼克區(qū)形成，通過弓狀纖維束，送到布魯卡區(qū)決定詞匯的形式和發(fā)音，然后再將具體的指令送到控制言語表達的運動皮質區(qū)。5/9/2023（二）言語障礙言語障礙構成言語的各個環(huán)節(jié)（聽、說、讀、寫）受到損傷或發(fā)生功能障礙時稱為言語障礙。常見言語障礙：

失語癥（dysphasia）

構音障礙（dysarthria）

言語失用癥（apraxiaofspeech）5/9/2023（三）言語治療1.概念

言語治療（speechtherapy，ST）是指通過各種手段對言語功能有障礙的患者進行針對性治療。又稱言語訓練或言語再學習。

目的：主要是改善患者的言語功能。

手段：言語訓練，或借助于交流替代設備如交流板、交流手冊及手勢語等。5/9/2023言語治療的適應癥適應癥由于言語訓練需要訓練者(言語治療師)與被訓練者之間的雙向交流，因此，有下列情形的不適合言語矯治：①意識障礙的患者；②情感障礙的患者；③行為障礙的患者；④智力障礙的患者；⑤有精神病的患者；⑥系統(tǒng)言語矯治一段時間無效者。5/9/20232.治療原則1（4）及時給予反饋（2）及時評估（3）循序漸進（1）早期開始治療原則患者意識清楚、病情穩(wěn)定、能耐受集中訓練30分鐘。治療過程中及時評估，根據(jù)評估結果隨時調整治療方案治療要從簡單到復雜，治療內容及時間的安排要適當。及時反饋，強化正確的反應糾正錯誤的反應。5/9/20232.治療原則2（5）患者主動參與（6）制定個性（7）制定個性化（8）堅持“聽、說、讀、寫”四者并重的康復訓練措施化的康復目標（9）充分訓練自我訓練、家庭訓練5/9/20233.言語治療的形式“一對一”訓練自主訓練小組訓練家庭訓練優(yōu)點：患者容易集中注意力，保持情緒穩(wěn)定，刺激條件容易控制，訓練方案針對性強，可及時調整。主要針對需要反復練習的內容。言語治療師設計好教材內容后，自我判斷、自我糾正、自我控制訓練集體訓練。逐步接近日常交流的真實情景，減少孤獨感、學會將個人訓練成果在實踐中有效地運用。教會家屬運用訓練技術，逐步過渡到回家進行訓練治療師定期檢查、評估和調整治療方案，注意事項5/9/20234.言語康復的影響因素因素1：病因、病變部位和嚴重程度因素3：智力和文化程度因素5：康復治療時間因素2：年齡與性別因素4：利手因素6：其他，如環(huán)境條件、自我意識、自知力等5/9/2023【評定】（一）言語功能評定的目的判斷言語障礙的性質、類型、程度及可能原因預測言語障礙恢復得可能性確定是否需要給予言語治療治療前后評定以了解治療效果5/9/2023（二）評定方法1.失語癥的評定定義因腦部損傷，病人在神智清楚，無精神衰退、感覺缺失、發(fā)音肌肉癱瘓的情況下，使原已習得的言語功能喪失所表現(xiàn)出的種種癥狀。包括聽、說、讀、寫等一個或幾個方面的功能障礙。分類外側裂周失語綜合癥（Broca失語Wernicke失語、傳導性失語）分水嶺區(qū)失語綜合征（經(jīng)皮質運動性失語、經(jīng)皮質感覺性失語經(jīng)皮質混合性失語）完全性失語命名性失語皮質下失語（丘腦性失語、基底節(jié)性失語）5/9/2023失語癥的分類、臨床特點及病變部位失語癥類型主要臨床特點病變部位Broca失語（BA）口語表達障礙優(yōu)勢半球額下回后部的Broca區(qū)Wernicke失語（WA）聽理解嚴重障礙優(yōu)勢半球顳上回后部的Wernicke區(qū)傳導性失語（CA）復述不成比例受損，口語傾向流利型優(yōu)勢半球緣上回皮質或深部白質內的弓狀纖維經(jīng)皮質運動性失語（TCMA）談話為非流利型，言語擴展有困難，書寫障礙較重。優(yōu)勢半球Broca區(qū)的前、上部經(jīng)皮質感覺性失語（TCSA）談話為流利型，口語表達有錯語，聽理解障礙重，命名和閱讀嚴重障礙，書寫不正常。優(yōu)勢半球顳、頂分水嶺區(qū)經(jīng)皮質混合性失語（MTA）談話為非流利型，除復述相對保留外，所有語言功能明顯受損優(yōu)勢半球分水嶺區(qū)大片病灶完全性失語（GA）所有語言功能均有明顯障礙優(yōu)勢側大腦半球（額、頂、顳大病灶）命名性失語（AA）命名不能優(yōu)勢半球（頂、枕、顳結合區(qū)）顳中回后部或顳枕交界區(qū)丘腦性失語（TA）音量小、語調低，發(fā)聲尚清晰丘腦基底節(jié)性失語（BaA）以發(fā)聲和語調的變異為主基底節(jié)5/9/2023失語癥的主要語言障礙聽覺理解障礙

語音辨認障礙語義理解障礙口語表達障礙

發(fā)聲障礙說話費力錯語雜亂語找詞困難刻板語言言語的持續(xù)現(xiàn)象模仿語言語法障礙言語的流暢性和非流暢性復述障礙閱讀障礙形、音、義失讀形、音失讀形、義失讀書寫障礙書寫不能構字障礙鏡像書寫書寫過多惰性書寫象形書寫錯誤語法5/9/2023評定內容1.談話從談話中注意患者說話語量的多少，是否費力，語調和發(fā)音是否正常，有無語法錯誤，是否能表達意思。2.復述要求患者重復檢查者所說的數(shù)、詞、句子。如不能完全準確地重復檢查者所說的內容，有漏詞、變音、變意則說明有復述困難。（強迫模仿/語言補完）3.口語理解給患者一個指令觀察是否理解并且執(zhí)行。①接受異常：聽見了聲音但不了解其意義；②感知異常：對聲音、文字和圖像均不能理解；③詞義理解異常：難以理解口語和文字，但能感受和感知聽信號，因此可以準確復述，但是不理解其復述的內容。④多個連續(xù)問題理解異常：對單一命令可以執(zhí)行，但對2個以上連續(xù)動作的命令不能執(zhí)行。5/9/2023評定內容4.命名不能①表達性命名不能：患者知道物品名稱但不能正確說出，在接受提示后才能正確說出。②選擇性命名不能：患者知道物品的用途但不能說出正確的詞，對語音提示無幫助，可以從檢查者提供的名稱中選出正確名稱。③詞義性命名不能：患者既不能命名物品，又不能接受語音提示，也不能從檢查者列舉的名稱中選出正確名稱，失去詞的符號意義。5.閱讀因大腦病變導致閱讀能力受損稱失讀癥。不能正確朗讀和理解文字或者能夠朗讀但不能理解朗讀的內容。6.書寫由于腦損傷而使書寫能力受損稱為失寫癥。書寫功能與語言本身、視覺、聽覺、運動覺、視空間功能、運動有關。（視空間書寫障礙/鏡像障礙/構字障礙）5/9/2023失語癥的評定方法評定方法國外常用失語癥評定方法：

波士頓診斷性失語癥檢查（BDAE）西方失語癥成套測驗日本標準失語癥檢查國內漢語失語癥的評定：北京醫(yī)科大學的漢語失語癥成套測驗中國康復研究中心的標準失語癥檢查法河北省人民醫(yī)院康復中心改編的波士頓診斷性失語癥漢語版

5/9/20232.構音障礙的評定定義由于發(fā)聲器官神經(jīng)肌肉的病變而引起的發(fā)聲器官肌肉無力、肌張力異常和不協(xié)調等，表現(xiàn)為發(fā)聲、發(fā)音、共鳴、韻律等言語運動控制障礙。

分類運動性構音障礙：發(fā)聲器官神經(jīng)肌肉病變造成的言語肌癱瘓、肌張力異常和運動不協(xié)調

器質性構音障礙：發(fā)聲器官結構異常所致功能性構音障礙：構音器官無形態(tài)異常和運動功能異常，找不到構音障礙的病因

評定的內容及方法Frenchay構音障礙評定法

5/9/2023Frenchay構音障礙評定法評定的內容反射1.咳嗽；2.吞咽；3.流涎呼吸1.靜止狀態(tài)；2.言語時唇的運動1.靜止狀態(tài)；2.唇角外展；3.閉唇鼓腮；4.交替動作；5.言語時頷的位置1.靜止狀態(tài)；2.言語時軟腭運動1.返流；2.軟腭抬高；3.言語時喉的運動1.發(fā)聲時間；2.音高；3音量；4.言語舌的運動1.靜止狀態(tài)；2.伸舌；3.抬高；4.兩側運動；5.交替運動；6.言語時言語1.讀字；2.讀句子；3.會話；4.速度

評定方法的分級每細項按嚴重程度分為a至e五級，a正常，b輕度異常，c中度異常，d明顯異常，e嚴重異常。評定指標：a項數(shù)/總項數(shù)?？筛鶕?jù)正常結果所占比例（a項/總項數(shù)）簡單地評定構音障礙的程度。評定級別：正常：28-27/28；輕度障礙：26-18/28；中度障礙：17-14/28；重度障礙：13-7/28；極重度障礙：6-0/28。5/9/2023Frenchay構音障礙評定法指導語1．反射（1）咳嗽：提出問題：①“當你吃飯或喝水時，你咳嗽或嗆住嗎？”；②“你清嗓子有困難嗎？”。

分級：a沒有困難；b偶有困難：嗆住或有時食物進入氣管，說明患者必須小心些；c患者必須特別小心，每日嗆1～2次。清痰可能有困難；d患者在吃飯或喝水時頻繁嗆住，或有吸入食物的危險，偶爾不是在吃飯時嗆住，例如在咽唾液時；e沒有咳嗽反射，患者用鼻飼管進食或在吃飯、喝水、咽唾液時連續(xù)咳嗆。（2）吞咽：如有可能，觀察患者喝140ml的冷開水和吃兩塊餅干，要求盡可能很快完成。另外，詢問患者吞咽時是否有困難，并詢問有關進食的速度及飲食情況。

評分：記住喝這一定量水的正常時間是4～15s，平均8s。超過15s為異常緩慢。

分級：a沒有異常；b患者述說有一些困難，吃飯或喝水緩慢。喝水時停頓比通常次數(shù)多；c進食明顯緩慢，主動避免一些食物或流質飲食；d患者僅能吞咽一些特殊的飲食，例如單一的或絞碎的食物；e患者不能吞咽，須用鼻飼管。（3）流涎：詢問患者在這方面是否有異常，在會話期間留心觀察。

分級：a沒有流涎；b嘴角偶有潮濕，患者可能敘述在夜間枕頭是濕的（應注意這應是以前沒有的現(xiàn)象，因一些正常人在夜間也可有輕微的流涎），當喝水時輕微流涎；c當傾身向前或精力不集中時流涎，略微能控制；d在靜止狀態(tài)時流涎非常明顯，但是不連續(xù)；e連續(xù)不斷地過多流涎，不能控制。5/9/2023Frenchay構音障礙評定法指導語2．呼吸（1）靜止狀態(tài)：在患者靜坐和沒有說話的情況下，進行觀察和評價。當評價有困難時，可讓患者作下列動作：用嘴深吸氣且聽到指令時盡可能地緩慢呼出，然后記下所需的秒數(shù)。記住，正常能平穩(wěn)地呼出且平均只用5s時間。

分級：a沒有困難；b吸氣或呼氣不平穩(wěn)或緩慢；c有明顯的吸氣或呼氣中斷，或深吸氣時有困難；d吸氣或呼氣的速度不能控制，可能顯出呼吸短促，比C更加嚴重；e患者不能完成上述動作，不能控制。（2）言語時：同患者談話并觀察呼吸，問患者在說話時或其他場合下是否有氣短。下面的要求可常用來輔助評價：讓患者盡可能快地一口氣數(shù)到20（10s內），檢查者不應注意受檢者的發(fā)音，應只注意完成這一要求所需呼吸的次數(shù)。記住，正常情況下這一要求是一口氣能完成的。

分級：a沒有異常；b由于呼吸控制較差，流暢性極偶然地被破壞，患者可能聲明他感到必須停下來作一下深呼吸，即需要一個外加的呼吸來完成這一要求；c患者必須說得快，因為呼吸控制較差，聲音可能消失，患者可能需要4次呼吸才能完成此要求；d患者用吸氣或呼氣說話，或呼吸非常表淺，只能運用幾個詞，不協(xié)調，且有明顯的可變性。患者可能需要7次呼吸才能完成此要求；e由于整個呼吸缺乏控制，言語受到嚴重阻礙，可能1次呼吸只能說1個詞。5/9/2023Frenchay構音障礙評定法指導語3．唇（1）靜止狀態(tài)：當患者沒有說話時，觀察唇的位置。

分級：a沒有異常；b唇輕微下垂或不對稱。只有熟練的檢查者才能觀察到；c唇下垂，但是患者偶爾試圖復位，位置可變；d唇不對稱或變形，顯而易見；e嚴重不對稱或兩側嚴重病變。位置幾乎不變化。（2）唇角外展：要求：請患者做一個夸張的笑。示范并鼓勵患者唇角盡量抬高。觀察雙唇抬高和收縮運動。

分級：a沒有異常；b輕微不對稱。熟練的檢查者能觀察到；c嚴重變形的笑，顯出只有一側唇角抬高；d患者試圖作這一動作，但是外展和抬高兩項均在最小范圍；e患者不能在任何一側抬高唇角，沒有唇的外展。（3）閉唇鼓腮：讓患者進行下面的一項或兩項動作以幫助建立閉唇鼓腮：a讓患者吹氣鼓起兩頰，并堅持15s，示范并記下所用的秒數(shù)。注意是否有氣從唇邊漏出。若有鼻漏氣則不記分。如果有鼻漏氣，治療者應該用拇、食指捏住患者的鼻子。b讓患者清脆地發(fā)出“P”音10次。示范并鼓勵患者強調這一爆破音，記下所用的秒數(shù)并觀察“P”爆破音的閉唇連貫性。

分級：a唇閉合極好，能保持唇閉合15s或用連貫的唇閉合來重復“P”、“P”；b偶爾漏氣，在爆破音的每次發(fā)音中唇閉合不一致；c患者能保持唇閉合7～10S。在發(fā)音時觀察有唇閉合，但是聽起來聲音微弱；d唇閉合很差，唇的一部分閉合喪失?；颊咴噲D閉合但不能堅持，聽不到發(fā)音；e患者不能保持任何唇閉合，看不見也聽不到患者發(fā)音。（4）交替發(fā)音：要求：讓患者重復發(fā)“u、”“i”10次，示范，在10內作10次。讓患者夸張運動并使速度與運動相一致（每秒種做1次）。記下所用秒數(shù)，可不必要求患者發(fā)出聲音。

分級：a患者能在10s內有節(jié)奏地連接做這兩個動作，顯示有很好的唇收攏和外展；b患者能在15s內連接做這兩個動作，在唇收攏、外展時可能出現(xiàn)有節(jié)奏的顫抖或改變；c患者試圖做兩個動作，但是很費力，一個動作可能在正常范圍內，但是另一個動作嚴重變形；d可辨別出唇形有所不同，或一個唇形的形成需3次努力；e患者不能做任何動作。（5）言語時：觀察會話時唇的運動，重點注意在發(fā)音時唇的形狀。

分級：a唇運動在正常范圍內；b唇運動有些減弱或過度，偶爾有漏音；c唇運動較差，聲音微弱或出現(xiàn)不應有的爆破音，嘴唇形狀有許多處不符合要求；d患者有一些唇運動，但是聽不到發(fā)音；e沒有觀察到兩唇的運動，甚至試圖說話時也沒有。5/9/2023Frenchay構音障礙評定法指導語4．頜（1）靜止狀態(tài)：當患者沒有說話時觀察其頜的位置。

分級：a頜自然地在正常位置；b頜偶爾下垂，或偶爾過度閉合；c頜松弛下垂，口張開，但是偶然試圖閉合或頻繁試圖使頜復位；d大部分時間頜均松弛地下垂，且有緩慢不隨意的運動；e頜下垂張開很大或非常緊地閉住。下垂非常嚴重，不能復位。（2）言語時：當患者說話時觀察頜的位置。

分級：a無異常；b疲勞時有最小限度的偏離；c頜沒有固定位置或頜明顯的痙攣，但是患者在有意識地控制；d明顯存在一些有意識的控制，但是仍有嚴重的異常；e試圖說話時頜沒有明顯的運動。5．軟腭（1）進流質飲食：觀察并詢問患者吃飯或喝水時是否進入鼻腔。

分級：a沒有進入鼻腔；b偶有進入鼻腔，患者回答有一兩次，咳嗽時偶然出現(xiàn)；c有一定的困難，1星期內發(fā)生幾次；d每次進餐時至少有1次；e患者進食流質或食物時，接連發(fā)生困難。（2）抬高：讓患者發(fā)“啊－?。　?次，保持在每個“啊”之間有一個充分的停頓，為的是使腭有時間下降，給患者做示范并觀察患者的軟腭運動。

分級：a軟腭能充分保持對稱性運動；b輕微的不對稱但是能運動；c在所有的發(fā)音中腭均不能抬高，或嚴重不對稱；d軟腭僅有一些最小限度的運動；e軟腭沒有擴張或抬高。（3）言語時：在會話中注意鼻音和鼻漏音?？梢杂孟旅娴囊髞韼椭u價，如讓患者說“妹（mei）、配（pei）”“內（nei）、貝（bei）”，檢查者注意傾聽音質的變化。

分級：a共鳴正常，沒有鼻漏音；b輕微鼻音過重和不平衡的鼻共鳴，或偶然有輕微的鼻漏音；c中度鼻音過重或缺乏鼻共鳴，有一些鼻漏音；d重度鼻音過重或缺乏鼻共鳴，有明顯的鼻漏音；e嚴重的鼻音或鼻漏音。5/9/2023Frenchay構音障礙評定法指導語6．喉（1）發(fā)音時間：讓患者盡可能長地說“啊”，示范，并記下所用的秒數(shù)。注意每次發(fā)音的清晰度。

分級：a患者發(fā)“啊”能持續(xù)15s；b患者發(fā)“啊”能持續(xù)10s；c患者發(fā)“啊”能持續(xù)5～10s，但斷續(xù)、沙啞或發(fā)音中斷；d患者發(fā)“啊”能持續(xù)3～5s；或雖能發(fā)“啊”5～10s，但有明顯的沙啞；e患者發(fā)“啊”的持續(xù)時間短于3s。（2）音調：讓患者唱音階（至少6個音符）。示范，并在患者唱時作評價。

分級：a無異常；b好，但有一些困難，嘶啞或吃力；c患者能表達4個清楚的音高變化，上升不均勻；d音調變化極小，顯出高、低音間有差異；e音調無變化。（3）音量：讓患者從1數(shù)到5，每數(shù)一數(shù)增大一次音量。開始用一個低音，結束用一個高音。

分級：a患者能用有控制的方式來改變音量；b中度困難，數(shù)數(shù)時偶爾聲音相似；c音量有變化，但是明顯地不均勻；d音量只有輕微的變化，很難控制；e音量無變化，或全部過大或過小。（4）言語時：注意患者在會話中是否發(fā)音清晰，音量和音調是否適宜。

分級：a無異常；b輕微的沙啞，或偶爾不恰當?shù)剡\用音量或音調，只有留心才能注意到這一輕微的改變；c由于段落長音質發(fā)生變化。頻繁地高速發(fā)音，或音調有異常；d發(fā)音連續(xù)出現(xiàn)變化，在持續(xù)清晰地發(fā)音和（或）運用適宜的音量和音調方面都有困難；e聲音嚴重異常，可以顯出下述2～3個特征：連續(xù)的沙啞，連續(xù)不恰當?shù)剡\用音調和音量。5/9/2023Frenchay構音障礙評定法指導語7．舌（1）靜止狀態(tài)：讓患者張開嘴，在靜止狀態(tài)觀察舌1min。記住，舌可能在張嘴之后馬上不能完全靜止，因此，這段時間應不計在內。如果患者張嘴有困難，就用壓舌板協(xié)助。

分級：a無異常；b偶爾有不隨意運動，或輕度偏歪；c舌明顯偏向一邊，或不隨意運動明顯；d舌的一側明顯皺縮，或成束狀；e舌嚴重異常，即舌體小、皺縮或過度肥大。（2）伸舌：讓患者完全伸出舌并收回5次。以4S內作5次的速度示范。記下所用的秒數(shù)。

分級：a在正常時間內完成且活動平穩(wěn)；b活動慢（4～6s），其余正常；c活動不規(guī)則或伴隨面部怪相；或伴有明顯的震顫；或在6～8s內完成；d只能把舌恰伸出唇外，或運動不超過兩次，時間超過8s；e患者不能將舌伸出。（3）上下運動：讓患者把舌伸出指向鼻，然后向下指向下頜，連續(xù)做5次。做時鼓勵保持張嘴，以6s內運動5次的速度示范，記下所用時間。

分級：a無異常；b活動好，但慢（8s）；c兩個方向都能運動，但吃力或不完全；d只能向一個方向運動，或運動遲鈍；e不能完成這一要求，舌不能抬高或下降。（4）兩側運動：讓患者伸舌，從一邊到另一邊運動5次，示范在4s內完成，記下所用的秒數(shù)。

分級：a無異常；b運動好但慢，5～6s完成；c能向兩側運動，但吃力或不完全?？稍?～8s內完成；d只能向一側運動，或不能保持，或8～10s完成；e患者不能做任何運動，或超過10s才能完成。（5）交替發(fā)音：讓患者以盡可能快的速度說“喀（ka）拉（la）”10次，記下秒數(shù)。

分級：a無困難；b有一些困難，輕微的不協(xié)調，稍慢；完成需要5～7s；c發(fā)音時一個較好，另一個較差，需10s才能完成；d舌僅在位置上有變化，只能識別出