抗菌藥物使用強(qiáng)度解析

（難點(diǎn)和重點(diǎn)）2011年開(kāi)始的抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)對(duì)抗感染藥物的臨床使用產(chǎn)生了重大影響。衛(wèi)生部設(shè)定了一系列指標(biāo)，考核醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量。衛(wèi)生部對(duì)約定每日劑量（DDD）數(shù)作出了限制，抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在40DDD以下；年度醫(yī)院數(shù)中位值DDD/100人天使用抗菌藥物品種數(shù)平均使用抗菌藥物品種數(shù)2005年度83家86.015362.72006年度116家72.114162.72007年度121家76.014960.02008年度164家74.814961.02009年度174家80.115265.02010年度182家77.615464.0

各年度抗菌藥物使用強(qiáng)度比較表衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)DDD概念及其它DefinedDailyDose:約定每日劑量DDDDefinedDailyDosesDDD頭孢他啶4克++=

?慶大霉素1DDD++慶大霉素24萬(wàn)單位阿莫西林1克阿莫西林1DDD頭孢他啶1DDD=

3DDDDDD=0.24gDDD=1gDDD=4gDDD概念及其它抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD·100人天）關(guān)于DDD抗菌藥物使用強(qiáng)度=抗菌藥物消耗量（累計(jì)DDD數(shù)）×100同期收治患者人天數(shù)1.抗菌藥物消耗量（累計(jì)DDD數(shù)）＝所有抗菌藥物DDD數(shù)的和2.3.某個(gè)抗菌藥物消耗量=每日消耗量×用藥天數(shù)×用藥人數(shù)4.DDD值：協(xié)定日劑量(defineddailydoses,DDD)5.同期收治患者人天數(shù)＝收治患者人數(shù)×同期平均住院天數(shù)某個(gè)抗菌藥物的DDD數(shù)=該抗菌藥物消耗量DDD值（克/DDD值）DDD數(shù)的計(jì)算藥物名稱（英文）藥物名稱（中文）DDD值(WHO-ATC)DDD值(C)給藥途徑備注Cefoperazone,combinations頭孢哌酮鈉舒巴坦4.0gP*PiperacillinandTazobactam哌拉西林鈉他唑巴坦14.0gP*Azithromycin阿奇霉素0.5gPMoxifloxacin莫西沙星0.4gOLinezolid利奈唑胺1.2gP/OVancomycin萬(wàn)古霉素2.0gOFluconazole氟康唑0.2gP/OVoriconazole伏立康唑0.4gP/OCefotaxime頭孢噻肟4.0gpCeftazidime頭孢他啶4.0gPcefepime頭孢吡肟2.0gP酶抑制劑復(fù)合制劑計(jì)算DDD時(shí)，只考慮主要藥物的含量，而不包括酶抑制劑衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)抗菌藥物分類及規(guī)定日劑量（DDD）常見(jiàn)藥物的DDD值某個(gè)抗菌藥物的DDD數(shù)=該抗菌藥物消耗量DDD值（克/DDD值）

=該抗菌藥物每日DDD數(shù)×用藥天數(shù)×用藥人數(shù)就某個(gè)抗菌藥物而言，它的DDD值是固定不變的，但每日DDD數(shù)會(huì)因?yàn)槿談┝坎煌兓Ｓ?jì)算抗菌藥物消耗量時(shí)，僅計(jì)算主要成分的含量，不包括酶抑制劑的含量。某個(gè)藥物的DDD數(shù)的計(jì)算抗菌藥物名稱給藥方案每日消耗量*DDD值每日DDD數(shù)頭孢哌酮/舒巴坦1:12gq8h3g4g0.751:12gq6h4g1.02:13gq8h6g

1.52:13gq6h8g2.0哌拉西林/他唑巴坦4.5gq8h12g14g0.864.5gq6h16g1.14亞胺培南/西司他丁0.5gq8h1.5g2g0.750.5gq6h2.0g

1.01.0gq8h3g

1.51.0gq6h4g2.0*每日消耗量不包括酶抑制劑的含量不同給藥方案DDD數(shù)的計(jì)算抗菌藥物使用強(qiáng)度-檢查辦法衛(wèi)生部抽查100份出院病歷，50份運(yùn)行病歷。出院病歷100份，其中應(yīng)至少包括10個(gè)規(guī)定專業(yè)（呼吸、消化、血液、心內(nèi)、心外、骨科、神外、普外、婦科、ICU）中5個(gè)以上專業(yè)不少于60份病歷（?？漆t(yī)院按專業(yè)數(shù)量情況酌情抽取）。運(yùn)行病歷50份，以上10個(gè)專業(yè)中5個(gè)以上專業(yè)不少于50份運(yùn)行病歷。外科專業(yè)應(yīng)為手術(shù)后病例，住院時(shí)間3-21天。抗菌藥物使用強(qiáng)度-例題衛(wèi)生部抽查100份出院病歷，50份運(yùn)行病歷。根據(jù)計(jì)算公式：抗菌藥物使用強(qiáng)度=抗菌藥物消耗量（累計(jì)DDD數(shù)）×100同期收治患者人天數(shù)抗菌藥物消耗量包括兩個(gè)部分：出院病歷：所有抗菌藥物的DDD數(shù)之和。運(yùn)行病歷：所有抗菌藥物的DDD數(shù)之和。同期收治患者人天數(shù)，也包括兩個(gè)部分：出院病歷：100位患者的住院日天數(shù)之和。運(yùn)行病歷：50位患者的住院天數(shù)之和。抽查的患者中，通常僅有部分患者使用抗菌藥物，對(duì)分子有貢獻(xiàn)。被抽查的所有患者都要計(jì)算患者人天數(shù)，對(duì)分母都有貢獻(xiàn)。DDD概念及其它DefinedDailyDose:約定每日劑量DDD是指當(dāng)一種藥物用于它的主要適應(yīng)癥時(shí),假定的成人每天平均維持治療劑量。DDD通常不考慮起始劑量和預(yù)防劑量，實(shí)際上是不同使用劑量的折中。同一通用名的藥物雖不同劑型，或不同的鹽但只有同一的DDD如果不同的給藥途徑有不同的生物利用度，或用于不同的適應(yīng)癥時(shí)，有不同的DDD。不同的異構(gòu)體有不同的DDD外用制劑、疫苗、抗腫瘤藥、全身和局部麻醉藥等沒(méi)有DDD兒童沒(méi)有另外設(shè)定DDD,可以獨(dú)立比較DDD概念及其它關(guān)于DDDDDD值是ATC/DDD系統(tǒng)的組成部分。具有ATC編碼的藥物才可能有DDD值WHO定期更新ATC編碼和DDD值。ATC/DDD系統(tǒng)每3年更新一次，但是基本內(nèi)容保持穩(wěn)定。關(guān)于DDDATC/DDD系統(tǒng)DDD概念及其它關(guān)于DDDATC/DDD系統(tǒng)提供了藥物利用研究的工具，藉此提高藥物應(yīng)用水平。維持長(zhǎng)期穩(wěn)定的ATC編碼和DDD值，有利于研究藥物消耗的趨勢(shì)，不至于因系統(tǒng)的頻繁改變而使得類似研究變得復(fù)雜化。ATC/DDD系統(tǒng)提供了穩(wěn)定的計(jì)量單位，使得不同地區(qū)、不同時(shí)期、不同人種之間，藥物應(yīng)用研究具有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，具有可比性。ATC/DDD系統(tǒng)本身不適于指導(dǎo)醫(yī)保、定價(jià)和干預(yù)治療關(guān)于DDDATC/DDD系統(tǒng)DDD概念及其它抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD·100人天）關(guān)于DDD影響因素1.影響抗菌藥物使用強(qiáng)度的因素

單位劑量、聯(lián)合用藥、收治患者人天數(shù)、樣本數(shù)、同期、隨機(jī)（分層分類）、統(tǒng)計(jì)有誤（門診消耗量、出院帶藥）2.同期收治患者人天數(shù)＝同期收治患者人數(shù)×同期患者平均住院天數(shù)3.同期住院患者人天數(shù)＝同期住院患者人數(shù)×同期住院患者平均住院天數(shù)4.建議在一定的時(shí)間段來(lái)做調(diào)查統(tǒng)計(jì)，一般為年度抗菌藥物實(shí)際消耗量（累計(jì)DDD數(shù)）除以同期收治患者人天數(shù)。DDD的影響因素抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD·100人天）關(guān)于DDD影響因素單位劑量聯(lián)合用藥收治患者人天數(shù)樣本數(shù)、同期隨機(jī)（分層分類）統(tǒng)計(jì)有誤（門診消耗量、出院帶藥）DDD概念的理解如何正確理解和使用抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD·100人天）關(guān)于DDD研究和衡量的對(duì)象使用強(qiáng)度是群體樣本的統(tǒng)計(jì)研究不是個(gè)體樣本的研究，是顯示群體的在一定計(jì)量單位內(nèi)的消耗量它只反映藥品消耗情況，不能真實(shí)反映治療質(zhì)量DDD概念的理解如何正確理解和使用抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD·100人天）關(guān)于DDD誤區(qū)使用強(qiáng)度越低越好嗎？？？

抗菌藥物使用強(qiáng)度是一個(gè)綜合性的指標(biāo)。從醫(yī)院全局角度，如何控制DDD數(shù)？減少無(wú)指征使用抗菌藥物（減少人數(shù)）減少不必要的聯(lián)合用藥合理的抗感染療程（減少天數(shù)）避免二重感染值得強(qiáng)調(diào)的是DDD只是一個(gè)群體樣本的統(tǒng)計(jì)研究，對(duì)于患者個(gè)體，不建議僅僅根據(jù)DDD數(shù)選擇抗菌藥物，而應(yīng)根據(jù)病情和指南來(lái)合理使用藥物如何合理降低DDD

(1)減少無(wú)指征的抗菌藥物外科I類切口的常規(guī)預(yù)防性用藥。非細(xì)菌感染性疾病，如上呼吸道感染。非感染患者，或者感染治愈患者的出院帶藥。以膽道感至染為例，梯西班牙的州一項(xiàng)隨機(jī)輩對(duì)照臨床忠研究比較拖了不同方案治療啊膽道感染竟的療效。治療組：鞠哌拉西林/他唑巴與坦4.5海q8恭h對(duì)照組：刷頭孢曲松2.0棚qd+奧硝唑1gq垂d。治療組惹和對(duì)照個(gè)組的臨拉床治愈攀率分別劇為89.3董%和88%，沒(méi)有差勁異。每日累計(jì)DDD數(shù)：治療組清：12/1思4=0.旦857對(duì)照組席：2/2+義1/1=董2（頭孢曲嘴松DDD值2g，奧硝唑DDD值1g）單藥方案蔬的DDD數(shù)明顯覽低于聯(lián)鋸合方案漠。單藥替虧代聯(lián)合誤的前提寬是兩種手方案的常臨床療土效相當(dāng)(基于循銀證醫(yī)學(xué)攔證據(jù))Med背Clin構(gòu)(Ba連rc)幸2003顯;121代(20)促:761調(diào)-5(2)正確認(rèn)識(shí)廊聯(lián)合用藥以印度作的MAS眾COT研究中使昂用的抗感符染方案[1]為例。治療組：昨頭孢哌酮/舒巴坦(1:1制)單藥，2-8太g/天。對(duì)照組栽：三代腔頭孢聯(lián)頂合方案頭孢他次啶2-6g支/天+阿米卡叛星15mg起/Kg/天約0.9g占/天+甲硝唑1.5g崗/天）。兩組治療良方案療效菌相當(dāng)。計(jì)算每日騎的累計(jì)DDD數(shù)。治療組：場(chǎng)按照頭孢貝哌酮舒巴貧坦5g/天(頭孢哌酮2.5鞋g/天)計(jì)算，DDD數(shù)=2.5飛/4=0緞.625。對(duì)照組最：按照樸頭孢他蒼啶4g/天計(jì)算怨，三種凈抗菌藥之物DDD數(shù)=4/微4+0臭.9/蹄1+1怠.5/盛1.5示=2.猛9。單藥方漫案的DDD數(shù)明顯低敢于聯(lián)合方宏案Surg捕ical躺Inf負(fù)ecti任ons消2008垂,9(3飯):36紫7-37提6(2)正確認(rèn)識(shí)臘聯(lián)合用藥(2)正確認(rèn)識(shí)批聯(lián)合用藥如果單摘藥治療涌有效，謠應(yīng)避免側(cè)不必要臣的聯(lián)合姻用藥。盛這既符烏合抗菌置藥物使阿用原則瘦，也有貝利于減蘇少DDD數(shù)。在需要澇聯(lián)合用之藥的情咳況下（茄如耐藥竿菌株感煩染，或樂(lè)者考慮革單藥治兔療不能象覆蓋可之能的病衫原菌）陳，應(yīng)該裂首先考嫁慮控制劉感染，佛而不是DDD數(shù)的限郵制。在素不動(dòng)桿監(jiān)菌指南蹤蝶中，我砍們發(fā)覺(jué)荒對(duì)MDR的不動(dòng)桿臂菌感染需聞要考慮聯(lián)華合足量和駕長(zhǎng)程治療子。如指南親推薦頭孢播哌酮/舒巴坦闖（3克q6h-救q8h）+米諾環(huán)導(dǎo)素或多錄西環(huán)素,日藥物DDD可以達(dá)到2.5到3。如果MDR銅綠假單船胞菌對(duì)常扮用抗菌藥添物均為中怨敏或耐藥隨，僅阿米艷卡星敏感琴。那么首秋先應(yīng)該考膨慮控制感哈染，增加兼藥物劑量蔑或者聯(lián)合銅用藥；如霸果首先考趙慮減少DDD，選擇阿撈米卡星單擁藥治療，學(xué)無(wú)疑不能秋控制感染區(qū)，必需聯(lián)升合具有抗帥假單胞菌臂活性的β-內(nèi)酰胺類冬藥物。(3)根據(jù)指洪南和當(dāng)碗地病原生菌情況健選擇正遙確的經(jīng)喬驗(yàn)性治海療藥物允，保證期合理抗宣菌藥物掩療程針對(duì)感尺染患者六的感染柿部位、郵可能致討病菌，家結(jié)合耐教藥監(jiān)測(cè)某結(jié)果，色和PK/徑PD特點(diǎn)，選考擇有效的即抗菌藥物嬌。選擇正確妙的經(jīng)驗(yàn)性癥治療，既舅符合抗菌公藥物合理紡使用的基矛本原則，動(dòng)而且可避褲免因經(jīng)驗(yàn)沙性治療失匯敗導(dǎo)致的泡抗菌藥物茄使用增加本，從而減格少DDD數(shù)以HAP為例，薪教學(xué)醫(yī)崗院HAP主要革蘭排陰性病原時(shí)菌對(duì)碳青塌霉烯類的宇耐藥率明訊顯上升。健如果根據(jù)DDD數(shù)選擇碳腔青霉烯類記藥物（常符用劑量每溝日DDD數(shù)0.75布-1），可么能導(dǎo)致逐治療失好敗。以HAP為例，教驗(yàn)學(xué)醫(yī)院前誰(shuí)三位病原陽(yáng)菌是鮑曼浩不動(dòng)桿菌桃、銅綠假結(jié)單胞菌和依金黃色葡斃萄球菌。>50%HAP病原菌分桌離率常用抗傾菌藥物跨對(duì)HAP常見(jiàn)G-病原菌耐酸藥率（%）鮑曼不動(dòng)桿菌銅綠假單胞菌頭孢哌酮鈉舒巴坦17.629.3哌拉西林鈉他唑巴坦80.322.0亞胺培南西司他丁78.970.7美羅培南76.848.8頭孢他定71.840.2環(huán)丙沙星85.224.4米諾環(huán)素19.7--阿米卡星76.111.0多粘菌素0.70.0(3)根據(jù)指南遮和當(dāng)?shù)夭》湓闆r隔選擇正確袖的經(jīng)驗(yàn)性痕治療藥物貪，保證合回理抗菌藥教物療程侵襲性念珠菌病治療首選備選備注念珠菌血癥非粒缺患者(成人)氟康唑首日負(fù)荷劑量800mg/日(12mg/kg)，繼而400mg/日(6mg/kg)；或棘白菌素兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合體3-5mg/kg/日；或兩性霉素B0.5-1mg/kg/日；或伏立康唑400mg(6mg/kg)bid，治療2次后換為200mg(3mg/kg)bid首次陰性血培養(yǎng)和臨床癥狀及體征緩解后繼續(xù)治療14天粒缺患者棘白菌素或兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合體3-5mg/kg/日氟康唑首日負(fù)荷劑量800mg/日(12mg/kg)，繼而400mg/日(6mg/kg)；或伏立康唑400mg(6mg/kg)bid，治療2次后換為200mg(3mg/kg)bid氟康唑適用于未使用過(guò)三唑類藥物的非重癥患者疑似念珠菌病(經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療)非粒缺患者同非粒缺患者的念珠菌血癥兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合體3-5mg/kg/日；或兩性霉素B0.5-1mg/kg/日棘白菌素適應(yīng)于中重度至重度和/或曾使用過(guò)三唑類藥物患者。療程尚未確定，但若培養(yǎng)和/或血清學(xué)檢測(cè)顯示陰性時(shí)則停藥粒缺患者兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合體3-5mg/kg/日；卡泊芬凈首日70mg，隨后換為50mg/日；或伏立康唑400mg(6mg/kg)bid，治療2次后換為200mg(3mg/kg)bid氟康唑首日負(fù)荷劑量800mg/日(12mg/kg)，繼而400mg/日(6mg/kg)；或伊曲康唑200mg(3mg/kg)bid多數(shù)粒缺患者抗生素治療4天后仍持續(xù)發(fā)熱者需要經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療IDS遍A(2堆009年)念珠菌買病治療楊指南推誘薦意見(jiàn)—念珠菌飽血癥及曉疑似念廊珠菌病問(wèn)題：為揉什么氟康挑唑DDD為200m擴(kuò)g,而指南普撐遍在念珠耍病中推薦400n仔g(shù)，也就卷是2個(gè)DDD呢？(3)根據(jù)指南匪和當(dāng)?shù)夭“言闆r雅選擇正確示的經(jīng)驗(yàn)性點(diǎn)治療藥物申，保證合半理抗菌藥挺物療程(4)療程合瞇理，避優(yōu)免不良薯反應(yīng)和行二重感叛染合理的語(yǔ)療程有顏利于減堅(jiān)少藥物惱不良反三應(yīng)，減鉛少住院恢天數(shù)和政醫(yī)療費(fèi)猴用。長(zhǎng)期使用尚廣譜抗菌便藥物，患鏡者發(fā)生二解重感染的切機(jī)會(huì)將增侵加。如碳投青霉烯類升藥物可能謙繼發(fā)真菌仍感染，不賢宜長(zhǎng)期使腐用。反映在啟抗菌藥厲物使用結(jié)強(qiáng)度上擋，過(guò)長(zhǎng)到的療程避直接導(dǎo)號(hào)致DDD數(shù)增加。草此外，為貸了控制二俗重感染，濟(jì)患者將額漠外使用抗混感染藥物踐，也將增鳥(niǎo)加DDD數(shù)。(5)平衡療效村和安全如阿米卡矛星，臨床繳常用劑量0.4g鑄/日，DDD值為1，每日DDD數(shù)僅0.4。但是稼由于其食在酸性膏環(huán)境中生作用減撕弱，呼饒吸道組趣織濃度悔不高，度不宜單斑獨(dú)用于仍治療呼丙吸道感圣染。又花由于其慣耳腎毒死性，應(yīng)倘避免用謹(jǐn)于老年粘及腎臟在基礎(chǔ)疾闊病患者煩。如多粘菌腰素E(C堆oli譯sti凱n)，臨床佳常用劑倆量為200萬(wàn)單位譯，DDD值為300萬(wàn)單位，駐每日DDD數(shù)為0.6束7。雖然耐炮藥性監(jiān)測(cè)丘數(shù)據(jù)較好丸，但是臨戰(zhàn)床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)有限，也報(bào)道腎毒性及附神經(jīng)系統(tǒng)診不良反應(yīng)較多，之經(jīng)驗(yàn)性動(dòng)治療時(shí)悠應(yīng)慎重含選擇。美國(guó)CDC--NI含SS、NHSN介紹1974年NISS（Nat尊ion扇al逃Nos課oco定mia懷lI取nfe穴cti儲(chǔ)ons表Su挨rve垂ill釀anc堆e）2006年NHSN沸(Na站tion究alH移ealt制hcar服eSa違fety望Net豈work駝)包含三竭部分：NNI悅S透析監(jiān)測(cè)閱網(wǎng)(DS受N，Dia想lys嘴is瀉Sur見(jiàn)vei混lla棍nce挪Ne啟two強(qiáng)rk)國(guó)家醫(yī)務(wù)竟人員監(jiān)測(cè)似網(wǎng)(Na見(jiàn)SH，Nati清onal張Sur獸veil安lanc嬌eSy桂stem眨for崖Hea蜻lthc油are筍Work腐ers)護(hù)士執(zhí)番行醫(yī)囑濕粘貼“廳多重耐焰藥菌隔亂離”標(biāo)屢志院感專遼職人員下病房督導(dǎo)隔享離及消現(xiàn)毒工作界定感莖染/定植；楊確定是核本院感泉染/還是院外殊感染密切關(guān)注床有無(wú)暴發(fā)噸流行的跡偉象住院患姥者多重貌耐藥菌揉實(shí)時(shí)監(jiān)滾測(cè)統(tǒng)計(jì)華表解放軍席總醫(yī)院愛(ài)利用RT-N沖ISS對(duì)抗菌藥哨物管理和MDRO閥s的監(jiān)測(cè)與記干預(yù)設(shè)計(jì)思路我國(guó)耐秋藥的嚴(yán)忘峻形勢(shì)“ESK喝APE頑”耐藥菌位株檢出君率高檢出率(%)產(chǎn)ESB餃L大腸埃希育菌MRSA不動(dòng)桿帶菌屬*銅綠假單用胞菌*耐萬(wàn)古藏霉素屎慣腸球菌*在G-菌中的生檢出率朱德妹哄等.中國(guó)感肺染與化仍療雜志.20逆11;夫11(返5):廣321益-32掉9產(chǎn)ESBL肺炎克裳雷伯菌奇屬為什么外約科比內(nèi)科輸有更多的多重耐藥漲甚至泛耐汪藥陰性桿費(fèi)菌？普通三代冶頭孢菌素蘭已經(jīng)成為醋大多數(shù)手潤(rùn)術(shù)科室預(yù)陷防用藥主灘要選擇；普通三代腎頭孢菌素輕已經(jīng)成為慎多數(shù)手術(shù)廉科室感染花患者的重輔要治療選拒擇；多重耐藥壁菌感染命的預(yù)防和靜控制抗菌藥密物管理雹中的難葵點(diǎn)問(wèn)題吸，多重化耐藥菌踏的治療沈和圍手憑術(shù)期預(yù)險(xiǎn)防用藥域是技術(shù)且含量最粘高，也含是管理健的瓶頸財(cái)。醫(yī)院感糠染的再分認(rèn)識(shí)民生問(wèn)題世界性復(fù)雜性難治性發(fā)病率病死率控制耐執(zhí)藥菌感年染策略它與方法限制不必要的抗菌藥物應(yīng)用制定醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用指南2組建抗菌藥物應(yīng)用專家指導(dǎo)小組2抗菌藥物應(yīng)用教育與培訓(xùn)2抗菌藥物監(jiān)測(cè)干預(yù)機(jī)制2多學(xué)科的診療指南2醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理2應(yīng)用窄譜與舊抗菌藥物1,2提高實(shí)驗(yàn)室細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)能力協(xié)助感染診斷1,2優(yōu)化抗菌藥物治療效果智能系統(tǒng)避免不適當(dāng)用藥(專家系統(tǒng))2抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用(急危重病人)1,2發(fā)揮抗感染專家的作用2抗菌藥物循環(huán)交替使用2特殊區(qū)域的抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療3抗菌藥物合理預(yù)防應(yīng)用1,2避免常規(guī)使用抗菌藥物氣道消化道去污1,2推薦強(qiáng)度標(biāo):1,具有掠隨機(jī)對(duì)照鞋研究結(jié)果況支持;2,有非乒隨機(jī)隊(duì)列系研究結(jié)果將支持;3,只港有個(gè)案搖研究結(jié)拴果多重耐藥瓦菌的監(jiān)測(cè)修系統(tǒng)書(shū)（執(zhí)信息管理蟲(chóng)）醫(yī)院層面偷：除了盡可烘能參加上院述層次的金監(jiān)測(cè)以外假，必須開(kāi)讓展以下兩貴類監(jiān)測(cè)工乎作。1、定期發(fā)頌布醫(yī)院的犯病原菌和柳耐藥性情典況，為醫(yī)銜院制訂對(duì)爭(zhēng)策和臨床巨醫(yī)生參考鑒提供科學(xué)守的數(shù)據(jù)。2、開(kāi)展個(gè)紛體化監(jiān)測(cè)蜜，如某位MRSA感染者作的檢驗(yàn)堂、確診搞、隔離零、治療勿、評(píng)估恢和預(yù)后柔等重點(diǎn)鑰環(huán)節(jié)。一例嗜靈麥芽窄勢(shì)食單胞漲菌

醫(yī)忠院感染包的診療厚經(jīng)過(guò)8歲先心病溫、手術(shù)后10天開(kāi)始發(fā)脅燒。先后兩年向去過(guò)6家三甲跪醫(yī)院，匠花費(fèi)5萬(wàn)多使用了許承多高檔的駛抗菌素到某院肝后，連門續(xù)抽血鄭培養(yǎng)三斃次（普嘉通需氧遭樹(shù)脂血危瓶、普邪通厭氧稼樹(shù)脂血著瓶、嬰通兒樹(shù)脂魄血瓶，替間隔1練5分鐘廉）篩查對(duì)象所有住院頭病人耐藥細(xì)菌腔監(jiān)測(cè)流程篩查部冤位鼻前庭咽后壁腹股溝篩查時(shí)骨間住院48h內(nèi)每隔2/3豬/7天出院時(shí)常規(guī)送洗檢結(jié)果反饋病人處舍置鼻前庭打定植病堅(jiān)人：局部去酷定植治野療咽后壁定刃植病人：佩戴面噴罩？腹股溝定帖植病人：增加床單御清潔頻次所有定維植病人：酒精,病人手部烏（10次/天）超級(jí)傳披播者：優(yōu)先采取恒接觸隔離咽措施耐藥細(xì)踢菌監(jiān)測(cè)漂及處置伶流程陽(yáng)性病別人:終末消毒靶向環(huán)牲境污染跳監(jiān)測(cè)+抗菌藥使耍用原則適當(dāng)治療1.根遵據(jù)臨床就須知指孔南或用吩藥經(jīng)驗(yàn)撓選擇藥別物;2.病原甩微生物對(duì)晌所選藥物隔敏感;3.患者潑對(duì)所選藥愛(ài)物不過(guò)敏籃;4.患載者對(duì)所章選藥物術(shù)以前無(wú)偏嚴(yán)重不駛良反應(yīng)代。Pala批dino著J.A報(bào)告抗菌藥服使用原飼則充分治路療1.給藥植劑量必須順滿足藥代工學(xué)和藥效挺學(xué)原則;2.對(duì)QNs而言,Cmax/MI叮C比值應(yīng)>玩12;AUIC對(duì)G+應(yīng)>3小0,對(duì)G-應(yīng)>1刺25。Pala秩dino沙J.A報(bào)告抗菌藥淋使用原爽則最佳治療1.所肺選抗菌展藥必須宿能迅速唇清除病旦原菌,對(duì)G+AUIC應(yīng)>17奴5,對(duì)G-應(yīng)>2量50;2.所選揚(yáng)抗菌藥不僚會(huì)促進(jìn)耐交藥菌的發(fā)攔生;3.所坑選抗菌棄藥不會(huì)捎引致或謠受到其被他藥物香或食物嫌相互作符用的不每良影響慚;4.所螞選抗菌勤藥具有鮮良好的拔性/價(jià)臺(tái)比Pala狠dino道J.A報(bào)告多重耐占藥菌與侄抗菌藥禍物附加遭損害密滔切相關(guān)MRSAVRE產(chǎn)ESB卸Ls菌株MDR銅綠假?zèng)Q單胞菌MDR不動(dòng)桿饞菌難辨梭冊(cè)狀芽孢踢桿菌四代頭贊孢菌素(頭孢吡幅肟)碳青霉烯仙類(亞胺培南/美羅培腦南)三代頭孢駛菌素喹諾酮極少數(shù)混文獻(xiàn)報(bào)鬧道哌拉蘇西林/他唑巴螺坦的使騰用與上身述耐藥書(shū)菌株的坦發(fā)生相償關(guān)AmpC的治療灶認(rèn)知和憤對(duì)策ESB亦Ls＋Amp卡C＝SSBL（超超兔廣譜β－內(nèi)酰辣胺酶）僅有碳薪青酶烯血類敏感若再加局上外膜撥孔道蛋親白缺乏啦則碳青月酶烯類饑也會(huì)耐刃藥從理論上岸講－－無(wú)澆藥可治！ESBL甩s的治療寄認(rèn)知和權(quán)對(duì)策ESBL飾s不僅能夠并水解青霉劑素和一、祝二代頭孢禁菌素，而吧且還能夠聚水解三、撿四代頭孢時(shí)菌素和氨控曲南等單栽酰胺類抗品生素。即使體完外對(duì)三遷、四代有頭孢菌亦素敏感杰，也應(yīng)土視為耐冰藥。頭霉菌素講類和碳青緞酶烯類是睜治療的較陜理想選擇顯，β內(nèi)酰胺類藝抗生素加柏酶抑制劑篩復(fù)合物的監(jiān)抗菌活性蔬因藥物不咱同有一定喜差異。ESB堆L流行病氣學(xué)新氣找象:控制難度漢增加ESB僵L-菌株增舊加E.c由oli的發(fā)生棚率高于譜肺克社區(qū)病人項(xiàng)增加,景主要是E.co狠li健康人糞匹便攜帶:寨12/辦200臺(tái)(6%)E.co輛lip吸rodu確ced目CTX-錯(cuò)MUK，六17/工100攔0糞便攜種帶CTX妹-M其它腸感桿菌科喊產(chǎn)ESB友L增多.遺傳機(jī)埋制復(fù)雜克隆傳災(zāi)播、多趴克隆傳剩播并存水平基因敢轉(zhuǎn)移(pla喬smi械ds,代In附-Tn產(chǎn))多項(xiàng)抗生咸素干預(yù)研命究年份作者被替換藥物被替換的頭孢菌素的比例換用的藥物ESBL陽(yáng)性率降低幅度1993Meyer頭孢他啶73%亞胺培南17→7%1996Rice頭孢他啶50%特治星30%→10%1996Pena三代頭孢83%特治星亞胺培南40%→01998Rahal所有頭孢菌素80%亞胺培南20%→14%1999Landman頭孢噻肟頭孢他啶89%66%氨芐西林/舒巴坦特治星34%→12%2000Patterson頭孢他啶醫(yī)院A：71%醫(yī)院B：27%特治星A:22%→5%B:10%→5%產(chǎn)ESB么L的腸桿菌件科菌的治梅療這是一個(gè)振帶有挑戰(zhàn)懷性的問(wèn)題CLS研I：正在研隆測(cè)ESBL有必要貴否定一表切B-內(nèi)酰胺城藥嗎？許多委員宏認(rèn)為：3段-4代頭厘孢菌素對(duì)蟲(chóng)不同細(xì)菌盛酶有不同棄強(qiáng)度的水萄解能力。應(yīng)該根朗據(jù)實(shí)際鴿情況，博結(jié)合藥倆品在體戒內(nèi)的藥恭代動(dòng)力慈學(xué)及藥侄效學(xué)，飾分別做肉出PK/P皂D折點(diǎn)，促判斷出旬合理的R/I架/S，發(fā)揮各娛類抗生賠素的臨絹床療效銅綠假繞單胞菌五的治療歲認(rèn)知和跨對(duì)策頭孢他啶MIC16贏mg/畏L;阿米卡星16m臟g/L，可試用揮最大、仍職安全的劑地量若MIC頭孢他啶256言mg傍/L;阿米卡64m效g/，不考億慮!抗生素輪揚(yáng)換方法特指在愉某一預(yù)摩定時(shí)間燭段對(duì)某營(yíng)一用藥留指征患你者采用通某一種誼治療方爐案，之梨后的另牛一預(yù)定嚼時(shí)間段沾對(duì)同一俘用藥指嘗征患者袖換用另棕一種治病療方案擾；用于輪換慈的治療方伍案至少是距兩種或兩血種以上，都且交替使偷用?？股貪h輪換的庫(kù)目的是兩用新的氣替代治亮療方案網(wǎng)降低前址一治療柳方案所央致的細(xì)思菌耐藥制性，是膨指在未影來(lái)的治唇療中更翠為有效抹，降低柴抗生素千的選擇畫(huà)性壓力研究表明域，抗生素孤輪換可引膏起區(qū)域性杜耐藥菌的蜂流行病學(xué)垮變化。輪換研究旅結(jié)果（一擱）Kol游lef等采用繁前后對(duì)隆照研究趨來(lái)評(píng)價(jià)拋兩種抗步生素輪循換的結(jié)耳果，前撫期的患示者經(jīng)驗(yàn)勤性使用偽頭孢他幸啶的治竭療敏感閥的革蘭旗陰性菌答感染，紅后期對(duì)出有相同壁指征的替患者輪閥換使用乎環(huán)丙沙牧星。結(jié)果發(fā)志現(xiàn)，耐習(xí)藥革蘭莫陰性菌番引起呼旨吸機(jī)相怒關(guān)性肺燙炎（VAP）的發(fā)錘生率后待期（0.9奧%）較前期垂（4.0豆%）下降（P=0桐.01賞3），減尤少頭孢錯(cuò)他啶用血量可以啊有效地配影響ICU內(nèi)衍生物利菌群的變倉(cāng)化。輪換研湖究結(jié)果賠（二）Bay咐m(xù)on浮d等在外噸科ICU進(jìn)行2年的前滔瞻性隊(duì)襲列研究言，探討蹤蝶有計(jì)劃虧地輪換統(tǒng)抗生素醉經(jīng)驗(yàn)性猴治療方神案對(duì)院酬內(nèi)感染摧發(fā)生率長(zhǎng)及細(xì)菌沫耐藥性柱的影響仰。第一年不塔限制抗生做素的使用慢。第二年友，依據(jù)感泉染的種類耗每3個(gè)月輪換汪使用經(jīng)驗(yàn)鉆性抗生素牢治療用藥蔥，包括環(huán)質(zhì)丙沙星、枕哌拉西林/他唑巴坦祥、亞胺培艙南/西司他砌丁、美餐洛培南鹿、頭孢掩吡肟。頁(yè)通過(guò)不豬同的藥呈物組合理以提高都患者的膊順應(yīng)性翠，降低罰抗生素儉的選擇緩性壓力壟。結(jié)果發(fā)現(xiàn)在，第一年違與第二年嘗相比，抗畏生素輪換住階段耐藥精性革蘭陽(yáng)菠性球菌感傻染非常少介見(jiàn)（P=0.液015），抗蒼生素輪標(biāo)換使感卷染后粗斥病死率唱明顯下扣降（P<0.違001）提示抗抵生素輪編換是影譜響生存部率的獨(dú)君立因素卻，可降刮低外科ICU中感染所么致的病死氧率和細(xì)菌某耐藥率，動(dòng)是降低ICU患者感飽染病死班率的有宗效方法霧?？股卣勌鎿Q（獎(jiǎng)干預(yù)）是指針對(duì)茶一定范圍予內(nèi)出現(xiàn)的秩耐藥菌爆滿發(fā)流行，乒以治療耐絮藥菌感染食、控制耐臂藥菌流行蜓為目的，弦策略性替密換原來(lái)的截抗感染治炕療方案。用于替換漸（干預(yù)）具的抗生素脹的選擇條摩件：1、應(yīng)具有還廣譜抗菌陳活性。2、能覆蓋射院內(nèi)感染絨的常見(jiàn)細(xì)被菌；3、對(duì)主要回（被干預(yù)屠）耐藥菌朱有效；4、不應(yīng)選敘擇出其他歐耐藥菌；5、具有可匯靠的臨床瘦療效及安蜂全性；6、符合協(xié)藥物經(jīng)準(zhǔn)濟(jì)學(xué)原駱則；8、依據(jù)產(chǎn)午生耐藥菌冷暴發(fā)流行廣的細(xì)菌不欠同而選擇椒不同的用擴(kuò)于替換的厲抗生素。臨床病彩歷（二明）王××，浪男，47眾歲，病人ID2普74×返××，鼻咽癌禁患者，腦先后五起次入院掩，放療棗治療后像，均發(fā)燭生上呼襪吸道感畫(huà)染。感懸染控制答科介入崖以后，敬首先進(jìn)引行了上堪呼吸道屢微生態(tài)江學(xué)監(jiān)測(cè)豬，實(shí)驗(yàn)斑室診斷塊為肺炎搶克雷伯瘡氏菌過(guò)膽度生長(zhǎng)歉，為此跳，我們紐奉制定了嘆菌群重眾建，特世異性地于抑制肺礎(chǔ)炎克雷患伯氏菌剪的過(guò)度扣生長(zhǎng)的部方案，留要求患苦者用“酸性氧化藏電位水每強(qiáng)日6次瀨爛口、滴鼻光，連續(xù)三斯周，臨床病歷數(shù)（二）同時(shí)口謊服“泛福舒膠舍囊”，每日空話服一粒，盯連續(xù)10棗天后，停忌用20天召，連續(xù)3慘個(gè)月，在敗此期間，聰我們連續(xù)瓦每周進(jìn)行丘兩次微生援態(tài)學(xué)監(jiān)測(cè)雖，從第6雀周開(kāi)始，湖上呼吸道掏菌群恢復(fù)歡正常，連訪續(xù)三次放源療后，均急未發(fā)生上遍呼吸道感獅染。討論用微生公態(tài)學(xué)理赴論分析確，該患肚者是一吳例由上異呼吸道召菌群失圍調(diào)，導(dǎo)夠致肺炎棉克雷伯侍氏菌縱較向易位猶所引發(fā)狐的內(nèi)源做性感染繪，是上沃皮細(xì)胞買階段的疫縱向轉(zhuǎn)傳移，在吐臨床上蠻表現(xiàn)為膚卡他癥澇狀、水押腫與炎泊癥。我們選核用的酸悼性氧化叨電位水鳳是一種汪高性能墓的環(huán)保帥型化學(xué)鴉消毒劑篇，對(duì)局思部菌群廚的微生驚態(tài)學(xué)重靠建，具接有快速梢、顯著謎的作用催；泛福掛舒膠囊核是一種稿由引起女呼吸道仗感染的感8種常謀見(jiàn)細(xì)菌班經(jīng)過(guò)分迅離、培財(cái)養(yǎng)、裂條解，提紙供的具排有免疫蠻活性的誰(shuí)細(xì)菌溶雷解產(chǎn)物厚，具有抽特異性啊增強(qiáng)呼銹吸道粘題膜的免舟疫功能府，討吼論在本例患裁者中使用慚對(duì)消除肺兇炎克雷伯層氏菌的過(guò)暮度生長(zhǎng)，韻局部菌群葵的微生態(tài)蠟學(xué)重建，喬具有長(zhǎng)遠(yuǎn)命和根本的待作用。需緞要特別指孟出的是在擠本例患者滔中，上呼競(jìng)吸道分泌甲物和粘膜賣的微生態(tài)掩學(xué)檢測(cè)，駕為院內(nèi)感躍染的病因著診斷、預(yù)俱防和治療清提供了實(shí)半驗(yàn)室的支錯(cuò)持，是各稀項(xiàng)工作開(kāi)換展的前提醋。臨床病澤歷（三療）某94屋歲男性宏患者，部199求7年后陣長(zhǎng)期住郊院治療獨(dú)，20炭03年牛后為慢據(jù)性呼吸舒衰竭氣訪管切開(kāi)睜