肝性腦病hepaticencephalopathy目錄肝性腦病的誘因（熟悉）肝性腦病的發(fā)病機(jī)制肝性腦病的概念、分類和分期肝性腦病防治的病理生理學(xué)基礎(chǔ)（了解）ClinicalExample

55歲，男性，患肝硬化5年。6天前起反復(fù)嘔血、黑便，爾后出現(xiàn)惡心、嘔吐、神志恍惚、煩躁。3天前出現(xiàn)昏迷,急診入院。體檢：皮膚鞏膜中度黃染，面部及前胸有蜘蛛痣，肝掌。腹隆起，右肋緣下可觸及肝，質(zhì)硬，邊緣較鈍。脾大在肋下3橫指，質(zhì)硬。叩診移動性濁音（+）。心肺無異常。

化驗：膽紅素34.2mol/L血氨120g/dl經(jīng)治療后蘇醒，并出現(xiàn)撲翼樣震顫。ClinicalExample

55歲，男性，患肝硬化5年。6天前起反復(fù)嘔血、黑便，爾后出現(xiàn)惡心、嘔吐、神志恍惚、煩躁。3天前出現(xiàn)昏迷,急診入院。體檢：皮膚鞏膜中度黃染，面部及前胸有蜘蛛痣，肝掌。腹隆起，右肋緣下可觸及肝，質(zhì)硬，邊緣較鈍。脾大在肋下3橫指，質(zhì)硬。叩診移動性濁音（+）。心肺無異常。

化驗：膽紅素34.2mol/L血氨120g/dl經(jīng)治療后蘇醒，并出現(xiàn)撲翼樣震顫。蜘蛛痣肝掌ClinicalExample

55歲，男性，患肝硬化5年。6天前起反復(fù)嘔血、黑便，爾后出現(xiàn)惡心、嘔吐、神志恍惚、煩躁。3天前出現(xiàn)昏迷,急診入院。體檢：皮膚鞏膜中度黃染，面部及前胸有蜘蛛痣，肝掌。腹隆起，右肋緣下可觸及肝，質(zhì)硬，邊緣較鈍。脾大在肋下3橫指，質(zhì)硬。叩診移動性濁音（+）。心肺無異常。

化驗：膽紅素34.2mol/L血氨120g/dl經(jīng)治療后蘇醒，并出現(xiàn)撲翼樣震顫。ClinicalExample

55歲，男性，患肝硬化5年。6天前起反復(fù)嘔血、黑便，爾后出現(xiàn)惡心、嘔吐、神志恍惚、煩躁3天前出現(xiàn)昏迷,急診入院。體檢：皮膚鞏膜中度黃染，面部及前胸有蜘蛛痣，肝掌。腹隆起，右肋緣下可觸及肝，質(zhì)硬，邊緣較鈍。脾大在肋下3橫指，質(zhì)硬。叩診移動性濁音（+）。心肺無異常。

化驗：膽紅素34.2mol/L血氨120g/dl經(jīng)治療后蘇醒，并出現(xiàn)撲翼樣震顫。Questions

1、什么是肝性腦病？目錄肝性腦病的誘因（熟悉）肝性腦病的發(fā)病機(jī)制肝性腦病的概念、分類和分期肝性腦病防治的病理生理學(xué)基礎(chǔ)（了解）繼發(fā)于肝功能障礙嚴(yán)重的神經(jīng)精神綜合征病因性質(zhì)排除其他已知腦疾病前提下前提肝性腦病的概念-----HepaticEncephalopathy(HE)早期可表現(xiàn)為可逆的人格改變、智力減退、意識障礙晚期為不可逆的肝性昏迷表現(xiàn)肝性腦病的分類ABC急性肝衰竭相關(guān)性腦病無內(nèi)在肝病的門體旁路相關(guān)性腦病圖：門靜脈與腔靜脈之間的交通支上腔靜脈門靜脈圖：門靜脈與腔靜脈之間的交通支上腔靜脈門靜脈圖：門靜脈與腔靜脈之間的交通支上腔靜脈門靜脈圖：門靜脈與腔靜脈之間的交通支上腔靜脈門靜脈圖：門靜脈與腔靜脈之間的交通支上腔靜脈門靜脈肝性腦病的分類ABC肝硬化伴門脈高壓或門體分流相關(guān)的腦病--最常見急性肝衰竭相關(guān)的腦病無內(nèi)在肝病的門體旁路相關(guān)性腦病上腔靜脈胃底、食管下段交通支胃冠狀V胃短V門靜脈高壓肝硬化伴門脈高壓或門體分流相關(guān)的腦病正常胃底彎窿部No.4圖No.1：呈蚯蚓狀或息肉樣，紫藍(lán)色不顯著，若被誤為息肉而取活組織，常會引起大出血。胃底部靜脈曲張No.1圖No.3：曲張的靜脈呈結(jié)節(jié)息肉樣隆起，酷似胃底腫物。胃底部靜脈曲張活動出血No.3肝性腦病的分類ABC肝硬化伴門脈高壓或門體分流相關(guān)的腦病急性肝衰竭相關(guān)的腦病無內(nèi)在肝病的門體旁路相關(guān)性腦病前驅(qū)期昏迷期昏睡期昏迷前期肝性腦病的分期

輕微的神經(jīng)精神癥狀:欣快、焦慮反應(yīng)遲緩、輕微撲翼樣震顫前驅(qū)期肝性腦病第二期

嗜睡、淡漠、言語不清、輕度時間和

空間感知障礙、明顯人格障礙和行為

異常、明顯撲擊樣震顫/撲翼樣震顫昏迷前期肝性腦病第三期昏睡但能喚醒、明顯的精神錯亂、言

語混亂、時間和空間定向障礙昏睡期

昏迷、神志喪失、不能喚醒對疼痛刺激物反應(yīng)無撲翼樣震顫昏迷期ClinicalExample

55歲，男性，患肝硬化5年。6天前起反復(fù)嘔血、黑便，爾后出現(xiàn)惡心、嘔吐、神志恍惚、煩躁。3天前出現(xiàn)昏迷,急診入院。體檢：皮膚鞏膜中度黃染，面部及前胸有蜘蛛痣，肝掌。腹隆起，右肋緣下可觸及肝，質(zhì)硬，邊緣較鈍。脾大在肋下3橫指，質(zhì)硬。叩診移動性濁音（+）。心肺無異常。

化驗：膽紅素34.2mol/L血氨120g/dl經(jīng)治療后蘇醒，并出現(xiàn)撲翼樣震顫。該患者是否患有肝性腦病？ClinicalExample

55歲，男性，患肝硬化5年。6天前起反復(fù)嘔血、黑便，爾后出現(xiàn)惡心、嘔吐、神志恍惚、煩躁。3天前出現(xiàn)昏迷,急診入院。體檢：皮膚鞏膜中度黃染，面部及前胸有蜘蛛痣，肝掌。腹隆起，右肋緣下可觸及肝，質(zhì)硬，邊緣較鈍。脾大在肋下3橫指，質(zhì)硬。叩診移動性濁音（+）。心肺無異常。

化驗：膽紅素34.2mol/L血氨120g/dl經(jīng)治療后蘇醒，并出現(xiàn)撲翼樣震顫。該患者哪種類型的肝性腦?。緾linicalExample

55歲，男性，患肝硬化5年。6天前起反復(fù)嘔血、黑便，爾后出現(xiàn)惡心、嘔吐、神志恍惚、煩躁。3天前出現(xiàn)昏迷,急診入院。體檢：皮膚鞏膜中度黃染，面部及前胸有蜘蛛痣，肝掌。腹隆起，右肋緣下可觸及肝，質(zhì)硬，邊緣較鈍。脾大在肋下3橫指，質(zhì)硬。叩診移動性濁音（+）。心肺無異常。

化驗：膽紅素34.2mol/L血氨120g/dl經(jīng)治療后蘇醒，并出現(xiàn)撲翼樣震顫。該患者處于肝性腦病哪個期？Questions

1、什么是肝性腦??？

2、肝性腦病怎么產(chǎn)生的？目錄肝性腦病的誘因（熟悉）肝性腦病的發(fā)病機(jī)制肝性腦病的概念、分類和分期肝性腦病防治的病理生理學(xué)基礎(chǔ)（了解）星形膠質(zhì)細(xì)胞腫脹、增生細(xì)胞毒性腦水腫腦組織無明顯結(jié)構(gòu)變化肝性腦病的發(fā)病機(jī)制腦組織功能和代謝障礙腦組織功能和代謝障礙氨中毒學(xué)說假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說氨基酸失衡學(xué)說GABA學(xué)說其他神經(jīng)毒質(zhì)肝性腦病的發(fā)病機(jī)制氨中毒學(xué)說（Ammoniaintoxicationtheory）【學(xué)說依據(jù)】

降血氨治療有效

動物實驗

氨主要在肝臟代謝解毒

80%血氨↑

高蛋白飲食易誘發(fā)肝性腦病肝性腦病患者腦電圖變化與血氨濃度變化相平行【學(xué)說基本觀點】血氨【學(xué)說基本觀點】血腦屏障對腦產(chǎn)生毒性作用血氨為什么會升高升高的血氨對腦有何毒性作用⑴氨的清除不足（最主要）⑵氨的生成增多mechanismofbloodammoniaincreasing1.血氨升高的原因NH3尿素鳥氨酸循環(huán)鳥氨酸瓜氨酸精氨酸尿素+NH3+CO2+NH3酶、ATPNH3尿素反應(yīng)底物缺失酶系統(tǒng)受損ATP不足鳥氨酸循環(huán)障礙NH3鳥氨酸循環(huán)障礙NH3上腔靜脈NH3側(cè)支循環(huán)門靜脈門靜脈高壓側(cè)支循環(huán)形成⑵氨的生成增多⑴氨的清除不足鳥氨酸循環(huán)障礙側(cè)支循環(huán)形成1.血氨升高的原因腎臟（少量）肌肉（少量）腸道（最主要）氨的來源細(xì)菌酶腸氨基酸細(xì)菌酶尿素NH3NH3NH3尿素生理狀態(tài)尿素氨基酸細(xì)菌酶NH3尿素①門脈高壓②肝腎綜合征限制蛋白質(zhì)攝入③合并上消化道出血口服新霉素、利福昔明腸道產(chǎn)氨增加腎臟（少量）肌肉（少量）腸道（最主要）氨的來源腺苷酸分解NH3肌肉ATP、AMPADP生理狀態(tài)腺苷酸分解NH3肌肉肌肉產(chǎn)氨增加腎臟（少量）肌肉（少量）腸道（最主要）氨的來源谷氨酰胺NH3H+NH4+腎小管腎小管上皮細(xì)胞體循環(huán)NH3體外生理狀態(tài)谷氨酰胺NH3H+NH4+腎小管腎小管上皮細(xì)胞體循環(huán)NH3呼吸性堿中毒碳酸酐酶抑制劑利尿體外腎臟產(chǎn)氨增加體外NH3NH3NH4+

PH偏低PH偏高H+體外NH3NH3NH4+

PH偏低PH偏高H+

PH≤5.0弱酸性液體灌腸利用降低腸腔PH的措施口服乳果糖抑制NH3的吸收促進(jìn)NH3的排出

酸透析AcidDialysis禁止用堿性液及肥皂水灌腸腸道、腎臟、肌肉產(chǎn)氨增加鳥氨酸循環(huán)障礙側(cè)支循環(huán)形成血氨為什么會升高升高的血氨對腦有何毒性作用NH3干擾腦細(xì)胞能量代謝改變腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)抑制神經(jīng)細(xì)胞膜功能NH32.氨對腦的毒性作用×+ATP丙酮酸乙酰輔酶A葡萄糖谷氨酸谷氨酰胺＋NH3＋NH3×NADHFADH2呼吸鏈ATP（1）干擾腦細(xì)胞的能量代謝琥珀酸草酰乙酸檸檬酸α-酮戊二酸①

NH3抑制丙酮酸脫氫酶活性④消耗大量ATP②NH3抑制α-酮戊二酸脫氫酶③消耗大量NADHNADHNAD腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)興奮性抑制性（2）改變腦內(nèi)的神經(jīng)遞質(zhì)

（強(qiáng)于且早于能量代謝）谷氨酰胺GABA乙酰膽堿谷氨酸谷氨酰胺乙酰膽堿谷氨酸早期：NH3抑制α-酮戊二酸脫氫酶＋NH3晚期：NH3抑制丙酮酸脫氫酶活性草酰乙酸琥珀酸檸檬酸α-酮戊二酸丙酮酸乙酰輔酶A膽堿＋×葡萄糖＋NH3晚期：興奮性抑制性（星形膠質(zhì)細(xì)胞）NH3增強(qiáng)GABA的中樞抑制作用早期：興奮性細(xì)胞Na+-K+-ATP酶Na+Na+K+K+（3）抑制神經(jīng)細(xì)胞膜功能影響神經(jīng)細(xì)胞膜電位、細(xì)胞的興奮及傳導(dǎo)NH4+與K+競爭性入胞氨中毒學(xué)說（Ammoniaintoxicationtheory）干擾腦細(xì)胞能量代謝改變腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)抑制神經(jīng)細(xì)胞膜功能80%的患者血氨升高腸道、腎臟、肌肉產(chǎn)氨增加氨的生成增多鳥氨酸循環(huán)障礙側(cè)支循環(huán)形成氨的清除不足NH3氨中毒學(xué)說假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說氨基酸失衡學(xué)說GABA學(xué)說其他神經(jīng)毒質(zhì)肝性腦病的發(fā)病機(jī)制患者腦內(nèi)真性神經(jīng)遞質(zhì)減少假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說（falseneurotransmitterhypothesis）使用真性神經(jīng)遞質(zhì)前體——左旋多巴治療促進(jìn)患者蘇醒去甲腎上腺素、多巴胺腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動系統(tǒng)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)維持大腦皮層興奮保持清醒狀態(tài)1.真性神經(jīng)遞質(zhì)苯乙醇胺、羥苯乙醇胺化學(xué)結(jié)構(gòu)和NNT相似生理效應(yīng)遠(yuǎn)低于NNT競爭性抑制NNT腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動系統(tǒng)功能障礙無法維持大腦皮層興奮2.假神經(jīng)遞質(zhì)苯乙醇胺和羥苯乙醇胺化學(xué)結(jié)構(gòu)與真性神經(jīng)遞質(zhì)相似但是生理效應(yīng)極弱假性神經(jīng)遞質(zhì)FalseNeurotransmitter側(cè)支循環(huán)苯乙醇胺羥苯乙醇胺苯丙氨酸酪氨酸苯乙胺酪胺清除肝性昏迷3.假神經(jīng)遞質(zhì)如何產(chǎn)生往大鼠腦室內(nèi)注入假性神經(jīng)遞質(zhì)，大鼠活動無明顯變化氨中毒學(xué)說假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說氨基酸失衡學(xué)說GABA學(xué)說其他神經(jīng)毒質(zhì)肝性腦病的發(fā)病機(jī)制

血漿氨基酸

芳香族氨基酸

AAA

支鏈氨基酸

BCAA苯丙氨酸酪氨酸色氨酸亮氨酸異亮氨酸纈氨酸血漿氨基酸失衡學(xué)說血氨↑→BCAA代謝↑

肝功能障礙增強(qiáng)組織蛋白的分解組織攝取和利用支鏈氨基酸芳香族氨基酸釋放入血

血漿胰高血糖素

血漿胰島素BCAA↓肝硬化→AAA降解↓糖異生↓AAA↑苯乙胺苯乙醇胺酪胺芳香族↑支鏈↓血腦屏障去甲腎上腺素多巴酪aa苯丙aa羥苯乙醇胺多巴胺羥化酶×左旋多巴補(bǔ)充支鏈氨基酸可以緩解部分患者癥狀，但不能改善患者存活率氨中毒學(xué)說假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說氨基酸失衡學(xué)說GABA學(xué)說其他神經(jīng)毒質(zhì)肝性腦病的發(fā)病機(jī)制GABA學(xué)說肝性昏迷抑制性神經(jīng)遞質(zhì)與神經(jīng)元突觸后膜上的GABA受體結(jié)合氯離子通道開放氯離子內(nèi)流神經(jīng)元超級化血氨↑---GABA受體與GABA結(jié)合能力↑

---GABA受體激動劑↑---GABA受體活性↑

---突出間隙GABA水平↑氨中毒學(xué)說假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說氨基酸失衡學(xué)說GABA學(xué)說其他神經(jīng)毒質(zhì)肝性腦病的發(fā)病機(jī)制1硫醇、酚及短鏈脂肪酸對腦神經(jīng)細(xì)胞的毒性

含硫氨基酸------HS-CH3,HS-CH2CH3

酪氨酸/酪胺----酚短鏈脂肪酸-----8個碳原子以下抑制Na+-K+ATP酶

2毒性物質(zhì)甲基吲哚與吲哚的毒性作用

色氨酸-----甲基吲哚、吲哚抑制腦細(xì)胞呼吸其他神經(jīng)毒質(zhì)（自學(xué)）血氨增高支鏈氨基酸代謝↑谷氨酰胺↑突觸間GABA↑

GABA受體活性↑

促進(jìn)AAA進(jìn)入腦內(nèi)氨基酸失衡FNT↑正常遞質(zhì)↓+谷氨酸Questions

1、什么是肝性腦病？

2、肝性腦病怎么產(chǎn)生的？

3、哪些因素促進(jìn)肝性腦病

發(fā)生發(fā)展呢？目錄肝性腦病的誘因（熟悉）肝性腦病的發(fā)病機(jī)制肝性腦病的概念、分類和分期肝性腦病防治的病理生理學(xué)基礎(chǔ)（了解）㈠氮負(fù)荷過度---最常見誘因⒈外源性⒉內(nèi)源性上消化道出血攝入過多蛋白質(zhì)輸血氮質(zhì)血癥便秘呼吸性堿中毒低鉀性堿中毒嚴(yán)重感染㈡血腦屏障通透性增強(qiáng)

TNF-α、IL-6、飲酒、高碳酸血癥㈢腦敏感性增高增強(qiáng)腦對氨及藥物的敏感性

感染、缺氧、電解質(zhì)紊亂、各種神經(jīng)毒質(zhì)

止痛藥、麻醉藥、鎮(zhèn)靜藥使用不當(dāng)易誘發(fā)ClinicalExample

55歲，男性，患肝硬化5年。

6天前起反復(fù)嘔血、黑便，爾后出現(xiàn)惡心、嘔吐、神志恍惚、煩躁。3天前出現(xiàn)昏迷,急診入院。體檢：皮膚鞏膜中度黃染，頸靜脈怒張，面部及前胸有蜘蛛痣，肝掌。腹稍隆，肝可觸及，質(zhì)硬，邊緣較鈍。脾大在肋下3橫指，質(zhì)硬。叩診移動性濁音（+）。心肺無異常。

化驗：膽紅素34.2mol/L血氨120g/dl經(jīng)治療后蘇醒，并出現(xiàn)撲翼樣震顫。病因？誘因？Questions

1、什么是肝性腦??？

2、肝性腦病怎么產(chǎn)生的？

3、哪些因素促進(jìn)肝性腦病

發(fā)生發(fā)展呢？

4、肝性腦病如何治療？目錄肝性腦病的誘因（熟悉）肝性腦病的發(fā)病機(jī)制肝性腦病的概念、分類和分期肝性腦病防治的病理生理學(xué)基礎(chǔ)（了解）㈠防止誘因

禁食粗糙質(zhì)硬的食物

限制蛋白質(zhì)的攝入量

防止便秘

禁用或慎用中樞抑制藥物

防治低鉀、堿中毒

避免大量放腹水㈡降低血氨應(yīng)用腸道不易吸收的抗生素

酸透析口服乳果糖抑制細(xì)菌酶㈡降低血氨應(yīng)用腸道不易吸收的抗生素

應(yīng)用門冬氨酸鳥氨酸制劑

酸透析口服乳果糖抑制細(xì)菌酶鳥氨酸瓜氨酸精氨酸尿素+NH3+CO2+NH3酶、ATP丙酮酸乙酰輔酶A葡萄糖谷氨酸谷氨酰胺＋NH3NADHFADH2呼吸鏈ATP琥珀酸草酰乙酸檸檬酸α-酮戊二酸門冬氨酸谷氨酸草酰乙酸㈢促進(jìn)正常神經(jīng)遞質(zhì)功能的恢復(fù)㈣恢復(fù)血漿氨基酸的平衡㈤肝移植左旋多巴混合氨基酸制劑ClinicalExample55歲，男性，患肝硬化5年。

6天前起反復(fù)嘔血、黑便，爾后出現(xiàn)惡心、嘔吐、神志恍惚、煩躁3天前出現(xiàn)昏迷,急診入院。體檢：皮膚鞏膜中度黃染，頸靜脈怒張，面部及前胸有蜘蛛痣，肝掌。腹稍隆，肝可觸及，質(zhì)硬，邊緣較鈍。脾大在肋下3橫指，質(zhì)硬。叩診移動性濁音（+）。心肺無異常。

化驗：膽紅素34.2mol/L血氨120g/dl經(jīng)治療后蘇醒，并出現(xiàn)撲翼樣震顫。針對該患者可采取哪些治療措施及理論依據(jù)？靜脈輸注谷氨酸或精氨酸止血靜脈輸注葡萄糖靜注以支鏈氨基酸為主的氨基酸混合液靜注左旋多巴稀醋酸或乳果糖灌腸避免使用碳酸酐酶抑制劑利尿預(yù)防低鉀血癥補(bǔ)液輸血蘇醒后若神志仍不清，禁食蛋白質(zhì)若神志清楚，少量食用植物蛋白質(zhì)維持呼吸道通暢針對肝硬化治療典型病例

患者，男，52歲。3天前進(jìn)食牛肉0.25Kg,爾后出現(xiàn)惡心、嘔吐、神志恍惚、煩躁而急診入院?；颊呋悸愿窝资嗄辏?年前癥狀加重，4個月來，進(jìn)行性消瘦，無力，憔悴，黃疸，鼻和齒齦易出血。體檢：神志恍惚，步履失衡，煩躁不安，皮膚、鞏膜深度黃染，肝肋下恰可觸及、質(zhì)硬、邊鈍，脾左