臨床診療思維與病史采集

及體格檢驗(yàn)內(nèi)科教研室戴紅病史采集及體格檢查第1頁(yè)臨床診療思維病史采集及體格檢查第2頁(yè)臨床診療思維1.臨床診療思維及其要素2.臨床診療思維方法3.臨床診療思維中注意問(wèn)題4.臨床診療思維標(biāo)準(zhǔn)及誤區(qū)病史采集及體格檢查第3頁(yè)臨床診療思維概念：臨床思維方法是醫(yī)生認(rèn)識(shí)、判斷和治療疾病等臨床實(shí)踐過(guò)程中所采取一個(gè)邏輯推理方法。診療思維-----判斷疾病目標(biāo)：正確診療正確治療

病史采集及體格檢查第4頁(yè)臨床思維兩大要素臨床實(shí)踐：經(jīng)過(guò)病史采集、體格檢驗(yàn)、試驗(yàn)室檢驗(yàn)等，從而發(fā)覺(jué)問(wèn)題—分析問(wèn)題—處理問(wèn)題。易病史采集及體格檢查第5頁(yè)臨床思維兩大要素科學(xué)思維：對(duì)詳細(xì)臨床問(wèn)題比較、推理、判斷過(guò)程。建立疾病診療任何儀器設(shè)備都不能代替需要知識(shí)、聯(lián)想、經(jīng)驗(yàn)難病史采集及體格檢查第6頁(yè)臨床診療思維方法一、推理從共性和普遍性原理出發(fā)，來(lái)推論對(duì)個(gè)別疾病認(rèn)識(shí)。演繹推理從個(gè)別和特殊臨床表現(xiàn)導(dǎo)出普通性或普遍性結(jié)論推理方法。歸納推理類比推理依據(jù)兩個(gè)或兩個(gè)以上疾病在臨床表現(xiàn)上有相同、相同之處，經(jīng)過(guò)比較、判別、推論而確定其中一個(gè)疾病推理方法。病史采集及體格檢查第7頁(yè)臨床診療思維方法二、依據(jù)所發(fā)覺(jué)診療線索和信息去尋找更多診療依據(jù)。三、依據(jù)病人臨床表現(xiàn)對(duì)照診療標(biāo)準(zhǔn)和診療條件。四、經(jīng)驗(yàn)再現(xiàn)：同病異癥同癥異病必須同其它臨床思維方法結(jié)合起來(lái)病史采集及體格檢查第8頁(yè)診療思維中應(yīng)注意問(wèn)題23主要與次要2

理象與本質(zhì)1局部與整體34經(jīng)典與不經(jīng)典（年紀(jì)、疾病、診療干擾醫(yī)生認(rèn)識(shí)水平等）病史采集及體格檢查第9頁(yè)診療思維基本標(biāo)準(zhǔn)1考慮常見(jiàn)病與多發(fā)病23流行和發(fā)生傳染病與地方病盡可能用一個(gè)疾病去解釋病史采集及體格檢查第10頁(yè)診療思維基本標(biāo)準(zhǔn)4首先考慮器質(zhì)性疾病—功效性5首先考慮可治性疾病，必須實(shí)事求是6以病人為整體、抓重點(diǎn)、抓關(guān)鍵，尤其對(duì)危重病人病史采集及體格檢查第11頁(yè)誤區(qū)無(wú)客觀原因，造成誤診、漏診，延誤治療理念不細(xì)致或檢驗(yàn)結(jié)果誤差大主觀臆斷病史資料不完整、不確切知識(shí)水平不足，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)。1234病史采集及體格檢查第12頁(yè)一個(gè)疾病診療正確是否,關(guān)鍵在于是否擁有正確臨床思維。病史采集及體格檢查第13頁(yè)病史采集病史采集及體格檢查第14頁(yè)病史采集概念：醫(yī)師經(jīng)過(guò)對(duì)患者或相關(guān)人員系統(tǒng)問(wèn)詢而獲取病史資料過(guò)程。

病史采集及體格檢查第15頁(yè)問(wèn)診方法和技巧創(chuàng)造良好環(huán)境。良好溝通是成功二分之一注意次序勿使用太專業(yè)化語(yǔ)言問(wèn)詢家族史、個(gè)人史時(shí)應(yīng)防止引發(fā)患者心理負(fù)擔(dān)。多會(huì)傾聽(tīng)病史采集及體格檢查第16頁(yè)問(wèn)診方法和技巧目標(biāo)明確、系統(tǒng)性強(qiáng)、注意判斷材料真實(shí)性，防止重復(fù)提問(wèn)。掌握主動(dòng)權(quán)。保密性。危重癥、老年患者、兒童應(yīng)分別對(duì)待。注意儀表、禮節(jié)和友善舉止。病史采集及體格檢查第17頁(yè)病歷書(shū)寫基本規(guī)范和要求重點(diǎn)性。包含全部醫(yī)療工作真實(shí)統(tǒng)計(jì)。醫(yī)療市場(chǎng)主要證據(jù)。完全具備法律權(quán)利。禁止涂改、補(bǔ)、偽造等。病史采集及體格檢查第18頁(yè)病歷書(shū)寫基本要求1234書(shū)寫人時(shí)間要求各種知情同意書(shū)簽字詳細(xì)內(nèi)容病史采集及體格檢查第19頁(yè)病歷書(shū)寫詳細(xì)內(nèi)容4主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史1235體格檢驗(yàn)摘要診療署名病史采集及體格檢查第20頁(yè)全身體格檢驗(yàn)

第一節(jié)全身體格檢驗(yàn)基本要求全身體格檢驗(yàn)(completephysicalexamination)是臨床醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生必備基本功，也是評(píng)價(jià)和考評(píng)醫(yī)生基本臨床技能主要組成部分。在分段學(xué)習(xí)各器官系統(tǒng)檢驗(yàn)之后，學(xué)生應(yīng)學(xué)會(huì)融會(huì)貫通，綜合應(yīng)用，面對(duì)詳細(xì)病例應(yīng)能從頭到腳全方面系統(tǒng)地、井然有序地進(jìn)行全身體格檢驗(yàn)。病史采集及體格檢查第21頁(yè)1、全身體格檢驗(yàn)內(nèi)容務(wù)求全方面系統(tǒng)。這是為了搜集盡可能完整客觀資料，起到篩查作用，也便于完成住院病歷要求各項(xiàng)要求。

2、全身體格檢驗(yàn)次序應(yīng)是從頭到腳分段進(jìn)行。3、遵照上述全身體格檢驗(yàn)內(nèi)容和次序基本標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)，允許形成自己體檢習(xí)慣。4、體格檢驗(yàn)應(yīng)尤其注意標(biāo)準(zhǔn)靈活性。病史采集及體格檢查第22頁(yè)5、全身體格檢驗(yàn)次序。以臥位患者為例：普通情況和生命征→頭頸部→前、側(cè)胸部(心、肺)→(患者取坐位)后背部(包含肺、脊柱、腎區(qū)、骶部)→(臥位)腹部→上肢、下肢→肛門直腸→外生殖器→神經(jīng)系統(tǒng)(最終站立位)。以坐位患者為例：普通情況和生命征→上肢→頭頸部→后背部(包含肺、脊柱；腎區(qū)、骶部)→(患者取臥位)前胸部、側(cè)胸部(心、肺)→腹部→下肢→肛門直腸→外生殖器→神經(jīng)系統(tǒng)(最終站立位)。

病史采集及體格檢查第23頁(yè)6、強(qiáng)調(diào)邊查邊想，正確評(píng)價(jià)；邊問(wèn)邊查，核實(shí)補(bǔ)充。

7、檢驗(yàn)過(guò)程中與患者適當(dāng)交流，

8、掌握檢驗(yàn)進(jìn)度和時(shí)間。熟悉檢驗(yàn)項(xiàng)目之后，能夠使體檢從容不迫、井然有序地進(jìn)行。為了防止檢驗(yàn)給患者帶來(lái)不適或負(fù)擔(dān)，普通應(yīng)盡可能在30～40min內(nèi)完成。9、檢驗(yàn)結(jié)束時(shí)應(yīng)與患者簡(jiǎn)單交談，說(shuō)明主要發(fā)覺(jué)，患者應(yīng)注意事項(xiàng)或下一步檢驗(yàn)計(jì)劃。但如對(duì)體征意義把握不定，不要隨便解釋，以免增加患者思想負(fù)擔(dān)或給醫(yī)療工作造成紊亂。

病史采集及體格檢查第24頁(yè)第二節(jié)全身體格檢驗(yàn)基本項(xiàng)目

1．普通檢驗(yàn)／生命體征(1)準(zhǔn)備和清點(diǎn)器械；(2)自我介紹(姓名、職務(wù)，并進(jìn)行簡(jiǎn)短交談以融洽醫(yī)患關(guān)系)；(3)觀察發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、面容、表情和意識(shí)等普通狀態(tài)；(4)當(dāng)受檢者在場(chǎng)時(shí)洗手；(5)測(cè)量體溫(腋溫，10min)；(6)觸診橈動(dòng)脈最少30s；(7)用雙手同時(shí)觸診雙側(cè)橈動(dòng)脈，檢驗(yàn)其對(duì)稱性；(8)計(jì)數(shù)呼吸頻率最少30s；(9)測(cè)右上肢血壓。2．頭頸部(10)觀察頭部外形、毛發(fā)分布、異常運(yùn)動(dòng)等；(11)觸診頭顱；(12)視診雙眼及眉毛；(13)分別檢驗(yàn)左右眼近視力(用近視力表)；(14)檢驗(yàn)下瞼結(jié)膜、球結(jié)膜和鞏膜；(15)檢驗(yàn)淚囊；(16)翻轉(zhuǎn)上瞼、檢驗(yàn)上瞼、球結(jié)膜和鞏膜；(17)檢驗(yàn)面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功效(皺額、閉目)；(18)檢驗(yàn)眼球運(yùn)動(dòng)(檢驗(yàn)六個(gè)方位)；(19)檢驗(yàn)瞳孔直接對(duì)光反射；(20)檢驗(yàn)瞳孔間接對(duì)光反射；(21)檢驗(yàn)集合反射；(22)觀察雙側(cè)外耳及耳后區(qū)；(23)觸診雙側(cè)外耳及耳后區(qū)；(24)觸診顳頜關(guān)節(jié)及其運(yùn)動(dòng)；(25)分別檢驗(yàn)雙耳聽(tīng)力(磨擦手指)；病史采集及體格檢查第25頁(yè)(26)觀察外鼻；(27)觸診外鼻，(28)觀察鼻前庭、鼻中隔；(29)分別檢驗(yàn)左右鼻道通氣狀態(tài)；(30)檢驗(yàn)上頜竇，有沒(méi)有腫脹壓痛；叩痛等，(31)檢驗(yàn)額竇，有沒(méi)有腫脹，壓痛、叩痛等；(32)檢驗(yàn)篩竇，有沒(méi)有壓痛；(33)觀察口唇、牙齒、上腭、舌質(zhì)和舌苔；(34)借助壓舌板檢驗(yàn)頰粘膜、牙齒、牙齦、口底；(35)借助壓舌板檢驗(yàn)口咽部及扁桃體；(36)檢驗(yàn)舌下神經(jīng)(伸舌)；(37)檢驗(yàn)面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功效(露齒、鼓腮或吹口哨)；(38)檢驗(yàn)三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支(觸雙側(cè)嚼肌，或以手反抗張口動(dòng)作)；(39)檢驗(yàn)三叉神經(jīng)感覺(jué)支(上、中、下三支)；(40)暴露頸部；(41)觀察頸部外形和皮膚、頸靜脈充盈和頸動(dòng)脈搏動(dòng)情況；(42)檢驗(yàn)頸椎屈曲及左右活動(dòng)情況；(43)檢驗(yàn)副神經(jīng)(聳肩及反抗頭部旋轉(zhuǎn))；(44)觸診耳前淋巴結(jié)；(45)觸診耳后淋巴結(jié)；(46)觸診枕后淋巴結(jié)；(47)觸診頜下淋巴結(jié)；(48)觸診頦下淋巴結(jié)；(49)觸診頸前淋巴結(jié)淺組；(50)觸診頸后淋巴結(jié)；(51)觸診鎖骨上淋巴結(jié)；(52)觸診甲狀軟骨；(53)觸診甲狀腺峽部(配合吞咽)；(54)觸診甲狀腺側(cè)葉(配合吞咽)；(55)分別觸診左右頸動(dòng)脈；(56)觸診氣管位置；(57)聽(tīng)診頸部(甲狀腺、血管)雜音。病史采集及體格檢查第26頁(yè)3．前、側(cè)胸部(58)暴露胸部；(59)觀察胸部外形、對(duì)稱性、皮膚和呼吸運(yùn)動(dòng)等；(60)觸診左側(cè)乳房(四個(gè)象限及乳頭)；(61)觸診右側(cè)乳房(四個(gè)象限及乳頭)；(62)用右手觸診左側(cè)腋窩淋巴結(jié)；(63)用左手觸診右側(cè)腋窩淋巴結(jié)；(64)觸診胸壁彈性、有沒(méi)有壓痛；(65)檢驗(yàn)雙側(cè)呼吸動(dòng)度；(66)檢驗(yàn)雙側(cè)觸覺(jué)語(yǔ)顫；(67)檢驗(yàn)有沒(méi)有胸膜摩擦感；(68)叩診雙側(cè)肺尖；(69)叩診雙側(cè)前胸和側(cè)胸；(70)聽(tīng)診雙側(cè)肺尖；(71)聽(tīng)診雙側(cè)前胸和側(cè)胸；(72)檢驗(yàn)雙側(cè)語(yǔ)音共振；(73)觀察心尖、心前區(qū)搏動(dòng)，切線方向觀察；(74)觸診心尖搏動(dòng)(兩步法)；(75)觸診心前區(qū)；(76)叩診左側(cè)心臟相對(duì)濁音界；(77)叩診右側(cè)心臟相對(duì)濁音界；(78)聽(tīng)診二尖瓣區(qū)(頻率、節(jié)律、心音、雜音、摩擦音)；(79)聽(tīng)診肺動(dòng)脈瓣區(qū)(心音、雜音、摩擦音)；(80)聽(tīng)診主動(dòng)脈瓣區(qū)(心音、雜音、摩擦音)；(81)聽(tīng)診主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)(心音、雜音、摩擦音)；(82)聽(tīng)診三尖瓣區(qū)(心音、雜音、摩擦音)。上述心臟聽(tīng)診，先用膜式胸件，再酌情用鐘式胸件補(bǔ)充病史采集及體格檢查第27頁(yè)4．背部(83)請(qǐng)受檢者坐起；(84)充分暴露背部；(85)觀察脊柱、胸廓外形及呼吸運(yùn)動(dòng)；(86)檢驗(yàn)胸廓活動(dòng)度及其對(duì)稱性；(87)檢驗(yàn)雙側(cè)觸覺(jué)語(yǔ)顫；(88)檢驗(yàn)有沒(méi)有胸膜摩擦感；(89)請(qǐng)受檢者雙上肢交叉；(90)叩診雙側(cè)后胸部；(91)叩診雙側(cè)肺下界；(92)叩診雙側(cè)肺下界移動(dòng)度(肩胛線)；(93)聽(tīng)診雙側(cè)后胸部；(94)聽(tīng)診有沒(méi)有胸膜摩擦音；(95)檢驗(yàn)雙側(cè)語(yǔ)音共振；(％)觸診脊柱有沒(méi)有畸形、壓痛；(97)直接叩診法檢驗(yàn)脊柱有沒(méi)有叩擊痛；(98)檢驗(yàn)雙側(cè)肋脊點(diǎn)和肋腰點(diǎn)有沒(méi)有壓痛；(99)檢驗(yàn)雙側(cè)肋脊角有沒(méi)有叩擊痛。

病史采集及體格檢查第28頁(yè)5．腹部(100)正確暴露腹部；(101)請(qǐng)受檢者屈膝、放松腹肌，雙上肢置于軀干兩側(cè)；(102)觀察腹部外形、對(duì)稱性、皮膚、臍及腹式呼吸等；(103)聽(tīng)診腸鳴；(104)聽(tīng)診腹部有沒(méi)有血管雜音；(105)叩診全腹；(106)叩診肝上界；(107)叩診肝下界；(108)檢驗(yàn)肝臟有沒(méi)有叩擊痛；(109)檢驗(yàn)移動(dòng)性濁音(經(jīng)臍平面先左后右)；(110)淺觸診全腹部(自左下腹開(kāi)始、逆時(shí)針)；(111)深觸診全腹部(自左下腹開(kāi)始、逆時(shí)針)；(112)訓(xùn)練患者作加深腹式呼吸2～3次；(113)在右鎖骨中線上單手法觸診肝臟；(114)在右鎖骨中線上雙手法觸診肝臟；(115)在前正中線上雙手法觸診肝臟；(116)檢驗(yàn)肝-頸靜脈回流征；(117)檢驗(yàn)?zāi)懩尹c(diǎn)有沒(méi)有壓痛；(118)雙手法觸診脾臟；(119)如未能觸及脾臟，囑受檢者右側(cè)臥位，再觸診脾臟；(120)雙手法觸診雙側(cè)腎臟；(121)檢驗(yàn)腹部觸覺(jué)(或痛覺(jué))；(122)檢驗(yàn)腹壁反射。病史采集及體格檢查第29頁(yè)6．上肢(123)正確暴露上肢；(124)觀察上肢皮膚、關(guān)節(jié)等；(125)觀察雙手及指甲；(126)觸診指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)；(127)檢驗(yàn)指關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)；(128)檢驗(yàn)上肢遠(yuǎn)端肌力；(129)觸診腕關(guān)節(jié)；(130)檢驗(yàn)腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)；(131)觸診雙肘鷹嘴和肱骨髁，決突(132)觸診滑車上淋巴結(jié)；(133)檢驗(yàn)肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)；(134)檢驗(yàn)屈肘、伸肘肌力；(135)暴露肩部；(136)視診肩部外形；(137)觸診肩關(guān)節(jié)及其周圍；(138)檢驗(yàn)肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)；(139)檢驗(yàn)上肢觸覺(jué)(或痛覺(jué))；(140)檢驗(yàn)肱二頭肌反射；(141)檢驗(yàn)肱三頭肌反射；(142)檢驗(yàn)橈骨骨膜反射；(143)檢驗(yàn)Hoffman征。病史采集及體格檢查第30頁(yè)7．下肢(144)正確暴露下肢；(145)觀察雙下肢外形、皮膚、趾甲等；(146)觸診腹股溝區(qū)有沒(méi)有腫塊、疝等；(147)觸診腹股溝淋巴結(jié)橫組；(148)觸診腹股溝淋巴結(jié)縱組；(149)觸診股動(dòng)脈搏動(dòng)，必要時(shí)聽(tīng)診；(150)檢驗(yàn)髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)旋、外旋運(yùn)動(dòng)；(151)檢驗(yàn)雙下肢近端肌力(屈髖)；(152)觸診膝關(guān)節(jié)和浮髕試驗(yàn)；(153)檢驗(yàn)膝關(guān)節(jié)屈曲運(yùn)動(dòng)；(154)檢驗(yàn)髕陣攣；(155)觸診踝關(guān)節(jié)及跟腱；(156)檢驗(yàn)有沒(méi)有凹陷性水腫；(157)觸診雙足背動(dòng)脈；(158)檢驗(yàn)踝關(guān)節(jié)背屈、跖屈運(yùn)動(dòng)；(159)檢驗(yàn)雙足背屈、跖屈肌力；(160)檢驗(yàn)踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、外翻運(yùn)動(dòng)；(161)檢驗(yàn)屈趾、伸趾運(yùn)動(dòng)；(162)檢驗(yàn)下肢觸覺(jué)(或痛覺(jué))；(163)檢驗(yàn)膝腱反射；(164)檢驗(yàn)跟腱反射；(165)檢驗(yàn)Babineski征；(166)檢驗(yàn)Oppenheim征；(167)檢驗(yàn)Kernig征；(168)檢驗(yàn)Brudzinski征；(169)檢驗(yàn)Lasegue征。病史采集及體格檢查第31頁(yè)8．肛門直腸(僅必要時(shí)檢驗(yàn))(170)囑受檢者左側(cè)臥位，右腿屈曲；(171)觀察肛門、肛周、會(huì)陰區(qū)；(172)戴上手套，示指涂以潤(rùn)滑劑行直腸指檢(173)觀察指套有沒(méi)有分泌物。9．外生殖器(僅必要時(shí)檢驗(yàn))(174)解釋檢驗(yàn)必要性，注意保護(hù)隱私；(175)確認(rèn)膀胱已排空，受檢者取仰臥位；男性：(176)視診陰毛、陰莖、冠狀溝、龜頭、包皮(177)視診尿道外口；(178)視診陰囊，必要時(shí)作提睪反射；(179)觸診雙側(cè)睪丸、附睪、精索；女性：(176)視診陰毛、陰阜、大小陰唇、陰蒂；(177)視診尿道口及陰道口；(178)觸診陰阜、大小陰唇；(179)觸診尿道旁腺、巴氏腺。病史采集及體格檢查第32頁(yè)10．共濟(jì)運(yùn)動(dòng)、步態(tài)與腰椎運(yùn)動(dòng)(180)請(qǐng)受檢者站立；(181)指鼻試驗(yàn)(睜眼、閉眼)；(182)檢驗(yàn)雙手快速輪替運(yùn)動(dòng)；(183)觀察步態(tài)；(184)檢驗(yàn)屈腰運(yùn)動(dòng)；(185)檢驗(yàn)伸腰運(yùn)動(dòng)；(186)檢驗(yàn)腰椎側(cè)彎運(yùn)動(dòng)：(187)檢驗(yàn)腰椎旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。病史采集及體格檢查第33頁(yè)體格檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)視觸叩聽(tīng)從左到右從上到下左右對(duì)比注意細(xì)節(jié)愛(ài)傷觀念病史采集及體格檢查第34頁(yè)第三節(jié)重點(diǎn)部位體格檢驗(yàn)規(guī)范操作1.血壓測(cè)量2.全身淺表淋巴結(jié)檢驗(yàn)3.眼球運(yùn)動(dòng)與眼球震顫?rùn)z驗(yàn)4.對(duì)光反射與集合反射檢驗(yàn)5.甲狀腺觸診6.周圍血管征檢驗(yàn)7.鼻與鼻竇區(qū)壓痛檢驗(yàn)8.檢驗(yàn)甲狀腺功效亢進(jìn)眼征9.頸靜脈回流征檢驗(yàn)10.頸部血管檢驗(yàn)病史采集及體格檢查第35頁(yè)重點(diǎn)部位體格檢驗(yàn)規(guī)范操作11.胸部視診12.胸部觸診13.胸部間接叩診14.肺臟聽(tīng)診15.心臟視診16.心臟觸診17.心臟相對(duì)濁音界叩診18.心臟各瓣膜區(qū)聽(tīng)診及聽(tīng)診次序19.腹部視診20.腹部淺觸診病史采集及體格檢查第36頁(yè)重點(diǎn)部位體格檢驗(yàn)規(guī)范操作21.液波震顫及腹部包塊觸診22.腹部擔(dān)心度、壓痛反跳痛檢驗(yàn)23.肝臟觸診及肝上下徑叩診測(cè)量24.Murphy征檢驗(yàn)25.脾臟觸診26.移動(dòng)性濁音檢驗(yàn)27.振水音檢驗(yàn)28.腎臟觸診與叩診29.淺反射檢驗(yàn)30.深反射檢驗(yàn)31.腦膜刺激征檢驗(yàn)32.錐體束病理反射檢驗(yàn)病史采集及體格檢查第37頁(yè)關(guān)鍵點(diǎn)；1.肘部與心臟同一水平2.氣袖下緣距肘窩以上2-3cm，松緊適中3.聽(tīng)診器不能塞在氣袖下4.第一聲搏動(dòng)聲——收縮壓聲音消失——舒張壓測(cè)兩次，取平均值一、血壓測(cè)量病史采集及體格檢查第38頁(yè)二、全身淺表淋巴結(jié)檢驗(yàn)檢驗(yàn)次序：耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頜下淋巴結(jié)、頦下淋巴結(jié)、頸前淋巴結(jié)、頸后淋巴結(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)腋窩淋巴結(jié)、滑車淋巴結(jié)、腹股溝淋巴結(jié)、腘窩淋巴結(jié)方法：二、三、四指并攏，用指腹滑動(dòng)觸診后內(nèi)前頂外注意：大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動(dòng)度有沒(méi)有粘連、局部皮膚情況病史采集及體格檢查第39頁(yè)三、眼球運(yùn)動(dòng)與眼球震顫?rùn)z驗(yàn)關(guān)鍵點(diǎn)：1.置目標(biāo)手指于受檢者眼前30-40cm。2.H形運(yùn)動(dòng)病史采集及體格檢查第40頁(yè)四、對(duì)光反射與集合反射關(guān)鍵點(diǎn)：1.檢驗(yàn)對(duì)光反射時(shí)，光源從側(cè)面進(jìn)入。2.集合反射（調(diào)整和輻輳反射）：檢驗(yàn)者手指自被檢者前面1米左右處勻速前移至眼前5-10cm，觀察瞳孔縮小及兩眼聚合情況。病史采集及體格檢查第41頁(yè)五、甲狀腺觸診關(guān)鍵點(diǎn)：1.峽部觸診：由胸骨上切跡向上觸摸，吞咽2.甲狀腺側(cè)葉前面觸診：一手施壓于一側(cè)甲狀軟骨，另一手在胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，同時(shí)在胸鎖乳突肌前緣觸。病史采集及體格檢查第42頁(yè)五、甲狀腺觸診關(guān)鍵點(diǎn)：1.峽部觸診：由胸骨上切跡向上觸摸，吞咽2.甲狀腺側(cè)葉前面觸診：一手施壓于一側(cè)甲狀軟骨，另一手在胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，同時(shí)在胸鎖乳突肌前緣觸。病史采集及體格檢查第43頁(yè)五、甲狀腺觸診關(guān)鍵點(diǎn)：1.峽部觸診：由胸骨上切跡向上觸摸，吞咽2.甲狀腺側(cè)葉前面觸診：一手施壓于一側(cè)甲狀軟骨，另一手在胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，同時(shí)在胸鎖乳突肌前緣觸。3.甲狀腺側(cè)葉后面觸診：病史采集及體格檢查第44頁(yè)六、周圍血管征檢驗(yàn)內(nèi)容：

①槍擊音②Duroziez雙重雜音③水沖脈④毛細(xì)血管搏動(dòng)征病史采集及體格檢查第45頁(yè)七、鼻與鼻竇壓痛檢驗(yàn)內(nèi)容：1.鼻檢驗(yàn)①外形②鼻翼煽動(dòng)③鼻腔檢驗(yàn)

④鼻通氣2.鼻竇壓痛：額竇、篩竇、上頜竇病史采集及體格檢查第46頁(yè)八、檢驗(yàn)甲狀腺功效亢進(jìn)眼征內(nèi)容：1.Stellwag征：瞬目降低

2.Graefe征：眼球向下時(shí)上瞼不能對(duì)應(yīng)下垂

3.Joffroy征：上視時(shí)無(wú)額紋出現(xiàn)

4.Mobius征：集合運(yùn)動(dòng)減弱病史采集及體格檢查第47頁(yè)九、肝頸靜脈回流征檢驗(yàn)十、頸部血管檢驗(yàn)頸靜脈：正常人平臥位頸靜脈充盈水平不超出鎖骨上緣與下頜角連線下1/3。2.頸動(dòng)脈：搏動(dòng)3.頸部血管聽(tīng)診：聽(tīng)診器置于頸部大血管區(qū)和鎖骨上窩病史采集及體格檢查第48頁(yè)病史采集及體格檢查第49頁(yè)十一、胸部視診內(nèi)容：

1.胸壁檢驗(yàn)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、皮膚、靜脈等。

2.胸廓檢驗(yàn)

①胸廓形狀（正常前后徑：左右徑1：1.5）

②肋間隙

③乳房

3.呼吸運(yùn)動(dòng)：頻率、節(jié)律

病史采集及體格檢查第50頁(yè)十二、胸部觸診內(nèi)容：1.前胸廓擴(kuò)張度：（兩側(cè)肋緣對(duì)稱部位）2.后胸廓擴(kuò)張度（拇指與中線平行皮膚向中線推擠）3.語(yǔ)音震顫：對(duì)稱、由上至下、前、側(cè)、背兩手交替

4.

胸膜摩擦感：胸廓下側(cè)部病史采集及體格檢查第51頁(yè)十三、胸部間接叩診內(nèi)容：

1.肺部叩診由上至下，前、側(cè)、后，逐一肋間左右對(duì)比2.肺尖叩診：自斜方肌前緣中點(diǎn)始正常肺尖寬度4-6cm3.肺下界移動(dòng)度肩胛線上叩診平靜呼吸—深吸氣屏住—深呼氣屏住病史采集及體格檢查第52頁(yè)十四、肺臟聽(tīng)診內(nèi)容：1.肺部聽(tīng)診由上至下，前、側(cè)、后，逐一肋間左右對(duì)比

每個(gè)部位聽(tīng)診最少一個(gè)呼吸周期

肺泡呼吸音、支氣管肺泡呼吸音、支氣管呼吸音2.語(yǔ)音共振：方法同語(yǔ)顫3.胸膜摩擦音：

前下側(cè)胸壁病史采集及體格檢查第53頁(yè)十五、心臟視診關(guān)鍵點(diǎn)：下蹲，雙眼視線與心前區(qū)呈切線方向內(nèi)容：1.心前區(qū)有沒(méi)有異常隆起2.心尖搏動(dòng)位置：范圍：正常搏動(dòng)范圍直徑2.0-2.5cm3.有沒(méi)有異常搏動(dòng)病史采集及體格檢查第54頁(yè)十六、心臟觸診關(guān)鍵點(diǎn)：二步觸診法次序：心尖部、肺動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)、三尖瓣區(qū)內(nèi)容：1.心尖搏動(dòng)與心前區(qū)搏動(dòng)2.震顫3.心包摩擦感：胸骨左緣3-4肋間病史采集及體格檢查第55頁(yè)十七、心臟相對(duì)濁音界叩診關(guān)鍵點(diǎn)：坐位扳指與肋間垂直，臥位平行左側(cè)須輕叩次序：

先左：在心尖搏動(dòng)外2-3cm始，由外向內(nèi)，由下向上至第2肋間后右：于右鎖骨中線上叩出肺肝界上一肋間由下向上由外向內(nèi)至第2肋間病史采集及體格檢查第56頁(yè)十八、心臟聽(tīng)診聽(tīng)診次序：

二尖瓣區(qū)---肺動(dòng)脈瓣區(qū)---主動(dòng)脈瓣區(qū)---主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)---三尖瓣區(qū)聽(tīng)診內(nèi)容：

①心率、②心律、③心音、④額外心音⑤心臟雜音、⑥心包摩擦音病史采集及體格檢查第57頁(yè)十九、腹部視診視診內(nèi)容：

腹部外形：膨隆、凹陷呼吸運(yùn)動(dòng)、胃腸型和蠕動(dòng)波腹壁靜脈其它：皮疹、腹紋、瘢痕、疝、臍、體毛病史采集及體格檢查第58頁(yè)二十、腹部淺觸診方法：

雙腿屈曲，暴露腹部左下腹開(kāi)始，逆時(shí)針觸診腹壁壓陷約1cm內(nèi)容：

腹壁擔(dān)心度、淺表壓痛、包塊腹壁上腫物等病史采集及體格檢查第59頁(yè)二十一、液波震顫及腹部包塊觸診液波震顫：

一手掌面貼于被檢者一側(cè)腹壁，另一手沖擊對(duì)側(cè)腹壁

陽(yáng)性提醒大量腹水3000-4000ml腹部包塊：1.正常腹部可觸及結(jié)構(gòu)：腹直肌肌腹及腱劃、腰椎椎體及骶骨岬乙狀結(jié)腸糞塊、橫結(jié)腸、盲腸2.觸及腹部包塊應(yīng)注意：部位、大小、形態(tài)、質(zhì)地、壓痛、移動(dòng)度搏動(dòng)振水音：病史采集及體格檢查第60頁(yè)二十二、腹部擔(dān)心度、壓痛反跳痛雙腿屈曲，暴露腹部腹部擔(dān)心度壓痛及反跳痛：觸及深壓痛后，示、中、無(wú)名指于原處稍停片刻，快速抬起。病史采集及體格檢查第61頁(yè)二十三、肝臟觸診及肝上下徑測(cè)量雙腿屈曲，暴露腹部肝臟觸診：1.單手觸診：在鎖骨中線上，自下而上至肝緣或肋緣2.雙手觸診：左手托住右腰部，拇指置于肋部。限制胸廓運(yùn)動(dòng)、增加膈肌移動(dòng)3.在前正中線上劍突下觸診觸及肝臟，應(yīng)描述：大小、質(zhì)地、邊緣和表面狀態(tài)壓痛、搏動(dòng)、肝區(qū)摩擦感、肝震顫肝上下徑測(cè)量：正常9-11cm病史采集及體格檢查第62頁(yè)二十四、Murphy征檢驗(yàn)雙腿屈曲，暴露腹部注意：1.膽囊點(diǎn)——腹直肌外緣與肋弓交界處2.膽囊壓痛與Murphy征陽(yáng)性區(qū)分病史采集及體格檢查第63頁(yè)二十五、脾臟觸診雙腿屈曲，暴露腹部關(guān)鍵點(diǎn)：1.仰臥位脾臟觸診2.側(cè)臥位脾臟觸診3.統(tǒng)計(jì)：輕度腫大：＜肋下2cm中度腫大:﹥肋下2cm，臍水平以上巨脾：超出臍水平或前正中線Ⅰ線（甲乙線）Ⅱ線（甲丙線）Ⅲ線（丁戊線）病史采集及體格檢查第64頁(yè)二十六、移動(dòng)性濁音檢驗(yàn)雙腿屈曲，暴露腹部方法：自臍開(kāi)始向?qū)?cè)叩診，至鼓音變濁音處，扳指固定，被檢者右側(cè)臥位，再叩，如呈鼓音，為陽(yáng)性。同法叩右側(cè)。移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腹水量在1000ml以上病史采集及體格檢查第65頁(yè)二十七、振水音檢驗(yàn)雙腿屈曲，暴露腹部方法：振搖患者或沖擊震動(dòng)胃部，聽(tīng)診器置于上腹部或直接用耳，聽(tīng)到氣、液撞擊聲音。若在空腹或餐后6-8小時(shí)以上仍有振水音，提醒幽門梗阻或胃擴(kuò)張。病史采集及體格檢查第66頁(yè)二十八、腎臟觸診與叩診方法：腎臟觸診：雙手觸診