兒科-新生兒黃疸第一頁，編輯于星期六：十二點(diǎn)二十分。第1頁，共37頁。目錄定義膽紅素代謝特點(diǎn)（成人vs新生兒）新生兒黃疸分類新生兒黃疸的診斷和鑒別診斷新生兒黃疸的并發(fā)癥新生兒黃疸的治療第二頁，編輯于星期六：十二點(diǎn)二十分。第2頁，共37頁。黃疸是由于血清中膽紅素升高、積聚致使皮膚或其他器官黃染的表現(xiàn)。成人血清總膽紅素含量<1mg/dl，當(dāng)>2mg/dl時(shí)，臨床上出現(xiàn)黃疸。第三頁，編輯于星期六：十二點(diǎn)二十分。第3頁，共37頁。新生兒血中膽紅素>5～7mg/dl可出現(xiàn)肉眼可見的黃疸；50%～60%的足月兒和80%的早產(chǎn)兒出現(xiàn)生理性黃疸；部分高未結(jié)合膽紅素血癥可引起膽紅素腦病。第四頁，編輯于星期六：十二點(diǎn)二十分。第4頁，共37頁。正常膽紅素代謝特點(diǎn)膽紅素的來源；膽紅素在血循環(huán)中的運(yùn)輸；肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄；膽紅素的腸肝循環(huán)。白蛋白第五頁，編輯于星期六：十二點(diǎn)二十分。第5頁，共37頁。膽紅素的來源（成人vs新生兒）成人每日生成膽紅素3.8mg/kg

新生兒每日生成膽紅素8.8mg/kg原因胎兒血氧分壓↓→紅細(xì)胞數(shù)量↑;出生后血氧分壓↑→過多紅細(xì)胞破壞紅細(xì)胞壽命↓血紅蛋白分解速度↑旁路膽紅素生成↑膽綠素還原酶膽紅素

衰老紅細(xì)胞血紅蛋白（75%）

骨髓中紅細(xì)胞前體肝臟和其他組織中的含血紅素蛋白血紅素血紅素加氧酶膽綠素網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞肝、脾、骨髓第六頁，編輯于星期六：十二點(diǎn)二十分。第6頁，共37頁。聯(lián)結(jié)的膽紅素（UCB-白蛋白）不溶于水，不能透過細(xì)胞膜及血腦屏障，不能從腎小球?yàn)V過新生兒聯(lián)結(jié)的膽紅素量少原因早產(chǎn)兒胎齡越小→白蛋白含量越低→聯(lián)結(jié)膽紅素的量越少剛出生新生兒常有酸中毒，可減少膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié)膽紅素的運(yùn)輸（成人vs新生兒）膽紅素-白蛋白復(fù)合物（UCB-白蛋白）或稱聯(lián)結(jié)膽紅素血循環(huán)中+白蛋白游離膽紅素或稱未結(jié)合膽紅素（UCB）肝血竇第七頁，編輯于星期六：十二點(diǎn)二十分。第7頁，共37頁。新生兒肝細(xì)胞處理膽紅素能力差原因出生時(shí)肝細(xì)胞內(nèi)Y蛋白含量極微尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶（UDPGT）含量↓,活性↓出生時(shí)肝細(xì)胞將CB排泄到腸道的能力暫時(shí)↓，早產(chǎn)兒更明顯膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄（成人vs新生兒）CB水溶性、不能透過半透膜，可通過腎小球?yàn)V過膽紅素-白蛋白復(fù)合物（UCB）Disse間隙-白蛋白肝血竇肝細(xì)胞攝取膽紅素-載體蛋白Y/Z肝細(xì)胞+Y、Z蛋白光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)UDPGT膽汁腸道膽紅素葡萄糖醛酸酯結(jié)合膽紅素（CB）第八頁，編輯于星期六：十二點(diǎn)二十分。第8頁，共37頁。腸道內(nèi)CB被還原成糞膽原80%～90%糞便排出10%～20%結(jié)腸吸收→腸肝循環(huán)→腎臟排泄新生兒腸肝循環(huán)特點(diǎn)出生時(shí)腸腔內(nèi)具有β-葡萄糖醛酸苷酶，將CB轉(zhuǎn)變成UCB腸道內(nèi)缺乏細(xì)菌→UCB產(chǎn)生和吸收↑如胎糞排泄延遲，膽紅素吸收↑膽紅素的腸肝循環(huán)（成人vs新生兒）門靜脈腸肝循環(huán)CB肝細(xì)菌還原膽汁腎糞膽原糞便排出腸道第九頁，編輯于星期六：十二點(diǎn)二十分。第9頁，共37頁。膽紅素生成過多;聯(lián)結(jié)的膽紅素量少;肝細(xì)胞處理膽紅素能力差;新生兒腸肝循環(huán)特點(diǎn)導(dǎo)致未結(jié)合膽紅素的產(chǎn)生和吸收增加。

※

饑餓、缺氧、脫水、酸中毒、頭顱血腫或顱內(nèi)出血時(shí)，更易出現(xiàn)黃疸或使原有黃疸加重。

新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)第十頁，編輯于星期六：十二點(diǎn)二十分。第10頁，共37頁。新生兒黃疸分類特點(diǎn)生理性黃疸病理性黃疸黃疸足月兒早產(chǎn)兒足月兒早產(chǎn)兒出現(xiàn)時(shí)間2～3天3～5天生后24小時(shí)內(nèi)（早）高峰時(shí)間4～5天5～7天消退時(shí)間5～7天7～9天黃疸退而復(fù)現(xiàn)持續(xù)時(shí)間≤2周≤4周>2周>4周（長）血清膽紅素μmol/L＜221＜257>221>257（高）每日膽紅素升高＜85μmol/L>85μmol/L（快）血清結(jié)合膽紅素＞34μmol/L一般情況良好相應(yīng)表現(xiàn)第十一頁，編輯于星期六：十二點(diǎn)二十分。第11頁，共37頁。病理性黃疸原因膽紅素生成過多肝臟攝取和/或結(jié)合膽紅素功能低下膽汁排泄障礙

※

臨床疾病產(chǎn)生常不是單一原因而是多種原因所致第十二頁，編輯于星期六：十二點(diǎn)二十分。第12頁，共37頁。診斷步驟正?；蚪档?/p>

總膽紅素紅細(xì)胞形態(tài)異常、紅細(xì)胞酶缺乏、血紅蛋白病、藥物性溶血、感染、DIC窒息、感染、頭顱血腫、IDM幽門狹窄、小腸閉鎖、Lucey-Driscoll綜合征、Grigler-Najiar綜合征、Gilbert綜合征甲低、母乳性黃疸感染、胎胎輸血母胎輸血、SGALGA、臍帶延遲結(jié)扎

細(xì)菌或TORCH感染、肝炎、半乳糖血癥、酪氨酸血癥、囊性纖維化、膽總管囊腫、膽道閉鎖、α1-抗胰蛋白酶缺乏足月兒＞12.9mg/dl，早產(chǎn)兒＞15mg/dl或每日上升＞5mg/dl改良Coombs試驗(yàn)

黃疸升高

RBC壓積

正常

升高

直接膽紅素

陰性

陽性

RBC形態(tài)、網(wǎng)織RBC

正常

異常

足月兒＜12.9mg/dl，早產(chǎn)兒＜15mg/dl或每日升高＜5mg/dlRh、ABO及其他血型不合

病理性黃疸生理性黃疸第十三頁，編輯于星期六：十二點(diǎn)二十分。第13頁，共37頁。新生兒黃疸的鑒別診斷病名開始時(shí)間持續(xù)時(shí)間血清膽紅素黃疸類型臨床特征生理性

黃疸2-3天約1周非結(jié)合膽紅素升高為主溶血性及肝細(xì)胞性無臨床癥狀新生兒溶血癥24小時(shí)內(nèi)或第二天一個(gè)月

或更長非結(jié)合膽紅素升高為主溶血性貧血,肝脾大,母嬰血型不合,嚴(yán)重者并發(fā)膽紅素腦病母乳性黃疸4～7天2個(gè)月非結(jié)合膽紅素升高為主無臨床癥狀新生兒

敗血癥生后3～4天或更晚1-2周或更長早期非結(jié)合膽紅素增高為主,晚期結(jié)合膽紅素增高為主溶血性,晚期并肝細(xì)胞性感染中毒癥狀第十四頁，編輯于星期六：十二點(diǎn)二十分。第14頁，共37頁。新生兒黃疸的鑒別診斷病名開始時(shí)間持續(xù)時(shí)間血清膽紅素黃疸類型臨床特征G-6-PD缺乏2-4天1-2周或

更長非結(jié)合膽紅素增高為主溶血性貧血，常有發(fā)病誘因新生兒

肝炎數(shù)日～數(shù)周4周或

更長結(jié)合膽紅素增高為主阻塞性及肝細(xì)胞性黃疸和大便顏色有動(dòng)態(tài)變化，GPT升高，激素可退黃先天性膽道梗阻1～3周持續(xù)升

高不退結(jié)合膽紅素增高阻塞性及肝細(xì)胞性早期一般情況良好晚期發(fā)生膽汁性肝硬化第十五頁，編輯于星期六：十二點(diǎn)二十分。第15頁，共37頁。新生兒黃疸并發(fā)癥-膽紅素腦病

未結(jié)合膽紅素水平過高，透過血腦屏障，造成的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能損害。嚴(yán)重者死亡率高，存活者多留有后遺癥第十六頁，編輯于星期六：十二點(diǎn)二十分。第16頁，共37頁。病理表現(xiàn)

整個(gè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)均有膽紅素浸潤，不同部位病變輕重不一，腦基底核等處最明顯（核黃疸）鏡下病理變化以神經(jīng)元細(xì)胞線粒體腫脹和蒼白明顯，可導(dǎo)致神經(jīng)元壞死第十七頁，編輯于星期六：十二點(diǎn)二十分。第17頁，共37頁。發(fā)生機(jī)理游離膽紅素梯度血-腦屏障的功能狀態(tài)膽紅素的細(xì)胞毒性神經(jīng)元的易感性第十八頁，編輯于星期六：十二點(diǎn)二十分。第18頁，共37頁。急性膽紅素腦病：生后數(shù)周內(nèi)膽紅素所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害核黃疸：膽紅素所致的慢性和永久性中樞神經(jīng)損害暫時(shí)性腦?。耗懠t素引起的可逆性神經(jīng)系統(tǒng)損傷，臨床表現(xiàn)為隨膽紅素升高逐漸出現(xiàn)嗜睡、反應(yīng)低下，但隨治療后膽紅素降低而癥狀消失。第十九頁，編輯于星期六：十二點(diǎn)二十分。第19頁，共37頁。臨床分期分期表現(xiàn)持續(xù)時(shí)間警告期嗜睡、反應(yīng)低下、吮吸無力、擁抱反射減弱、肌張力減低12～24小時(shí)痙攣期抽搐、角弓反張和發(fā)熱輕者雙眼凝視；重者肌張力增高、呼吸暫停、雙手緊握、雙臂伸直內(nèi)旋12～48小時(shí)恢復(fù)期吃奶及反應(yīng)好轉(zhuǎn)，抽搐次數(shù)減少，角弓反張逐漸消失，肌張力逐漸恢復(fù)2周后遺癥期手足徐動(dòng)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、聽覺障礙和牙釉質(zhì)發(fā)育不良等四聯(lián)癥第二十頁，編輯于星期六：十二點(diǎn)二十分。第20頁，共37頁。

黃疸的治療光照療法（光療）

是降低血清UCB簡單而有效的方法藥物治療換血療法其他治療防止低血糖、低體溫糾正缺氧、貧血、水腫和心力衰竭等第二十一頁，編輯于星期六：十二點(diǎn)二十分。第21頁，共37頁。光療原理UCB在光的作用下，轉(zhuǎn)變成水溶性異構(gòu)體，經(jīng)膽汁和尿液排出;波長425～475nm的藍(lán)光和波長510～530nm的綠光效果較好，日光燈或太陽光也有一定療效;光療主要作用于皮膚淺層組織，皮膚黃疸消退并不表明血清UCB正常;第二十二頁，編輯于星期六：十二點(diǎn)二十分。第22頁，共37頁。第二十三頁，編輯于星期六：十二點(diǎn)二十分。第23頁，共37頁。指征血清總膽紅素

一般患兒＞205μmol/L(12mg/dl)VLBW＞103μmol/L(6mg/dl)ELBW＞85μmol/L(5mg/dl)新生兒溶血病患兒生后血清總膽紅素＞85μmol/L(5mg/dl)

也有學(xué)者主張對(duì)ELBW生后即進(jìn)行預(yù)防性光療

※

應(yīng)根據(jù)不同胎齡、出生體重、日齡的膽紅素值而定第二十四頁，編輯于星期六：十二點(diǎn)二十分。第24頁，共37頁。國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)第二十五頁，編輯于星期六：十二點(diǎn)二十分。第25頁，共37頁。第二十六頁，編輯于星期六：十二點(diǎn)二十分。第26頁，共37頁。副作用可出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉和皮疹；藍(lán)光可分解體內(nèi)核黃素，光療超過24小時(shí)可引起核黃素減少；血清結(jié)合膽紅素＞68μmol/L，皮膚青銅癥；光療時(shí)應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充水分及鈣劑。第二十七頁，編輯于星期六：十二點(diǎn)二十分。第27頁，共37頁。藥物治療

白蛋白增加其與未結(jié)合膽紅素的聯(lián)結(jié)，減少膽紅素腦病的發(fā)生;白蛋白1g/kg或血漿每次10～20ml/kg。堿化血液利于未結(jié)合膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié);5%碳酸氫鈉提高血pH值。第二十八頁，編輯于星期六：十二點(diǎn)二十分。第28頁，共37頁。肝酶誘導(dǎo)劑增加UDPGT的生成和肝臟攝取UCB能力;苯巴比妥每日5mg/kg，分2～3次口服，共4～5日或尼可剎米每日100mg/kg，分2～3次口服，共4～5日。靜脈用免疫球蛋白抑制吞噬細(xì)胞破壞致敏紅細(xì)胞;早期應(yīng)用臨床效果較好;用法為1g/kg，6～8小時(shí)內(nèi)靜脈滴入。第二十九頁，編輯于星期六：十二點(diǎn)二十分。第29頁，共37頁。換血療法

作用換出部分血中游離抗體和致敏紅細(xì)胞，減輕溶血。換出血中大量膽紅素，防止發(fā)生膽紅素腦病。糾正貧血，改善攜氧，防止心力衰竭。第三十頁，編輯于星期六：十二點(diǎn)二十分。第30頁，共37頁。指征產(chǎn)前已明確診斷，出生時(shí)臍血總膽紅素＞68μmol/L

血紅蛋白低于120g/L，伴水腫、肝脾大和心力衰竭者。生后12小時(shí)內(nèi)膽紅素每小時(shí)上升＞12μmol/L者?？偰懠t素已達(dá)到342μmol/L（20mg/dl）者。已有膽紅素腦病早期表現(xiàn)者，不論血清膽紅素水平高低

。

※大部分Rh溶血病和個(gè)別嚴(yán)重ABO溶血病有任一指征者即應(yīng)換血;

小早產(chǎn)兒、合并缺氧和酸中毒者或上一胎溶血嚴(yán)重者，應(yīng)適當(dāng)放寬指征;第三十一頁，編輯于星期六：十二點(diǎn)二十分。第31頁，共37頁。換血療法

方法—血源的選擇新生兒換血血液的選擇Rh溶血病1.Rh系統(tǒng)與母親同型、ABO系統(tǒng)與患兒同型2.緊急時(shí)可選用Rh陽性或O型血ABO溶血病母O型、子A或B型1.AB型血漿和O型紅細(xì)胞的混合血2.抗A或抗B效價(jià)不高的O型血3.患兒同型血※有明顯貧血和心力衰竭者，可用血漿減半的濃縮血

第三十二頁，編輯于星期六：十二點(diǎn)二十分。第32頁，共37頁。方法—換血量一般為患兒血量的2倍（約150～180ml/kg）。換出85%的致敏紅細(xì)胞和60%的膽紅素