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2021/10/1022021/10/1032021/10/104手套與洗手使用手套可以使得手部污染降低71%手套并不能達到完全的隔離效果4%-100%的手套上培養(yǎng)出致病菌摘除手套后手部菌落計數可高達5x104在接觸不同患者之間必須更換手套使用消手液進行手部消毒DoebbelingBN,PfallerMA,HoustonAK,etal.Removalofnosocomialpathogensfromthecontaminatedglove.AnnInternMed1988;109:394-8.2021/10/1052021/10/106CVC的臨床應用2021/10/107CVP測壓途徑鎖骨下靜脈；頸內靜脈；2021/10/108測壓方法密閉式開放式2021/10/109開放式2021/10/1010密閉式密閉式測壓管連接壓力傳感器，通過監(jiān)護儀測壓，可以持續(xù)觀察到中心靜脈壓的波形變化2021/10/1011密閉式2021/10/1012CVP操作物品準備

測壓模塊；壓力袋；壓力傳感器；肝素鹽水；無菌治療盤

壓力袋壓力傳感器測壓導線測壓模塊2021/10/1014CVPBP與CVP變化的臨床意義CVP血壓原因處理低低血容量嚴重不足快速補液擴容低正常血容量輕度不足適當補液高正常容量血管收縮肺循環(huán)阻力大擴血管高低心功能不全或血容量相對過多強心，糾正酸中毒，擴血管正常低血容量不足或心功能不全補液試驗CVP不應單獨分析，結合HR、血壓、PICCO及其他臨床征象共同分析才有意義！2021/10/1017有創(chuàng)血壓監(jiān)測及護理2021/10/1018定義

經體表插入各種導管或監(jiān)測探頭到心腔或血管腔內直接測定血壓的方法和臨床常見的無創(chuàng)血壓監(jiān)測相比，有創(chuàng)血壓可以提供連續(xù)、可靠、準確的監(jiān)測數據。2021/10/1019

有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測是將穿刺管直接插入動脈內，通過測壓管連接換能器直接測壓的監(jiān)測方法，能連續(xù)、準確地提供動脈收縮壓、舒張壓以及平均動脈壓的數據，同時能繪制動脈壓力曲線，可隨時發(fā)現動脈壓力變化，還可取動脈血做動脈血氣分析。不受人工加壓減壓、袖帶寬度及松緊度的影響。是危重患者監(jiān)測的首選方法。2021/10/10201沖洗裝置

2傳感器

3連接管道

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套管針穿刺成功后,連接沖洗裝置,用肝素鹽水以2-4mL/h的速度連續(xù)沖洗管道,以防血細胞凝集阻管.沖洗液中肝素的濃度成人為2-4U/mL,兒童為1-2U/mL為抵制動脈血反流,應向含肝素液的塑料輸液袋外加壓至300mmHg(1mmHg=0.133kPa),而且由于整個管道內充滿肝素液,心動周期血液反流的機會更少,雖然沖洗系統(tǒng)的壓力可高達300mmHg,由于注速甚慢,與動脈導管尖端的壓力相差不超過2%,故不會影響血壓的測量值沖洗裝置2021/10/1022

有創(chuàng)血壓的傳感器是由流量控制器、傳感器芯片和三通組成。流量控制器有2種工作狀態(tài),在準備階段,可以快速沖刷管內的氣泡,在正常工作時,它可以保持沖洗液低速注入血管內。傳感器芯片是壓力信號測量裝置,通過采集血壓信號,然后將血壓壓力信號轉化為電信號，三通可以選擇液體的流通方向,包括排氣、系統(tǒng)校零和血液取樣的功能。為了提高傳感器的精度及動態(tài)特性,采用一次性傳感器,裝置封裝成一個整體,避免泄漏和其他連接上的缺陷。醫(yī)用傳感器的測壓范圍為-50mmHg－300mmHg，有資料表明其可耐受10000mmHg高壓而不損壞。傳感器連接管道2021/10/1024

動脈穿刺置管術動脈的選擇：橈動脈為首選，此外股、肱、顳淺、足背、腋、尺動脈均可，但前提是不會其血供遠端出現缺血性損害。具體比較如下：（1）股動脈：搏動清晰、易于穿刺、不便管理、潛在感染、保留時間短；（2）肱動脈：并發(fā)癥少，數值可靠，臨床少用,但出血幾率大；（3）顳淺動脈：血管扭曲，置管困難，多用于小兒置管；（4）腋動脈：易于定位，并發(fā)癥少，可長期使用

2021/10/1025（5）尺動脈：（6）足背動脈：極少栓塞，常做為備用血管，足背動脈保留方便，不易隨患者的活動而使留置針脫出

；（7）橈動脈：首選，常用左側，短時測壓（1～3天），易定位，側支豐富。穿刺前必須做ALLEN試驗。

注意：有創(chuàng)血壓隨距離心臟的位置變化數值變化，越遠則收縮壓越高而舒張壓越低。

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操作方法－術前準備（一）ALLEN試驗：清醒患者可囑其握拳，觀察兩手指尖，同時壓迫橈、尺動脈，然后在放松壓迫尺動脈的同時，讓病人松拳，觀察手指的顏色。如5s內手掌由蒼白變紅，則表明撓動脈側支循環(huán)良好，Allen試驗陰性；5s～10s/15s期間為可疑，如果長于以上時間則禁忌。（二）改良ALLEN試驗：對于昏迷者Castella(1993年)利用監(jiān)護儀屏幕上顯示出SPO2脈博波和數字來判斷。舉高穿刺手，雙手同時按壓尺,橈動脈顯示平線和數字消失。放低手，松開尺動脈,屏幕出現波形和數字,即為正常。表明尺動脈供血良好,如不顯示即為異常,需改右手用同樣方法試驗,或改足背動脈穿刺監(jiān)測。2021/10/10272021/10/1028穿刺點定位常規(guī)法：手掌橫紋上1～2cm的動脈搏動處。十字定位法:①從橈骨莖突向前臂內側中線作一水平線,再以此水平線的中點作一垂直平分線;②垂直線與第2或第2腕橫交點處為穿刺點。對于血壓偏低時或過于肥胖的患者不易觸摸波動位置時可采用此法.

2021/10/1029解剖定位

橈動脈穿刺部位—橈骨莖突內側1cm與腕橫紋上1cm交界處，即搏動最明顯處進針穿刺點橈骨莖突腕橫紋·

操作步驟2021/10/1031（A）固定位置2021/10/1032(B)消毒麻醉

建議對于清醒病人最好麻醉，采用細針（1ml注射器），麻醉部位包括進針點皮丘和動脈周圍浸潤；2021/10/1033(C)定位，確定穿刺點左手中指觸摸波動處，食指遠端輕輕牽拉皮膚，穿刺點在波動最清楚遠端0.5cm處；2021/10/1034(D)穿刺:淺入法見血后壓低角度，再進1～2mm。2021/10/1035（E）置管抽出針芯，捻轉同時推進外套管。注意：不能有阻力，必須套管尾端有血流出。2021/10/1036（F）連接

拔出針芯前壓迫血管遠端，松開后見血暢流出則邊沖連接。2021/10/1037（G）固定局部再次消毒后無菌敷料貼覆，膠布固定。2021/10/1038調試監(jiān)護儀2021/10/1039

波形2021/10/10402021/10/1041并發(fā)癥感染血栓形成栓塞出血

2021/10/1042護理要點

密切觀察妥善固定無菌操作排空氣泡沖洗完善嚴禁推注正壓拔管：加壓止血2021/10/1043動脈血壓監(jiān)測的意義

動脈血壓與心排血量和總外周阻力有直接關系，反應心臟后負荷、心肌耗氧和做功以及周圍組織和器官的灌注。2021/10/1044ICU危重患者的血液保護策略提倡無創(chuàng)血液動力學監(jiān)測采用小容量采血試管與床邊微量分析技術確定合適的輸血閾值：大部分危重癥患者限定輸紅細胞(血紅蛋白閾值70g／L）至少有效。加強醫(yī)護人員教育，規(guī)范血液檢查和采血行為應用密閉系統(tǒng)采血，把初始血樣本回輸給患者，消除“廢血”現象2021/10/1045具體操作是在離患者最近端的三通接一個5-10ml注射器，抽出初始的稀釋血樣，與通常被廢棄的量一致，旋轉三通關閉此通路；需要的診斷性樣本從另一注射器抽取后，調節(jié)三通開關，將初始的血樣重新注回患者體內，這樣能將導管沖洗干凈。研究結果顯示，應用密閉動脈系統(tǒng)采血，失血量可減少50%。值得注意的是，當重新注回初始血樣時，應該以＜1ml／s的緩慢速度來避免逆行性動脈栓塞。2021/10/1046

PICCO

PULSEINDICATORCONTINOUSCARDIACOUTPUT

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退出鍵

2021/10/10481.什么是PiCCO技術?PiCCO技術是經肺熱稀釋技術和脈搏波型輪廓分析技術的綜合，用于進一步的測量血液動力監(jiān)測和容量管理，并使大多數病人不再需要放置肺動脈導管：

脈搏輪廓分析技術中心靜脈注射PULSIOCATH校正

經肺熱稀釋技術注射tTPt2021/10/1049PiCCO

plus

連接示意圖中心靜脈導管注射液溫度探頭容納管（T型管）動脈熱稀釋導管注射液溫度電纜PULSION一次性壓力傳感器PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625

溫度測量電纜壓力電纜50PICCO的主要測量參數熱稀釋參數（單次測量）心輸出量

CO/CI

全心舒張末期容積

GEDV

胸腔內血容積

ITBV

血管外肺水

EVLW/EVLWI

肺毛細血管通透性指數

PVPI脈搏輪廓參數（連續(xù)測量）脈搏連續(xù)心輸出量

PCCO/PCCI

每搏量

SV/SI

動脈壓

MAP，APsys，APdia

全身血管阻力

SVR

每搏量變異

SVV2021/10/1051實施方法測量開始，從中心靜脈注入一定量溫度(2~8℃)指示劑(冰鹽水)10ml/次,勻速,4秒內注射完畢經過上腔靜脈→右心房→右心室→肺動脈→血管外肺水→肺靜脈→左心房→左心室→升主動脈→腹主動脈→股動脈→PiCCO導管接收端;做3次溫度稀釋心排血量測定。2021/10/1052單次測量CO步驟1.

測定CVP,并輸入PiCCO中2.AP調“O”3.注射3次冰鹽水（＜8℃15ml）4.保存數據,進行計算2021/10/1053適應癥適用于需要監(jiān)測心血管和循環(huán)容量的病人。例如在外科、內科、心臟科和燒傷科特殊監(jiān)護病房中的病人，其它特殊監(jiān)護病房中需要進行心血管監(jiān)護的病人，以及被施行較大手術而需要進行心血管方面監(jiān)護的病人,休克、ARDS、急性心衰、嚴重創(chuàng)傷、大手術等。2021/10/1054

禁忌癥

由于測量方式是有創(chuàng)的，因此如果病人的動脈置管部位不適合置管，則不能使用。PiCCO只應該用于預期結果與風險相比是值得的病人。接受主動脈內球囊反搏治療（IABP）的病人，不能使用本設備的脈搏輪廓分析方式進行監(jiān)測。

2021/10/1055禁忌癥出血性疾病主動脈瘤、大動脈炎動脈狹窄，肢體有栓塞史肺葉切除，肺栓塞，胸內巨大占位性病變體外循環(huán)期間2021/10/1056禁忌癥體溫或血壓短時間變異過大嚴重心律紊亂嚴重氣胸、心肺壓縮性疾病心腔腫瘤心內分流2021/10/1057PICCO的監(jiān)測與護理換能器調零:置管完成后股動脈換能器和中心靜脈換能器分別調零;為提高中心靜脈壓(CVP)和動脈壓力監(jiān)測的準確性,減少因體位、輸液、抽血等因素的干擾,監(jiān)測過程一般每隔8h調零調零方法:將換能器平患者腋中線第4肋,與大氣相通,按監(jiān)護儀調零鍵,直至數值為零,再轉三通開關使換能器與各導管相通,調零完成?？沙掷m(xù)監(jiān)測動脈血壓和中心靜脈壓。2021/10/1058PICCO的監(jiān)測與護理

PiCCO定標：為了保持脈波輪廓分析對病人狀況有更準確的監(jiān)測,推薦病情穩(wěn)定后每8h用熱稀釋測定一次CO校正,每次校正注入3～5次冰鹽水。定標前中心靜脈停止輸液30s以上,經中心靜脈內快速注射<8℃鹽水10～15ml,動脈導管尖端的熱敏電阻測量溫度下降的變化曲線,通過分析熱稀釋曲線,使用Stewart-Hamilton公式計算得出CO。2021/10/1059PICCO的監(jiān)測與護理PiCCO定標須注意:注入中心靜脈的鹽水量根據患者的體重和胸腔內液體量選擇,4s內勻速輸入,注射畢立即關閉三通開關;病情穩(wěn)定后PiCCO定標每8h1次,避免反復頻繁測定,增加心臟負荷;測量過程勿觸摸中心靜脈的溫度傳感器和導管,避免手溫影響測量準確性;避免從中心靜脈注入血管活性藥。

2021/10/1060PICCO的監(jiān)測與護理

保證測量值的準確性：PiCCO監(jiān)測的準確性除了校正外,很大程度上有賴于較好的、正常的動脈脈搏波形監(jiān)測。為獲得精確的動脈壓力波形,避免使用很長的連接管或多個三通。嚴密觀察各個連接處有無松動、脫出及血液反流現象,保證三通、管路及換能器等連接牢固。2021/10/1061PICCO的監(jiān)測與護理

保持動脈導管通暢：動脈導管接生理鹽水以3ml/h持續(xù)滴入,以防血液凝固堵管。當壓力曲線異常時,應分析原因。如導管內有凝血而發(fā)生部分堵塞而導致波形異常時,應及時抽出血塊加以疏通。2021/10/1062PICCO的監(jiān)測與護理

穿刺肢體的護理：患者取平臥位,臥床休息,術側肢體保持伸直、制動,必要時予約束帶約束或藥物鎮(zhèn)靜;

定時給予按摩,促進血液循環(huán);

妥善固定導管,防止牽拉,患者翻身或躁動時,注意導管是否移位。2021/10/1063影響因素和注意事項指示劑溫度：一般0-4度，也有用10度或室溫，但指示劑與血溫應相差10度以上連續(xù)兩次注射時間應間隔70秒左右，以便讓動脈血溫恢復正常呼吸和肢體活動可使CO基線波動2021/10/1064PICCO參數分析及應用

容量/前負荷中心靜脈壓CVP全心舒張末期容積GEDV胸腔內血容積ITBV每搏量變異SVV

脈壓變異PVV后負荷外周血管阻力SVR

心肌收縮力心輸出量CO

每搏量SV心功能指數 CFI全心射血分數 GEF

左室收縮力指數dPmx

肺血管外肺水EVLW

肺血管通透性指數PVPI2021/10/1065PICCO護理要點PiCCO的定標、校準PiC