OA與TKA--紅會醫(yī)院骨科第一頁，編輯于星期六：八點(diǎn)五分。第1頁，共91頁。骨關(guān)節(jié)炎（OA）危害嚴(yán)重WHO統(tǒng)計，目前全球人口10%的醫(yī)療問題源于OA骨關(guān)節(jié)炎是中老年人群中最常見的關(guān)節(jié)疾病

>60歲患病率高達(dá)50%>75歲患病率高達(dá)80%致殘率高達(dá)53%OA已成為老年人致殘頭號殺手！第二頁，編輯于星期六：八點(diǎn)五分。第2頁，共91頁。一、骨關(guān)節(jié)炎（OA）骨關(guān)節(jié)炎由多種因素（生物力學(xué)，生物化學(xué)與基因），相互作用引起關(guān)節(jié)軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫失而致的關(guān)節(jié)疾病病理特點(diǎn)為關(guān)節(jié)軟骨變性破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、滑膜增生、關(guān)節(jié)囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、肌肉萎縮無力中老年多發(fā)，女性多于男性第三頁，編輯于星期六：八點(diǎn)五分。第3頁，共91頁。二、骨關(guān)節(jié)炎分類與病因原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎多發(fā)生于中老年病因不明與遺傳和體質(zhì)及環(huán)境因素有一定關(guān)系

繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎多發(fā)生于中青年多繼發(fā)于創(chuàng)傷炎癥關(guān)節(jié)不穩(wěn)定慢性反復(fù)的積累性勞損或先天疾病

第四頁，編輯于星期六：八點(diǎn)五分。第4頁，共91頁。骨關(guān)節(jié)炎（OA）病因原發(fā)性O(shè)A：病因不明易患因素：年齡＞55歲多發(fā)性別♀＞♂肥胖遺傳基因（Heberden結(jié)節(jié)）性激素環(huán)境……繼發(fā)性O(shè)A先天發(fā)育異常關(guān)節(jié)內(nèi)骨折半月板破裂肢體力線異常（先天、后天）感染性關(guān)節(jié)炎后繼發(fā)骨壞死后繼發(fā)第五頁，編輯于星期六：八點(diǎn)五分。第5頁，共91頁。三、癥狀和體征關(guān)節(jié)疼痛及壓痛

初期輕/中度間斷性隱痛

晚期出現(xiàn)持續(xù)性疼痛或夜間痛

關(guān)節(jié)局部有壓痛

伴關(guān)節(jié)腫脹時尤為明顯

關(guān)節(jié)僵硬

晨僵活動后緩解氣壓低或濕度大時加重常幾至十幾分鐘<30min

關(guān)節(jié)腫大

手部關(guān)節(jié)可出現(xiàn)Heberden結(jié)節(jié)和Bouchard結(jié)節(jié)部分膝關(guān)節(jié)也會造成關(guān)節(jié)腫大骨摩擦音（感）多見于膝關(guān)節(jié)

關(guān)節(jié)無力、活動障礙

行走時軟腿或關(guān)節(jié)絞鎖不能完全伸直或活動障礙第六頁，編輯于星期六：八點(diǎn)五分。第6頁，共91頁?；蔚谄唔?，編輯于星期六：八點(diǎn)五分。第7頁，共91頁。四、實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)蛋白電泳免疫復(fù)合物血清補(bǔ)體等一般在正常范圍伴有滑膜炎C反應(yīng)蛋白(CRP)和血細(xì)胞沉降率(ESR)可輕度升高繼發(fā)性O(shè)A患者原發(fā)病的實(shí)驗(yàn)室檢查出現(xiàn)異常第八頁，編輯于星期六：八點(diǎn)五分。第8頁，共91頁。五、X線檢查非對稱性關(guān)節(jié)間隙變窄軟骨下骨硬化和（或）囊性變關(guān)節(jié)邊緣增生和骨贅形成或伴不同程度的關(guān)節(jié)積液部分關(guān)節(jié)內(nèi)可見游離體或關(guān)節(jié)變形

第九頁，編輯于星期六：八點(diǎn)五分。第9頁，共91頁。關(guān)節(jié)間隙不對稱關(guān)節(jié)間隙狹窄第十頁，編輯于星期六：八點(diǎn)五分。第10頁，共91頁。六、OA的診斷和評估流程病史、體征診斷為OA影象學(xué)檢查確定疾病狀態(tài)疼痛評估（1）總體評估（無痛輕度中度及重度）（2）視覺模擬量表VAS（0～10）（3）功能評估：WOMAC,AIMS合并疾病：肥胖；營養(yǎng)不良；糖尿病等評估治療風(fēng)險胃腸道風(fēng)險心血管風(fēng)險OA的治療評估指標(biāo)第十一頁，編輯于星期六：八點(diǎn)五分。第11頁，共91頁。膝關(guān)節(jié)OA診斷標(biāo)準(zhǔn)第十二頁，編輯于星期六：八點(diǎn)五分。第12頁，共91頁。七、治療減輕或消除疼痛矯正畸形改善或恢復(fù)關(guān)節(jié)功能改善生活質(zhì)量治療目的第十三頁，編輯于星期六：八點(diǎn)五分。第13頁，共91頁。治療原則非藥物與藥物結(jié)合必要時手術(shù)治療治療應(yīng)個體化

結(jié)合病人自身情況選擇合適治療方案如年齡性別體重危險因素病變部位及程度第十四頁，編輯于星期六：八點(diǎn)五分。第14頁，共91頁。非藥物治療初次就診癥狀不重目的首選非藥物治療非藥物治療是藥物治療手術(shù)治療的基礎(chǔ)減輕疼痛改善功能使患者認(rèn)識到疾病的性質(zhì)和預(yù)后第十五頁，編輯于星期六：八點(diǎn)五分。第15頁，共91頁。減少不合理的運(yùn)動如爬樓梯爬山適量活動避免不良姿勢避免長時間跑、跳、蹲——自我行為療法非藥物治療第十六頁，編輯于星期六：八點(diǎn)五分。第16頁，共91頁。騎自行車游泳散步……——有氧鍛煉

非藥物治療第十七頁，編輯于星期六：八點(diǎn)五分。第17頁，共91頁。減少受累關(guān)節(jié)負(fù)重——行走支持手杖拐杖助行器非藥物治療第十八頁，編輯于星期六：八點(diǎn)五分。第18頁，共91頁。藥物治療局部藥物治療全身藥物治療－對乙酰氨基酚－非甾體抗炎藥（NSAIDs）－其他止痛劑關(guān)節(jié)腔注射改善病情類藥物及軟骨保護(hù)劑如非藥物治療無效選擇藥物治療

第十九頁，編輯于星期六：八點(diǎn)五分。第19頁，共91頁。NSAIDs乳膠劑、膏劑、貼劑非NSAIDs擦劑局部藥物治療有效緩解關(guān)節(jié)輕中度疼痛中重度疼痛局部藥物與口服NSAIDs聯(lián)合使用不良反應(yīng)輕微藥物治療適用于手和膝關(guān)節(jié)OA采用口服藥前建議首先選擇局部藥物治療第二十頁，編輯于星期六：八點(diǎn)五分。第20頁，共91頁。透明質(zhì)酸鈉

口服藥物療效不顯著可聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉類黏彈性補(bǔ)充劑

糖皮質(zhì)激素

對NSAIDs藥物治療4~6周無效的嚴(yán)重OA或不能耐受NSAIDs藥物治療持續(xù)疼痛炎癥明顯者可行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素

若長期使用可加劇關(guān)節(jié)軟骨損害加重癥狀

不主張隨意選用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素更反對多次反復(fù)使用，一般每年最多不超過3～4次

關(guān)節(jié)腔注射第二十一頁，編輯于星期六：八點(diǎn)五分。第21頁，共91頁。

進(jìn)一步協(xié)助診斷減輕或消除疼痛防止或矯正畸形

防止關(guān)節(jié)破壞進(jìn)一步加重改善關(guān)節(jié)功能綜合治療的一部分外科手術(shù)治療22第二十二頁，編輯于星期六：八點(diǎn)五分。第22頁，共91頁。治療方法游離體摘除術(shù)關(guān)節(jié)清理術(shù)

截骨術(shù)關(guān)節(jié)融合術(shù)關(guān)節(jié)成形術(shù)（人工關(guān)節(jié)置換術(shù)）第二十三頁，編輯于星期六：八點(diǎn)五分。第23頁，共91頁。人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)據(jù)估計僅美國和歐洲目前全年膝關(guān)節(jié)置換例數(shù)就有約20~30萬例第二十四頁，編輯于星期六：八點(diǎn)五分。第24頁，共91頁。膝關(guān)節(jié)置換適應(yīng)癥適用于終末期關(guān)節(jié)疾病的治療重度疼痛、關(guān)節(jié)功能障礙畸形關(guān)節(jié)不穩(wěn)定活動度喪失第二十五頁，編輯于星期六：八點(diǎn)五分。第25頁，共91頁。適應(yīng)癥骨性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等致膝關(guān)節(jié)晚期病變血友病性關(guān)節(jié)炎創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎腫瘤破壞膝關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)重建第二十六頁，編輯于星期六：八點(diǎn)五分。第26頁，共91頁。膝關(guān)節(jié)置換絕對禁忌癥絕對禁忌癥：膝關(guān)節(jié)周圍或全身活動性感染膝關(guān)節(jié)伸膝功能喪失不能重建膝關(guān)節(jié)周圍廣泛軟組織損壞不能有效糾正肢體血管病變?nèi)砬闆r差，不能耐受手術(shù)，如嚴(yán)重心肺疾病、糖尿病等嚴(yán)重骨質(zhì)疏松第二十七頁，編輯于星期六：八點(diǎn)五分。第27頁，共91頁。膝關(guān)節(jié)置換相對禁忌癥相對禁忌癥年輕、肥胖、高膝關(guān)節(jié)負(fù)荷者伸膝功能障礙、周圍軟組織缺損尚可矯正膝關(guān)節(jié)有感染史關(guān)節(jié)強(qiáng)直且無疼痛血友病，合并癥多第二十八頁，編輯于星期六：八點(diǎn)五分。第28頁，共91頁。手術(shù)目的恢復(fù)下肢正常力線糾正畸形解除疼痛手術(shù)原則垂直于力線安裝假體第二十九頁，編輯于星期六：八點(diǎn)五分。第29頁，共91頁。力線恢復(fù)下肢正常力線力線：股骨頭－膝中心－踝中心力線與垂直線夾角3度關(guān)節(jié)線與垂直線垂直力線與關(guān)節(jié)線夾角87度股骨軸線與力線夾角6度（外翻角）脛骨軸線與力線重合第三十頁，編輯于星期六：八點(diǎn)五分。第30頁，共91頁。第三十一頁，編輯于星期六：八點(diǎn)五分。第31頁，共91頁。第三十二頁，編輯于星期六：八點(diǎn)五分。第32頁，共91頁。

第三十三頁，編輯于星期六：八點(diǎn)五分。第33頁，共91頁。垂直力線安裝假體－如何截骨？股骨截骨脛骨截骨

垂直力線進(jìn)行截骨，形成一個矩形空間第三十四頁，編輯于星期六：八點(diǎn)五分。第34頁，共91頁。脛骨截骨要求：垂直力線參考點(diǎn)：脛骨軸線脛骨軸線與力線重合操作方法：垂直脛骨軸線進(jìn)行截骨第三十五頁，編輯于星期六：八點(diǎn)五分。第35頁，共91頁。第三十六頁，編輯于星期六：八點(diǎn)五分。第36頁，共91頁。股骨截骨前后髁截骨遠(yuǎn)端截骨第三十七頁，編輯于星期六：八點(diǎn)五分。第37頁，共91頁。股骨遠(yuǎn)端截骨要求：垂直力線參考點(diǎn)：股骨軸線力線于股骨軸線有6度夾角

操作方法：以股骨軸線為參考，外翻6度進(jìn)行截骨（外翻角）第三十八頁，編輯于星期六：八點(diǎn)五分。第38頁，共91頁。股骨前后髁截骨要求：垂直力線，形成矩形空間參考點(diǎn)：股骨后髁（關(guān)節(jié)線）關(guān)節(jié)線與脛骨截骨線不平行操作方法以關(guān)節(jié)線為參考旋轉(zhuǎn)3度進(jìn)行截骨（外旋角）第三十九頁，編輯于星期六：八點(diǎn)五分。第39頁，共91頁。第四十頁，編輯于星期六：八點(diǎn)五分。第40頁，共91頁。股骨前后髁截骨參考點(diǎn)：股骨髁間窩線股骨內(nèi)外上髁連線髁間窩線垂直于脛骨截骨線內(nèi)外上髁連線平行于脛骨截骨線操作方法垂直于股骨髁間窩線或平行于股骨內(nèi)外上髁連線截骨第四十一頁，編輯于星期六：八點(diǎn)五分。第41頁，共91頁。第四十二頁，編輯于星期六：八點(diǎn)五分。第42頁，共91頁。手術(shù)步驟第四十三頁，編輯于星期六：八點(diǎn)五分。第43頁，共91頁。手術(shù)顯露皮膚切口第四十四頁，編輯于星期六：八點(diǎn)五分。第44頁，共91頁。從臏旁內(nèi)側(cè)1/3處剝離骨膜，將髕骨向外翻以顯露整個膝關(guān)節(jié)第四十五頁，編輯于星期六：八點(diǎn)五分。第45頁，共91頁。充分松解軟組織糾正各種膝關(guān)節(jié)畸形第四十六頁，編輯于星期六：八點(diǎn)五分。第46頁，共91頁。骨膜下分離至后內(nèi)/外側(cè)角部分切除髕下脂肪墊松解髕韌帶在脛骨結(jié)節(jié)上內(nèi)上部分第四十七頁，編輯于星期六：八點(diǎn)五分。第47頁，共91頁。將脛骨向前半脫位，顯露脛骨平臺切除殘留半月板手術(shù)技術(shù)第四十八頁，編輯于星期六：八點(diǎn)五分。第48頁，共91頁。在股骨遠(yuǎn)端后交叉韌帶附著點(diǎn)前方1厘米處鉆一個孔（電鉆）鉆孔方向在前后位及側(cè)位都平行于股骨干第四十九頁，編輯于星期六：八點(diǎn)五分。第49頁，共91頁。第五十頁，編輯于星期六：八點(diǎn)五分。第50頁，共91頁。安裝股骨髓內(nèi)導(dǎo)引器及股骨測量器第五十一頁，編輯于星期六：八點(diǎn)五分。第51頁，共91頁。測量股骨尺碼:將股骨髓內(nèi)導(dǎo)引器插入髓腔,觸針直到觸及前方皮質(zhì),貼緊股骨遠(yuǎn)端,貼住后髁軟骨.股骨尺碼:在兩個刻度之間則取小的.第五十二頁，編輯于星期六：八點(diǎn)五分。第52頁，共91頁。第五十三頁，編輯于星期六：八點(diǎn)五分。第53頁，共91頁。第五十四頁，編輯于星期六：八點(diǎn)五分。第54頁，共91頁。選擇相應(yīng)大小的股骨遠(yuǎn)端截骨模塊，并安裝第五十五頁，編輯于星期六：八點(diǎn)五分。第55頁，共91頁。對股骨遠(yuǎn)端進(jìn)行截骨第五十六頁，編輯于星期六：八點(diǎn)五分。第56頁，共91頁。第五十七頁，編輯于星期六：八點(diǎn)五分。第57頁，共91頁。對股骨遠(yuǎn)端進(jìn)行截骨第五十八頁，編輯于星期六：八點(diǎn)五分。第58頁，共91頁。安裝外旋定位系統(tǒng)第五十九頁，編輯于星期六：八點(diǎn)五分。第59頁，共91頁。安裝測量板塊第六十頁，編輯于星期六：八點(diǎn)五分。第60頁，共91頁。建立外旋3o:注意選好左右膝標(biāo)記來建立給外旋3°帶來參考的小孔.第六十一頁，編輯于星期六：八點(diǎn)五分。第61頁，共91頁。第六十二頁，編輯于星期六：八點(diǎn)五分。第62頁，共91頁。第六十三頁，編輯于星期六：八點(diǎn)五分。第63頁，共91頁。股骨的最后割.1.后髁.2.后斜角.3.前髁.4.前斜角.5.髁窩.第六十四頁，編輯于星期六：八點(diǎn)五分。第64頁，共91頁。脛骨處理第六十五頁，編輯于星期六：八點(diǎn)五分。第65頁，共91頁。

髓外脛骨切骨導(dǎo)引器定位第六十六頁，編輯于星期六：八點(diǎn)五分。第66頁，共91頁。髓外脛骨切骨導(dǎo)引器定位:1.切骨板放于脛骨近端中間位,以便調(diào)節(jié).2.導(dǎo)引器遠(yuǎn)端位于踝關(guān)節(jié)正中央.第六十七頁，編輯于星期六：八點(diǎn)五分。第67頁，共91頁。3.滑動導(dǎo)引器腳,讓導(dǎo)引器體部平行前方脛骨干,以保證脛骨切骨后有7度后傾斜.4.導(dǎo)引器近端需位于脛骨結(jié)節(jié)中點(diǎn)的內(nèi)側(cè).第六十八頁，編輯于星期六：八點(diǎn)五分。第68頁，共91頁。脛骨平臺截骨第六十九頁，編輯于星期六：八點(diǎn)五分。第69頁，共91頁。測量脛骨截骨厚度第七十頁，編輯于星期六：八點(diǎn)五分。第70頁，共91頁。2毫米突起:導(dǎo)引臂必需觸及缺損髁的最深處.

10毫米突起:導(dǎo)引臂需觸及相對正常髁的軟骨面.手術(shù)技術(shù)內(nèi)側(cè)平臺：平臺中央最低點(diǎn)外側(cè)平臺：平臺后方最低點(diǎn)第七十一頁，編輯于星期六：八點(diǎn)五分。第71頁，共91頁。定位截骨模塊，并重新確定截骨位置第七十二頁，編輯于星期六：八點(diǎn)五分。第72頁，共91頁。脛骨截骨（擺鋸）第七十三頁，編輯于星期六：八點(diǎn)五分。第73頁，共91頁。第七十四頁，編輯于星期六：八點(diǎn)五分。第74頁，共91頁。平衡伸直屈曲間隙第七十五頁，編輯于星期六：八點(diǎn)五分。第75頁，共91頁。伸直間隙過緊OK過松屈曲間隙手術(shù)技術(shù)截骨第七十六頁，編輯于星期六：八點(diǎn)五分。第76頁，共91頁。脛骨再處理第七十七頁，編輯于星期六：八點(diǎn)五分。第77頁，共91頁。用帶有髓外定位桿的測量器確定假體的旋轉(zhuǎn)定位第七十八頁，編輯于星期六：八點(diǎn)五分。第78頁，共91頁。安裝基座模塊，用環(huán)鉆開孔，并用松質(zhì)骨打壓器打壓松質(zhì)骨，所產(chǎn)生的隧道用做安裝脛骨假體柄第七十九頁，編輯于星期六：八點(diǎn)五分。第79頁，共91頁。安裝假體第八十頁，編輯于星期六：八點(diǎn)五分。第80頁，共91頁。安裝與股骨假體相適應(yīng)的假體試模安裝股骨試模插入墊片第八十一頁，編輯于星期六：八點(diǎn)五分。第81頁，共91頁。檢查關(guān)節(jié)的力線，屈伸功能及關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性第八十二頁，編輯于星期六：八點(diǎn)五分。第82頁，共91頁。脈沖沖洗非常重要第八十三頁，編輯于星期六：八點(diǎn)五分。第83頁，共91頁。安裝脛骨假體并用專用擊打器打緊第八十四頁，編輯于星期六：八點(diǎn)五分。第84頁，共91頁。安裝股骨假體并清除骨水泥（骨錘、刮匙、尖刀）第八十五頁，編輯于星期六：八點(diǎn)五分。第85頁，共91頁。再次檢查