呼吸衰竭專生本第一頁(yè)，編輯于星期六：十四點(diǎn)五十六分。第1頁(yè)，共56頁(yè)。病例

患者，男，67歲,慢性咳嗽、咳痰20年。每年冬季發(fā)病，持續(xù)3~4月。5年前出現(xiàn)活動(dòng)時(shí)氣短，長(zhǎng)期服用抗生素和止咳化痰藥。1周前因受涼而發(fā)熱，出現(xiàn)雙下肢水腫、少尿、輕度嗜睡，在家自服利尿劑不見好轉(zhuǎn)而入院。體檢：T38.5℃P126次/minR24次/minBP130/85mmHg，神志不清，皮膚紅潤(rùn)，溫暖多汗，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張，桶裝胸，兩下肺可聞及較多干濕啰音，心音正常，肝肋下3cm，劍突下4cm，質(zhì)軟，有壓痛，雙下肢水腫。血?dú)夥治鼋Y(jié)果：PaO2

，48mmHg，PaCO2

80mmHg，PH7.35，心電圖示肺性P波。第二頁(yè)，編輯于星期六：十四點(diǎn)五十六分。第2頁(yè)，共56頁(yè)。

該患者的臨床診斷是什么？其診斷依據(jù)是什么？第三頁(yè)，編輯于星期六：十四點(diǎn)五十六分。第3頁(yè)，共56頁(yè)。入院時(shí)診斷：

慢性支氣管炎急性發(fā)作

阻塞性肺氣腫

肺源性心臟病

右心功能不全

肺性腦病第四頁(yè)，編輯于星期六：十四點(diǎn)五十六分。第4頁(yè)，共56頁(yè)。呼吸衰竭—

定義(definition)

各種原因引起的肺通氣和(或)換氣功能嚴(yán)重障礙,以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換,導(dǎo)致低氧血癥伴(或不伴)高碳酸血癥,進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合癥。稱呼吸衰竭(簡(jiǎn)稱呼衰)。

明確診斷有賴于血?dú)夥治?。第五?yè)，編輯于星期六：十四點(diǎn)五十六分。第5頁(yè)，共56頁(yè)。概述

—呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)功能呼吸道以環(huán)狀軟骨為界上呼吸道：鼻、咽、喉下呼吸道：氣管、支氣管、細(xì)支氣管、肺實(shí)質(zhì)-肺的分葉右側(cè)：上、中、下葉左側(cè)：上、下葉-組織結(jié)構(gòu)和功能黏膜層:纖毛細(xì)胞、杯狀細(xì)胞黏膜下層：黏液腺、黏液漿液腺固有膜：彈性纖維、膠元纖維、平滑肌內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第一節(jié)第六頁(yè)，編輯于星期六：十四點(diǎn)五十六分。第6頁(yè)，共56頁(yè)。呼吸:機(jī)體與外環(huán)境之間的氣體交換。

過(guò)程：外呼吸

氣體在血液中的運(yùn)輸

內(nèi)呼吸

第七頁(yè)，編輯于星期六：十四點(diǎn)五十六分。第7頁(yè)，共56頁(yè)。概述

—呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)功能肺的通氣和換氣通氣：通過(guò)呼吸肌運(yùn)動(dòng)引起胸腔容積的改變換氣：通過(guò)呼吸膜的彌散氣體在肺泡與血液之間的分壓差呼吸運(yùn)動(dòng)通過(guò)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)反射和體液化學(xué)變化等來(lái)調(diào)節(jié)防御功能內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第一節(jié)第八頁(yè)，編輯于星期六：十四點(diǎn)五十六分。第8頁(yè)，共56頁(yè)。氣管-支氣管樹的結(jié)構(gòu)氣體傳導(dǎo)氣道氣體交換氣道FromMurray&Nadel:TextbookofRespiratoryMedicine,3rded.內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第一節(jié)第九頁(yè)，編輯于星期六：十四點(diǎn)五十六分。第9頁(yè)，共56頁(yè)。診斷呼衰的血?dú)鈽?biāo)準(zhǔn)：海平面大氣壓下靜息條件下呼吸室內(nèi)空氣PaO2<8kPa(60mmHg),

或伴有PaCO2>6.65kPa(50mmHg)排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血量降低等情況呼吸衰竭實(shí)質(zhì)上是實(shí)驗(yàn)室診斷第十頁(yè)，編輯于星期六：十四點(diǎn)五十六分。第10頁(yè)，共56頁(yè)。Definition是由各種原因引起肺臟功能嚴(yán)重?fù)p害，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進(jìn)而產(chǎn)生一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。確診依賴動(dòng)脈血?dú)夥治觯貉醴謮?lt;7.8kPa（60mmHg）和/或二氧化碳分壓>6.67kPa（50mmHg）第十一頁(yè)，編輯于星期六：十四點(diǎn)五十六分。第11頁(yè)，共56頁(yè)。病因與分類第十二頁(yè)，編輯于星期六：十四點(diǎn)五十六分。第12頁(yè)，共56頁(yè)。BrainstemSpinalcordNerverootAirwayNerveNeuromuscularjunctionRespiratorymuscleLungPleuraChestwall第十三頁(yè)，編輯于星期六：十四點(diǎn)五十六分。第13頁(yè)，共56頁(yè)。根據(jù)病程急性呼吸衰竭原來(lái)肺功能正常，突發(fā)因素引起如電擊、溺水、外傷、ARDS等慢性呼吸衰竭在慢性疾病基礎(chǔ)上，多見于COPD代償慢性呼衰慢性呼衰急性發(fā)作分類第十四頁(yè)，編輯于星期六：十四點(diǎn)五十六分。第14頁(yè)，共56頁(yè)。根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治龅脱跹Y型呼吸衰竭I型呼衰PaO2<60mmHg，PaCO2正?；蚱蛽Q氣障礙性疾病引起高碳酸血癥型呼吸衰竭II型呼衰PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg通氣障礙引起分類第十五頁(yè)，編輯于星期六：十四點(diǎn)五十六分。第15頁(yè)，共56頁(yè)。發(fā)病機(jī)制第十六頁(yè)，編輯于星期六：十四點(diǎn)五十六分。第16頁(yè)，共56頁(yè)。發(fā)病機(jī)制肺通氣不足（Hypoventilation）彌散障礙（DiffusionAbnormality）通氣/血流比例失調(diào)（Ventilation-PerfusionMismatch）部分肺泡通氣不足（FunctionalShunt）部分肺泡血流不足（Deadspace-likeventilation）肺內(nèi)動(dòng)－靜脈解剖分流(AnatomicShunting）氧耗量增加第十七頁(yè)，編輯于星期六：十四點(diǎn)五十六分。第17頁(yè)，共56頁(yè)。FIO2Ventilationwithoutperfusion(deadspaceventilation)DiffusionabnormalityPerfusionwithoutventilation(shunting)HypoventilationNormal第十八頁(yè)，編輯于星期六：十四點(diǎn)五十六分。第18頁(yè)，共56頁(yè)。75%100%PAO2=13.78kPa

PACO2=5.3kPa第十九頁(yè)，編輯于星期六：十四點(diǎn)五十六分。第19頁(yè)，共56頁(yè)。FIO2Ventilationwithoutperfusion(deadspaceventilation)DiffusionabnormalityPerfusionwithoutventilation(shunting)HypoventilationNormal第二十頁(yè)，編輯于星期六：十四點(diǎn)五十六分。第20頁(yè)，共56頁(yè)。PAO2=9.74kPa

PACO2=10kPa75%92%第二十一頁(yè)，編輯于星期六：十四點(diǎn)五十六分。第21頁(yè)，共56頁(yè)。FIO2Ventilationwithoutperfusion(deadspaceventilation)DiffusionabnormalityPerfusionwithoutventilation(shunting)HypoventilationNormal第二十二頁(yè)，編輯于星期六：十四點(diǎn)五十六分。第22頁(yè)，共56頁(yè)。75%92%PAO2=13.78kPa

PACO2=5.3kPa第二十三頁(yè)，編輯于星期六：十四點(diǎn)五十六分。第23頁(yè)，共56頁(yè)。FIO2Ventilationwithoutperfusion(deadspaceventilation)DiffusionabnormalityPerfusionwithoutventilation(shunting)HypoventilationNormal第二十四頁(yè)，編輯于星期六：十四點(diǎn)五十六分。第24頁(yè)，共56頁(yè)。PAO2=6kPa

PACO2=5.5kPa75%75%第二十五頁(yè)，編輯于星期六：十四點(diǎn)五十六分。第25頁(yè)，共56頁(yè)。75%75%100%75%87.5%第二十六頁(yè)，編輯于星期六：十四點(diǎn)五十六分。第26頁(yè)，共56頁(yè)。75%75%100%75%90%第二十七頁(yè)，編輯于星期六：十四點(diǎn)五十六分。第27頁(yè)，共56頁(yè)。FIO2Ventilationwithoutperfusion(deadspaceventilation)DiffusionabnormalityPerfusionwithoutventilation(shunting)HypoventilationNormal第二十八頁(yè)，編輯于星期六：十四點(diǎn)五十六分。第28頁(yè)，共56頁(yè)。PAO2=13.78kPa

PACO2=5.3kPa第二十九頁(yè)，編輯于星期六：十四點(diǎn)五十六分。第29頁(yè)，共56頁(yè)。病理生理和臨床表現(xiàn)第三十頁(yè)，編輯于星期六：十四點(diǎn)五十六分。第30頁(yè)，共56頁(yè)。低氧血癥高碳酸血癥代償適應(yīng)各系統(tǒng)器官嚴(yán)重代謝、功能紊亂至衰竭失代償?shù)谌豁?yè)，編輯于星期六：十四點(diǎn)五十六分。第31頁(yè)，共56頁(yè)。缺氧和二氧化碳潴留對(duì)機(jī)體的影響循環(huán)系統(tǒng)呼吸肝腎功能酸堿平衡和電解質(zhì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)第三十二頁(yè)，編輯于星期六：十四點(diǎn)五十六分。第32頁(yè)，共56頁(yè)。CO2麻醉:PaCO280mmHg頭痛、頭暈、煩躁肌肉震顫、抽搐、精神錯(cuò)亂、呼吸抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺氧和CO2潴留缺氧PaO260mmHg注意力不集中智力和視力輕度減退PaO240～50mmHg頭痛、不安、定向與記憶障礙、精神錯(cuò)亂、嗜睡PaO2<30mmHg神志喪失、昏迷CO2潴留酸中毒腦血管擴(kuò)張腦細(xì)胞損害肺性腦病第三十三頁(yè)，編輯于星期六：十四點(diǎn)五十六分。第33頁(yè)，共56頁(yè)。循環(huán)系統(tǒng)缺氧和CO2潴留缺氧先興奮心血管運(yùn)動(dòng)中樞CO2潴留直接抑制心血管中樞和心臟活動(dòng)擴(kuò)張血管嚴(yán)重心律失常血壓下降心率加快心肌收縮力加強(qiáng)外周血管收縮心輸出量增加肺源性心臟病第三十四頁(yè)，編輯于星期六：十四點(diǎn)五十六分。第34頁(yè)，共56頁(yè)。呼吸系統(tǒng)缺氧和CO2潴留缺氧PaO230～60mmHg刺激頸、主動(dòng)脈體

興奮中樞呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)PaO2<30mmHg抑制呼吸刺激中樞化學(xué)感受器興奮中樞PaCO2>80mmHg抑制CO2潴留頻率、節(jié)律和幅度改變呼吸困難潮式呼吸呼吸淺快等第三十五頁(yè)，編輯于星期六：十四點(diǎn)五十六分。第35頁(yè)，共56頁(yè)。消化系統(tǒng)缺氧和CO2潴留消化道功能障礙胃壁血管收縮胃酸分泌增多肝細(xì)胞變性、壞死消化不良胃腸粘膜糜爛、潰瘍肝功異常腎功能腎血管收縮腎功能不全功能性腎衰第三十六頁(yè)，編輯于星期六：十四點(diǎn)五十六分。第36頁(yè)，共56頁(yè)。酸堿平衡電解質(zhì)缺氧和CO2潴留缺氧代謝性酸中毒：高血鉀、氯呼吸性堿中毒：低血鉀、氯CO2潴留呼吸性酸中毒：高血鉀、低血氯第三十七頁(yè)，編輯于星期六：十四點(diǎn)五十六分。第37頁(yè)，共56頁(yè)。臨床表現(xiàn)第三十八頁(yè)，編輯于星期六：十四點(diǎn)五十六分。第38頁(yè)，共56頁(yè)。呼吸困難第三十九頁(yè)，編輯于星期六：十四點(diǎn)五十六分。第39頁(yè)，共56頁(yè)。發(fā)紺第四十頁(yè)，編輯于星期六：十四點(diǎn)五十六分。第40頁(yè)，共56頁(yè)。精神神經(jīng)癥狀第四十一頁(yè)，編輯于星期六：十四點(diǎn)五十六分。第41頁(yè)，共56頁(yè)。血液循環(huán)系統(tǒng)癥狀早期心率增快、血壓增高；晚期嚴(yán)重缺氧、酸中毒引起循環(huán)衰竭，血壓下降，心律失常、心跳停搏。二氧化碳潴留出現(xiàn)皮膚潮紅、濕暖多汗，球結(jié)膜水腫充血、心排出量增多脈搏洪大，腦血管擴(kuò)張產(chǎn)生波動(dòng)性頭疼。缺氧和二氧化碳潴留引起肺動(dòng)脈高壓，右心衰竭，體循環(huán)淤血。第四十二頁(yè)，編輯于星期六：十四點(diǎn)五十六分。第42頁(yè)，共56頁(yè)。其他：嚴(yán)重呼吸衰竭可導(dǎo)致上消化道出血、黃疸、蛋白尿、紅細(xì)胞尿、尿素氮增高、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高。第四十三頁(yè)，編輯于星期六：十四點(diǎn)五十六分。第43頁(yè)，共56頁(yè)。診斷病因、疾病或誘因存在臨床表現(xiàn)條件血?dú)夥治鼋Y(jié)果排除心臟疾病確定類型和程度第四十四頁(yè)，編輯于星期六：十四點(diǎn)五十六分。第44頁(yè)，共56頁(yè)。呼吸衰竭分度

輕度中度重度

PaO2

＞6.67kPa5.33-6.67kPa＜5.33kPa(50mmHg)(40-50mmHg)(40mmHg)PaCO2

＞6.67kPa＞9.337kPa＞12kPa(50mmHg)(70mmHg)(90mmHg)發(fā)紺無(wú)有或明顯

嚴(yán)重神志清醒嗜睡、譫妄昏迷第四十五頁(yè)，編輯于星期六：十四點(diǎn)五十六分。第45頁(yè)，共56頁(yè)。治療原則迅速糾正嚴(yán)重缺氧和CO2潴留積極處理原發(fā)病及誘因維持重要器官的功能預(yù)防和治療并發(fā)癥休克消化道出血第四十六頁(yè)，編輯于星期六：十四點(diǎn)五十六分。第46頁(yè)，共56頁(yè)。治療和護(hù)理保持呼吸道通暢清理呼吸道分泌物稀釋痰液刺激咳嗽輔助排痰緩解支氣管痙攣輔助通氣第四十七頁(yè)，編輯于星期六：十四點(diǎn)五十六分。第47頁(yè)，共56頁(yè)。氧療I型呼吸衰竭中濃度或以上給氧防氧中毒II型呼吸衰竭氧療指征：PaO2<60mmHg55mmHg低濃度持續(xù)給氧治療和護(hù)理第四十八頁(yè)，編輯于星期六：十四點(diǎn)五十六分。第48頁(yè)，共56頁(yè)。給氧效果判斷血氧提高程度標(biāo)準(zhǔn)急性呼衰正常范圍慢性呼衰

PaO2>60mmHgSaO290%

一般狀況差的成年患者

PaO2>80mmHg有效指征呼吸和心率減慢、發(fā)紺改善、神志恢復(fù)、尿量增多、呼吸困難減輕無(wú)效原因吸入氧濃度不夠、氣道阻塞、酸堿失衡未糾正、心輸出量減少、嚴(yán)重貧血或高粘血癥、大量動(dòng)脈分流、二氧化碳麻醉和氧中毒第四十九頁(yè)，編輯于星期六：十四點(diǎn)五十六分。第49頁(yè)，共56頁(yè)。增強(qiáng)通氣呼吸興奮劑的使用常用藥物尼可剎米、嗎乙苯吡酮用藥注意事項(xiàng)保持呼吸道通暢給藥速度不宜過(guò)快注意觀察用藥反應(yīng)：呼吸頻率、節(jié)律、神志，肌肉抽搐等機(jī)械通氣治療和護(hù)理第五十頁(yè)，編輯于星期六：十四點(diǎn)五十六分。第50頁(yè)，共56頁(yè)。