原發(fā)性干燥綜合征概要第一頁，編輯于星期六：十四點十五分。第1頁，共21頁。內(nèi)容提要1.病因、病理診斷要點

4.治療方案23.

干燥綜合征（sj?gren'ssyndrome,SS)是一種主要累及外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫病。臨床除有涎腺和淚腺受損功能下降而出現(xiàn)口干、眼干外，尚有其他外分泌腺及腺體外其他器官受累而出現(xiàn)多系統(tǒng)損害的癥狀。其血清中存在抗SSA、SSB等多種自身抗體和高免疫球蛋白。本病分原發(fā)和繼發(fā)性兩類，后者多繼發(fā)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病。2.臨床表現(xiàn)第二頁，編輯于星期六：十四點十五分。第2頁，共21頁。一.病因、病理（一）病因1.遺傳因素：HLAB8、HLA-DR3基因頻率增高，近年研究發(fā)現(xiàn)HLA基因與干燥綜合征自身抗體的生成與臨床表現(xiàn)有關(guān)。2.病毒感染：在淚腺、涎腺、唇腺和腎臟病變與EB病毒、巨細胞病毒、HIV病毒感染有關(guān)。3.免疫因素：患者抑制性T細胞減少，有抗SSA、SSB抗體。（二）病理1.特征性表現(xiàn)：腺體及小管周圍有大量的淋巴細胞（主要是針對SSA相關(guān)肽的有限制性抗原受體的CD4+T細胞）和漿細胞浸潤，形成明顯的“灶”性聚集，伴腺泡萎縮及小葉減少，腺管上皮細胞增生、管腔狹窄甚至阻塞，形成“表肌上皮島”。第三頁，編輯于星期六：十四點十五分。第3頁，共21頁。2.血管炎：是并發(fā)腎炎、神經(jīng)病變、皮疹和雷諾現(xiàn)象的病理基礎(chǔ)。3.假性淋巴瘤：除唾液腺和淚腺外的組織出現(xiàn)淋巴細胞增生活躍，淋巴細胞、漿細胞和免疫母細胞彌漫性浸潤，但無細胞學(xué)惡變，少部分可進展為惡性淋巴瘤。二.臨床表現(xiàn)SS主要侵犯外分泌腺體，其中淚腺和唾液腺受累最為常見，形成干燥性角膜結(jié)膜炎和口干燥癥，同時也可累及其他器官形成多種臨床表現(xiàn)。主要發(fā)生于中老年女性，男女比例為1:10，病程長且癥狀不特異，從發(fā)病到確診平均6年，兒童及青少年亦可發(fā)病。1.腺體受累表現(xiàn)1.1眼主要表現(xiàn)為眼干、淚少或無淚（占59%）、異物感或砂礫感（占61%）、畏光（占35%）、眼灼熱、刺痛、發(fā)癢以及絲狀黏性分泌物增多，有時致視物模糊及眼瞼黏附感，并可出現(xiàn)眼瞼反復(fù)化膿感染，也可有反復(fù)結(jié)膜充血和視力下降。

第四頁，編輯于星期六：十四點十五分。第4頁，共21頁。眼睛受累表現(xiàn)第五頁，編輯于星期六：十四點十五分。第5頁，共21頁。腺體受累表現(xiàn)口腔可以出現(xiàn)口干和吞干食困難，舌面干燥潰瘍或光滑如鏡面，還可有舌、唇和口腔黏膜皸裂或潰瘍及腮腺反復(fù)腫大（占40%），牙齒多個不易控制的嚴重齲齒，牙齒變黑，碎片狀脫落。耳鼻咽鼻腔分泌物減少或呈干黃痂，還可有鼻出血，聲音嘶啞及反復(fù)發(fā)作的中耳炎。呼吸系統(tǒng)黏膜淋巴細胞浸潤和腺體萎縮及肺間質(zhì)血管炎造成小氣管狹窄閉塞和肺間質(zhì)改變，出現(xiàn)慢性干咳和呼吸困難。胃腸以胃酸減少（36%）、胃酸缺乏（14%）、萎縮性胃炎（60%-70%）和亞臨床型胰腺炎多見，少數(shù)患者有慢性腹瀉。第六頁，編輯于星期六：十四點十五分。第6頁，共21頁。口干第七頁，編輯于星期六：十四點十五分。第7頁，共21頁。腮腺第八頁，編輯于星期六：十四點十五分。第8頁，共21頁。腮腺反復(fù)腫大第九頁，編輯于星期六：十四點十五分。第9頁，共21頁。皮膚皮膚干燥導(dǎo)致瘙癢、脫皮、粗糙和少汗等生殖系統(tǒng)陰道干燥、性生活困難、外陰炎和陰道炎等。甲狀腺自身免疫性甲狀腺炎（18%-24%）PSS的腺體外表現(xiàn)1.全身性：疲乏、無力和低熱或高熱2.皮膚黏膜：以雷諾現(xiàn)象(占13%-60%）、非血小板性可觸及紫癜樣皮疹（占10%-30%）和結(jié)節(jié)紅斑多見，可有口腔黏膜潰瘍。3.關(guān)節(jié)和肌肉：關(guān)節(jié)痛（占70%）、關(guān)節(jié)炎（占10%）和PM（占30%），關(guān)節(jié)侵蝕很少見；肌痛、肌無力4.淋巴結(jié)：淋巴結(jié)增生（占20%）、血管免疫母細胞性淋巴結(jié)病和淋巴瘤（占6%-10%）第十頁，編輯于星期六：十四點十五分。第10頁，共21頁。5.神經(jīng)系統(tǒng)：約占6%，以周圍神經(jīng)損害常見以感覺障礙為主（深感覺障礙尤為突出），中樞和自主神經(jīng)亦可受累，近一半的患者在聽力測試時發(fā)現(xiàn)感覺神經(jīng)性聽力減退，可有癲癇、偏盲、多發(fā)性硬化和腦神經(jīng)病變。6.血液系統(tǒng)：貧血（占24%）、白細胞減少（占6%-33%）和血小板減少（占14%）7.肝臟：肝大（占12.6%）和肝功能異常（占26%），部分患者合并膽汁性肝硬化或慢性活動性肝炎。8.肺和胸膜：多見肺間質(zhì)纖維化（15%-30%），約占14%，可有復(fù)發(fā)性呼吸道感染、慢性阻塞性氣道疾病、淋巴細胞性肺泡炎、淋巴細胞性間質(zhì)性肺炎或肺纖維化。第十一頁，編輯于星期六：十四點十五分。第11頁，共21頁。9.腎臟：約占9%-50%，可有亞臨床型或完全型I型腎小管性酸中毒及間質(zhì)性腎炎，最突出的表現(xiàn)是腎小管間質(zhì)淋巴細胞浸潤導(dǎo)致的遠端腎小管性酸中毒，可導(dǎo)致低鉀性麻痹，腎性軟骨病、腎性尿崩癥，蛋白尿并不少見。*（病例一金某...)輔助檢查1.自身抗體譜：抗核抗體（ANA）、抗SSA、SSB抗體陽性?？筀u抗體、抗α-胞襯蛋白抗體、抗M3受體抗體陽性。2.眼科檢查：1）淚液流率（Schirmer試驗、濾紙試驗）：5分鐘內(nèi)濕潤長度≦10mm;角膜染色點超過10個為異常；淚液破裂時間≦10秒。3.口腔檢查：唾液流率平均<0.6ml/min；腮腺導(dǎo)管不規(guī)則狹窄、擴張，腺體末梢呈葡萄狀；唇腺活檢4m㎡組織塊內(nèi)有1個以上單核細胞浸潤灶。4.腮腺閃爍掃描和放射性核素測定：濃聚和排出Tc功能差，對酸性刺激反應(yīng)低下甚至消失。三.診斷標準（2002年SS國際分類/診斷標準，見表1,2）表1干燥綜合征分類標準的項目I.口腔癥狀：3項中有1項或1項以上（1）每日口干持續(xù)3個月以上；第十二頁，編輯于星期六：十四點十五分。第12頁，共21頁。（2）成年后腮腺反復(fù)或持續(xù)腫大；（3）吞咽干性食物時需要用水幫助；II.眼部癥狀：3項中有1項或1項以上1.每日感到不能忍受的眼干持續(xù)3個月以上；2.有反復(fù)的砂子進眼或砂磨感覺；3.每日需用人工淚液3次或3次以上；III.眼部體征：下述檢查有1項或1項以上陽性1.SchirmerI試驗（+）（≦5mm/5min);2.角膜染色（+）（≥4vanBijsterveld計分法）IV.組織學(xué)檢查：下唇腺病理示淋巴細胞灶≥1（指4m㎡組織內(nèi)至少有50個淋巴細胞聚集于唇腺間質(zhì)者為1灶）第十三頁，編輯于星期六：十四點十五分。第13頁，共21頁。V.涎腺受損：下述檢查有1項或1項以上陽性1.涎腺流率（+）（≤1.5ml/15min);2.腮腺造影（+）；3.涎腺同位素檢查（+）VI.自身抗體：抗SSA抗體或抗SSB抗體（+）

表2分類項目的具體分類1.原發(fā)性干燥綜合征：無任何潛在疾病的下，有下述2條則可診斷：a.符合表1中4條或4條以上，但必須含有條目IV（組織學(xué)檢查）和（或）條目VI（自身抗體）；b.條目III、IV、V、VI4條中任3條陽性第十四頁，編輯于星期六：十四點十五分。第14頁，共21頁。2.繼發(fā)性干燥綜合征：患者有潛在的疾?。ㄈ缛我唤Y(jié)締組織病）而符合表1的I和II中的任1條，同時符合條目III、IV、V中任2條3.必須除外：頸頭面部放療史，丙肝病毒感染，艾滋病，淋巴瘤，結(jié)節(jié)病，格雷福斯病，抗乙酰膽堿藥的應(yīng)用（如阿托品、莨菪堿、溴丙胺太林、顛茄等）第十五頁，編輯于星期六：十四點十五分。第15頁，共21頁。四.鑒別診斷１.SLE：pSS多見于中老年婦女，發(fā)熱，尤其是高熱的不多見，無顴部皮疹，口眼干明顯，腎小管酸中毒為其常見而主要的腎臟損害，高球蛋白血癥明顯，低補體血癥少見，預(yù)后良好。２.RA：pSS的關(guān)節(jié)炎癥狀遠不如RA明顯和嚴重，極少有關(guān)節(jié)骨破壞、畸形和功能受限。RA很少出現(xiàn)抗SSA和ＳＳＢ抗體。３.非自身免疫病病的口干：如老年性外分泌腺體功能下降、糖尿病性或藥物性口干則有賴于病史及各個病的自身特點以鑒別。第十六頁，編輯于星期六：十四點十五分。第16頁，共21頁。

五、治療方案與原則本病目前尚無根治方法。主要是采取措施改善癥狀，控制和延緩因免疫反應(yīng)而引起的組織器官損害的進展以及繼發(fā)性感染。1．改善癥狀（1）減輕口干較為困難，應(yīng)停止吸煙、飲酒及避免服用引起口干的藥物如阿托品等。保持口腔清潔，勤漱口，減少齲齒和口腔繼發(fā)感染的可能。國外有服用副交感乙酰膽堿刺激劑如匹羅卡品片及其同類產(chǎn)品以刺激唾液腺中尚未破壞的腺體分泌，改善口干癥狀。它們有一定療效，但亦較多不良反應(yīng)如出汗及尿頻。（2）干燥性角結(jié)膜炎可給以人工淚液滴眼以減輕眼干癥狀并預(yù)防角膜損傷。有些眼膏也可用于保護角膜。國外有人以自體的血清經(jīng)處理后滴眼。第十七頁，編輯于星期六：十四點十五分。第17頁，共21頁。（3）肌肉、關(guān)節(jié)痛者可用非甾類抗炎藥以及羥氯喹。4）腎小管酸中毒合并低鉀血癥：鉀鹽的替代療法用于腎小管酸中毒合并有低鉀血癥者，有低血鉀性癱瘓者宜靜脈補充氯化鉀，待病情平穩(wěn)后改口服枸櫞酸鉀或緩釋鉀片，大部分患者需終身服用，以防低血鉀再次發(fā)生。多數(shù)患者低血鉀糾正后尚可正常生活和工作。2．系統(tǒng)損害者應(yīng)以受損器官及嚴重度而進行相應(yīng)治療。對合并有神經(jīng)系統(tǒng)、腎小球腎炎、肺間質(zhì)性病變、肝臟損害、血細胞低下尤其是血小板低、肌炎等則要給予腎上腺皮質(zhì)激素，劑量與其他結(jié)締組織病治療用法相同。對于病情進展迅速者可合用免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等。出現(xiàn)有惡性淋巴瘤者宜積極、及時地進行聯(lián)合化療。第十八頁，編輯于星期六：十四點十五分。第18頁，共21頁。五、預(yù)后本病預(yù)后較好