護(hù)理文書書寫細(xì)則為切實(shí)減輕臨床護(hù)士書寫護(hù)理文書的負(fù)擔(dān)，使護(hù)士有更多時(shí)間和精力為患者提供直接護(hù)理服務(wù)，密切護(hù)患關(guān)系，提高護(hù)理質(zhì)量，根據(jù)《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕7號(hào)）、《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)＜病歷書寫基本規(guī)范＞的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)）、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕125號(hào)）的要求制定。并結(jié)合浙江省護(hù)理病歷書寫規(guī)范要求，結(jié)合本院實(shí)際情況，制定有關(guān)護(hù)理文書書寫的具體細(xì)則和要求，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。（一）護(hù)理文書書寫基本要求書寫的內(nèi)容。主要包括體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點(diǎn)記錄單和護(hù)理記錄單，另外根據(jù)實(shí)際情況包括手術(shù)患者交接核對(duì)單、轉(zhuǎn)科交接核對(duì)單等，另外壓瘡、跌倒高危評(píng)估表按原書寫要求進(jìn)行，不歸入病歷。質(zhì)量要求?？陀^、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。書寫人員要求：3.1須為正式注冊(cè)護(hù)士。3.2實(shí)習(xí)期或試用期護(hù)士（未取得執(zhí)業(yè)資格并注冊(cè)）書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的護(hù)理人員審閱、修改并簽名。3.3具有執(zhí)業(yè)資格并注冊(cè)的進(jìn)修護(hù)士，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。文字及語言要求。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫工具要求。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，同一病房記錄書寫用同色筆。修改方法。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。記錄時(shí)間要求。病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。（二）各種護(hù)理記錄單書寫要求體溫單。體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、頁碼等。1.1日期填寫格式：體溫單的日期為年-月-Ho1.2手術(shù)日數(shù)填寫格式：1.2.1手術(shù)次日為術(shù)后第1日，用阿拉伯?dāng)?shù)字連續(xù)填寫10日。1.2.2手術(shù)10日內(nèi)行第二次或第三次手術(shù)，以分?jǐn)?shù)形式表示，將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。1.2.3若在第一次手術(shù)后10日行第二次手術(shù)，則記作1/2,2/2......依次類推。1.340-42°C之間的相應(yīng)時(shí)間里，可用紅色水筆填寫以下相應(yīng)項(xiàng)：1.3.1入院；1.3.2轉(zhuǎn)入；1.3.3手術(shù)；1.3.4分娩；1.3.5出院；1.3.6機(jī)械通氣；1.3.7死亡；1.3.8除手術(shù)、出院不寫具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)科病人由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)以“死亡于X時(shí)X分”的方式表述。1.4體溫表示法：1.4.1體溫符號(hào)：口溫以藍(lán)“?”表示，腋溫以藍(lán)“x”表示，肛溫以藍(lán)“。”表示。每小格為0.2。。，按實(shí)際測量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35。。-42。。之間，相鄰溫度用藍(lán)線相連。物理降溫后測量的體溫以紅圈“?！北硎荆瑒澰谖锢斫禍厍皽囟鹊耐豢v格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。體溫不升時(shí)，可將“不升”二字寫在35。。線以下。1.4.2測體溫的頻率：a.一般患者1次/日（14:00）;工新入院患者2次/日，連續(xù)測2日；c.術(shù)后3日內(nèi)的患者3次/日；次/日；38°C以上的患者4次/日；39°C以上的患者6次/日；降溫后30分鐘-1小時(shí)需測體溫；發(fā)熱患者，體溫正常后2次/日，連續(xù)測2日；10歲以下小兒2次/日，38。。以上6次/日。1.5脈搏表示法：1.5.1脈搏符號(hào)：以紅點(diǎn)“?”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“?！北硎荆瑑纱涡穆手g也用紅直線相連。1.5.2脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅色筆在體溫符號(hào)外劃“。”。1.5.3房顫病人畫心率，用紅圈表示，脈搏不畫。房顫心率可以連線。1.5.4脈搏必須來自于手測，不能用SPO2機(jī)器代替。1.6呼吸表示法：1.6.1用藍(lán)色筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。1.6.2如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目內(nèi)上下交錯(cuò)記錄，第1次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。1.7體溫單底欄：主要記錄體重、血壓、大便次數(shù)、入量、出量尿量）、腹圍等。1.7.1體重記錄：入院日應(yīng)有體重記錄；根據(jù)醫(yī)囑和病情測體重并記錄；無醫(yī)囑至少每周測體重1次并記錄；患者無法測體重時(shí)，可填寫“臥床”等表示法。1.7.2血壓記錄:入院日應(yīng)有血壓記錄；根據(jù)醫(yī)囑測血壓并記錄；無醫(yī)囑每周測血壓一次，并記錄。測血壓爻次/日的，可以記錄在體溫單上，M次/日的，記錄在護(hù)理記錄單上。1.7.3大便記錄:患者無大便，以“0”表示；大便失禁用“※”表示；“△”表示人工肛門；灌腸后大便次數(shù)用“E”分之幾表示。例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；1-1/E表示自行排便1次，灌腸后又排便1次。1.7.4入量。記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫1次。單位：毫升（ml）。1.7.5出量。記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總出量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫1次。單位：毫升（ml）。1.8測量體溫時(shí)遇患者不在（外出或拒測）的記錄要求。1.8.1測量體溫時(shí)遇患者不在（外出），患者返回病房后（24小時(shí)內(nèi)）護(hù)士要應(yīng)予以補(bǔ)測、畫（按實(shí)測時(shí)間繪制）。1.8.2患者外出24小時(shí)內(nèi)未返回或拒測體溫等，應(yīng)在體溫單相應(yīng)的測溫時(shí)段做空項(xiàng)處理，并在護(hù)理記錄單上真實(shí)記錄。醫(yī)囑單書寫要求2.1醫(yī)囑執(zhí)行的法律性。2.1.1醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)在電腦中錄入醫(yī)囑，護(hù)士負(fù)責(zé)處理和執(zhí)行相關(guān)醫(yī)囑。2.1.2醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁碼、起始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。2.1.3臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，由醫(yī)生使用紅色標(biāo)注“取消”字樣并簽名。2.1.4護(hù)士對(duì)醫(yī)師下達(dá)的醫(yī)囑，執(zhí)行前要先檢查確認(rèn)醫(yī)囑的合法性，格式是否符合要求，日期、醫(yī)師簽名等項(xiàng)目是否完整。一般情況下要嚴(yán)格執(zhí)行；當(dāng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療技術(shù)規(guī)范的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向開具醫(yī)囑的醫(yī)師提出疑義；必要時(shí)，應(yīng)當(dāng)向該醫(yī)師所在科室的科主任、護(hù)士長或者醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部報(bào)告。2.1.5—般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。其他時(shí)間護(hù)士一律不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。2.2執(zhí)行醫(yī)囑的時(shí)限性。2.2.1臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)，指定執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，應(yīng)嚴(yán)格在指定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行。臨時(shí)備用醫(yī)囑（SOS醫(yī)囑）僅在12小時(shí)內(nèi)有效，過期尚未執(zhí)行的則失效。每項(xiàng)臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后均應(yīng)及時(shí)注明執(zhí)行時(shí)間并簽名。2.2.2臨時(shí)醫(yī)囑單上的執(zhí)行時(shí)間和護(hù)士簽名，為實(shí)際執(zhí)行該醫(yī)囑開始時(shí)間和護(hù)士簽名。2.2.3長期醫(yī)囑單的執(zhí)行時(shí)間和護(hù)士簽名，為首次接到該醫(yī)囑指令、著手處理該醫(yī)囑內(nèi)容的開始時(shí)間和護(hù)士簽名。2.2.4護(hù)士如需執(zhí)行長期備用醫(yī)囑（PRN），應(yīng)由醫(yī)師在臨時(shí)醫(yī)囑單上開具1次，護(hù)士注明執(zhí)行時(shí)間并簽名。2.3有關(guān)醫(yī)囑執(zhí)行簽名的一些規(guī)定。2.3.1對(duì)非以護(hù)士為主要操作者的各種臨時(shí)醫(yī)囑（如：心電圖、各項(xiàng)化驗(yàn)檢查、腰椎穿刺術(shù)等）護(hù)士不必簽名。2.3.2輸血醫(yī)囑：須雙人核對(duì)，在輸血單上核對(duì)/輸注者均應(yīng)雙簽名，并注明核對(duì)時(shí)間（無其他護(hù)士時(shí)可由在崗醫(yī)師核對(duì)簽名）。2.3.3藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果由護(hù)士直接記錄在臨時(shí)醫(yī)囑單上，執(zhí)行者與復(fù)核者雙簽名（無其他護(hù)士時(shí)可由在崗醫(yī)師協(xié)助判斷結(jié)果并簽名）。若為陽性結(jié)果，“+”用紅筆書寫表示。皮試結(jié)果必須在相應(yīng)的注射、輸液單上注明。護(hù)理記錄單。護(hù)理記錄以護(hù)理記錄單或表格的形式記錄，內(nèi)容包括患者科別、床號(hào)、姓名、住院號(hào)（或病案號(hào)）、診斷、記錄日期和時(shí)間，根據(jù)專科特點(diǎn)需要觀察、監(jiān)測的項(xiàng)目以及采取的治療和護(hù)理措施、護(hù)士簽名、頁碼等。護(hù)理記錄以簡化、實(shí)用為原則，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，采用時(shí)點(diǎn)記錄法，記錄頻次視病情需要而定。3.1適用范圍。護(hù)理記錄單適用于所有病重、病危患者，以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者（包括特級(jí)/I級(jí)護(hù)理患者、新入院患者、有病情變化的患者、手術(shù)患者、有特殊治療或處理的患者、出院患者等需要護(hù)理記錄）。3.2楣欄部分。楣欄項(xiàng)目包括：科別、床號(hào)、姓名、住院號(hào)、診斷。3.3填寫內(nèi)容：3.3.1體溫:單位為°C,直接在“體溫”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。3.3.2脈搏:單位為次/分，直接在“脈搏”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。3.3.3呼吸:單位為次/分，直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。3.3.4血壓:單位為毫米汞柱（mmHg），直接在“血壓”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。3.3.5出入量：a-入量。單位為毫升（ml）,入量項(xiàng)目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。根據(jù)底欄項(xiàng)目填寫相應(yīng)的字母和量。b.出量。單位為毫升（ml），出量項(xiàng)目包括：尿、便、嘔吐物、弓I流物等，需要時(shí)，寫明顏色、性狀。根據(jù)底欄項(xiàng)目填寫相應(yīng)的字母和量。3.3.6意識(shí):根據(jù)患者實(shí)際意識(shí)狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。3.3.7血氧飽和度:根據(jù)實(shí)際填寫數(shù)值。3.3.8疼痛：根據(jù)疼痛評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，由患者自評(píng)，將結(jié)果記錄在護(hù)理記錄單內(nèi)，不需要填寫單位。3.3.9壓瘡、跌倒評(píng)分：首班須進(jìn)行評(píng)估，記錄相應(yīng)的分值，以后根據(jù)患者病情、用藥情況等有變化時(shí)記錄。切口敷料：記錄是否干燥、滲血、滲液等，如有滲血、滲液應(yīng)詳細(xì)記錄。管道情況:主要記錄管道是否通暢、固定是否妥當(dāng)、標(biāo)識(shí)是否清晰，并在相應(yīng)欄內(nèi)填寫，如有異常，在護(hù)理記錄中用文字體現(xiàn)。基礎(chǔ)護(hù)理：根據(jù)底欄項(xiàng)目分別填入相應(yīng)的字母。病情觀察及護(hù)理措施。簡要記錄護(hù)士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施及效果評(píng)價(jià)?？諜诳筛鶕?jù)專科特點(diǎn)填寫評(píng)估項(xiàng)目。特殊病人可制定專科評(píng)估記錄單，如血糖監(jiān)測記錄單、骨科患者肢體血液循環(huán)情況記錄單等。3.4護(hù)理記錄的書寫頻率。3.4.1盡量采用時(shí)點(diǎn)記錄法，記錄頻次視病情需要而定，重癥監(jiān)護(hù)、特別護(hù)理患者班班記錄；一級(jí)護(hù)理患者每天至少記錄1次，遇病情有變化，應(yīng)隨時(shí)記錄。3.4.2生命體征記錄要求：原則上按醫(yī)囑要求進(jìn)行監(jiān)測和記錄，有病情變化隨時(shí)記錄。手術(shù)患者入室前必須記錄生命體征1次；輸血前記錄1次生命體征。3.4.3書寫應(yīng)在班內(nèi)完成。3.4.4如因搶救病人而沒有及時(shí)記錄，應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。（三）各時(shí)段護(hù)理記錄書寫要求1、首次護(hù)理記錄內(nèi)容。首次護(hù)理記錄內(nèi)容包括入院診斷、過敏史、跌倒和壓瘡評(píng)分、入院時(shí)的主要癥狀和體征、主要治療和護(hù)理處置、健康宣教、效果評(píng)價(jià)等。手術(shù)患者護(hù)理記錄內(nèi)容。2.1手術(shù)前護(hù)理記錄。術(shù)前若有特殊準(zhǔn)備、特殊用藥和特殊病情變化（如發(fā)熱、月經(jīng)來潮）等也應(yīng)予以記錄，并記錄送手術(shù)室的時(shí)間，認(rèn)真核對(duì)患者身份、手術(shù)部位及術(shù)前準(zhǔn)備情況，填寫手術(shù)患者核對(duì)交接單。2.2手術(shù)清點(diǎn)記錄單。手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)，并巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名。2.3手術(shù)安全核查表。手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。2.4手術(shù)后護(hù)理記錄。重點(diǎn)記錄患者返回病室時(shí)間、麻醉方式及術(shù)式、術(shù)后診斷、麻醉清醒狀態(tài)、生命體征、傷口疼痛和敷料情況、管道情況、主要治療和護(hù)理措施等。以后根據(jù)需要記錄。轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄內(nèi)容。記錄轉(zhuǎn)科時(shí)間，入科后的護(hù)理評(píng)估、措施等。轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄內(nèi)容。記錄將要轉(zhuǎn)入的科室名稱，轉(zhuǎn)科患者根據(jù)病情填寫轉(zhuǎn)科交接核對(duì)單。搶救及死亡護(hù)理記錄內(nèi)容。如實(shí)記錄配合搶救情況及死亡時(shí)間等。出院病人記錄出院宣教。（四）其他相關(guān)內(nèi)容書寫要求說明實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果記錄。一般情況不需記錄，但與治療護(hù)理措施密切相關(guān)的陽性結(jié)果應(yīng)記錄尤其是危急值必須記錄。出入量的記錄要求。2.1根據(jù)醫(yī)囑要求記錄24小時(shí)出入量，如無醫(yī)囑病重、病?；颊邞?yīng)記錄24小時(shí)出入量；有引流管道的患者必須記錄引流量。大面積燒傷休克期出入量記錄按省護(hù)理中心（2009.9）要求執(zhí)行。2.2出入量隨時(shí)記錄，總量每24小時(shí)進(jìn)行總結(jié)，為7時(shí)至次日7時(shí)，并記錄于體溫單上。2.3一般患者要求記錄24小時(shí)尿量者可記錄在專用出入量記錄單上（不存檔）?？偭坑涗浽隗w溫單上。2.4護(hù)理記錄總結(jié)24小時(shí)出入量時(shí)，不能用代碼或簡稱，必須用中文全稱，時(shí)間段為7:00-次日7:00。各種導(dǎo)管評(píng)估記錄。3.1記錄置入時(shí)間和導(dǎo)管置入長度，做好標(biāo)識(shí)。3.2拔除各類導(dǎo)管必須及時(shí)記錄。發(fā)生導(dǎo)管滑脫應(yīng)按相應(yīng)處理流程處理并記錄處理經(jīng)過。3.3每班評(píng)估管道部位、留置時(shí)間、深度（根據(jù)導(dǎo)管特點(diǎn)）、固定情況、是否通暢、局部情況、護(hù)理措施（包括健康宣教）等，有異常及時(shí)記錄。跌倒/墜床危險(xiǎn)因素評(píng)分記錄（不存檔）。入院時(shí)立即進(jìn)行評(píng)分，有高危情況，填寫高危評(píng)估表，實(shí)施相關(guān)預(yù)防措施，每周評(píng)估一次，并記錄。壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估記錄的要求按護(hù)理部相關(guān)規(guī)定執(zhí)行（不存檔）。5.1入院時(shí)立即進(jìn)行評(píng)分，有危險(xiǎn)需每周評(píng)估一次；有高危情況，填寫高危申報(bào)表，實(shí)施相關(guān)預(yù)防措施，每班交接皮膚情況，有異常及時(shí)記錄。5.2病情變化時(shí)及時(shí)評(píng)估。藥物醫(yī)囑執(zhí)行單記錄要求。藥物醫(yī)囑執(zhí)行單包括輸液、口服藥、皮下注射、肌內(nèi)注射、靜脈注射等用藥執(zhí)行記錄，應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)囑時(shí)間執(zhí)行用藥，準(zhǔn)確記錄實(shí)際執(zhí)行的時(shí)間并簽全名，輸液及巡視時(shí)間可記錄在輸液卡上。執(zhí)行單按年-月-日整理保管，保存半年。有關(guān)兒科患者監(jiān)測血壓的問題：建議K5歲的小兒，在沒有血液動(dòng)力學(xué)改變的情況下，可免去常規(guī)每周測血壓1次，病情變化隨時(shí)測量并記錄。急診患者直接送手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)后回病房的患者，入院時(shí)間以進(jìn)手術(shù)室時(shí)間為準(zhǔn)，首班護(hù)理記錄以回病房時(shí)間為準(zhǔn)。臨床路徑、單病種管理病歷按相關(guān)要求記錄。三級(jí)查房、教學(xué)查房及有關(guān)護(hù)理的討論分析等，另立專冊(cè)記錄，一般不歸入病歷。急診留觀患者的護(hù)理記錄參照病房患者護(hù)理記錄執(zhí)行。急診搶救患者的護(hù)理記錄按照急診護(hù)理記錄要求執(zhí)行，記錄單隨患者送入病房。附：需隨時(shí)記錄的內(nèi)容：病情變化：記變化的時(shí)間，變化的表現(xiàn)（癥狀和體征，包括伴隨癥狀）、經(jīng)過的處理、結(jié)果如何。不良事件：記不良事件的時(shí)間、經(jīng)過，伴隨病情變化、處理措施、結(jié)果如何。（走失、跌倒、自殺、輸液反應(yīng)、輸血反應(yīng)、管道滑脫等）。特殊檢查、治療：如胃鏡、腸鏡、纖維支氣管鏡、ERCP、各種介入治療、深靜脈插管、PICC等。飲食：飲食更改后第一次進(jìn)食后的情況。肺部呼吸音:昏迷病人、氣管插管及切開病人、心胸外科及呼吸內(nèi)科疾病病人、ICU患者根據(jù)病情隨時(shí)記錄肺部呼吸音聽診情況。非胸部全麻手術(shù)病人至少記錄1天，有異常隨時(shí)記錄。輸血記錄：按輸血規(guī)范要求記錄，輸時(shí)、輸血后15分鐘，結(jié)束時(shí)均要記錄。僅供個(gè)人用于學(xué)習(xí)、研究；不得用于商業(yè)用途。Forpersonaluseonlyinstudyandresearc