糖尿病2021/10/101一、概述糖尿?。菏且唤M以慢性血糖水平增高為特征的代謝異常綜合征高血糖是由于胰島素分泌缺陷和（或）胰島素作用缺陷而引起糖、脂肪、蛋白質(zhì)、水及電解質(zhì)等一系列代謝異常臨床表現(xiàn)為多食、多飲、多尿、消瘦，久病可致多系統(tǒng)損害2021/10/102二、流行病學據(jù)WHO估計，全球超過2.3億糖尿病患者,預測到2025年上升到3億我國現(xiàn)有糖尿病患者4千萬，居世界第2位（第一位是印度，第三位是美國）糖尿病已成為第三大非傳染性疾病，負擔重，威脅人類健康2021/10/103三、糖尿病分型1型糖尿?。╰ype1diabetesmellitus,T1DM）

2型糖尿?。╰ype2diabetesmellitus,T2DM）妊娠糖尿?。╣estationaldiabetesmellitus，GDM）其他特殊類型糖尿?。喝缜嗄耆酥械某赡臧l(fā)病型糖尿病MODY）

2021/10/1041型糖尿病有HLA某些易感基因病毒感染誘發(fā)自身免疫性反應有胰島B細胞自身抗體如GAD65；ICA；IAA

B細胞破壞的程度很大的不同，嬰兒和青少年破壞迅速，而成年人則緩慢即LADA2021/10/1052型糖尿病

約占糖尿病患者總數(shù)的95%

胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷是其發(fā)病基礎(chǔ)多見于成年人，起病比較緩慢，病情較輕體型較肥胖，較少自發(fā)性酮癥多數(shù)患者不需胰島素控制血糖

2021/10/1061型糖尿病2型糖尿病發(fā)病年齡幼年和青年多為成年和老年體型消瘦或正常多伴肥胖起病急慢病情程度較重較輕血胰島素顯著低輕度降低，正?；虺^正常對胰島素的敏感很敏感（易致低血糖癥）較不敏感胰島素治療必須約25％患者需要磺脲類降糖藥療效差＞50％酮癥酸中毒常見少見2021/10/107四、病因和發(fā)病機制1型糖尿病1、第一期―遺傳學易感性(HLA)2、第二期―啟動自身免疫反應（病毒感染后啟動）3、第三期―免疫學異常（胰島及胰島素自身抗體的產(chǎn)生）4、第四期―進行性胰島β細胞功能喪失5、第五期―臨床糖尿病6、第六期－臨床表現(xiàn)明顯2021/10/108四、病因和發(fā)病機制2型糖尿病遺傳易感性：多基因疾病環(huán)境因素2021/10/1092021/10/1010四、病因和發(fā)病機制高胰島素血癥和（或）胰島素抵抗

胰島素抵抗（IR）：是指機體對一定量胰島素生物學反應低于預計正常水平的一種現(xiàn)象2021/10/1011IR胰島素分泌缺陷

B細胞分泌胰島素（高胰島素血糖癥）胰島素分泌雙峰消失第一分泌相缺失第二胰島素高峰延遲餐后低血糖血糖升高B細胞功能缺陷2021/10/1012四、病因和發(fā)病機制糖耐量減低（IGT）：是葡萄糖不耐受的一種類型

空腹血糖調(diào)節(jié)受損（IFG）指一類非糖尿病性空腹高血糖，高于正常，低于診斷值IGT和IFG：代表正常葡萄糖穩(wěn)態(tài)與DM高血糖的中間代謝狀態(tài)臨床糖尿病2021/10/1013五、病理生理葡萄糖：利用減少，肝糖輸出增多血糖脂肪代謝脂肪組織攝糖及從血中移出的TG減少脂蛋白酶活性降低，血中游離脂肪酸和TG升高，引發(fā)慢性并發(fā)癥蛋白質(zhì)：合成減少，分解增加，負氮平衡2021/10/1014六、臨床表現(xiàn)（一）代謝紊亂癥候群三多一少多飲多食多尿體重減輕2021/10/1015六、臨床表現(xiàn)皮膚瘙癢：由于高血糖和末梢神經(jīng)病變導致女性外陰搔癢其他：四肢酸痛、麻木、腰痛、陽痿等2021/10/1016六、臨床表現(xiàn)（二）并發(fā)癥

急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒高滲性非酮癥糖尿病昏迷感染慢性并發(fā)癥糖尿病大血管病變糖尿病微血管病變糖尿病神經(jīng)病變糖尿病足2021/10/10171、酮癥酸中毒（DKA）概念：糖尿病代謝紊亂加重時，脂肪動員和分解加速，大量脂肪酸在肝經(jīng)β氧化產(chǎn)生大量酮體，這些酮體均為較強的有機酸，血酮繼續(xù)升高，便發(fā)生代酸而稱之酮體

（特點：高血糖、高血酮和代謝性酸中）乙酰乙酸β-羥丁酸丙酮2021/10/10181、酮癥酸中毒（DKA）誘因：感染、胰島素治療中斷或劑量不足、飲食不當、妊娠和分娩、應激等臨床表現(xiàn)：早期酮癥階段為原來糖尿病癥狀加重；酸中毒出現(xiàn)時表現(xiàn)：

1）消化系統(tǒng)：食欲減退、惡心、嘔吐

2）呼吸系統(tǒng)：呼吸加深、加快有酮味（爛蘋果）

3）循環(huán)系統(tǒng)：脈細速、血壓下降

4）神經(jīng)系統(tǒng)：常伴頭痛、嗜睡或煩躁，最終各種反射遲鈍或消失，病人昏迷2021/10/10191、酮癥酸中毒（DKA）化驗血：血糖16.7～33.3mmol/L，有的>55.5mmol/L；血酮

>4.8mmol/L（50mg/dl）

CO2結(jié)合力降低，輕者為13.5~18.0mmol/L

重者<9.0mmol/LPaCO2降低PH﹤7.35尿：糖（＋＋＋＋）酮（＋＋＋＋）2021/10/10202、高滲性非酮癥糖尿病昏迷（高滲昏迷）病死率高達40%。多見于50～70歲約2/3的病人發(fā)病前無糖尿病病史或僅為輕癥誘因：

感染、急性胃腸炎、胰腺炎、腦血管意外以及某些藥物使用、血液透析或腹膜透析等機制（不太清楚）

嚴重高血糖、脫水血滲透壓增高而無顯著的酮癥酸中毒2021/10/10212、高滲性非酮癥糖尿病昏迷（高滲昏迷）臨床表現(xiàn)：多飲多尿加重，并有惡心、嘔吐、發(fā)熱神經(jīng)、精神癥狀：嗜睡、幻覺、定向障礙、上肢可有癲癇樣抽搐、昏迷實驗室：血糖33.3mmol/L（600mg/dl）以上；一般為33.3~66.6mmol/L血鈉可在155mmol/L以上血漿滲透壓可達330～460mmol/L

2021/10/10223、感染皮膚：化膿性感染有癤、癰等可致敗血癥或膿毒血癥，皮膚真菌感染足癬、甲癬、體癬等也較常見泌尿系統(tǒng)：腎盂腎炎和膀胱炎為常見的感染，以女性多見，且常合并真菌性陰道炎呼吸系統(tǒng)：肺結(jié)核發(fā)病率高，進展快，易形成空洞2021/10/1023糖尿病慢性并發(fā)癥概況腦血管病冠心病周圍血管病?。ㄎⅲ┭懿∽兇螅ㄖ校┭懿∽儯ㄒ话愎芮恢睆?lt;100微米）(基底膜增厚為主）其他（一般管腔直徑>500微米）（動脈粥樣硬化為主）視網(wǎng)膜病變腎病變神經(jīng)病變2021/10/1024大中動脈的粥樣硬化

1、大血管病變冠狀動脈受累冠心病腦動脈受累腦血管疾病2型DM主要死亡原因肢體動脈粥樣硬化下肢痛、感覺異常、壞疽腎動脈腎功能受損截肢2021/10/10252、微血管病變病理改變

1、受累部位：視網(wǎng)膜、腎、心肌、神經(jīng)組織

2、微血管病變：微循環(huán)障礙微血管瘤形成微血管基底膜增厚2021/10/10262、微血管病變（視網(wǎng)膜病變）糖尿病視網(wǎng)膜病變

(diabeticretinopathy)按眼底改變可分六期，兩大類Ⅰ~Ⅲ期為背景性視網(wǎng)膜病變(backgroundretinopathy)Ⅳ~Ⅵ期為增殖型視網(wǎng)膜病變(proliferativeretinopathy),

新生血管出現(xiàn)是其主要標志2021/10/10272、微血管病變（視網(wǎng)膜病變）

眼：致盲原因視網(wǎng)膜病變是糖尿病致盲的主要原因其他白內(nèi)障、青光眼、屈光改變、虹膜睫狀體病變等2021/10/10282、微血管病變（腎臟病變）病史常>10年，分五期毛細血管間腎小球硬化癥是主要的糖尿病微血管病變之一腎小球硬化癥是1型糖尿病患者的主要死亡原因在2型，其嚴重性僅次于冠狀動脈和腦血管動脈粥樣硬化病變2021/10/10292、微血管病變（心臟損害）糖尿病心肌?。盒募?nèi)微血管病變和心肌代謝紊亂導致心肌廣泛性灶性壞死，稱～可誘發(fā)心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死。心臟自主神經(jīng)功能紊亂可引起心律失常2021/10/10303、神經(jīng)病變對稱性，下肢較上肢嚴重（1）感覺神經(jīng)

肢體隱痛、刺痛或燒灼痛，夜間及寒冷季節(jié)加重，肢痛前常有肢端感覺異常，呈襪子或手套狀分布

（2）運動神經(jīng)

肌力減退、肌萎縮和癱瘓；腱反射早期亢進，后期減弱或消失2021/10/10313、神經(jīng)病變（3）自主神經(jīng)病變

瞳孔改變，排汗異常，腹瀉或便秘，體位性低血壓，持續(xù)心動過速及尿失禁、尿潴留、陽痿2021/10/10324、糖尿病足概念：WHO將糖尿病足定義為與下肢遠端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部（踝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)以下的部位）感染、潰瘍和（或）深層組織破壞糖尿病足是截肢、致殘主要原因，花費巨大2021/10/1033糖尿病足的分類病因分類神經(jīng)性、缺血性、混合性Wagner分級法：

0級有發(fā)生足潰瘍的危險因素，無潰瘍

1級表面潰瘍

2級有較深的潰瘍，常有軟組織炎，無膿腫或骨的感染

3級深度感染，有骨組織病變或膿腫

4級局限性壞疽

5級全足壞疽2021/10/10342021/10/1035七、實驗室檢查1.尿糖測定：發(fā)現(xiàn)和診斷糖尿病的重要線索假陰性和假陽性2.血糖測定：血糖升高是診斷糖尿病的主要依據(jù)

靜脈血漿葡萄糖和毛細血管血葡萄糖兩種測量方法正常空腹血糖范圍為3.9～6.0mmol/L

2021/10/1036七、實驗室檢查3.口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）適應癥：空腹血糖高出正常范圍，但未達到診斷糖尿病標準者方法：口服75g葡萄糖負荷后1、2h測血糖4.糖化血紅蛋白A1和糖化血漿淸蛋白5.血漿胰島素和C－肽水平：了解B細胞功能（包括儲備功能）6.其他：甘油三酯和膽固醇多增高，高密度脂蛋白常降低2021/10/1037八、診斷要點典型“三多一少”癥狀結(jié)合實驗室檢查結(jié)果空腹的定義：是必須8小時沒有熱量的攝入

FPG<6.0mmol/L(110mg/L)正常

≥7.0mmol/L(126mg/l)糖尿?。ㄐ枇硪惶煸俅巫C實）

6.0~7.0mmol/lIFG2021/10/1038八、診斷要點OGTT中2小時血糖<7.8正常

≥

11.1mmol/L糖尿?。ㄐ枇硪惶煸俅巫C實）

7.8~11.1mmol/LIGT糖尿病的診斷標準癥狀+隨機血漿葡糖糖水平≥

11.1mmol/LFPG≥7.0mmol/L2hPG≥11.1mmol/L（需另一天再次證實）2021/10/1039九、治療要點原則：早期治療、長期治療、綜合治療、個體化治療目的：使血糖達到或接近正常水平糾正代謝紊亂消除糖尿病癥狀防止或延緩并發(fā)癥延長壽命，降低死亡率

2021/10/1040糖尿病治療原則－五駕馬車

飲食管理

體育鍛煉

藥物治療

血糖監(jiān)測

健康教育2021/10/1041九、治療要點2021/10/1042飲食療法⒈算出標準體重：標準體重（kg）=身高（cm）－105⒉計算總熱量：總熱量=每公斤體重熱量×標準體重每日每公斤體重熱量休息——25～30卡輕體力——30～35卡中體力——35～40卡重體力——40卡以上2021/10/1043飲食療法注意：兒童、孕婦、哺乳期、營養(yǎng)不良等酌加、肥胖酌減使胖者的體重下降到標準體重的±5%2021/10/1044飲食療法⒊三種物質(zhì)的分配：蛋白質(zhì)：0.8～1.2g/kg/日脂肪占總熱量30～35%碳水化合物占總熱量50～60%⒋三餐分配：早1/5、中2/5、晚2/5或1/3、1/3、1/3或1/7、2/7、2/7、2/7提倡食用青菜、豆類、塊根類、粗谷物，含糖成分低水果2021/10/1045體育鍛煉提高對胰島素的敏感性；降血糖促進糖利用，減輕胰島負擔，使血糖下降加速脂肪分解；增強體力，改善代謝，促進健康項目：全身性、長時間、低強度、簡單易行（？）時間：餐后1小時開始運動量：靶心率=170—年齡原則：循序漸進、持之以恒、量力而行方法：準備活動，鍛煉，放松活動2021/10/1046藥物治療口服降糖藥物治療：1、促進胰島素分泌的藥物：磺脲類藥物和非磺脲類藥物2、抑制肝葡萄糖生成的藥物：雙胍類藥物3、延緩葡萄糖吸收的藥物：α-糖苷酶抑制劑4、增強胰島素作用的藥物：TZD：噻唑烷二酮類2021/10/1047藥物治療（口服降糖藥）1、磺脲類

刺激B細胞分泌胰島素①甲苯磺丁脲（D860）：0.5～1.5g/d，2～3次餐前半小時口服，最大劑量為3g/d；②格列本脲（優(yōu)降糖）：2.5～10mg/d，1～2次餐前半小時口服，最大不超20mg/d；2021/10/1048藥物治療（口服降糖藥）③格列齊特（達美康）：治療劑量為80～240mg/d，分1～2次餐前半小時口服。不良反應：

低血糖反應，其他有胃腸道反應，偶有藥物過敏如皮膚瘙癢和皮疹

2021/10/1049藥物治療（口服降糖藥）2、雙胍類

促進肌肉等外周組織攝取葡萄糖，加速無氧糖酵解和抑制葡萄糖異生常用藥物：甲福明（二甲雙胍），每日劑量500～1500mg，分2～3次口服2021/10/1050藥物治療（口服降糖藥）副作用：食欲減退、惡心、嘔吐、口干苦、金屬味，偶有過敏反應。因雙胍類藥物促進無氧糖酵解，產(chǎn)生乳酸，在肝、腎功能不全、休克或心力衰竭者可誘發(fā)乳酸性酸中毒2021/10/1051藥物治療（口服降糖藥）3、α葡萄糖苷酶抑制劑（AGI）小腸粘膜刷狀緣的α－葡萄糖苷酶，AGI抑制這一類酶可延遲碳水化合物吸收常用藥物：阿卡波糖（拜糖平）：每次50mgTid

伏格列波糖（倍欣）：每次0.2ugTid2021/10/1052藥物治療（口服降糖藥）4、胰島素增敏劑：本類為噻唑烷二酮（TZD），也稱格列酮類藥物，主要作用是增強靶組織對胰島素的敏感性，減輕胰島素抵抗此類藥物有：曲格列酮、羅格列酮、帕格列酮2021/10/1053藥物治療（胰島素治療）胰島素的主要作用1）促進血中的葡萄糖進入細胞內(nèi)2）促進葡萄糖合成糖原或代謝供能3）抑制糖原分解和糖的異生4）抑制脂肪的分解2021/10/1054藥物治療（胰島素治療）適應癥：

1型DM及急性并發(fā)癥

2型糖尿病經(jīng)口服降糖藥無效的病人合并心、腦、腎等并發(fā)癥伴發(fā)病需手術(shù)治療的圍手術(shù)期、妊娠、分娩等2021/10/1055制劑及類型：速效（正規(guī)、普通）中效（中性魚精蛋白鋅胰島素）長效（魚精蛋白鋅胰島素）胰島素專用注射器、胰島素筆、胰島素泵注射途徑：靜脈、皮下2021/10/10561、抽取胰島素：洗手，混勻胰島素，消毒瓶塞，抽取胰島素2、消毒注射部位：從內(nèi)向外3、注射：輕捏皮膚，以45°－90°角度刺入皮下層（針頭的大部分進入皮膚），緩慢將胰島素注入，注完后快速拔出針頭，用一干棉球輕壓注射部位，無需磨擦

胰島素注射藥物治療（胰島素治療）2021/10/1057注射部分的選擇常用注射部位：上臂外側(cè)、腹部（肚臍周圍及腰圍除外）大腿外側(cè)、臀部將每個注射部位分為若干個2平方厘米的注射區(qū)，每次注射應在一個注射區(qū)域內(nèi)

2021/10/1058藥物治療（胰島素治療）注意事項：胰島素不宜冰凍，使用期間宜放在室溫20℃以下使用時注意劑量換算及有效期劑量必須準確，采用1ml注射器抽藥注射時間準確，正規(guī)胰島素須在飯前30分鐘皮下注射，魚精蛋白鋅胰島素須在早飯前1小時皮下注射2021/10/1059藥物治療（胰島素治療）注射部位應經(jīng)常更換，以防局部組織硬化影響吸收，局部消毒應嚴密以防感染

兩種胰島素合用時應先抽正規(guī)胰島素，后抽長效制劑，以免影響正規(guī)胰島素的速效特性注意低血糖的發(fā)生并告知防治方法，一旦出現(xiàn)應立即口服糖類食物或靜注500g／L葡萄糖液胰島素治療過程中每天3次飯前和夜間各收集小便1次，檢查尿糖2021/10/1060胰島素泵皮下連續(xù)輸注法（CSII）

按人體基礎(chǔ)胰島素生理需求模式設(shè)置基礎(chǔ)率模擬胰腺脈沖式分泌方式輸注胰島素能在較短時間內(nèi)獲得良好的血糖控制胰島素泵操作方式簡便，警示醒目，倍受關(guān)愛

2021/10/1061九、治療要點胰腺和胰島移植合并妊娠的治療2021/10/1062九、治療要點酮癥酸中毒1.補液：在2h內(nèi)輸入1000～2000ml，以便迅速補充血容量，改善周圍循環(huán)和腎功從第3～6h約輸1000～2000ml第一個24h輸液總量約4000～5000ml，嚴重失水者可達6000～8000ml治療前已有低血壓或休克，快速輸液不能有效升高血壓，應輸入膠體溶液2021/10/1063九、治療要點2.胰島素：小劑量胰島素治療方案，將速效胰島素加入生理鹽水中持續(xù)靜滴3.糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)4.防治誘因和處理并發(fā)癥高滲昏迷：治療與酮癥酸中毒相似糖尿病足的治療2021/10/1064主要護理診斷1.

營養(yǎng)失調(diào)：2．有感染的危險3．有皮膚完整性受損的危險4．潛在并發(fā)癥：（1）酮癥酸中毒（2）低血糖（3）糖尿病足2021/10/1065護理措施控制飲食：是一項基礎(chǔ)治療措施甜食不吃

水果少吃

主食限量

少吃多餐

遠葷近素

戒酒忌咸

2021/10/1066護理措施休息與運動2021/10/1067規(guī)律運動的益處促進血液循環(huán)緩解輕中度高血壓減輕體重提高胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗改善血糖降低LDL-C和甘油三酯,升高HDL-C減少血小板凝集因子，減少血栓形成減少心血管疾病危險性增加肌肉的力量與靈活性使身材勻稱，自我感覺健康2021/10/1068護理措施注意事項：①運動前評估糖尿病的控制情況，根據(jù)病人的具體情況決定運動方式、時間及所采用的運動量。如血糖>13.3mmol/L或尿酮陽性者不宜作上述活動②運動應盡量避免惡劣天氣，天氣炎熱應保證水的攝入，寒冷天氣注意保暖。隨身攜帶糖果，當出現(xiàn)饑餓感、心慌、出冷汗、頭暈及四肢無力等低血糖癥狀時食用。身體狀況不良時應暫停運動

2021/10/1069護理措施③2型糖尿病有心、腦血管疾患或嚴重微血管病變者按具體情況妥善安排，收縮壓>24kpa