胎兒心電監(jiān)護的臨床應用及其評價

2021/10/101一、胎心監(jiān)護的歷史回顧*1821木制聽筒開始法國人Laennec*1833聽診器開始法國人Kergaradec*1964超聲多普勒*1965胎兒電子監(jiān)護儀EdwardHon*進入80年代~90年代計算機輔助胎心監(jiān)護2021/10/102電腦被引入胎心監(jiān)護后，可將長時間連續(xù)監(jiān)護的資料永久保存，以供隨時調出和選擇，打印記錄，過去難以處理的胎心率信號變得簡單易行。多媒體電腦，windows操作系統(tǒng)和日新月異的信息技術推動了遠程胎兒監(jiān)護技術的飛速發(fā)展；利用電話網(wǎng)絡實時傳輸胎心監(jiān)護信息到醫(yī)院電腦中央監(jiān)護站，由電腦中央監(jiān)護站進行胎心監(jiān)護圖形的分析及報告。2021/10/1031994年英國Keith等開發(fā)的智能CTG分析系統(tǒng)。Mongelli報道：CTG分析系統(tǒng)所測得結果和有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生獲得的結論已沒有顯著性差異。2021/10/104二、胎心電子監(jiān)護的重要性胎兒方面健康的胎兒心率隨子宮內環(huán)境的不同，時刻發(fā)生著細微的變化，胎心率的變化是中樞神經(jīng)的正常調節(jié)機能的表現(xiàn)；胎兒中樞神經(jīng)是對子宮內環(huán)境惡化最缺少儲存能力的臟器，最缺乏對低O2的耐受力，而且它一次受損會留下終生后遺癥；2021/10/105胎心率電子監(jiān)護能分辨出胎心的瞬間變化，并可連續(xù)動態(tài)監(jiān)護，為臨床提供了一種較為靈敏的監(jiān)測胎兒心臟和中樞神經(jīng)調節(jié)活動的方法；胎心電子監(jiān)護的使命是早期發(fā)現(xiàn)胎兒宮內缺O(jiān)2，積極處理，及時娩出盡可能好的新生兒，它確實挽救了不少圍生兒。2021/10/106社會方面

胎心監(jiān)護不力致新生兒窒息死亡，醫(yī)院一審賠償4萬余元（南京鼓樓醫(yī)院）：

2004年8月31日17：30產(chǎn)婦宮口開全，醫(yī)生5分鐘聽胎心一次，未用胎心監(jiān)護儀監(jiān)測，18：30順產(chǎn)一男嬰，羊水Ⅲ糞染，新生兒1′Apgar評分4分，后經(jīng)搶救無效死亡。2021/10/107三、臨床應用正常妊娠從懷孕第37周開始胎心監(jiān)護1次/周；如有合并癥或并發(fā)癥，需從第28-30周開始。2021/10/108（一）胎心監(jiān)護方法監(jiān)護室要安靜，孕婦取側臥位，傾斜15°；監(jiān)護開始前在記錄紙上記入日期、時間、住院號、姓名、床號、孕周及診斷；查清胎方位，確定胎心位置；打開監(jiān)護儀電源，用涂有耦合劑的多普勒探頭確認胎心位置，用具有彈性的腹帶固定；2021/10/109將宮縮探頭固定在易于記錄胎動的胎兒臀部;讓孕婦拿著記錄胎動的手動按鈕，并教會在感到胎動時應立即用手指按一下;調定走紙速度為3cm/min，以便觀察LTV;連續(xù)記錄20′為一單位，如20′內無胎動，再延長20′監(jiān)護，以等待睡眠中的胎兒醒來（胎兒覺醒期和睡眠期為20′~40′反復交替）。2021/10/1010檢查儀器使用正確與否。如胎心率的筆是否經(jīng)過校正，壓力是否調零；探頭是否脫落及腹帶松緊如何？2021/10/1011（二）判斷監(jiān)護結果首先大體觀察具有一定波動的胎心率曲線是否正常120bpm~160bpm；其次觀察有無伴隨胎動出現(xiàn)的心率加速；20′內伴隨胎動加速有幾次;受宮縮影響的心率減速；2021/10/1012進而再分析各種減速及胎心率基線細變異的類型如長變異（LTV）振幅多少，周期（CPM）幾個；最后下結論：NST有反應或無反應；OCT或CST陽性或陰性；利用中央監(jiān)護網(wǎng)絡系統(tǒng)評定CTG（Cardiotocography，胎心宮縮圖形）。2021/10/1013有多種評分方法：NST評分Fischer評分CST評分Krebs評分產(chǎn)科中央監(jiān)護網(wǎng)絡系統(tǒng)進行電腦評分，有偏差者給予人工糾正。2021/10/1014Fischer評分標準分為：低分組（0-3分），中分組（4-7分），高分組（8-10分）。Krebs評分0′-8′預示胎兒良好。2021/10/1015（三）幾種常見圖形的識別及其意義

胎兒腦中樞神經(jīng)的波動狀態(tài)象大海，在岸邊遠眺大海,可見受海風影響產(chǎn)生的浪濤推動著無數(shù)大波。若用望遠鏡看,一個個大波上還有許多小波。浪濤就相當于胎心基線率上產(chǎn)生的加速或減速，大波相當于長變異，小波相當于短變異。2021/10/1016大的心率變化（加速及減速）反映出種種原因造成的心循環(huán)動態(tài)變化和心肌收縮力的變化；上下變化的小波或小波上的階梯式變化，反映管理心臟節(jié)律的腦中樞神經(jīng)的變化。2021/10/1017NST（non-stresstest)反應型胎心率基線在120bpm~160bpm；胎心率基線細變異（LTV）振幅6bpm~14bm，周期在3cpm以上；20~40′內有≥2次胎動時胎心率基線上升≥15bpm，持續(xù)≥15″。2021/10/10182021/10/1019提示胎兒情況良好，多能耐受分娩時宮縮壓力，新生兒并發(fā)癥少。無反應型排除孕婦用鎮(zhèn)靜劑及胎兒睡眠情況后，常提示胎兒有缺氧現(xiàn)象。2021/10/1020ED（earlydeceleration）胎心率曲線下降與宮縮曲線上升同時發(fā)生，逆向發(fā)展；胎心曲線最低點（波谷）與宮縮曲線的頂點（波峰）相一致。若波谷落后于波峰，時間差＜15秒；下降幅度＜50bpm；胎心率恢復快＜15秒。此型多與胎頭受壓和迷走神經(jīng)興奮有關，胎兒預后良好。2021/10/10212021/10/1022LD（latedeceleration）胎心曲線減速的波谷落后于宮縮曲線的波峰時差大多在30秒~60秒；下降幅度＜50bpm；胎心率恢復慢（30秒~60秒）；減速持續(xù)時間長。這種圖形也稱胎盤機能不全圖形，胎兒缺氧圖形。2021/10/10232021/10/1024VD（variabledeceleration）其發(fā)生，變化與宮縮無固定關系，它與早發(fā)減速及遲發(fā)減速形狀不同之處是曲線升降迅速。輕度變化減速：減速持續(xù)時間＜60秒，振幅下降＜60bpm；重度變化減速：減速持續(xù)時間＞60秒，振幅下降＞60bpm。常因臍帶受壓致胎兒缺氧，如反復出現(xiàn)變化減速持續(xù)時間＞60秒，振幅下降＞60bpm，則可確定胎兒窘迫。2021/10/10252021/10/1026胎心率基線細變異胎心率基線上重復而快速的變化小波（FHR-baselinevariability）分長變異（LTV）及短變異（STV）2021/10/1027長變異（LTV）是指胎心率基線上肉眼可見的上下擺動的波由振幅及周期組成。振幅：是上下擺動之波的高度，相當于在曲線的最高點及其最低點各畫一條橫線，兩橫線間的振幅差就是LTV的振幅變異，以bpm表示，一般為6~25bpm。周期：周期數(shù)是一分鐘內肉眼可見的波動數(shù)，以CPM（cyclesperminute）表示，一般為3~6cpm。2021/10/10282021/10/1029LTV圖型，A和B周期不一樣分別為4CPm和2CPm，但振幅變異相同2021/10/1030應注意：健康胎兒在胎動活躍時，振幅變動為10bpm~25bpm，這種情況常與胎動引起的胎心率加速混在一起而不易區(qū)別；另一方面，胎兒在安靜睡眠狀態(tài)，振幅變化較小，但一般仍有6bpm~10bpm；振幅與周期容不容易辨認受圖紙大小影響，圖紙放大易辨認。2021/10/1031短變異（STV）是指跳與跳之間的振幅差異；舉例：如前后兩跳的胎心率分別為142bpm及148bpm，它們的振幅差就是6bpm；STV極其小，通常不易用肉眼觀察出來，只有加速或減速時胎心率變化加大，才能分辨。2021/10/1032一般在胎心宮縮圖（CTG）是無法用目測法加以辨認，而只有通過計算機或胎兒心電圖才可獲得。2021/10/1033在專家分析系統(tǒng)中的STV以時間單位“毫秒（ms）”來表示胎心率變異，而區(qū)別于傳統(tǒng)胎心率以每分鐘內的心跳次數(shù)bpm來表示的一個參數(shù)。Dawes等將STV＜4.0ms定義為異常，短變異參數(shù)的引入，是對目測LTV胎心率曲線評分的有效補充。2021/10/1034FHR基線的LTV上放大的STV2021/10/1035（四）幾種特殊胎心率圖正弦圖形在無胎動反應的基礎上，基線率保持在正常范圍內規(guī)律的擺動；振幅變化一般在5~15bpm，周期2~5cpm短變異消失，故基線圓滑一致；多發(fā)生在產(chǎn)前無宮縮，持續(xù)時間10分鐘以上；胎兒缺O(jiān)2的表現(xiàn)。2021/10/10362021/10/1037棘波減速圖形伴隨胎動發(fā)生，呈V字型的瞬時胎心率減慢的圖形。一般認為是胎動引起臍帶受壓，出現(xiàn)瞬時迷走神經(jīng)反射而造成的，屬胎兒良好的表現(xiàn)，在做NST時常見。應排除因超聲探頭偏離胎心位置造成的漏檢，幾次心跳的漏檢，也可有此波形。2021/10/10382021/10/1039突變形圖形分娩期妊娠期臍帶受壓，常出現(xiàn)這種圖形；它是LTV的一種，振幅變化非常大，一般在25bpm~30bpm。2021/10/10402021/10/1041臍帶受壓混合圖形連續(xù)的胎動致連續(xù)發(fā)生加速，同時連續(xù)的胎動又壓迫了臍帶，因而又出現(xiàn)減速，所以是加速和減速的混合圖形，實際上是typeO-dip圖形的連續(xù)發(fā)生無缺氧的表現(xiàn)，應繼續(xù)觀察短期不消失，令其翻身，多能自動緩解2021/10/10422021/10/1043伴隨胎動而發(fā)生減速，胎動時瞬間壓迫臍帶，此圖形為胎兒良好表現(xiàn)。2021/10/1044延長減速減速時間延長，一般＞60″。如發(fā)生在產(chǎn)程中，延長至下一次宮縮，便為融合減速。多發(fā)生在仰臥位綜合癥或臍帶持續(xù)受壓；無宮縮時，產(chǎn)程中均可發(fā)生，是缺氧的表現(xiàn)。2021/10/1045混合減速兩種以上減速同時存在（遲發(fā)，重度變化減速）；胎兒缺氧的表現(xiàn)。2021/10/1046加速的臨床意義妊娠期胎心率加速，系胎兒良好的標志；分娩期胎心率加速，伴隨子宮收縮反復出現(xiàn)的周期性加速，即同步加速，多說明臍帶有輕度受壓，臍V暫時受阻——回心血量↓——血壓↓——交感神經(jīng)反應↑，這時要注意觀察其變化，有發(fā)展成變化減速的可能。2021/10/1047減速的臨床意義妊娠期胎心率減速主要原因是母體仰臥位低血壓綜合癥或子宮壓迫腹內大血管→母體血壓及子宮胎盤血流↓。波形特點是下降突然，時間長、恢復時胎心率曲線上升快。妊娠期此圖形不會連續(xù)發(fā)生，絕大部分與胎兒受累無關。2021/10/1048分娩期胎心率減速三種典型的減速ED：胎頭或臍帶受壓LD：胎盤機能不全VD：臍帶受壓2021/10/1049四、評價及展望問題由于胎心監(jiān)護圖譜比較復雜，判斷上存在一定困難。至今沒有一個統(tǒng)一的評分標準。操作人員識圖形能力的局限性，造成結果缺乏可重復性和科學性，影響了對胎兒宮內健康的判斷。2021/10/1050胎心監(jiān)護過程中，由于干擾因素的影響，如高危因素，產(chǎn)程中的宮縮等，使得CTG假陽性率較高。對臨床預測胎兒健康狀況有一定的影響。文獻報道：NST無反應型假陰性率高達82.5%。由于胎心監(jiān)護敏感性較高，一旦胎心監(jiān)護出現(xiàn)異常，產(chǎn)婦及家屬均不愿讓胎兒承受任何風險而強烈要求剖宮產(chǎn)。2021/10/1051

醫(yī)務人員為避免醫(yī)療糾紛也放寬胎兒窘迫的診斷標準，從而導致以胎兒宮內窘迫為手術指征的剖宮產(chǎn)率迅速上升。2021/10/1052評價對NST的判斷NST無反應型經(jīng)再施行CST或OCT后，NST無反應型假陽性率僅為27%。NST反應型假陽性率為2%NST反應型中Apgar評分7′以下的新生兒僅13.1%；而聯(lián)合試驗陽性中Apgar評分7′以下的新生兒達86%，即NST無反應型結合CST或OCT后，它的準確性得到提高。2021/10/1053因而NST反應型者，對預測胎嬰兒的健康基本上在安全性和準確性方面有明顯的意義。但應注意：Keegam等曾報告NST反應型中也有在分娩前7天發(fā)生胎嬰兒死亡的危險。2021/10/1054對異常監(jiān)護圖型判斷它可以是缺O(jiān)2所致也可能是感染，先天性心臟結構異常，母親的情緒，使用的藥物及胎兒心臟傳導系統(tǒng)功能的變化，甚至是胎兒的行為狀態(tài)，或技術性等因素引起。2021/10/1055分析監(jiān)護圖型異常結合母親的情況，分析有無導致胎兒缺氧的潛在原因。并結合其它監(jiān)護手段如胎動，羊水性狀、羊水量、生物物理相評分、胎盤功能、B超監(jiān)測等綜合判斷。用“排除法”來判斷，首先排除有無引起異常圖形的其它因素，排除了其它因素后，那么異常圖形的原因最大可能是胎兒缺氧，可以減少診斷的假陽性率。2021/10/1056展