膀胱截石位下下肢神經(jīng)損傷第一頁，共23頁。病例1一般資料患者：女43歲，因子宮脫垂、子宮肌瘤，行子宮全切及陰道修補術。即往無腰腿部疼痛史，血小板108×109L，PT、APTT正常。膀胱截石位下行陰道修補術1小時40分。后仰臥位開腹行子宮全切術2小時。第二頁，共23頁。麻醉方式采用雙持麻醉，穿刺部位T12-L1向上置管，L3-4向骶尾部置管，穿刺過程順利，下管置管時病人述右腿有觸電感，即停置管，退管后病人無不適。常規(guī)椎管內(nèi)加入2%利多卡因（上），1.5%利多卡因（下），后因麻醉效果欠佳，追加1%耐樂品6ml。麻醉仍欠佳改行腰硬聯(lián)合麻醉。經(jīng)L2-3穿刺，過程順利，鞘內(nèi)注射0.5%布比卡因3ml。麻醉效果好，手術順利完成。第三頁，共23頁。結果術后次日，病人述右側腹部以下感覺較差，右小腿無力，站立不能，小腿外側及足背麻木，無感覺。查體：胸10以下痛覺減退，小腿前外側及足背感覺障礙，膝關節(jié)運動尚可，踝關節(jié)運動困難，足不能背屈和外翻，抬腿見足下垂內(nèi)翻呈馬蹄內(nèi)翻畸形。舉步時右下肢抬高，作跨閾步態(tài)。單足站立困難。第四頁，共23頁。肌電圖：示右腓總神經(jīng)傳導消失。MRI：椎管內(nèi)未見異常第五頁，共23頁。專家會診意見麻醉科、神經(jīng)內(nèi)科部分教授：腓總神經(jīng)損傷。部分神經(jīng)內(nèi)科教授：腰3、4、5骶1神經(jīng)根損傷。第六頁，共23頁。愈后：3天后除小腿外側及足背感覺障礙外其他部位感覺恢復正常。經(jīng)神經(jīng)營養(yǎng)藥及理療2月以后踝關節(jié)功能稍恢復，仍呈跨閾步態(tài)，出院。第七頁，共23頁。病例2一般資料:患者、女、25歲，消瘦。因先天性陰道閉鎖行陰道型術。即往無腰腿疼痛及下肢運動感覺障礙。血小板156×109L，PT、APTT正常。第八頁，共23頁。麻醉方式：持續(xù)骶管內(nèi)麻醉，經(jīng)L2-3穿刺，向骶尾部置管，穿刺過程順利，穿刺中無異感，置管順利，無出血。試探劑量1.5%利多卡因3ml，10分鐘以后病人髖、膝、踝關節(jié)運動無異常，追加1.5%利多卡因13ml，麻醉效果好。膀胱截石位下行陰道成形術，手術歷時20多分鐘，截石位時間40多分鐘。第九頁，共23頁。結果：：術后病人自述左小腿無力，無感覺查體左小腿膝關節(jié)以下感覺運動全失，腓腸肌，脛前肌肌力為零。左下肢踝反射消失，膝反射正常。肌電圖未見異常。術后第三天，雙下肢散在出血點，一周左右消失MRI提示椎管內(nèi)未見確切異常。第十頁，共23頁。專家會診意見：

神經(jīng)內(nèi)科：LS1神經(jīng)根損傷。骨科、麻醉科、神經(jīng)外科：國窩部脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)損傷。神經(jīng)內(nèi)科：LS1神經(jīng)根損傷。骨科、麻醉科、神經(jīng)外科：國窩部脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)損傷。第十一頁，共23頁。愈后：經(jīng)神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療及理療功能鍛煉，3月后恢復運動，無殘疾。第十二頁，共23頁。討論：損傷部位損傷原因防范措施第十三頁，共23頁。專家的看法：

硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后嚴重神經(jīng)并發(fā)癥原因有：穿刺損傷、藥物化學性損傷、機械性壓迫（硬膜外血腫或膿腫）及脊髓血管病變、感染。第十四頁，共23頁。藥物化學性損傷應該是雙下肢而不應該僅限于一側，此病人可以排除。硬膜外血腫壓迫或膿腫：MRI提示椎管內(nèi)未見異常，可以排除。。第十五頁，共23頁。脊髓前動脈綜合癥：應是以運動障礙為主，而此病人同時有感覺障礙，不支持。第十六頁，共23頁。穿刺損傷：穿刺部位L2-3成人也是馬尾神經(jīng)，漂浮于腦脊液中較活動穿刺針不易傷及。脊神經(jīng)離開硬膜到椎間孔處較為固定，當進針方向偏外側時，可損傷神經(jīng)根，但即使損傷也只能1-2根神經(jīng)根癥狀。麻醉不可能傷及4根神經(jīng)根。第十七頁，共23頁。神經(jīng)根損傷：硬膜外麻醉均在背部進行，脊神經(jīng)根損傷主要在后根。臨床表現(xiàn)主要是根痛，而此病人4個神經(jīng)根損傷而無一點根痛不支持。第十八頁，共23頁。神經(jīng)根完全斷裂以后可能不會有根痛，但如果這么多的神經(jīng)根斷裂而沒有修復在短時間內(nèi)要恢復功能是太難了。從病人的愈后看也不支持。第十九頁，共23頁。L3、4、5S1除了組成坐骨神經(jīng)還參與閉孔神經(jīng)、股神經(jīng)（L2、3）、臀上神經(jīng)（L3、4、5S1）臀下神經(jīng)（L4、5S1）的組成。此病人除了坐骨神經(jīng)損傷以外其它所有和L3、4、5S1有關系的神經(jīng)均未損傷不能解釋。第二十頁，共23頁。損傷部位：腓總神經(jīng)（1）摑窩部（2）。原因：估計是膀胱截石位小腿外側受托鐙壓迫損及腓總神經(jīng)（1）。腿部束縛過緊致?lián)澑C部過份牽拉所致（2）。助手拉鉤可能壓迫神經(jīng)有關(3)。第二十一頁，共23頁。教訓：膀胱截石位對摑窩部牽拉及對小腿外側的壓迫可能造成對下肢神經(jīng)的損傷，尤其是在麻醉情況下病人感覺運動被阻滯無法敘述神經(jīng)受壓時的異常感覺，往往發(fā)現(xiàn)時神經(jīng)損傷也不