原發(fā)性肺癌診療指南(2022年版)

肺癌篩查

國家癌癥中心于2020年發(fā)布的《中國肺癌篩查標準》以及2021

年最新發(fā)布的《中國肺癌篩查與早診早治指南(2021,北京)》中，建

議對肺癌高危人群進行肺癌篩查。

建議肺癌高危人群應符合以下條件之一：

(1)吸煙：吸煙包年數(shù)230包年，包括曾經(jīng)吸煙230包年，但戒

煙不足15年。

(2)被動吸煙：與吸煙者共同生活或同室工作N20年。

(3)患有COPDo

(4)有職業(yè)暴露史(石棉、氫、鍍、銘、鎘、銀、硅、煤煙和煤煙

塵)

至少1年。

(5)有一級親屬確診肺癌。

注1:吸煙包年數(shù)=每天吸煙的包數(shù)(每包20支)x吸煙年數(shù)

注2:一級親屬指父母、子女及兄弟姐妹

腫瘤標志物

①SCLC:NSE和ProGRP是輔助診斷SCLC的理想指標。

②NSCLC:在患者的血清中，CEA、SCC和CYFRA21-1水平的

升高有助于NSLCL的診斷。

一般認為SCC和CYFRA21-1對肺鱗癌有較高的特異性。若將

NSE、CYFRA21-1.ProGRP、CEA

和SCCAg等指標聯(lián)合檢測，可提高鑒別SCLC和NSCLC的準

確率

MRI檢查

MRI檢查在胸部可選擇性地用于以下情況：判定胸壁或縱隔是否受

侵；顯示肺上溝瘤與臂叢神經(jīng)及血管的關系；區(qū)分肺門腫塊與肺不張、

阻塞性肺炎的界限；對禁忌注射碘對比劑的患者，是觀察縱隔、肺門大

血管受侵情況及淋巴結腫大的首選檢查方法；對鑒別放療后纖維化與腫

瘤復發(fā)亦有一定價值。MRI特別適用于判定腦、脊髓有無轉移，腦增強

MRI應作為肺癌術前常規(guī)分期檢查。MRI對骨髓腔轉移敏感度和特異

度均很高，可根據(jù)臨床需求選用

PET/CT檢查

PET是肺癌診斷、分期與再分期、療效評價和預后評估的最佳方法，

根據(jù)NCCN腫瘤學臨床實踐指南、美國胸科醫(yī)師協(xié)會臨床實踐指南以

及國內(nèi)專家共識，對于下列情況，有條件者推薦使用PET:①孤立肺結

節(jié)的診斷與鑒別診斷（＞8mm的實性結節(jié)、部分實性結節(jié)持續(xù)存在且

內(nèi)部實性成分26mm）;②肺癌治療前分期，PET對于淋巴結轉移和胸

腔外轉移（腦轉移除外）有更好的診斷效能；③肺癌放療定位及靶區(qū)勾

畫；④輔助鑒別常規(guī)CT無法判斷的腫瘤術后瘢痕與腫瘤復發(fā)，如PET

攝取增高，需活檢證實；⑤輔助鑒別常規(guī)CT無法判斷的腫瘤放療后纖

維化與腫瘤殘存/復發(fā)，如PET攝取，需活檢證實；⑥輔助評價肺癌療

效（尤其是分子靶向治療），推薦應用實體瘤PET療效評價標準（表1）

表1實體瘤PET療效評價標準（2009年）

療效評價標準

完全代謝緩解可測量病灶18F-FDG攝取完全消失，至低于

肝臟平均放射活性，且不能與周圍血池本底

相區(qū)別

部分代謝緩解靶病灶18F-FDG攝取降低330%,且絕對值

降低20.8

疾病代謝穩(wěn)定非完全代謝緩解、部分代謝緩解、疾病代謝

進展

疾病代謝進展靶病灶W-FDG攝取增加》30%,且絕對值

增加》0.8；或出現(xiàn)新病灶

注：推薦采用瘦體重校正標準攝取值，減少治療過程中患者體重變化對參數(shù)的影響

骨ECT檢查

骨核素掃描：用于判斷肺癌骨轉移的常規(guī)檢查。當骨掃描檢查提示

骨可疑轉移時，對可疑部位進行MRI、CT或PET等檢查驗證；術前

PET檢查可以替代骨掃描

免疫組化、特殊染色和分子病理檢測:

腺癌與鱗癌鑒別的免疫組化標記物宜選用TTF-1、Napsin-A,p63、

p40和CK5/6,若組織不夠，可只選取TTF-1和p40;神經(jīng)內(nèi)分泌

腫瘤標記物宜選用CD56、Syn、CgA、Ki-67和TTF-1,在具有神經(jīng)

內(nèi)分泌形態(tài)學特征基礎上，至少有一種神經(jīng)內(nèi)分泌標記物明確陽性，陽

性細胞數(shù)應＞10%腫瘤細胞量才可診斷神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤；細胞內(nèi)黏液物

質(zhì)的鑒別宜進行黏液卡紅染色、AB-PAS特殊染色；懷疑累及胸膜時應

進行彈力纖維特殊染色確認

推薦對于U~niA期NSCLC.N1/N2陽性的非鱗癌患者及小標本

鱗癌患者進行腫瘤組織表皮生長因子受體(epidermalgrowthfactor

receptor,EGFR)突變。

對于晚期NSCLC患者，應在診斷的同時常規(guī)進行腫瘤組織的

EGFR基因突變、間變性淋巴瘤激酶(anaplasticlymphomakinase,

ALK)、ROS1和RET融合基因、CMET14號外顯子跳躍突變檢測。

有條件者可進行KRAS、BRAF、HER2等基因突變、NTRK1/2/3和

NRG1/2等融合基因等檢測。

擬選擇免疫治療者，進行PD-L1免疫組化檢測。

EGFR突變的檢測可采用擴增受阻突變系統(tǒng)法或高通量測序

(high-throughputsequencing,HTSHTS);ALK融合基因檢測可采

用Ventana免疫組化、FISH、RT-PCR或HTS方法；R0S1融合基

因的檢測可采用RT-PCR、FISH或HTS的方法；RET基因融合和

CMET14號外顯子跳躍突變首選建議與其他驅動基因檢測一起檢測，可

采用RT-PCR或HTS方法。

在不能獲得組織的晚期NSCLC患者中，血液可以作為組織的補充

進行EGFR檢測，檢測方法可選擇高靈敏的擴增受阻突變系統(tǒng)、HTS或

數(shù)字PCR等技術；

對于ALK、R0S1、RET融合基因和CMET14號外顯子跳躍突

變檢測，不推薦首先使用液體活檢標本。

推薦對EGFRTKIs耐藥患者進行EGFRT790M檢測。組織學檢測

為金標準，在組織不可獲取時，血液ctDNAEGFRT790M檢測可作為

有效補充。

其他類型的肺癌

(1)腺鱗癌：只占據(jù)所有肺癌的0.6%~2.3%。根據(jù)WHO新分

類，腫瘤必須含有至少10%的腺癌或鱗癌時才能診斷為腺鱗癌，常位于

外周并伴有中央瘢痕形成。轉移特征和分子生物學方面與其他非小細胞

癌無差別。

(2)肉瘤樣癌：為一類含有肉瘤或肉瘤樣成分梭形和(或)巨細胞

樣的分化差的非小細胞癌，分3個亞型：多形性癌、癌肉瘤和肺母細胞

瘤。

(3)涎腺來源的癌：包括腺樣囊性癌、黏液表皮樣癌以及上皮-肌

上皮癌等。有時黏液表皮樣癌與實體型伴黏液分泌的肺腺癌出現(xiàn)鑒別診

斷問題，區(qū)別的關鍵在于后者屬分化差的腺癌范疇，異型性明顯。

(4)大細胞癌屬于分化差的腺癌，無腺癌、鱗癌或小細胞癌的分化

特征，是排除性診斷。

(5)新分類中除NUT癌外，增加了胸部SMARCA4缺陷的未分

化腫瘤，是一種高度惡性的未分化腫瘤，具有獨特的免疫組化表型和生

物學行為，伴有SMARCA4基因突變及蛋白表達缺失

放療的原則

(1)根治性放療：適用于卡諾夫斯凱評分270分的患者，包括因

醫(yī)源性或(和)個人因素不能手術的早期NSCLC(立體定向放療)、

不可切除的局部晚期NSCLC和局限期SCLCO

(2)姑息性放療：適用于對晚期肺癌原發(fā)灶和轉移灶的減癥治療。

對于NSCLC單發(fā)腦轉移灶手術切除患者可觀察或行術區(qū)局部放療，對

于NSCLC單發(fā)轉移或寡轉移患者可考慮立體定向放療,對于廣泛期

SCLC患者可行胸部放療。

(3)輔助放療：適用于術前放療、術后放療切緣陽性(R1和R2)

的患者；外科探查不夠的患者或手術切緣近者；對于術后pN2陽性的

患者，鼓勵參加術后放療的臨床研究，基于非隨機研究結果，NCCN指

南(2021.v4)推薦行術后放療。

(4)術后放療設計：應當參考患者手術病理報告和手術記錄。

(5)SCLC局限期經(jīng)化療及根治性放療的綜合治療達完全緩解后，

行預防性全腦放療；廣泛期化療有效患者，可選擇預防性全腦放療或腦

MRI密切隨診。

(6)同步放化療適用范圍：不能手術的局部晚期NSCLC患者，

建議行同步放化療，如果患者不能耐受，可以行序貫化放療。同步化療

推薦方案為EP(足葉乙昔+順粕)或TC(紫杉醇+卡粕)方案，培美

曲塞聯(lián)合順粕或卡粕方案也可作為非鱗狀細胞NSCLC同步或序貫用

藥的首選方案之一。

(7)免疫檢查點抑制劑度伐利尤單抗(PD-L1單抗)用于局部晚

期NSCLC同步放化療后的鞏固治療已被證實可顯著延長總生存時間

和無進展生存時間(PACIFIC研究，1類證據(jù))，PD-L1表達并非強

制檢測，但PD-L1表達陰性者總生存時間可能無明顯獲益。且3~4級

嚴重不良反應(包括3級及以上肺炎)的發(fā)生率與對照組的差異無統(tǒng)計

學意義。

(8)接受放/化療的患者，潛在不良反應發(fā)生的可能性會增加，治

療前應當告知患者。設計和實施放療時，應當注意對肺、心臟、食管和

脊髓的保護。治療過程中應當盡可能避免因不良反應處理不當導致的放

療非計劃性中斷。

(9)采用三維適形放療、調(diào)強放療技術或圖像引導放療等先進的放

療技術，建議在具有優(yōu)良的放射物理技術條件下，開展立體定向放射治

療(stereotacticbodyradiationtherapy,SBRT)0

(10)勾畫放療靶區(qū)時,推薦增強CT定位或PET定位。可以參

考PET的腫瘤生物影像，在增強CT定位影像中勾畫腫瘤放療靶區(qū)。

(11)接受放療或放化療的患者，治療休息期間應當予以充分的監(jiān)

測和支持治療。

NSCLC放療的適應證

放療可用于因身體原因不能手術治療或拒絕手術的早期NSCLC

患者的根治性治療、可手術患者的術前及術后輔助治療、局部晚期病灶

無法切除患者的局部治療和晚期不可治愈患者的姑息治療。

I期NSCLC患者因醫(yī)學條件不適合手術或拒絕手術時，大分割放

射治療是有效的根治性治療手段，推薦SBRT。分割原則應是大劑量、

少分次、短療程，分割方案可根據(jù)病灶部位、距離胸壁的距離等因素綜

合考慮，通常給予生物效應劑量2100Gy。制訂SBRT計劃時，應充分

考慮、謹慎評估危及器官組織如脊髓、食管、氣管、心臟、胸壁及臂叢

神經(jīng)等的放療耐受劑量。

對于接受手術治療的NSCLC患者，如果術后病理手術切緣陰性而

縱隔淋巴結陽性（pN2期），除了常規(guī)接受術后輔助化療外，可加用術

后放療，建議采用先化療后序貫放療的順序。

對于有明顯殘留（R2切除）者，如果身體許可，建議采用術后同

步放化療。

對于因身體原因不能接受手術的口~印期NSCLC患者，如果身體

條件許可，應當給予適形放療或調(diào)強放療，結合同步化療。對于有臨床

治愈希望的患者，在接受放療或同步放化療時，通過更為適形的放療計

劃和更為積極的支持治療，盡量減少治療時間的中斷或治療劑量的降低。

對于有廣泛轉移的IV期NSCLC患者，部分患者可以接受原發(fā)灶和轉移

灶的放射治療以達到姑息減癥的目的。當寡轉移患者全身治療獲益明顯

時，可以考慮采用SBRT技術治療殘存的原發(fā)灶和（或）寡轉移灶，爭

取獲得潛在根治效果

SCLC放療的適應證

放化療綜合治療是局限期SCLC的標準治療。局限期患者建議初始

治療就行同步化放療或先行2個周期誘導化療后行同步化放療。如果患

者不能耐受，也可行序貫化放療。如果病情允許，局限期SCLC的放射

治療應當盡早開始，可以考慮與第1或第2個周期化療同步進行。如

果病灶巨大，放射治療導致肺損傷的風險過高，也可以考慮在第3個周

期化療時同步放療。

對于廣泛期SCLC患者，遠處轉移灶經(jīng)化療控制后加用胸部放療也

可以提高腫瘤控制率，延長生存期；化療聯(lián)合免疫治療有效患者，胸部

放療是否可進一步提高療效，目前無前瞻性隨機對照臨床試驗證據(jù)；鼓

勵參加臨床研究

預防性腦照射

局限期SCLC患者，在胸內(nèi)病灶經(jīng)治療達到完全緩解后推薦行預防

性腦照射，達到部分緩解的患者也推薦行預防性腦照射。

廣泛期SCLC在化療有效的情況下，行預防性腦照射亦可降低

SCLC發(fā)生腦轉移的風險。預防性腦照射推薦時間為所有化放療結束后

3周左右進行，之前應行腦增強MRI檢查以排除腦轉移，建議全腦放

療劑量為25Gy,2周內(nèi)分10次完成。

廣泛期SCLC全腦預防照射的決定應當經(jīng)醫(yī)患雙方充分討論，根據(jù)

每例患者的情況權衡利弊后確定。

寡轉移W期患者

定義目前尚不統(tǒng)一，轉移器官不超過3個、轉移病灶不超過5個、

是否可行根治性治療等被認為是定義寡轉移狀態(tài)的重要因素。如果全身

治療有效（化療、靶向治療等），針對殘存原發(fā)灶和（或）寡轉移灶的

積極局部治療（SBRT、手術等），可能延長疾病控制時間和患者的生存

時間，獲得潛在的根治效果。由于缺乏高級別證據(jù)，寡轉移IV期患者后

的鞏固局部治療，應通過MDT討論決定，建議參加臨床研究

晚期肺癌患者的姑息放療

晚期肺癌患者姑息放療的主要目的是為了解決因原發(fā)灶或轉移灶導

致的局部壓迫癥狀、骨轉移導致的疼痛以及腦轉移導致的神經(jīng)癥狀等。

對于此類患者可以考慮采用大分割照射技術，使患者更方便得到治療，

同時可以更迅速地緩解癥狀

晚期NSCLC的藥物治療

（1）一線藥物治療：對于驅動基因陰性的患者，含笆兩藥方案是標

準的一線化療方案，對于非鱗癌患者可以在化療基礎上聯(lián)合抗血管治療，

如貝伐珠單抗或血管內(nèi)皮抑制蛋白。建議可行卡瑞利珠單抗，帕博利珠

單抗、替雷利珠單抗，信迪利單抗或阿替利珠單抗聯(lián)合培美曲塞為基礎

的含粕兩藥化療。

對鱗癌建議帕博利珠單抗、替雷利珠單抗聯(lián)合紫杉醇或信迪利單抗

聯(lián)合吉西它濱含粕兩藥化療。

若患者PD-L1陽性（TPS?1%）,可行帕博利珠單抗單藥治療，

其中PD-L1高表達（TPS250%）的患者免疫治療獲益更加顯著。

患者PD-L1高表達（TC250%或1010%）,亦可接受阿替利珠

單抗單藥治療。

對于驅動基因陽性的患者，如EGFR基因突變（包括19外顯子缺

失、21外顯子L858R和L861Q、18外顯子G719X、以及20外

顯子S768I）陽性的患者，可選擇表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑

（epidermalgrowthfactorreceptortyrosinekinaseinhibitor,

EGFR-TKI）治療，包括吉非替尼、厄洛替尼、?？颂婺?、達可替尼、阿

法替尼或奧希替尼。一線給予吉非替尼或厄洛替尼治療時還可考慮聯(lián)合

化療，厄洛替尼亦可聯(lián)合貝伐珠單抗。

ALK融合基因陽性的患者可選擇阿來替尼、塞瑞替尼或克唾替尼治

療。

R0S1融合基因陽性的患者，可選擇克嚶替尼治療。

對于C-met14跳躍突變、不能耐受化療者可以選擇賽沃替尼。

維持治療

對一線治療后達到疾病控制（完全緩解、部分緩解或穩(wěn)定）的患者，

可選擇維持治療。

目前同藥維持治療有循證醫(yī)學證據(jù)支持的藥物有培美曲塞（非鱗癌）、

貝伐珠單抗（非鱗癌）和吉西他濱，使用免疫檢查點抑制劑時若未出現(xiàn)

疾病進展及不可耐受的不良反應，建議使用周期為2年；有循證醫(yī)學證

據(jù)支持的換藥維持治療的藥物有培美曲塞（非鱗癌），對于EGFR基因

敏感突變患者可以選擇EGFR-TKI進行維持治療

二線藥物治療

可選擇的化療藥物包括多西他賽、培美曲塞等；針對EGFR突變、

ALK融合或R0S1融合陽性的患者可選擇相應的分子靶向藥物;可選

擇的免疫治療包括納武利尤單抗等。對于驅動基因突變陽性的患者，如

果一線和維持治療時沒有應用相應的分子靶向藥物，二線治療時應優(yōu)先

應用分子靶向藥物；一線EGFR-TKIs治療后耐藥并且EGFRT790M

突變陽性的患者，二線治療時應優(yōu)先使用三代EGFR-TKIs，如奧希替尼、

阿美替尼或伏美替尼

對于ALK融合陽性，一線接受克嚶替尼治療后出現(xiàn)耐藥的患者，

二線治療時可選擇塞瑞替尼或阿來替尼。

一線分子靶向治療耐藥后若為寡進展或中樞神經(jīng)系統(tǒng)進展，可繼續(xù)

靶向治療基礎上聯(lián)合局部治療，如放療或手術等。

對于一線接受EGFR-TKIs或者ALK抑制劑治療出現(xiàn)耐藥，二線

治療亦可根據(jù)患者的美國東部腫瘤協(xié)作組行為狀態(tài)評分（Eastern

CooperativeOncologyGroupperformancestatus,ECOGPS）選

擇含粕兩藥或者單藥化療方案，若為非鱗癌，可在此基礎上聯(lián)合抗血管

藥物，如貝伐珠單抗。

對于驅動基因陰性的患者，應優(yōu)先考慮化療，對于無驅動基因且組

織學類型為鱗癌的患者，可選擇使用阿法替尼。

對于含粕兩藥聯(lián)合化療/靶向治療失敗后的NSCLC患者可選擇免

疫檢查點抑制劑治療

三線藥物治療

可選擇參加臨床試驗，三線治療也可選擇血管內(nèi)皮生長因子受體酪

氨酸激酶抑制劑單藥口服，若一線二線未使用免疫檢查點抑制劑，可考

慮使用納武利尤單抗。目前血管內(nèi)皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑三

線治療有循證醫(yī)學證據(jù)支持的藥物有安羅替尼

對于化療后疾病進展或不耐受標準含粕化療的、具有MET外顯子

14跳躍突變的局部晚期或轉移性NSCLC可以接受賽沃替尼治療；

對于既往接受過含笆化療的RET基因融合陽性的局部晚期或轉移

性NSCLC可以接受普拉替尼治療。

對于其它驅動基因突變，如BRAFV600E突變，NTRK融合等突

變情況，目前已有一些新的針對性靶向藥物在臨床試驗中取得了較好的

療效，因此鼓勵具有罕見突變的患者參加相應臨床試驗，并可考慮在適

當臨床情況下使用相應藥物進行治療

不能手術切除的NSCLC的藥物治療

推薦放療、化療聯(lián)合，根據(jù)具體情況可選擇同步或序貫放化療。同

步治療推薦化療藥物為依托泊昔聯(lián)合順粕(EP)或卡伯(EC)、培美曲

塞聯(lián)合順柏或卡伯、紫杉醇或多西他賽聯(lián)合柏類。序貫治療化療藥物為

順粕+依托泊昔，順粕+紫杉醇，順粕+多西他賽，順笆或卡笆+培美曲

塞(非鱗非小細胞肺癌)。多學科團隊討論評價誘導治療后降期患者手

術的可能性，如能做到完全性切除，可考慮手術治療。若同步放化療后

未出現(xiàn)疾病進展且不可根治性切除的in期NSCLC患者可考慮序貫度

伐利尤單抗治療1年

NSCLC的圍術期藥物治療

(1)術后輔助化療：完全切除的口~田期NSCLC,推薦含伯雙藥

方案術后輔助化療4個周期。輔助化療始于患者術后體力狀況基本恢復

正常，一般在術后4~6周開始，最晚建議不超過手術后3個月。

(2)新輔助化療：對可切除的ID期NSCLC可選擇含粕雙藥，2~

3個周期的術前新輔助化療。應及時評估療效，監(jiān)測并處理不良反應，

避免增加手術并發(fā)癥。手術一般在化療結束后2~4周進行。術后輔助

化療應當根據(jù)術前分期及新輔助化療療效，有效者延續(xù)原方案或根據(jù)患

者的耐受性酌情調(diào)整，無效者則應當調(diào)整治療方案。建議圍術期共進行4

個周期化療。

(3)圍術期免疫治療：已有循證醫(yī)學證據(jù)顯示，含鈉化療聯(lián)合PD-1

單抗新輔助治療，或術后PD-L1單抗輔助治療可改善患者的病理完全

緩解率或延長無復發(fā)生存期，因此鼓勵患者參與圍術期免疫治療的臨床

試驗。

IV期NSCLC患者的綜合治療

IV期NSCLC患者在開始治療前，應先獲取腫瘤組織進行基因突變

檢測，如EGFR、ALK和R0S1等，根據(jù)以上基因狀況決定相應的治療

策略。IV期NSCLC以全身治療為主要手段，治療目的是提高患者生活

質(zhì)量、延長生存期。

(1)孤立性腦、腎上腺及肺轉移的IV期NSCLC患者的治療

①孤立性腦轉移而肺部病變又可切除的NSCLC患者，腦部病變可

手術切除或采用立體定向放射治療，胸部原發(fā)病變則按分期治療原則進

行。

②孤立性腎上腺轉移而肺部病變又可切除的NSCLC患者，腎上腺

病變可考慮手術切除，胸部原發(fā)病變則按分期治療原則進行。

③對側肺或同側肺其他肺葉的孤立結節(jié)，若肺原發(fā)病灶可手術切除，

可分別按2個原發(fā)瘤各自的分期進行處理；若行手術則根據(jù)病理指導輔

助治療

IV期NSCLC患者的全身治療

①EGFR基因敏感突變的IV期NSCLC患者推薦EGFR-TKI一線

治療，ALK融合基因陽性患者推薦ALK抑制劑如克嚶替尼、阿來替尼

或塞瑞替尼一線治療,R0S1融合基因陽性患者推薦克嚶替尼一線治療。

②EGFR基因、ALK和R